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Solicitud de inscripcin
de campo de
multplicacin para
proceso de certificacin
Por la presente solicito a Usted, se sirva disponer a quien corresponda se inscriba el campo de multiplicacin de semillas para la presente campaa agrcola, para lo cual
declaro la siguiente informacin:
Productor de semillas
2 Tipo Razn Social
P. Natural
5
Apellido Paterno
Domicilio Legal
Razn Social
N Registro
N DNI
P. Jurdica
6
Apellido Materno
Nombre(s)
10 Departamento
13 Referencia Direccin
11
14 Telfono
Provincia
15 Fax
12 Distrito
16 Correo Electrnico
Alcance de certificacin
Semilla a producir
17 Cultivo/Especie
19 Categora
18 Cultivar
Bsica
Registrada
Certificada
Autorizada
Fuente de origen
20 Categora
Bsica
21 Cantidad (kg)
Registrada
Certificada
23 Lugar de produccin
22 Productor
Autorizada
24 Ao de produccin
25 N de Control
26 Documento de procedencia
Campo de multiplicacin
27 Nombre de predio
32 Area (ha)
28 Departamento
33 Fecha de siembra
29 Provincia
30 Distrito
35 Historial de campo
31 Anexo/sector
36 Croquis de ubicacin
Adjunto
Agricultor multiplicador
37 Apellido Paterno
38 Apellido Materno
39 Nombre(s)
40 N DNI
Para tal efecto, se adjuntan los siguiente documentos: (Indicar los documentos que se adjuntan)
Declaracin Jurada:
Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verdicos, que conozco la normatividad vigente para la produccin y certificacin de semillas,
la reglamentacin especfica de semillas de la especie a multiplicar y me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la Ley General de Semillas y sus
Reglamentos. Asimismo me comprometo a proporcionar toda la informacin necesaria y facilitar el acceso del INIA para el proceso de certificacin.
Lugar y Fecha
Firma
Nombre completo