Lampiran 2

PERSYARATAN PERALATAN KESEHATAN PUSKESMAS

Berdasarkan Permenkes No. 74 tahun 2014
A. Ruangan Pemeriksaan Umum
No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN

A. RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM

I. Set Pemeriksaan Umum
Anuskop
1
2
Baki logam tempat alat steril bertutup
3
Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
4
Buku Ishihara Tes
5
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil, besar, sedang

12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

Emesis basin /Nierbeken besar

Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk diagnostik
Lampu kepala/Head Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk periksa/pen light
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
Metline ( pengukur lingkar pinggang )
Opthalmoscope
Otoscope
Palu reflex
Pelilit kapas/Cotton applicator

22
23
24
25
26
27
28
29

Skinfold calliper
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
Spekulum vagina (cocor bebek) sedang
Spekulum hidung dewasa
Sphygmomanometer untuk dewasa
Stetoskop untuk dewasa
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang 16,5 cm

30
31
32
33

Tempat tidur periksa dan perlengkapannya

Termometer untuk dewasa
Timbangan dewasa
Tonometer Schiotz

6
7
8
10
11

II. Bahan Habis Pakai

1
Alkohol
2

Povidone Iodine

Podofilin Tinctura 25%

Kapas

Kasa non steril

Kasa steril

Masker wajah

Sabun tangan atau antiseptic

Sarung tangan steril

10

Sarung tangan non steril

Permenkes

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 set

0
1
0
1
0

3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 set

1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
1
1
1

1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1
1
1
1

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

0
0
1
0
0
0
0
1
0

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

III. Perlengkapan
1
Bantal
2
Baskom cuci tangan
3
Kasur
4
Lampu spiritus
5
Lemari alat
6
Meja instrumen
7
Meteran tinggi badan
8
Perlak
9
Pispot
10
Sarung bantal
11
Seprei
12
Sikat untuk membersihkan peralatan
13
Stop Watch
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi
14
dengan injakan pembuka penutup
IV. Meubelair
Kursi kerja
Lemari Arsip
Meja tulis 1/2 biro

V. Pencatatan dan Pelaporan

1
Buku register pelayanan
2
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
3
Formulir Informed Consent
4

Formulir rujukan

Kertas resep

Surat keterangan sakit

Surat keterangan Sehat

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah

3
1
1

3
1
1

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

B. RUANGAN TINDAKAN DAN RUANGAN GAWAT DARURAT

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

I. Set Tindakan Medis / Gawat Darurat

Baki logam tempat alat steril tertutup
1
2
Collar Brace/Neck Collar anak
3
Collar Brace/Neck Collar dewasa
4
Corong telinga/Spekulum telinga ukuran kecil, besar, sedang

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

3 buah
1 buah
1 buah
1 set

3 buah
1 buah
1 buah
1 set

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Doppler
Dressing Forceps
EKG*
Emesis Basin/ Nierbeken besar
Forceps Aligator
Forceps Bayonet
Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
Gunting bedah standar, lengkung
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul

1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
3 buah
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah

1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
3 buah
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul

Gunting bedah standart, lurus, ujung tajam / tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul
Gunting pembalut
Gunting pembuka jahitan lurus
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Hooked probes
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kait dan kuret serumen
Kanula hidung anak
Kanula hidung dewasa
Klem arteri 14 cm (Kocher)
Klem arteri, 12 cm lengkung, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)

3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah

3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah

31

Klem arteri, 12 cm lengkung, tanpa gigi (Halstead-Mosquito)

3 buah

3 buah

32

Klem arteri, 12 cm lurus, dengan gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)

3 buah

3 buah

33

Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)

3 buah

3 buah

34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

Klem arteri, lurus (Kelly)

Klem/pemegang jarum jahit, 18 cm (Mayo-Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm)
Korentang, penjepit sponge
Kursi roda
Lampu kepala
Laringoskop anak
Laringoskop dewasa
Laringoskop neonatus bilah lurus
Magill Forceps
Nebulizer
Otoskop
Palu reflex
Pinset alat, bengkok (Remky)
Pinset anatomis, 14,5 cm
Pinset anatomis, 18 cm
Pinset bedah, 14,5 cm
Pinset bedah, 18 cm
Pinset epilasi
Pinset telinga
Pinset insisi Hordeolum/ Chalazion
Resusitator anak-anak & sungkup
Resusitator dewasa & sungkup
Resusitator neonatus & sungkup
Retraktor, pembuka kelopak mata
Semprit gliserin
Silinder korentang steril
Skalpel, tangkai pisau operasi
Spalk
Spekulum hidung

3 buah
3 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah

3 buah
3 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

64
65
66
67
68
69
70
71
72
73

Spekulum mata
Sphygmomanometer untuk anak
Sphygmomanometer untuk dewasa
Stand lamp untuk tindakan
Standar infus
Steteskop anak
Steteskop dewasa
Steteskop janin/Laenac
Suction pump (alat penghisap)
Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 12 cm

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah

74

Sudip lidah logam/Spatula lidah logam panjang 16,5 cm

4 buah

4 buah

75
76
77
78
79
80
81
82
83

Tabung oksigen dan regulator

Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
Termometer Anak
Termometer dewasa
Timbangan anak
Timbangan dewasa
Tissue Forceps
Torniket karet
Usungan (brankar )

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 botol
1 botol
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 botol
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 botol
1 botol
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 botol
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

II. Bahan Habis Pakai

1
Abocath/wing needle No. 20
2

Abocath/wing needle No. 23

Abocath/wing needle No. 26

Abocath/wing needle No.18

5
6
7

Alkohol
Anestesi topikal tetes mata
Benang chromic catgut

Benang silk

9
10

Cairan desinfektan/Povidone Iodine

Disposable syringe 1 cc

11

Disposable syringe 10 cc

12

Disposable syringe 2,5 - 3 cc

13

Disposable syringe 5 cc

14

Disposable syringe 50 cc

15
16
17
18
19

Endotracheal tube ( ETT ) 2.5

Endotracheal tube ( ETT ) 3
Endotracheal tube ( ETT ) 4
Goggle
Infus set/ intra vena set dewasa

20

Infus set/intra vena set anak

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

21

Jarum jahit untuk operasi mata, lingkaran

22

Jarum jahit, lengkung, lingkaran penampang segitiga

23

Jarum jahit, lengkung, lingkaran, penampang bulat

24

Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga

25

Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran, penampang bulat

26

Kapas

27

Kasa non steril

28

Kasa steril

29
30

Kateter Foley ukuran 5-8 French

Kateter karet No. 10 (Nelaton)

31

Kateter karet No. 12 (Nelaton)

32

Kateter karet No. 14 (Nelaton)

33
34

Lubricant gel
Masker wajah

35

Micropore Surgical tape

36

Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10

37

Nasogastric Tube/selang lambung ( 3,5,8 )

38

Pelilit kapas/Cotton applicator

39
40

Sabun tangan atau antiseptic

Sarung tangan non steril

41

Sarung tangan steril

42

Selang karet untuk anus

43
44
45

Skapel, mata pisau bedah besar

Skapel,mata pisau bedah kecil
Verban elastic

46

Water based gel untuk EKG dan Doppler

III. Perlengkapan
Bak instrument tertutup
1
2
Bantal
3
Celemek plastic
4
Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
5
Duk bolong, sedang
6
Jam/timer
7
Kain balut segitiga ( mitella )
8
Kasur
9
Kotak penyimpan jarum bekas
10
Lemari alat
11
Lemari obat
12
mangkok untuk larutan
13
meja instrument / alat
14
Perlak plastic
15
Pispot
16
Sarung bantal
17
Seprei
18
Sikat tangan
19
Sikat untuk membersihkan peralatan
20
Stop Watch
21
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka
penutup
22
Toples kapas/Kasa steril
23
Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 mm
24
Waskom bengkok
25
Waskom cekung
26
Waskom cuci

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 tube
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 botol
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 box
1 box
sesuai
kebutuhan
1 tube

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 tube
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 botol
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 box
1 box
sesuai
kebutuhan
1 tube

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
5 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah

2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
5 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

IV. Meubelair
Kursi kerja
lemari arsip
meja tulis 1/2 biro

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

3
1
1

3
1
1

sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

diberikan
Formulir Informed Consent

sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan

Formulir rujukan

sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan

Kertas resep

sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan

surat keterangan sakit

sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan

V. Pencatatan & Pelaporan

1
buku register pelayanan
2

C. RUANGAN KESEHATAN IBU,ANAK (KIA), KB, DAN IMUNISASI

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1/2 kleam korcher
1
2
Anuskop
3
Bak Instrumen dengan tutup
4
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
5
Doppler
6
Gunting Benang
7
Gunting Verband
8
Korcher Tang
9
Mangkok untuk Larutan
10
Meja Instrumen / Alat
11
Meja Periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
12
Palu Refleks
13
Pen Lancet
14
Pinset Anatomi Panjang
15
Pinset Anatomi Pendek
16
Pinset Bedah
17
Silinder Korentang Steril
18
Sonde mulut
19
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
20
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
21
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
22
Spekulum Vagina (Sims)
23
Sphygmomanometer Dewasa
24
Stand Lamp untuk tindakan
25
Stetoskop Dewasa
26
Stetoskop Janin / Fetoscope
27
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 12 cm

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah

1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah

28

Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam panjang 16,5 cm

2 buah

2 buah

29
30
31
32
33

Tampon Tang
Tempat Tidur Periksa
Termometer Dewasa
Timbangan Dewasa
Torniket karet

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak

1
Alat pengukur panjang bayi
2
Flowmeter anak (high flow)
3
Flowmeter neonatus (low flow)
4
r
5
Pengukur lingkar kepala
6
Pengukur tinggi badan anak
7
Sphygmomanometer dan manset anak
8
Stetoskop pediatric
9
Termometer Anak
10
Timbangan Anak

11

Timbangan Bayi

1 buah

1 buah

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

IV. Set Imunisasi

Vaccine Carrier
1
Vaccine Refrigerator
2
V. Bahan Habis Pakai
1
Alkohol
2
Benang Chromic Catgut
3

Cairan Desinfektan

Disposable Syringe, 1 cc

Disposable Syringe, 2,5 3 cc

Disposable Syringe, 5 cc

Kain Steril

Kapas

Kasa Non Steril

10

Kasa Steril

11

Lidi kapas Steril

12

Lubrikan gel

13

Masker

14

Podofilin Tinctura 25%

15

Sabun Tangan atau Antiseptik

16

Sarung Tangan

VI. Perlengkapan
1
Ari Timer
2
Bantal
3
Baskom Cuci Tangan
4
Celemek Plastik
5
Duk Bolong, Sedang
6
Kasur
7
Kotak Penyimpan Jarum Bekas
8
Lemari Alat
9
Lemari Obat
10
Meteran (untuk mengukur tinggi Fundus)
11
Perlak
12
Pispot
13
Pita Pengukur Lila
14
Pompa Payudara untuk ASI
15
Sarung Bantal
16
Selimut
17
Seprei
18
Set Tumbuh Kembang Anak
19
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
20
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka
penutup
21
Tirai
22
Toples Kapas / Kasa Steril
23
Waskom Bengkok kecil
VII. Meubelair
1
kursi meja
2
Lemari arsip
3
meja tulis 1/2 biro

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

4 buah
1 buah
1 buah

4 buah
1 buah
1 buah

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

VIII. Pencatatan & Pelaporan

A. KESEHATAN IBU & KB
1
Buku KIA

Buku Kohort Ibu

Buku Register Ibu
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
Formulir Informed Consent

Formulir Laporan

Formulir Rujukan

2
3
4

B. KESEHATAN ANAK
1
Bagan Dinding MTBS
2
Bagan MTBS
3
Buku register Bayi
4
Formulir Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
5

Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

Formulir Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah

Formulir Laporan Kesehatan Bayi

Formulir Pencatatan Balita Sakit umur 2 bulan sampai 5 tahun

Formulir Pencatatan Bayi Muda umur kurang dari 2 bulan

10

Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah

11

Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi

12
13

Register Kohort Anak Balita

Register Kohort Bayi

C. IMUNISASI
1
Formulir lain sesuia kebutuhan pelayanan yang diberikan
2

Formulir laporan

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

sejlh ibu hamil

yg dilayani

sejlh ibu hamil

yg dilayani

1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

D. Ruangan Persalinan
No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

I. Set Obstetri & Ginekologi

1
Bak instrumen tertutup besar (Obgin)
2
Bak instrumen tertutup kecil
3
Bak instrumen tertutup Medium
4
Doppler
5
Doyeri Probe Lengkung
6
Endotracheal Tube Dewasa 2,5
7
Endotracheal Tube Dewasa 3
8
Endotracheal Tube Dewasa 4
9
Gunting Benang
10
Gunting Episiotomi
11
Gunting Iris Lengkung
12
Gunting Operasi Lurus
13
Gunting Tali Pusat
14
Klem Fenster/Klem Ovum
15
Klem Kasa (Korentang)
16
Klem Kelly/Klem Kocher Lurus
17
Klem Linen Backhauss
18
Klem Mosquito Halsted Lengkung
19
Klem Mosquito Halsted Lurus
20
Klem Pemasang Klip Hegenbarth
21
Lampu Periksa Halogen
22
Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
23
Meja Instrumen
24
Needle Holder Matheiu
25
Pelvimeter Obstetrik
26
Pinset Jaringan (Sirurgis)
27
Pinset Jaringan Semken
28
Pinset Kasa (Anatomis)
29
Resusitator Dewasa
30
Retraktor Finsen Tajam
31
Setengah Kocher
32
Skalpel No. 3
33
Skalpel No. 4
34
Spekulum (Sims) Besar
35
Spekulum (Sims) Kecil
36
Spekulum (Sims) Medium
37
Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
38
Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
39
Spekulum Cocor Bebek Grave Medium
40
Standar infus
41
Stetoskop Dewasa
42
Stetoskop Janin/ Fetoscope
43
Stilet untuk pemasangan ETT
44
Tabung Oksigen dan Regulator
45
Tempat Klem Kasa (Korentang)
46
Tempat Tidur Periksa (examination bed)
47
Tempat Tidur untuk Persalinan
48
Tensimeter dewasa
49
Termometer Dewasa

3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 set
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
2 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah

3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 set
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
2 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDIR

1
Aligator Ekstraktor AKDR
2
Gunting Mayo CVD
3
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
4
Klem Penarik Benang AKDR
5
Sonde Uterus Sims
6
Tenakulum Schroeder

3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah

3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah

III. Set Resusitasi Bayi

Baby Susction Pump Portable
Endotracheal Tube 2,5
Endotracheal Tube 3
Endotracheal Tube 3,5
Endotracheal Tube 4
Infant T piece resuscitator dengan PEEP
Infant T piece System
Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer)

1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set

1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

Oxygen Concentrator
Penghisap Lendir DeLee (neonatus)

Pompa Penghisap Lendir Elektrik

Stetoskop Duplex Neonatus

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

IV. Bahan Habis Pakai

1
Alkohol

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 set
2 set

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 set
2 set

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
2 buah
3 buah
3 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
2 buah
3 buah
3 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah

V. Perlengkapan
1
Lemari Alat
2
Lemari Obat
3
Mangkok Iodin
4
Pengukur panjang bayi
5
Pengukur Tinggi Badan (microtoise)
6
Pisau Pencukur
7
Timbangan bayi
8
Timbangan Dewasa
9
Tromol Kasa
10
Waskom Bengkok Ukuran 30 cm
11
Waskom Bengkok Ukuran 23 cm

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

VI. Meubelair
1
kursi meja
2
lemari arsip
3
meja tulis 1/2 biro

3 buah
1 buah
1 buah

3 buah
1 buah
1 buah

Benang Chromic Catgut

Desinfektan

Gelang Bayi

5
6

Infus Set Dewasa

Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi nomor 23 dan 25

Jarum Jahit Tajam

Jarum Jahit Tumpul

Kantong Urin

10

Kapas

11

Kateter Folley dewasa

12

Kateter Nelaton

13

Kateter intravena 16 G

14

Kateter intravena 18 G

15

Kateter Intravena 20 G

16
17
18
19
20

Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10

Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8
Nasogastric Tube Dewasa
Nasogastric Tube Dewasa 5
pembalut

21

Pengikat tali pusat

22

Plester Non Woven

23

Sabun Cair untuk Cuci Tangan

24

Sarung Tangan

25

Sarung Tangan Panjang (Manual Plasenta)

26

Sarung Tangan Steril

27
28
29
30
31
32

Spuit disposable (steril) 20 ml

Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml
Three-way Stopcock (steril)

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

VII. Pencatatan & Pelaporan

1
Formulir Informed Consent
2
3

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

diberikan
Formulir Laporan

Formulir Partograf

Formulir Persalinan/nifas dan KB

Formulir Rujukan

Formulir Surat Kelahiran

Formulir Surat Kematian

Formulir Surat keterangan cuti bersalin

kondisi PKM
( JLH )

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

Permenkes

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

I. Set Perawatan Pasca Persalinan

Ari Timer
1
Boks Bayi
2
3
Sphygmomanometer Dewasa
4
Standar infus
5
Stetoskop Anak
6
Tabung Oksigen dan Regulator
7
Tempat Tidur Dewasa
8
Termometer Anak
9
Termometer Dewasa
10
Timbangan Bayi
II. Bahan Habis Pakai
1
Infus Set Dewasa
2
Kantong Urin
3
Kasa Non Steril
4

Kasa Steril

Kateter Folley dewasa

Kateter intravena 16 G

Kateter intravena 18 G

Kateter Intravena 20 G

9
10
11

Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10

Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8
Sarung Tangan

12

Sarung Tangan Steril

13
14
15
16
17

Spuit disposable (steril) 20 ml

Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml
Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml

III. Perlengkapan
1
Bantal
2
Baskom Kecil
3
Handuk Pembungkus Neonatus
4
5
6
7
8

Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus

Kasur
Kotak Penyimpan Jarum Bekas
Lemari Obat
Lemari Alat

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 Set
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah

2 set
2 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
2 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah

2 set
2 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
2 buah
2 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah

1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

9
10

Lemari Kecil Pasien

Perlak

1 buah
2 buah

1 buah
2 buah

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

Pispot
Pompa Payudara untuk ASI
Sarung Bantal
Selimut Bayi
Selimut Dewasa
Seprei
Set Tumbuh Kembang Anak
Sikat untuk Membersihkan Peralatan
Tempat Sampah Tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka
penutup
Toples Kapas / Kasa Steril
Tromol Kasa / Kain Steril
Waskom Bengkok kecil

IV. Meubelair
1
kursi meja
2
lemari arsip
3
meja tulis 1/2 biro
V. Pencatatan dan Pelaporan
1
Buku register pelayanan
2
Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
3

Rekam medik pasien

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah

1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah

2 buah
2 buah
2 buah

2 buah
2 buah
2 buah

3 buah
1 buah
1 buah

3 buah
1 buah
1 buah

1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

1 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

F. Ruangan Kesehatan gigi dan mulut

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

I. Set kesehatan Gigi dan Mulut

1
Atraumatic Restorative Treatment (ART)
- Enamel Access Cutter
- Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small)

2
3
4

-Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator

Medium)
-Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator
Large)
- Double Ended Applier and Carver
-Spatula Plastik
- Hatchet
- Batu Asah
Bein Lurus Besar
Bein Lurus Kecil
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand Piece
(Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)
Bor Intan Kontrak Angle Hand Piece Conventional (Kecepatan
rendah) (round, inverted dan fissure)

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set

1 set

1 set

6
7
8
9
10
11
12

Ekskavator Berujung Dua (Besar)

Ekskavator Berujung Dua (Kecil)
Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )
Handpiece Contra Angle
Handpiece Straight
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)

5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah

5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 buah

13

Set kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari :

- Kursi gigi
- Cuspidor Unit
- Meja Instrumen
- Foot Controller untuk hand piece
- Kompresor oilless 1 PK

14
15
16
17

Jarum exterpasi
Jarum K-File (15-40)
Jarum K-File (45-80)
Light Curing

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 buah

18

Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece

(Low Speed Micro Motor portable)

1 buah

1 buah

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

19
20
21
22

Pelindung Jari
Pemegang Matriks (Matrix Holder)
Penahan Lidah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

23

Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

1 buah

1 buah

24
25
26
27
28
29

Penumpat Plastis
Periodontal Probe
Penumpat semen berujung dua
Pinset Gigi
Polishing Bur
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial)

1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 set
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 set
1 buah

30

Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)

1 buah

1 buah

31
32

Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook)

Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type Chisel/Mesial)

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

33

Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type Chisel/Mesial)

1 buah

1 buah

34
35
36
37
38
39

Skeler Ultrasonik
Sonde Lengkung
Sonde Lurus
Spatula Pengaduk Semen
Spatula Pengaduk Semen Ionomer
Set tang pencabutan dewasa (set)
- Tang gigi anterior rahang atas dewasa
- tang gigi premolar rahang atas
- tang gigi molar kanan rahang atas
- tang gigi molar kiri rahang atas
- tang molar 3 rahang atas
- tang sisa akar gigi anterior rahang atas
- tang sisa akar gigi posterior rahang atas
- tang gigi anterior dan promolar rahang bawah
- tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
- tang gigi molar 3 rahang bawah
- tang sisa akar rahang bawah
Set tang pencabutan gigi anak
- Tang gigi anterior rahang atas
- tang molar rahang atas
- tang molar susu rahang atas
- tang sisa akar rahang atas
- tang gigi anterior rahang bawah
- tang sisa akar rahang bawah

1 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah

1 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

1 buah
1 buah

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

40

41
42
43
44

Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar)

Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil)
Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
Tangkai kaca mulut

II. Perlengkapan
1
Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2
Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
3
Lampu Spiritus Isi 120 cc
4
Lemari peralatan
5
Lempeng Kaca Pengaduk Semen
6
Needle Destroyer
7
Silinder Korentang Steril
8
Sterilisator kering
9
Tempat Alkohol (Dappen Glas)
10
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 70 mm)
11
12

Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)

Waskom Bengkok (Neirbeken)

III. Bahan Habis Pakai

1
Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
2

Sabun tangan atau antiseptic

Kasa

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

4
5

Benang Silk
Chromik Catgut

Alkohol

Kapas

Masker

Sarung tangan

IV. Meubelair
1
kursi meja
2
lemari arsip
3
meja tulis 1/2 biro
VII. Pencatatan & Pelaporan
1
Buku register pelayanan
3

kartu Rekam medis

Formulir Partograf

Formulir Informed Consent

Formulir Rujukan

Surat keterangan Sakit

Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

diberikan

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

3 buah
1 buah
1 buah

3 buah
1 buah
1 buah

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

G. Ruangan Promosi Kesehatan

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

1. Set Promosi Kesehatan

1
Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar (Boneka dan fantom
payudara)
2
Alat Permainan Edukatif (APE)
3
Biblioterapi
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Boneka Bayi
Buletin Board / Papan Informasi
Cetakan Jamban
Cetakan Sumur Gali (Cicin)
Komputer dan Printer
Fantom Gigi Anak
Fantom Gigi Dewasa
Fantom Mata Ukuran Asli
Fantom Mata Ukuran Besar (Fiberglass)
Fantom Panggul Wanita
Flip Chart dan Stand
Food Model
Gambar Anatomi Gigi
Gambar Anatomi Mata
Gambar Anatomi Mata 60 x 90
Gambar Panggul Laki-Laki
Kamera Foto / Handy Camp
Laptop
Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen
Leaflet-Leaflet

24
25
26

Megaphone / Public Address System

Papan Tulis Putih
Poster-Poster

27
28
29
30

Proyektor / LCD Proyektor

Radio Kaset/Tape Recorder
Televisi dan Antena
VCD/ DVD Player

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

1 paket

1 paket

1 paket
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 paket
1 lembar
1 lembar
1 unit
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit

1 paket
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 paket
1 lembar
1 lembar
1 unit
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
sesuai
kebutuhan
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit

31

Wireless System / Amplifier & Wireless Microphone

1 unit

1 unit

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

II. Bahan Habis Pakai

1
Cairan Desinfektan Tangan

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

Portable Generator
Tempat Sampah Tertutup
Lemari alat

1 unit
1 unit
2 buah
1 buah

1 unit
1 unit
2 buah
1buah

IV. Meubelair
1
kursi meja
2
lemari arsip
3
Lemari alat-alat Audiovisual
4
meja tulis 1/2 biro

2 buah
1 buah
2 buah
3 buah

2 buah
1buah
1buah
1buah

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

Cairan Desinfektan Ruangan

III. Perlengkapan
Kabel Tambahan, @ 20 m
1
2
3
4

VII. Pencatatan & Pelaporan

1
Buku register pelayanan
2
3

Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

diberikan
Kartu Status pasien

H. Ruangan ASI
No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

I. Set ASI
1

Breast pump

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

1 buah

1 buah

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

III. Perlengkapan
1
Tempat Sampah Tertutup
2
Waskom
Waslap
3

2 buah
1 buah
2 buah

2 buah
1 buah
2 buah

IV. Meubelair
1
kursi
Meja untuk ganti popok bayi
Meja perlengkapan

3 buah
1 buah
1 buah

3 buah
1 buah
1 buah

II. Bahan Habis Pakai

1
Cairan Desinfektan Tangan
2

Cairan Desinfektan Ruangan

I. Laboratorium
No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

I. Set Laboratorium
Batang pengaduk
1
Beker, Gelas
2
Botol pencuci
3
4
Corong Kaca (5 cm)
5
Erlenmeyer, Gelas
6
Fotometer
7
Gelas Pengukur (100 cc)
8
Gelas Pengukur (16 Oz / 500 ml)
9
Hematology Analizer (HA)
10
Hemositometer Set /Alat Hitung Manual
11
Lemari Es
12
Mikroskop Binokuler
13
Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
14
Pipet Berskala (Vol 1 cc)
15
Pipet Berskala (Vol 10 cc)
16
Pipet Tetes (Pipet Pasteur)

3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
12 buah

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
12 buah

No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

Pot Spesimen Dahak Mulut Lebar

Pot Spesimen Urine (Mulut Lebar)

3
4
5
6
7

Rotator Plate
Sentrifuse Listrik
Sentrifuse Mikrohematokrit
Tip Pipet (Kuning dan Biru)
Tabung Kapiler Mikrohematokrit

Tabung Reaksi (12 mm)

9
10
11
12
13

Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus

Tabung Sentrifus Tanpa Skala
Telly Counter
Termometer 0 50 Celcius
Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine)

14
15

Wadah Aquades
Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)

II. Bahan Habis Pakai

1
Blood Lancet dengan Autoklik
2

Kawat Asbes

Kertas Lakmus

Kertas Saring

Kaca Objek

Kaca Penutup (Dek Glass)

Penghisap Karet (Aspirator)

III. Perlengkapan
Kaki tiga
1
2
Lampu Spiritus
3
Pembendung
4
Penjepit Tabung dari Kayu
5
Pensil Kaca
6
Pemanas/Penangas dengan Air
7
Rak Pengering
8
Rak Pewarna Kaca Preparat
9
Rak Tabung Reaksi
10
Stopwatch
11
Sengkelit / Ose
12
Sikat Tabung Reaksi
13
Timer
IV. Meubelair
1
kursi
Lemari peralatan
2
meja 1/2 biro
2
VII. Pencatatan & Pelaporan
1
Buku register pelayanan
2

Formulir Informed Consent

Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

diberikan

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
12 buah
6 buah
1 buah
1 buah
1 buah

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
12 buah
6 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
3 buah

1 buah
3 buah

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah

2 buah
1 buah
1 buah

2 buah
1 buah
1 buah

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan
sesuai
kebutuhan

J. Ruangan Farmasi
No

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

Puskesmas Non Rawat Inap
Puskesmas Rawat Inap
JENIS PERALATAN
Permenkes

I. Set Farmasi
Analitical Balance (Timbangan Mikro
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Batang Pengaduk
Corong
Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)
Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL
Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L
Higrometer
Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper
Pipet Berskala
Spatel logam
Shaker
Termometer skala 100

II. Bahan Habis Pakai

Etiket
1
2
Kertas Perkamen
3
Wadah Pengemas dan Pembungkus untuk Penyerahan Obat

III. Perlengkapan
Alat Pemanas yang Sesuai

Botol Obat dan Labelnya

Lemari pendingin
Lemari dan Rak untuk Menyimpan Obat
Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan
Bahan Obat Berbahaya Lainnya
Rak tempat pengeringan alat
IV. Meubelair
1
kursi
Lemari peralatan
2
meja 1/2 biro
2
VII. Pencatatan & Pelaporan
Blanko LPLPO
1
2
3
4
5
6

Blanko Kartu Stok Obat

Blanko Copy resep
Buku Penerimaan
Buku Pengiriman
Buku Pengeluaran Obat Bebas, Bebas Terbatas dan Keras

7
8
9

Buku Pencatatan Narkotika dan Psikotropika

Form Laporan Narkotika dan Psikotropika
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan
pelayanan yang diberikan

kondisi PKM
( JLH )

Permenkes

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah

1 buah

2 buah
1 buah
1 buah

2 buah
1 buah
1 buah

1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1

1
1
sesuai
kebutuhan

1
1
sesuai
kebutuhan

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

M PERALATAN
Puskesmas Rawat Inap
kondisi PKM
( JLH )

tor