STASE KOMUNITAS

PROGRAN STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

ANGKET PENGKAJIAN ISPA

RW 01 KELURAHAN SENDANGMULYO KECAMATAN TEMBALANG
KOTA SEMARANG
I. KEPALA KELUARGA
Nama KK
:
Alamat
:
Jenis kelamin
:
Umur
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Pendidikan

II. LINGKUNGAN
A. DALAM RUMAH
1. Jenis rumah :
a. Permanen

b. Semi permanen

c. Non permanen

2. Jika jawaban Non permanen,

Lantai rumah berupa :
a. Tanah

b. Plester

c. Kayu/papan

d. ubin

3. Dinding rumah berupa :

a. Tembok semua di plester

b. Kayu/papan/tripleks

c. Bambu

4. Atap rumah berupa :

a. Asbes/seng

b. genteng tanpa dilapisi langit langit

b. c. genteng yang dilapisi langit langit

5. Luas Ventilasi rumah
a. Luas lubang angina = . m2 , p = ..... cm , l = cm
b. Luas jendela

= m2 , p = ..... cm , l = cm

c. Luas ventilasi

= luas lubang angin + luas jendela = m2

d. Luas lantai rumah

= .. m2

e. Presentasi luas ventilasi adalah =

%
6. Jumlah penghuni rumah

jumlah luas ventilasi

x 100
luaslantai rumah

STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

a. 2 orang

b. 3-5 orang

c. >6 orang

7. Letak dapur..
a. Menyatu dengan ruangan lain di dalam rumah
b. Terpisah daru ruangan lain tapi dalam rumah
c. Terpisah di luar rumah
8. Jenis bahan bakar dapur yang digunakan..
a. Kayu bakar/arang
b. Minyak tanah
c. Gas
d. Listrik
e. Lain-lain, sebutkan..
B. LUAR RUMAH
9. Lokasi rumah dekat dengan paparan hasil polutan : ..
a. Jalan raya
b. Tempat penambangan
c. Lain-lain, sebutkan :.
10. Tanaman yang ada di halaman..
a. Pohon
b. Bunga-bunga
c. Tidak ada
III.

PERILAKU

NO

PERNYATAAN

Selalu

1.

Apakah anda atau salah satu anggota

2.
3.
4.

keluarga ada merokok?

Apakah merokok didalam rumah?
Apakah sampah rumah anda dibakar?
Apakah anda menggunakan anti nyamuk
bakar?

Sering

Kadang-

Tidak

Kadang

Pernah

STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

5.

Apakah rumah anda terpapar asap rokok

6.

kurang dari 30 menit setiap harinya ?

Apakah ketika mengetahui ada anggota
keluarga merokok, keluarga yang lain

7.

menasehati untuk berhenti merokok ?

Apakah rumah anda terpapar polusi

8.

kendaraan ?
Apakah anda menggunakan kayu bakar
untuk memasak

IV. PENGETAHUAN
1. Apa kepanjangan ISPA?

2. Apa yang dimaksud dengan penyakit ISPA?

3. Apa penyebab penyakit ISPA?

4. Apakah gejala penyakit ISPA?

5. Sebutkan apa saja bahaya merokok?

6. Apa yang Anda ketahui tentang cara penularan ISPA?

7. Bagaimana cara pencegahan ISPA menurut Anda?

V. KEBIJAKAN
1. Apakah ada penyuluhan kesehatan tentang ISPA dari petugas kesehatan?
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah ada kader khusus untuk menangani ISPA?

a. Ya

b. Tidak

STASE KOMUNITAS
PROGRAN STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL. KEDUNGMUNDU RAYA NO.18 SEMARANG KODE POS 50273
TELP/ FAX : +62 24 76740296

3. Apakah sudah ada pencegahan ISPA oleh petugas kesehatan?

a. Ya

b. Tidak