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ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES

DE SALUD Y TRABAJO
PERSONAL ADMINISTRATIVO
Cargo:

Ingeniero de Proyectos

Fecha de evaluacin:

DATOS DEL TRABAJADOR


Nombre:
Frank Acevedo Gil
Se encuentra en estado de embarazo?
SI
Cedula:
71689325
Estatura mt:
Peso Kg:
1.7
Antigedad en la Empresa:
Nombre:

Edad:
78

46
7 aos

CONDICIONES DE TRABAJO

Genero:
NO

Ma
X

Nivel de estudios :
Con que mano escribe:
Antigedad en el cargo: >1
Genero:

Por favor conteste todas las preguntas de la manera ms honesta posible, esta informacin
Marque con una X su respuesta.
En su puesto de trabajo:
1

La silla se puede ajustar en altura.

La silla cuenta con cinco puntos de apoyo y es estable?

El respaldo le permite ajustar en altura e inclinacin

La altura de la mesa le permite apoyar sus antebrazos con el codo flexionado a 90.

La altura de la pantalla corresponde con el borde superior de las cejas?

La pantalla del computador est ubicada en frente de usted?

El teclado y el mouse se encuentran a la misma altura?


El teclado se encuentra alineado con el monitor?.
Tiene que leer documentos al mismo tiempo que escribe en el teclado?
Tiene que atender el telefono al mismo tiempo que escribe con el teclado?
Debe digitar mas de la mitad de la jornada laboral?
Esta expuesto a frio intenso?

8
9
10
11
12
13
14

Esta expuesto a calor intenso?


La iluminacin es adecuada?

15

Existen objetos bajo la mesa que dificulten su movilidad?.


CONDICIONES DE SALUD

16 Ha
17

En el cuello?

18 En
19

la espalda alta?

En la cintura?

20 En
21

tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?

los hombros?

En los codos?

22 En

las muecas?

23 En los dedos?
24 En la cadera?
25 En las rodillas?
26 En los Tobillos?
27 Relaciona la sintomatologa con la actividad laboral que realiza?

SI

Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas?


28 Inflamacin en las muecas?
29 Adormecimiento u hormigueo en las manos?
30 Disminucin de la fuerza en las manos?
Tiene diagnstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades?
31 Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis, artrosis,
lupus,
reumatismo,
osteoporosis?.
Enfermedades
generales
de los msculos, tendones, y ligamentos en los miembros
32

SI

SI

superiores
como
desgarros,
tendinitis,
esguinces?.
Enfermedades
generales
de bursitis,
los msculos,
tendones,
y ligamentos en los miembros
como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.

33 inferiores
34

Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la espalda?.


35 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?.
36 Enfermedades del corazn?
37 Enfermedades de los pulmones?
38 Diabetes?
39 Hipertensin

arterial?
alto?
41 Trigliceridos altos?
40 Colesterol

HABITOS

SI

42 Fuma

mas de tres cigarrillos diarios?


actividadalcohlicas
fsica mas aun
de 20
lo menos tres
veces
por
semana?
Ingiere bebidas
sinminutos
llegar a por
la embriaguez
una
o mas
veces
por
44 semana?
43 Realiza

45

Califique de 1 a 5 el nivel de estrs que usted maneja en la actualidad ( 1=mn a 5= max)


OBSERVACIONES

En general el trabajo realizado maneja niveles de estrs normales para su clas

Firma del Trabajador

AUTOREPORTE DE CONDICIONES
DE SALUD Y TRABAJO
RSONAL ADMINISTRATIVO
Fecha de evaluacin:

1/10/2017

ATOS DEL TRABAJADOR

ONDICIONES DE TRABAJO

Masculino
No. Semanas

Universidad
Nivel de estudios :
Con que mano escribe:
Derecha
Antigedad en el cargo: >15 aos
Genero:

la manera ms honesta posible, esta informacin es confidencial.


ue con una X su respuesta.

de trabajo:

SI

NO

estable?

cin

brazos con el codo flexionado a 90.

X
X

e superior de las cejas?

nte de usted?

altura?
?.
e escribe en el teclado?
que escribe con el teclado?
ral?

X
X
X
X
X
X
X
X
X

movilidad?.
SI

NO
X

x
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X
X
X
X
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CUAL?

SI

NO

CUAL?

X
X
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SI

NO

CUAL?

X
X
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X
X
X
X
X
SI

NO

CUAL?

X
X
X

maneja en la actualidad ( 1=mn a 5= max)

1 X 3

OBSERVACIONES

do maneja niveles de estrs normales para su clase

Firma del Trabajador

ENCUESTA AUTOREPORTE DE CONDICIONES


DE SALUD Y TRABAJO
PERSONAL OPERATIVO
Cargo:
Nombre:
Se encuentra en estado de embarazo?
Cedula:
Estatura mt:
Antigedad en la Empresa:

Fecha de evaluacin:
DATOS DEL TRABAJADOR
Genero:
SI
NO
Edad:

Peso Kg:

Nivel de estudios :
Con que mano escribe:
Antigedad en el cargo:

CONDICIONES DE TRABAJO
Por favor conteste todas las preguntas de la manera ms honesta posible, esta informacin
Marque con una X su respuesta.
En su puesto de trabajo:
1
2
3
4
5
6

Debe
Debe
Debe
Debe
Debe
Debe

Siempre o
casi
Siempre

Frecuente

permanecer de pie?
Permanencer sentado?
Permanecer en cuclillas?
Permancer arrodillado?
Realiza movimientos repetidos con los dedos?
Realizar movimientos repetidos con las manos y muecas?

Debe Realizar movimientos repetidos con los brazos por encima de la


cabeza?
8 Debe Manipular o levantar objetos pesados?
9 Debe Levantar objetos pesados con ayudas mecanicas?
10 Esta expuesto a vibracin durante la jornada laboral?
11 Esta expuesto a frio intenso?
12 Esta expuesto a calor intenso?
13 La iluminacin es adecuada?
14 Utiliza computador durante mas de 4 horas al da
7

CONDICIONES DE SALUD
15 Ha

SI

tenido en los ultimos 6 meses dolor en alguna parte del cuerpo?

En el cuello?
la espalda alta?
18 En la cintura?
19 En los hombros?
20 En los codos?
21 En las muecas?
16

17 En

En los dedos?
23 En la cadera?
24 En las rodillas?
25 En los Tobillos?
26 Relaciona la sintomatologa con la actividad laboral que realiza?
Ha tenido en los ultimos 6 meses alguno de estos sintomas?
Inflamacin
en las muecas?
27
22

SI

28
29

Adormecimiento u hormigueo en las manos?


Disminucin de la fuerza en las manos?

Tiene diagnstico medico presente de alguna de las siguientes enfermedades?

SI

Enfermedades generales de los huesos o las articulaciones como artritis, artrosis,


lupus, reumatismo, osteoporosis?.
Enfermedades generales de los msculos, tendones, y ligamentos en los
31
miembros superiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.
Enfermedades generales de los msculos, tendones, y ligamentos en los
32
miembros inferiores como desgarros, bursitis, tendinitis, esguinces?.
Enfermedades de los musculos, huesos, tendones o articulaciones de la
33
espalda?.
34 Alteraciones en la tiroides como hipertiroidismo o hiportiroidismo?.
35 Enfermedades del corazn?
36 Enfermedades de los pulmones?
37 Diabetes?
38 Hipertensin arterial?
39 Colesterol alto?
40 Trigliceridos altos?
30

HABITOS
41 Fuma
42

SI

mas de tres cigarrillos diarios?

Realiza ejercicios a mas de 20 minutos por lo menos tres veces por semana?

43 Ingiere

bebidas alcohlicas aun sin llegar a la embriaguez una o mas veces por
semana?

44

Califique de 1 a 5 el nivel de estrs que usted maneja en la actualidad ( 1=mn a 5= max)


OBSERVACIONES

Firma del Trabajador

AUTOREPORTE DE CONDICIONES
DE SALUD Y TRABAJO
ERSONAL OPERATIVO

Fecha de evaluacin:
ATOS DEL TRABAJADOR
No. Semanas
Con que mano escribe:
Antigedad en el cargo:

ONDICIONES DE TRABAJO

la manera ms honesta posible, esta informacin es confidencial.


ue con una X su respuesta.
Frecuente

Ocasional

Nunca o casi nunca

SI

NO

CUAL?

SI

NO

CUAL?

SI

NO

CUAL?

SI

NO

CUAL?

maneja en la actualidad ( 1=mn a 5= max)


OBSERVACIONES

Firma del Trabajador

Resultados del Indice de Masa Corporal:


Resultados del IMC

Tipo de Peso

18.0

Peso menor que el normal

18.1 - 24.9

Normal

25.0 - 29.9

Sobrepeso

30.0

Obesidad

A su vez, la obesidad puede dividirse en tres categoras que corresponden a


los rangos en los resultados del Indice de Masa Corporal.
Resultados del IMC

Tipo de Obesidad

30.0 - 34.9

Tipo I

35.0 - 39.9

Tipo II

Mayor que 40.0

Tipo III (Extrema)

Volviendo al ejemplo anterior, el Indice de Masa Corporal de esa persona es


29.30. Esto significa que tiene como tipo de peso el llamado sobrepeso,
pues est dentro de los lmites de los 25.0 - 29.9

El Indice de Masa Corporal es un mtodo de clculo aceptado


universalmente para poder determinar el grado de sobrepeso u obesidad de
una persona. La ecuacin fue desarrollada a mediados del siglo pasado por
LA Quetelet, matemtico belga y se basa en relaciones entre el peso y la
estatura de una persona.

IMC = Peso (Kg) / Estatura2 (Mt)