D/D.

____________________________________________________ Secretario/a (saliente) de

la
Asociacin
_______________________________________________________
con
domicilio en ___________________________ calle _____________________________ n ____
e inscrita en el Registro Provincial de Alicante en la Seccin con el nmero
Datos de importante cumplimentacin:
Telfono_____________Fax_____________Correo Electrnico________________________

C E R T I F I C A:
Que en la Asamblea General celebrada en fecha __________ previa convocatoria hecha
en forma estatutaria, se adoptaron con las mayoras previstas en los estatutos, los siguientes
acuerdos:
Primero. Modificar la composicin de la Junta Directiva, quedando constituida por las personas
que a continuacin se relacionan, y que aceptan expresamente mediante su firma los cargos para
los que han sido elegidos.
PRESIDENTE/A:
D/D _____________________________________________________ de nacionalidad
____________________ con DNI n _______________ y domicilio en la localidad de
_________________________ C/ _______________________________________________
C.P. _________ Telfono ___________ FIRMA:
VICEPRESIDENTE/A:
D/D _____________________________________________________ de nacionalidad
____________________ con DNI n _______________ y domicilio en la localidad de
_________________________ C/ _______________________________________________
C.P. _________ Telfono ___________ FIRMA:
SECRETARIO/A:
D/D _____________________________________________________ de nacionalidad
____________________ con DNI n _______________ y domicilio en la localidad de
_________________________ C/ _______________________________________________
C.P. _________ Telfono ___________ FIRMA:
TESORERO/A:
D/D _____________________________________________________ de nacionalidad
____________________ con DNI n _______________ y domicilio en la localidad de
_________________________ C/ _______________________________________________
C.P. _________ Telfono ___________ FIRMA:
VOCAL:
D/D _____________________________________________________ de nacionalidad
____________________ con DNI n _______________ y domicilio en la localidad de
_________________________ C/ _______________________________________________
C.P. _________ Telfono ___________ FIRMA:

VOCAL:
D/D _____________________________________________________ de nacionalidad
____________________ con DNI n _______________ y domicilio en la localidad de
_________________________ C/ _______________________________________________
C.P. _________ Telfono ___________ FIRMA:
VOCAL:
D/D _____________________________________________________ de nacionalidad
____________________ con DNI n _______________ y domicilio en la localidad de
_________________________ C/ _______________________________________________
C.P. _________ Telfono ___________ FIRMA:
VOCAL:
D/D _____________________________________________________ de nacionalidad
____________________ con DNI n _______________ y domicilio en la localidad de
_________________________ C/ _______________________________________________
C.P. _________ Telfono ___________ FIRMA:

Segundo. Autorizar a D/D. ____________________________________________ para que, en

representacin de la Entidad, pueda llevar a cabo las gestiones que sean necesarias o
convenientes, a fin de que sea reconocida la modificacin a que se refiere el anterior acuerdo e
incorporada a su expediente en el Registro Provincial.
Y para que conste y produzca los efectos que proceda, expido la presente certificacin en
la ciudad de ________________________ a ____de _______________ de _______.
EL/LA SECRETARIO/A SALIENTE
VB
EL/LA PRESIDENTE/A SALIENTE

D./D___________________________________________________ mayor de edad, con D.N.I.

n_______________ vecino/a de ___________________________________ con domicilio en
C/ _____________________________________________________ C.P. _________

EXPONE:

Que en nombre propio y en el de los dems socios de la Asociacin

denominada__________________________________________________
________________________________ de _________________________
N ______ y para dar cumplimiento a lo dispuesto en el artculo 28 de la
Ley Orgnica 1/2002, de 22 de marzo, reguladora del Derecho de
Asociacin, adjunto al presente escrito certificacin del acta de la
Asamblea General que tuvo lugar el pasado da _________________, en la
que se eligi la Junta Directiva actual de la Asociacin, firmada por todos
los miembros de la misma.

En atencin a lo expuesto,

S O L I C I T A : que incorpore la citada documentacin al expediente de la Asociacin que

obra en esa Unidad Territorial del Registro de Asociaciones, acompaando
al efecto fotocopia de la identificacin de cada uno de los integrantes de la
nueva Junta Directiva.

En _________________ a ___ de ____________ de ____

Fdo.: _______________________________

TELEFONO 966478071
CONSELLERIA DE JUSTICIA, INTERIOR Y ADMINISTRACIONES PBLICAS.
REGISTRO AUTONMICO DE ASOCIACIONES
RAMBLA DE MNDEZ NEZ, 41- 03001 ALICANTE