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1988

Jose Roberto Fioretto


jrf@fmb.unesp.br
Professor Adjunto-Livre Docente
Disciplina de Medicina Intensiva Peditrica
Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP

Para comear...
Ventilao mecnica ventilao mecnica

No PS
Na UTIP
Na enfermaria

Para comear...
No Pronto Socorro,
no mais fcil nem mais difcil

Em qualquer lugar...

preciso saber fazer...

Ventilao Pulmonar Mecnica


Objetivos Fisiolgicos
Promover trocas gasosas pulmonares
Aumentar volume pulmonar
Reduzir trabalho respiratrio

VM Objetivos Clnicos

Reverter hipoxemia

Reverter acidose respiratria aguda

Aliviar desconforto respiratrio

Prevenir e/ou reverter atelectasias

Reverter fadiga da musculatura respiratria

Permitir sedao e/ou bloqueio neuromusc.

Diminuir consumo de oxignio

Reduzir presso intracraniana

Estabilizar caixa torcica

Ventilao Pulmonar Mecnica


Indicaes Absolutas
Apnia
Parada cardiorrespiratria
Hipercapnia aguda com acidose respiratria
Hipxia: Cianose em Fi02 > 0,6
Pa02 < 70 mmHg em Fi02 > 0,6

Ventilao Pulmonar Mecnica


Indicaes Relativas
Controle seguro da funo e padro ventilatrio
Diminuir o gasto metablico com a respirao

Modos de Ventilao

Ciclo Respiratrio
Espontneo
Paciente inicia e encerra a fase inspiratria

Mandatrio
Ventilador determina uma das fases
FR constituda por ciclos mandatrios (VMC), por ciclos espontneos
(ventilao espontnea) ou mescla (VMI)

Classificao das respiraes durante VPM


Variveis de Fase
Disparo

Limite

Ciclagem

Mandatria

Mquina

Mquina

Mquina

Assistida

Paciente

Mquina

Mquina

Suporte

Paciente

Mquina

Paciente

Espontnea

Paciente

Paciente

Paciente

Tipos de respirao

Adaptado de Branson RD& Chatburn RL. Respir Care 1992;37:1029.

Vamos aos modos de ventilao...

Ventilao Mandatria Contnua


Ciclos Mandatrios
Volume-Controlado (VCV)

Presso-Controlada (PCV)

Disparo
Aparelho

Disparo
Combinado

Disparo
Aparelho

Determina incio
inspirao por
tempo (FR)

P ou Fl = paciente
Tempo = aparelho

Determina incio
inspirao por
tempo (FR)

CMV

A/C

PCV

Disparo
Combinado

P ou Fl = paciente
Tempo = aparelho

PA/C

Ventilao Controlada
Respiraes so disparadas, limitadas e cicladas pelo
ventilador que libera VC ou P a uma FR predeterminada

Indicaes

Apnia / Sedao
Intoxicaes exgenas
Paralisia da musc. respiratria
Leso do SNC
Hiperventilao teraputica

Desvantagens

No permite respiraes espontneas


Inibio do centro respiratrio
Alcalose respiratria

Ventilao Assistida
Esforo aciona sensor que detecta na presso/fluxo expiratrio
Paciente dispara o aparelho e controla FR e Tempo expiratrio
Sensibilidade = adequar o esforo insp. que aciona disparo

Quanto < sensibilidade (valor absoluto) = ventilador + sensvel


Ajustar para o menor valor possvel = 0,5 - 1 cm H20
Desvantagens: hipoventilao / hiperventilao
Tempo de resposta dos aparelhos longo

Ventilao Mecnica Assistida-Controlada

H FR mecnica que se inicia caso esforo do pac. no ocorra


dentro de certo tempo ou se esforo for insuficiente

Ajustar FR mecnica para valor pouco < que a FR do paciente

Ventilao Mandatria Intermitente


Ciclos mandatrios liberados de forma intermitente

Paciente respira espontaneamente entre ciclos mecnicos


Ajuste arbitrrio da freqncia de base
Dificuldades: Briga Barotrauma
No responde alteraes clnicas do paciente

CURVAS PRESSO-TEMPO

Respirao
mandatria

Respirao mandatria
assistida

Presso

Respirao espontnea
A

100%

Intervalo de
respirao mandatria

Intervalo de
respirao mandatria
Intervalo de bloqueio de
respirao mandatria

Ventilao com Suporte Pressrico


Presso Expiratria Final Positiva

Ventilao com Suporte Pressrico


Ventilao assistida ciclada a fluxo que fornece presso positiva
predeterminada na inspirao espontnea
Mantm e suporta o esforo inspiratrio do pac.
Paciente controla T insp, fluxo insp, e FR.
Benefcios: compensa o trabalho causado pelo tubo / vlvula de
demanda, melhora sincronismo, atende melhor a demanda de fluxo

Presso Expiratria Final Positiva


PEEP = presso + aplicada nas VAs ao final da expirao com fase

inspiratria mecnica
CPAP = presso + aplicada nas VAs durante ventilao espontnea
Benefcios: C R F, Redistribuio de fluido e Recrutamento alveolar
Efeitos adversos: DC, barotrauma, fora muscular inspiratria

MELHOR PEEP
Monitorizao: relao Pa02/Fi02 ou ponto inflexo curva P/V
Indicaes: doenas com complacncia para melhorar

oxigenao usando Fi02 mais baixa

Minimiza Volume Corrente


Limita a Presso de Plat
Utiliza FiO2 baixa
Oferece Peep otimizada
Hipoxemia e hipercapnia permissivas
Marraro et al. Pediatr Anesthesia 2005
Moloney & Griffiths BJA 2004

Como Comear a VPM

Ventilador Mecnico Esquema de Funcionamento


Vlvula
Exalao

Aquecedor

AR O2

Os aparelhos de ventilao no so todos


iguais do ponto de vista tcnico

Qual o meu?

Como comear VPM


Escolher modo que possua FR predeterminada, mas que

permita ao paciente iniciar o ciclo respiratrio de acordo


com sua demanda e/ou capacidade

VMC com V ou P controlada e disparo combinado

VM A/C

IMV com presso ou volume controlado e disparo combinado

SIMV

Combinao da IMV com V / P Control. e disparo combinado (SIMV) +

ventilao espontnea assistida pelo aparelho VP Suporte

Como comear VPM


FiO2 1,0 (titular para manter SpO2 entre 92% e 94%)
VC entre 8 e 10 mL/Kg. Pacientes com SDRA VC de 5 a 8 mL/Kg
Evite presso de plat inspiratria alta (< 30 cmH2O)
Pip 15 e 20 cmH2O em pulmo normal
FR adolesc: 12-15 bpm; crianas: 15-20 bpm; lactentes: 25 30 bpm
PEEP 4 a 5 cm H2O para atingir recrutamento alveolar timo
Tempo inspiratrio adolesc: 1,0 s; criana: 0,7 s; lactentes/RN: 0,5-0,6 s
Sensibilidade permitir esforo mnimo para iniciar inspirao
Presso de suporte, se usada com SIMV, 5-10 cm H2O.

Ajustes do aparelho - Regra Geral


Pip

35 cmH2O P plat < 30 Cuidado drive pressure

VC

= 6 8 ml/Kg

PEEP
FiO2

FR
Ti

= 5 6 cmH2O

= inicialmente 100% objetivo < 0,6

= 2/3 da basal

= adequar pela CT (no mnimo 3 CT 0,5 seg)

Relao
Fluxo

I:E=1:2

= 3 a 4 x VC x FR total (3 a 4 x volume minuto)

Ateno...
No se
esqueam da VNI

tima alternativa

Ventilao Mecnica No Invasiva


Tcnica onde no se emprega nenhum tipo de
prtese traqueal
Conexo entre ventilador e paciente
Mscara ou Pronga Nasal

Ventilao Mecnica No Invasiva

OBJETIVOS
Promover trocas gasosas
Diminuir o trabalho respiratrio
Aumentar o volume pulmonar

Ventilao Mecnica No Invasiva

CRITRIOS DE SELEO
Evidncia de IRA
Pacientes cooperativos
Sem contra-indicaes

Ventilao Mecnica No Invasiva


Insuficincia Respiratria Hipercapneica
Asma
DPOC
Doena Neuromuscular

Insuficincia Respiratria Hipoxmica


Pneumonia
Edema Agudo de Pulmo
Hemorragia Pulmonar
Contuso Pulmonar

Ventilao Mecnica No Invasiva


CONTRA-INDICAES
Coma
Instabilidade hemodinmica
Sangramento gastrointestinal
Cirurgia recente: facial, gstrica, esofgica
Alterao anatmica fixa da VAS
Trauma e/ou queimadura de face
Secreo excessiva de VA
Obesidade Mrbida

VNI MONITORAO

Trocas Gasosas

Parmetros subjetivos

Parmetros objetivos

conforto, dispnia, nvel conscincia

musc. acessria, FR, FC

Complicaes

distenso gstrica, necrose facial, nusea, vmitos

Ventilao no invasiva por presso positiva


Crianas <12 meses: CPAP nasal
Crianas entre 1 e 2 anos: PIP = 8 cm H2O, PEEP = 4 cm H2O, FiO2 = 1.0
Crianas >2 anos: PIP = 10 cm H2O, PEEP = 5 cm H2O, FiO2 = 1.0

VNI Paciente tranquilo

Mdico preocupado

Prolas da VM
1. Como regra geral:
- FiO2, presso area mdia e PEEP influenciam a PaO2.
- FR, espao morto e volume corrente determinam a PaCO2.
2. FiO2 para 0,5 ou menos assim que possvel (24 h).
3. P plat indicador da distenso alveolar (manter <30 cm H2O).
4. Manter T exp. adequado para prevenir hiperinsuflao e auto-PEEP.
5. Umidificadores passivos contra-indicados em presena de secreo copiosa,
ventilao minuto > 2 L/min ou com sangue na via area.
6. Considerar o uso de VC e PEEP em LPA e SDRA.
7. Sempre selecionar os alarmes depois de iniciar a ventilao mecnica.
9. Suspeitar de pneumotrax se ocorrer hipotenso imediatamente aps iniciar
ventilao mecnica.

Ufa ...
Acabou.....