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CAPTULO 1

ASCITE
Definio:

Ascite o acmulo de lquido na cavidade peritoneal alm do volume
fisiologicamente encontrado (25 a 50ml), em decorrncia de desarranjos nos mecanismos
regulatrios dos fluidos extracelulares. A doena heptica responsvel pela maioria
dos casos (80%), sendo a complicao mais comum na cirrose (50% dos pacientes com
10 anos de doena). O desenvolvimento de ascite como complicao da cirrose est
associado a uma sobrevida de aproximadamente 50% em 2 anos. Entre outras causas
listamos: neoplasias, tuberculose, insuficincia cardaca congestiva (ICC).
1 Avaliao e Diagnstico
1.1. ANAMNESE

relevante investigar: fatores de risco para doena heptica, histria prvia
de neoplasia, insuficincia cardaca e tuberculose.
1.2. EXAME FSICO

necessrio aproximadamente 1500ml de lquido asctico para que a
macicez mvel seja detectada.

A presena de circulao colateral, aranhas vasculares e ginecomastia,
auxiliam no diagnstico presuntivo de doena heptica.

Outros dados do exame, referentes s doenas de base, podem ajudar no
diagnstico diferencial.
2. Causas de Ascite

GASA 1,1g/dl: hipertenso portal, com 97% de acurcia.


Limitaes: albumina srica <1,1, amostras sricas e peritoneal colhidas em
diferentes momentos, hipotenso arterial com diminuio de presso porta.

No caso de ascite mista (5% dos casos) hepatopatia + causa peritoneal, o


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gradiente permanecer elevado. Nessas situaes, ver outros dados do estudo do lquido
asctico (LA).


Ver Algoritmo 1: Classificao Ascite
3 Ascite no Paciente Cirrtico
Fisiopatologia

Entre as diversas hipteses formuladas, a vasodilatao arterial perifrica tem
sido considerada a chave para o entendimento dos mecanismos formadores da ascite.

A hipertenso sinusoidal, consequente distoro arquitetural e ao aumento do
tnus vascular heptico, constitui o evento inicial. Um decrscimo na biodisponibilidade
heptica do xido ntrico (NO) e a produo aumentada de vasoconstrictores, tais como:
angiotensina, endotelina, leucotrienos e tromboxane, so responsveis pelo aumento da
tonicidade dos vasos hepticos.

A hipertenso portal decorrente do aumento da presso sinusoidal, ativa os
mecanismos vasodilatadores. Esses mecanismos mediados, principalmente, pela
produo aumentada de NO levam a uma consequente vasodilatao esplncnica e
arteriolar em nvel perifrico.

Em estgio mais avanado essa vasodilatao acarreta dficit de enchimento
no espao arterial sistmico. Tal ocorrncia gera dficit no volume sanguneo efetivo e
queda na presso arterial (PA). Consequentemente ocorre ativao, via baro-receptores,
do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), do sistema nervoso simptico
(SNS) e liberao de hormnio antidiurtico (ADH), como tentativa de restaurar a
homeostase sangunea. Em consequncia, acentuam-se a reteno de sdio e hdrica.
Por outro lado, a vasodilatao esplncnica aumenta a produo de linfa excedendo a
capacidade de transporte do sistema linftico levando a acmulo de lquido na cavidade
peritoneal.

A persistente reteno de sdio e gua ao lado do aumento da permeabilidade
vascular esplncnica e acmulo de linfa na cavidade peritoneal geram a formao da
ascite.
Classificao por critrio de gravidade

Graus: 1, 2 e 3 a depender da gravidade. Pode ser ainda classificada como: no
complicada, complicada ou refratria, quando se leva em conta complicaes e resposta
teraputica.
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Grau 1 (leve) - ascite no evidente, detectvel apenas atravs de mtodo de
imagem, mais comumente, Ultrassonografia Abdominal (US)


Grau 2 (moderada) distenso abdominal sem sinais de tenso.


Grau 3 (acentuada) distenso abdominal bem evidente e tensa.


No complicada no infectada e nem acompanhada de Sndrome HepatoRenal (SHR).


Complicada com peritonite bacteriana espontnea (PBE) ou SHR


Refratria
- No pode ser mobilizada, ou
- Recidiva precocemente aps paracenteses volumosas, ou



Sem resposta satisfatria aps 1 semana de tratamento medicamentoso
adequado.


Resistente a tratamento diurtico


Sem resposta a tratamento diurtico intensivo: 400mg de espironolactona e
160mg de furosemida, associados.

Intratvel com diurticos


Os efeitos adversos dos diurticos impede a progresso das doses ou mesmo
a continuidade dos mesmos.
4 Paracentese Abdominal

INDICAO: ascite de incio recente; sinais ou suspeita de infeco;
cirrticos admitidos ao hospital.

CONTRA-INDICAES: coagulopatia grave com sinais de CIVD ou
fibrinlise evidente.

COMPLICAES: raras hematomas de parede abdominal, hemoperitnio,
peritonite por perfurao de ala.

4.1 Procedimento
Material Utilizado














Substncias para assepsia e anti-sepsia - polvidine


Cloridrato de lidocana a 2% sem vasoconstritor
1 par de Luvas estreis
1 Seringa n 20ml
1 seringa de 10ml
1 agulha 13 x 4,5
1 agulha 30 X 80 ou 30 X 70
2 agulhas 40 x 12
abocath n 16 no caso de paracentese teraputicas
Equipo de soro
vacutainers de tampa vermelha no caso de paracenteses diagnsticas
1 frasco de hemocultura no caso de paracenteses diagnsticas
Tubos para coleta
Fitas Labstick
kit cirrgico contendo:
- campo fenestrado
- Pinas para pequenas cirurgias
- Frascos de vidro estril
- 1 frasco coletor para 5l
Tcnica


Realizado beira do leito ou em local prprio para procedimento,

Paciente em decbito dorsal com esvaziamento prvio da bexiga,

Localizao: traar linha imaginria que passa na crista ilaca superior a
cicatriz umbilical e longe dos vasos hipogstricos, no quadrante inferior esquerdo.

Assepsia e anti-sepsia da regio definida acima,

Colocao do campo fenestrado com abertura no ponto central da linha
imaginria,

paracentese diagnstica - Coletar lquido para bioqumica, citometria, pesquisa
de clulas neoplsicas, culturas,
colher com vacuntainer para bioqumica/citometria
Usar Labstick para detectar neutrofilia a depender da necessidade de
subsdio inicial para PBE,
colher 10 em frasco de hemocultura,
colher frasco com metade alcool e metade lquido asctico para citologia
onctica.
Paracentese teraputica
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conectar equipo com coletor,


Conectar o abocath seringa de 20ml,
Montar seringa com anestsico, em torno de 5 ml,
Proceder anestesia local com lidocana (2 a 5ml),
puncionar o ponto central da linha imaginria com o abocath conectado
seringa, perpendicularmente pele, aspirando at sada do lquido
asctico,
Retirar a agulha,
Conectar cateter ao equipo,
Colocar ponta inferior do equipo em vidro de coleta,
Retirar quantidade de lquido orientada,
Retirar agulha no fim do procedimento,
Curativo simples no local da puno.

Obserao
No recomendado uso profiltico de plasma fresco congelado ou plaquetas.
5 Anlise do lquido Asctico

5.1 Anlise Macroscpica

Etiologias provveis de acordo com aspecto do lquido asctico


Etiologia

Cirrose heptica sem complicaes


Infeces (peritonite bacteriana espontnea
ou secundria)
Puno traumtica
Neoplasia maligna
Ascite cirrtica sanguinolenta
Tuberculose
Puno inadvertida do bao
Neoplasia
Sndrome ictrica
extravasamento bile ( ex. perfurao vescula biliar)

Aspecto do lquido
Amarelo citrino
Turvo

Sanguinolento
Quiloso
Cor escura no sanguinolenta

5.2 Anlise Laboratorial do Lquido asctico (LA)



Investigao inicial do LA em ascite cirrtica no complicada: celularidade
total e diferencial, protenas totais e albumina e gradiente de albumina soro-ascite
(GASA).
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Citometria

- A contagem de polimorfonucleares define a conduta quanto a tratamento
da peritonite bacteriana espontnea (PBE) no paciente cirrtico, independentemente da
cultura:

- Contagem >250 PMN = ascite neutroctica = PBE na prtica

Gradiente albumina srica e albumina do liquido asctico (GASA)


- O GASA a diferena entre a albumina do soro e a albumina do lquido
asctico, os parmetros devem ser colhidos simultaneamente. Relevante no auxlio
do diagnstico etiolgico da ascite. Extratifica em dois grupos: relacionada ou no
hipertenso portal. Preciso de 97%.
GASA > 1,1
Hipertenso Portal (HP)
o HP Sinusoidal cirrose heptica
albumina baixa
o HP Ps-sinusoidal Insuficincia cardaca
albumina normal > 3,0
o Alm de: Sndrome Nefrtica,
hipotireoidismo

GASA < 1,1

Doena Peritoneal
o Carcinomatose
o Tuberculose

Havendo suspeita de infeco


Colher 10ml de lquido asctico em frasco de hemocultura para bactrias. Na
tcnica adequada o isolamento da bactria pode chegar a 80%. Usar Labstick para
detectar neutrofilia a depender da necessidade de subsdio inicial para PBE.

Desidrogenase ltica >225mU/L, glicose <50mg/dL, protena total >1g/dL e
mltiplos organismos na colorao de gram sugerem peritonite bacteriana secundria
(ruptura de vsceras ou abscesso loculado).

Havendo suspeita de carcinomatose peritoneal


Citologia onctica encaminhar para a anatomia patolgica frasco com
metade lcool, metade lquido ascitco. A sensibilidade aumenta pela centrifugao de
grande volume da amostra.

Testes adicionais so solicitados baseados na probabilidade de doena:
glicose, LDH, amilase, citologia onctica, cultura para tuberculose ou fungos, ADA,
triglicrides, bilirrubinas, marcadores tumorais, imuno-histoqumica.

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Alto nvel de triglicrides confirma ascite quilosa,

Alto nvel de amilase sugere pancreatite ou perfurao intestinal,

Elevados nveis de bilirrubina sugere perfurao biliar ou intestinal.


6 Manuseio da Ascite
O tratamento objetiva principalmente:

Controle da ascite


Preveno do surgimento de sintomas tais como: dispnia, dor abdominal e
distenso abdominal.

Preveno de complicaes que ameaam a vida: peritonite bacteriana
espontnea (PBE) e sndrome hepato-renal (SHR)
Medidas teraputicas

Repouso na cama mostrou ser capaz de inibir o sistema renina-angiotensina
e SNC, que, ativados cronicamente nos pacientes cirrticos em posio supina,
ocasionam reteno de Na piorando a perfuso renal. O repouso no leito reduz os
nveis de aldosterona no plasma e melhora a resposta ao tratamento diurtico. Contudo
essa medida no recomendada de rotina por no ser prtica, pois interfere na rotina
de vida do paciente, gerando outras complicaes, includas as lceras de decbito,
portanto restrio absoluta no leito no est indicada.

A retenao renal de Na o o fenmeno primariamente responsvel pela
reteno de lquido resultando na formao da ascite. Tal fenmeno ocorre meses
antes da reduo na capacidade renal de clareamento de gua.
Tratamento

Restrio de gua o aumento dos nveis de hormnio antidiurtico (HAD),
em resposta a diminuio do volume sanguneo efetivo nos pacientes com ascite,
acarreta diminuio no clearence de gua livre e consequente hiponatremia dilucional.
A restrio de lquido tem sido recomendada para situaes com Na sanguneo < 120
mEq/l (reduo no clareamento renal de gua livre), apesar de no haver evidncia
conclusivas de melhora da hiponatremia com esta medida.

Restrio de Na a base do tratamento da ascite a tentativa de conseguir
um balano negativo de Na. A restrio de Na para 2g/dia (88mmol/dia) objetiva esta
meta. Restries maiores beneficiariam um percentual maior de pacientes, contudo,
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perderia na baixa aceitao por parte dos mesmos em decorrncia de tornar a dieta
pouco palatvel.

Diurticos considerando a baixa eficcia isolada da restrio de sdio e a
pouca aplicabilidade do repouso no leito, a terapia com diurticos mandatria.
Agentes aquarticos, como antagonistas do receptor V2 do hormnio
antidiurtico ou agonistas do receptor kappa-opiide, so experimentais,

A espironolactona que age inibindo a reabsoro do Na nos tubos coletores,
sozinha ou associada furosemida (diurtico de ala) constitui a primeira linha de
tratamento na ascite persistente. O regime inicial preconizado de 100mg de aldactone
e 40mg de furosemida ao dia. Para preservar o estado de normocalemia a taxa de
100/40mg de espironolactona/furosemida recomendada. Em casos necessrios a dose
pode ser gradativamente aumentada at a dose mxima de 400mg de espironolactona/
dia e 160mg de furosemida/dia,atentando para o fato de que as doses devem ser
administradas em uma s tomada pela manh.

Como alternativa para a espironolactona pode ser empregada a amilorida (1020mg/dia), com menos para-efeitos, mas tambm com menor eficcia.

Perda lquida e mudanas de peso so diretamente relacionadas ao balano
de sdio. Deve-se portanto tomar como base para o reajuste das doses: perda de peso
diria, no devendo ultrapassar 0,5kg/dia na ausncia de edema de MMII e 1kg/dia na
presena do mesmo. Dessa forma o peso corporal deve ser registrado diariamente at
que a taxa de diurese esteja satisfatria.

A mensurao da excreo urinria de sdio til na avaliao do tratamento.
A concentrao urinria de sdio varia entre zero a > 100 mmol/L. Deve ser realizada
uma coleta de urina de 24 horas, com dosagem da creatinina (para avaliar se a coleta
foi completa). O objetivo principal alcanar uma excreo urinria de sdio > 78
mmol/dia, ou seja, que somadas as perdas no urinrias de Na (em torno de 10 ml/dia)
resultasse em uma perda maior que a ingesto diria de 88 mmol/dia. Apenas 10 a 15%
dos pacientes excretam espontaneamente > 78 mmol/dia. Assim, Na urinrio; Na, K e
creatinina sricos, devem ser levados em conta no manuseio de diurticos.

80 a 90% dos pacientes se beneficiam com o tratamento a base de restrio de
Na e diurticos.

Efeitos colaterais como: ginecomastia, cimbras, podem interferir na
progresso das doses.
Paracenteses volumosas eficaz quando se trata de promover alvio rpido
dos sintomas. Pode ser realida com segurana em pacientes fora do regime hospitalar.
Deve estar associada ao uso de diurticos. A infuso concomitante de albumina, na dose
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de 6-8g para cada litro retirado, recomendada para prevenir distrbios hemodinmicos
e danos renais sempre que se ultrapasse 5l de retirada, na velocidade de 1ml/min. Cada
frasco de albumina a 20% possui 10g. Quando retirados volumes menores que 5l no se
faz necessrio a reposio com colides.
Controle da Resposta ao Tratamento Incluindo Regime Ambulatorial

Devem ser monitorados: peso corporal, sintomas ortostticos (aferir PA em p
e deitado), circunferncia abdominal e edema de MMII, eletrlitos, uria e creatinina
sricos,

Sendo a perda de peso insuficiente, uma amostra isolada de sdio urinrio
deve ser medida. Estando o resultado entre 0 e 100 mmol/L, ou havendo suspeita de
ascite refratria ou de no aderncia dieta, deve idealmente ser realizada a medida do
sdio urinrio em 24 horas. Pacientes excretando mais que 78 mmol/dia sem, perda
de peso, devem ser reorientados quanto necessidade de restrio de sdio. Pacientes
que no perdem peso e excretam menos que 78 mmol/dia devem ter sua dosagem de
diurticos aumentada,

Quando um paciente estiver respondendo ao tratamento clnico, no
necessria hospitalizao,

A aplicao de albumina endovenosa, 12,5 g/dia, pode aumentar a eficcia dos
diurticos.

A suspenso dos diurticos deve ser pensada nas seguintes situaes:


- Encefalopatia
- Sdio srico <120 mmol/L apesar de restrio hdrica
- Creatinina srica > 2,0 mg/dL
- Complicaes clinicamente significativas dos diurtico
- Hipercalemia e acidose metablica (pela espironolactona)
Tratamento da Peritonite Bacteriana Espontnea

Esquemas de antibioticoterapia
- Cefotaxima 2g EV 8/8hs por 5 dias
- Ceftriaxona 2g EV 1xdia por 5 dias
- Amoxacilina + clavulanato EV 1,2g 8/8hs por 2dias e 625mg
por 6 a 12 dias
- Ciprofloxacina EV 200mg 12/12hs por 5 dias

VO 8/8


Uso de albumina na PBE Protocolo de Barcelona:

- A albumina administrada 1,5g/kg/dia no primeiro dia no mximo
at 6h do diagnstico) e 1g/kg/dia no terceiro dia de tratamento. Ensaios clnicos
demontraram que a albumina reduz a mortalidade intra-hospitalar e deteriorao da
funo renal, ainda requerendo maior volume de estudos para sua total comprovao,
- Realizar principalmente na presena de funo renal alterada e pacientes
ictricos.

Paracentese de controle
- Realizar nova paracentese 48 horas aps iniciado o tratamento. Objetivase uma queda de no mnimo 25% na contagem de polimorfonucleares em relao a
paracentese inicial. No ocorrendo a queda, o esquema de antibioticoterapia dever ser
substitudo de acordo com o antibiograma.

Profilaxia da PBE
- A profilaxia da PBE uma prioridade em todo paciente que apresentou
a infeco do lquido.
- Esquema oral para profilaxia de PBE do lquido asctico por tempo
indeterminado:

Norfloxacina 400mg 1xdia

Sulfa + trimetropim 400/80mg 1xdia

Outros: Ofloxacina, amoxacilina + clavulanato


Ascite refratria - o tratamento padro consiste em paracenteses volumosas
nos moldes descritos acima. A colocao de TIPS fica reservada para pacientes
com recorrncia rpida da ascite e funo heptica preservada (bilirrubina < 3mg/
dl, Child-Pugh < 12), com idade < 70 anos, sem encefalopatia heptica, ou doena
cardiopulmonar.

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ALGORITMO : CLASSIFICAO ASCITE


Paciente com Ascite

Sim
GASA >
1,1

No
Citologia onctica, ADA,
Amilase

Sim

Citologia
Onctica

Considerar carcinomatose
ou laparoscopia

No
Sim

ADA
elevada?

Considerar tuberculose
ou laparoscopia
No
Sim

Amilase
elevada?
No

Considerar ascite
pancretica

Imagem

Laparoscopia
11

12

PBE

PMN > 250


(cirrtico)

No

No

Sim

Cirrose Heptica

Protena

Normal?

Contagem de leuccitos

Sim

No

ICC

Laparoscopia a depender
dos resultados

Mistas :ADA,
citologia onctica

7 Bibliografia Consultada


















1. Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis AASLD



PRACTICE GUIDELINE_ Hepatology, Vol. 39, N3, March 2004
2. The Management of Ascites in Cirrhosis: report on the Consensus
Conference of the International Ascites Club-Hepatology, Vol. 38, N 3,
July 2003.
3. Fluid retention in cirrhosis: pathophysiology and management Q j Med
2008; 101:71-85
4. Albumin Infusion in Liver Cirrhotic Patients Acta Med Indones-Indones J
Intern Med, Vol 42. Number 3. July 2010.
5. WGO. Gerenciamento da ascite como complicao da cirrose em adultos.
www.worldgastroenterology.org/.../pdf/guidelines/ascites_complicating_
cirrhosis_in_adults_management_pt.pdf
6. MATTOS, A A. Paracentese diagnstica. Revista da AMRIGS, 50 (1):54-
58. 2006.
7. CRDENAS, A; ARROYO, V. Management of ascites and hepatic
hydrothorax. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. Vol 21,
n 1, 55-75. 2007.
8. Lima, JMC et al. Gastroenterologia e Hepatologia: Sinais, Sintomas,
Diagnstico e Teraputica. Fortaleza: Edies UFC, 2010.

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ASCITE REFRATRIA
1 Definio e Prevalncia

Falha na resposta dieta e terapia medicamentosa intensiva (diurticoresistente) ou recorrncia precoce que no pode ser prevenida com terapia medicamentosa
aps paracentese teraputica.

5 a 10% dos casos, mau prognstico (sobrevida de 50% em 6 meses).


Excluir causas de m resposta ao tratamento: dieta, interao medicamentosa
com diurticos (nitratos, inibidores da ECA), atividade fsica aumentada, infeco,
trombose da veia porta, carcinoma hepatocelular, uso de AINES.
2 Diagnstico

Durao do tratamento: pelo menos 1 semana em tratamento intensivo

Ingesto de sal < 50mmol/dia + espironolactona 400mg e furosemida 160mg.


Falha na resposta: perda mdia de peso < 200g/dia durante os ltimos 4 dias
de tratamento intensivo e excreo urinria de sdio < 50mmol/dia.

Recorrncia percoce: reaparecimento de ascite grau 2 ou 3 nas quatro semanas
de mobilizao inicial.

Presena de complicaes induzidas por diurticos: encefalopatia heptica,
insuficincia renal (aumento da Cr srica > 100% ou >2mg/dl), hiponatremia (Na
<125mmol/L ou diminuio >10mmol/l), hipo ou hipercalcemia (K<3 mmol/L ou
>6mmol/L) apesar das medidas para normalizao
3 Conduta - Tratamento

Repouso


Medicamentoso: manter diurticos se natriurese >30mmol/dia e suspender
nos demais.

Transplante heptico mais eficaz.

Paracentese: primeira linha; em pacientes sem excreo urinaria de sdio,

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controla ascite ( a cada 2 semanas).



Shunt peritoneovenoso (Leveen ou Denver): pacientes que no so candidatos
ao transplante ou TIPS, bem como a paracenteses seriadas.

TIPS (shunt portossistmico intra-heptico transjugular): pacientes em lista de
espera de transplante, especialmente aqueles que no toleram paracenteses de repetio,
ascite loculada e nos que requerem mais de trs paracenteses por ms. Contra-indicao:
> Child-Pugh > 11, encefalopatia heptica ou doena cardaca preexistente.
4 Bibliografia Consultada




1- Management of Adult Patients With Ascites Due to Cirrhosis AASLD



PRACTICE GUIDELINE_ Hepatology, Vol. 39, N3, March 2004.
2- The Management of Ascites in Cirrhosis: report on the Consensus
Conference of the International Ascites Club-Hepatology, Vol. 38, N 3,
July 2003.

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