MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PADA NY

D DENGAN UMUR KEHAMILAN 34 MINGGU 1 HARI

DI KAMPUS AKBID BAKTI NUSANTARA RANTEPAO
TANGGAL 11 MARET 2014
No. Register
Tanggal Kunjungan

: xxxxxxx
: 11 maret 2014 jam 13.00 wita

Tanggal Pengkajian

: 11 maret 2014 jam 13.00 wita

Langkah I Pengkajian Data Dasar

A. Identitas Istri/Suami
1. Nama

: Ny D / Tn Y

2. Umur

: 35 tahun/37 tahun

3. Suku

: TORAJA

4. Agama

: KRISTEN PROTESTAN

5. Pendidikan

: SMA/STM

6. Pekerjaan

: IRT/TANI

7. Status Pernikahan

: Sah, L 10 tahun

8. Alamat

: TALLUNGLIPU

B. Riwayat Kehamilan Sekarang

1. HPHT tanggal 15-7-2013, HTP : 23 Pebruari 2010
2. hamil ke tiga dan tidak penah keguguran
3. Umur

kehamilannya 8 bulan lebih dan gerakan janin dirasakan

pada usia kehamilan 4 bulan

4. Gerakan janin kuat dan teratur terutama di sebelah kanan perut ibu
5. tidak pernah merasakan nyeri perut selama kehamilannya.
6. Ibu mendapatkan suntikan TT 2 kali
7. Ibu tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan dan jamu kecuali obat
yang diberikan oleh bidan.
1

C. Riwayat Kesehatan/Penyakit Yang Pernah Diderita Lalu Dan

Sekarang
1.

tidak pernah mengalami penyakit jantung, hypertensi, malaria dan

diabetes mellitus dan penyakit kronis lainnya.

2. Tidak ada dalam keluarga riwayat kehamilan kembar.

3. Tidak ada riwayat ketergantungan obat-obatan dan alkohol.
4. Ibu tidak pernah dirawat di RS karena penyakit tertentu dan tidak
pernah dioperasi.
6.Tidak ada riyawat allergi
D. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pernah mengikuti program keluarga berencana (pil)
E. Riwayat Sosial Ekonomi, Spritual dan Psikologis
1. Ibu dan suami maupun keluarga merasa sangat senang dengan
kehamilannya.
2. Suami dan keluarga sangat mendukung ibu selama kehamilannya
sehingga melakukan pemeriksaan kehamilan secara teratur ke
sarana kesehatan.
3. Hubungan dengan keluarga cukup harmonis.
4. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
5. Biaya persalinan ditanggung oleh suami.
F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
a.

Sebelum hamil : Makan 3 kali sehari dengan porsi

1 porsi nasi, lauk-pauk (ikan, telur, tempe) dan sayuran
(kangkung, bayam, kacang panjang, dll)nasi, lauk, sayur dan
buah tetapi ibu minum 7-8 gelas/hari
2

b.

Saat hamil

: Ibu makan 2 kali sehari, ibu kurang

nafsu makan, ibu minum 7-8 gelas/hari

2. Eliminasi
Saat hamil : BAB teratur,BAK : 6-7x/hari, warna kuning muda, bau
khas amoniak frekuensi meningkat dan tidak mengalami keluhan
nyeri saat BAK
3. Istirahat dan tidur
a. Sebelum hamil : Ibu tidur malam 7-8 jam/hari, tidur siang 1 jam
(tidak teratur)
b. Saat hamil

: Ibu tidur malam 5-6 jam/hari, tidur siang 1 jam

(tidak teratur)
4. Personal Hygiene
Sebelum hamil dan saat hamil ibu mandi 2x sehari, ganti pakaian
2x sehari, keramas 2x/hari.
5. Aktifitas / olah raga
Ibu hanya mengerjakan aktifitasnya sebagai ibu rumah tangga, ibu
jarang berolah raga.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik
a. Kesadaran

: kompos mentis

b. Tanda-tanda vital

1) Takanan darah

: 120/80 mmHg

2) Nadi

: 80 kali/menit

3) Suhu

: 36,6 0 C

4) Pernafasan

: 20 kali/menit

c. Tinggi badan : 157 cm, berat badan sebelum hamil 54 kg selama

hamil: 65 kg.
d. Lingkar lengan atas (LILA) : 28 cm
3

2. Inspeksi
1)

Rambut

: Lurus, tidak ada ketombe, tidak mudah

rontok dan keadaan bersih, penyebaran merata

2)

Muka

: Pucat, keadaan bersih tidak ada oedem

3)

Mata:Tidak ada pembengkakan pada kelopak mata,

konjungtiva agak pucat, sklera tidak ikterik, berfungsi dengan
baik, keadaan bersih

4)

Hidung : Keadaan bersih dan tidak ada sekret,tidak ada

pembesaran polip

5)

Mulut

: Tidak ada kelainan pada mulut, tidak ada

stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak ada caries dan tidak ada
pembesaran tonsil,keadaan bibir lembab
6)

Telinga

: Keadaan bersih tidak ada serumen,fungsi

pendengaran baik
7)

Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,

kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran vena jugularis

8)

Dada

: Pergerakan nafas teratur, tidak ada

benjolan
9)

Payudara : Membesar simetris, puting susu menonjol,

hyperpigmentasi, tidak ada benjolan abnormal, kolostrum keluar
saat dipencet , keadaan bersih

10)

Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan, tampak

linea nigra, striae albicans, tonus otot perut tegang, tidak ada
bekas operasi, keadaan bersih,

11)

Ekstremitas :
Bentuk simetris,tidak ada cacat, tidak ada oedem

3. Palpasi
1) Leopold :
a) Leopold I

: dari pusat ke px (30 cm) menurut

Mc.Donald, pada fundus teraba lunak, kurang bundar, tidak

melenting,memanjang
b) Leopold II

: Punggung kiri

c) Leopold III

:Bagian

terbawah

janin

teraba

keras(kepala)
d) Leopold IV

: BAP

4. Taksiran berat janin : (30-12)X155=2790 gram

5.Auskultasi
a. DJJ

: Positif, Frekuensi 140x/menit , teratur jelas

disebelah kiri bawahperut ibu

6.Perkusi
Reflek patella positif +/+
7.Panggul :*distansiia spinarium:25 cm
*distansia kristarium:28 cm
*bodelo

:20 cm

*tuberum

:8 cm

8.Pemeriksaan laboratorium :
Hb

: 10,4 g%

Langkah II Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual

Ibu G3P2A0 hamil 34 minggu 1 hari, punggung kiri, Presentasi Kepala,
BAP,Intra uterin, janin tunggal, hidup, keadaan Ibu dan janin baik.
5

1. G3P2A0
a. Data Subjektif :
hamil ketiga dan tidak pernah keguguran
b. Data Objektif
Tampak linea nigra, striae albikans , tonus otot perut tegang
Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan
dari pusat ke px( 20 cm)
c. Analisa dan Interpretasi Data
Pembesaran perut disebabkan oleh hipertropi otot polos uterus dan
serabut-serabut

kolagen

yang

meliputi

hidroskopik

akibat

meningkatnya kadar estrogen sehingga uterus dapat mengikuti

pertumbuhan janin. Pembesaran uterus menimbulkan peregangan
dan menyebabkan robeknya serabut-serabut elastis dibawah kulit,
sehingga

timbul

strie

livida.Hyperpigmentasi

disebabkan

oleh

pengaruh hormon MSH yang meningkat sehingga terdapat deposit

pigmen pada aerola mammae dan tampak linea nigra. (Sarwono
Prawirohardjo, hal 98)
2. Umur Kehamilan 30 minggu 1 hari
a. Data subjektif :
HPHT tanggal 15-7-1013
hamil 8 bulan lebih
b. Data objektif :
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Leopold I : TFU dari pusat ke px (30 cm)
c. Analisa dan Interpretasi Data
Menurut rumus neagle dari HPHT 15-7-2013 sampai tanggal 11-32014 umur kehamilan ibu adalah 30 minggu 1 hari.
6

3. Punggung Kiri
a. Data subjektif :
Ibu merasakan pergerakan janin lebih banyak di sisi kiri perut ibu
b. Data objektif :
Leopold II: memanjang, punggung kiri.
Auskultasi DJJ terdengar disebelah kiri perut ibu
Teraba bagian-bagian kecil sebelah kanan
c. Analisa dan Interpretasi Data
1) Palpasi leopold II : perut ibu sebelah kiri teraba lebar dan
memberikan tahanan yang besar berarti punggung. Perut ibu
sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil yang berarti ekstremitas.
2) DJJ sangat jelas terdengar pada kuadran kiri perut ibu yang
menandakan punggung janin berada di kiri. (Rustam,M 1998, hal 51)
4. Presentasi Kepala
a. Data subjektif :
Ibu merasakan adanya bagian keras pada bagian bawah perut
b. Data objektif :
Pada lelopold III : didapatkan kepala
c. Analisa dan interpretasi data :
Pada pemeriksaan Leopold III diraba bulat, kerasdan lebih kecil dari
bagian yang terdapat pada funduns yang menandakan presentasi
kepala. (Rustam,M, 1998, hal 51)
5. Bergerak Atas panggul (BAP)
a. Data subjektif :
Ibu sering buang air kecil lebih dari biasanya khususnya pada
malam hari
b. Data objektif :
7

 Pada Leopold IV kepala belum masuk panggul ( konvergen )

c. Analisa dan interpretasi data :
Leopold IV untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah janin
masuk ke dalam pintu atas panggul dan juga didapatkan kepala
mudah digerakkan dan kedua tangan pemeriksa masih bertemu
artinya kepala janin belum masuk dalam panggul ( Manuaba I.B.G
1998, hal 138 )
6. Intra Uterin
a. Data subjektif :
Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut selama kehamilannya.
b. Data objektif :
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, pada saat palpasi ibu
tidak mengeluh nyeri tekan.
c. Analisa dan interpretasi data
Bagian besar janin dapat diraba saat palpasi secara Leopold dan ibu
tidak merasakan nyeri saat janin bergerak teraba bagian-bagian janin
dalam uterus, perkembangan janin sesuai dengan tuanya kehamilan
(Manuaba I.B.G, hal 45)
7. Tunggaldan Hidup Kedaaan Janin Baik
a. Data subjektif :
Ibu mengatakan janinnya lebih banyak bergerak di sebelah kanan
perut ibu ,pergerakan janin kuat
Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya pada usia
kehamilan 4 bulan (September 2009)
b. Data objektif :
Saat palpasi teraba 2 bagian besar yaitu kepala dan bokong
8

 Pada auskultasi DJJterdengar jelas pada satu tempat yaitu kiri

bawah perut ibu,.
Pada auskultasi terdengar DJJ 140 kali/menit, jelas, teratur
disebelah kiri perut ibu
Adanya pegerakan janin
Pembesaran perut sesuai umur kehamilannya
c. Analisis dan interpretasi data :
1) Pembesaran perut sesuai umur kehamilan teraba dua bagian besar
janin pada lokasi yang berbeda, bagian kepala pada kuadran
bawah perut, bagian bokong pada kuadran atas perut.
2) Bunyi jantung janin hanya terdengar pada satu sisi yaitu sisi kiri
bawah perut ibu yang menandakan janin tunggal ( Sarwono
Parwirohardjo 2002, hal 90).
3) Salah satu tanda pasti kehamilan adalah janin bergerak pada usia
kehamilan 16 minggu.
4) Janin dalam keadaan sehat, bunyi jantungnya teratur dan
frekuensinya 120-160 x/menit (M.Rustam, 2005, hal 54)
5) Gerakan janin yang aktif dengan HJJ 120-160 x/menit menandakan
bahwa janin dalam keadaan baik (M.Rustam 2005, hal 45).
Langah III Merumuskan Diagnosa/Masalah Potensial
Tidak ada data yang mendukung/menunjang terjadinya masalah/diagnosa
potensial.
Langkah IV Tindakan Segera dan Kolaborasi
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan segera
Langkah V Rencana Asuhan Kebidanan
9

A. Tujuan
Ibu dan janin dalam kondisi sehat dan kehamilan berlangsung aterm
tanpa adanya komplikasi.
B. Kriteria
1. Umur kehamilan 37 40 minggu
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal :
a. Tekanan darah

: Sistole 90-120, Diastole 60-80 mmHg

b. Nadi

: 76 80 kali/menit

c. Pernafasan

: 16-24 kali/menit

d. Suhu

: 36,5 37,5 0 C

3. DJJ normal : 120-160 kali/menit dan teratur.

C. Rencana Asuhan Kebidanan
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan menjelaskan halhal penting khususnya

pentingnya ANC untuk mengikuti dan

mengetahui perkembangan kehamilannya

Rasional :
Penyampaian hasil pemeriksaan kepada ibu sangat penting agar
ibu

dapat

mengetahui

perkembangan

kehamilannya

dan

melakukan pemeriksaan ANC secara teratur sebagai tujuan utama

pelayanan ANC yang berkualitas.
2. Penatalaksanaan Promosi kesehatan tentang :
a. Gizi seimbang selama hamil dengan menganjurkan ibu
memenuhi tambahan kalori dan protein perhari dengan :
Mengkomsumsi kerbohidrat 250 gr/hari, setara dengan 1-2
piring nasi
Mengkomsumsi makanan yang mengandung protein seperti
ikan, telur, tempe, tahu dan susu untuk memenuhi
10

tambahan protein selama hamil sebanyak 13 gr/hari, setara

dengan 1 butir telur/hari atau susu 200 cc/hari (1 gelas)
Mengkomsumsi makanan yang mengandung zat besi dan
vitamin terutama vitamn C 250 mg/hari seperti sayuran hijau
daun, ikan, daging, buah-buahan, dll.
Minum cairan yang cukup yaitu 6-8 gelas/hari( 2 liter)
Rasional :
Protein merupakan setelah satu sumber kalori yang
dibutuhkan

selama

hamil

untuk

pertumbuhan

dan

perkembangan janin dalam rahim dan organ kehamilan lain

(uterus,mammae, plasenta) persiapan laktasi
Makanan yang mengandung zat besi dapat meningkatkan
jumlah sel darah merah secara alamiah dan makanan yang
mengandung vitamin C membantu penyerapan zat besi
dalam darah
Zat besi membantu menjaga kadar Hb ibu yang sangat
dibutuhkan

untuk

mengukat

oksigen

dan

Kalsium

dibutuhkan janin untuk pertumbuhan tulang-tulang dan gigi

Air putih (cairan) sangat dibutuhkan ibu hamil untuk
melancarkan peristaltik usus.
b. Personal hygiene
Rasional :
Kebersihan yang cukup memberi rasa nyaman pada ibu dan
mencegah berkembangnya mikroorganisme patogen yang
dapat menyebabkan infeksi seperti kemerahan pada lipatan
kulit.

11

c. Istirahat cukup selama hamil dengan tidur/istirahat siang sekitar

1 jam dan tidur/istirahat malam sekitar 6-8 jam
Rasional :
Istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung
yang meningkat karena kehamilan dan istirahat juga dapat
menghemat energi yang juga meningkat karena adanya janin.
d. Perubahan fisiologis seperti peningkatakan berat badan yang
rata-rata meningkat 12,5 kg selama hamil.
Rasional :
Perubahan fisiologis selama hamil dapat dipahami oleh ibu
sehingga

jika terjadi penyimpangan ibu akan segera

menghubungi bidan atau dokter.

3. Beritahu ibu tentang tanda dan bahaya kehamilan (danger sign)
antara lain :
a. Perdarahan pervagina atau jalan lahir
b. Sakit kepala menetap
c. Gangguan penglihatan
d. Pembengkakan pada wajah dan tangan
e. Nyeri perut hebat
f. Demam yang tinggi
g. Janin tidak bergerak sebanyak biasanya
Rasional :
Agar ibu tahu tentang tanda bahaya pada kehamilan dan mencari
pertolongan segera jika mengalami tanda dan bahaya tesebut
sehingga ibu dapat tertolong dari morbiditas dan mortalitas
sebagai akibat dari pertolongan yang terlambat.

12

4. Diskusi tentang bpersiapan kelahiran dan persalinan termasuk

pemilihan tempat dan penolong persalinan, persiapan bahaya
persalinan
Rasional :
Hal ini dapat membuat ibu lebih siap baik fisik, psikis sehingga ibu
akan menghadapi persalinan tanpa rasa cemas yang berlebihan.
5. Penatalaksanaan pemberian obat
Vitamin B Comp/C : 1 x1 tab. Sehari
Tablet Fe : 1 x 1 tablet sehari
Rasional :
Vitamin B comp tiap tablet mengandung B1 2 mg, B2 2 mg, B6

mg, B12 2 mg, Ca pantotenal 10 mg, Nicotinamide 20 mg,

dimana khasiatnya untuk mengobati defesiensi B comp dan
kurang nafsu makan.
Vitamin C tiap tablet mengandung 50 mg vitamin C khasiatnya
untuk mencegah kekurangan vitamin C dan pertumbuhan
subtansi antar sel dan jaringan kolagen pada kehamilan dan
laktasi
Tabel besi Fe tiap tablet selaput mengandung ferro sulfat eksi
katus 200 mg dan asam folat 0,25 mg, khasiatnya untuk
memenuhi kebutuhan zat besi untuk mempertahankan kadar
Hb sebagai alat transfor oksigen dan mengurangi anemia.
6. Follow up
Ibu dianjurkan kembali 1 minggu kemudian yaitu tanggal 17
maret 2014 atau segera apabila ada keluhan untuk memantau
atau mengontrol keadaan ibu dan janin.
Rasional ;
13

Dengan mengetahui kapan harus melakukan pemeriksaan ulang

maka ibu akan membuat kontrak pertemuan dengan bidan
sehingga pelayanan ANC akan efektif dan berkualitas.
Langkah VI : Implementasi
Tanggal 11 maret 2014
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa kehamilannya
normal dan

pentingnya ANC untuk mengikuti dan mengetahui

perkembangan kehamilannya serta mendeteksi secara dini komplikasi

yang mungkin terjadi selama hamil : Ibu mengatakan telah mengerti
hasil

pemeriksaan

dan

memahami

pentingnya

pemeriksaan

kehamilan secara teratur.

2. Memberikan promosi kesehatan pada ibu tentang : gizi ibu hamil yang
seimbang, istirahat yang cukup selama hamil dengan tidur/istirahat
siang 1 jam dan tidur malam sekitar 6-8 jam, personal hygiene
meliputi menganjurkan ibu untuk ganti pakaian 2-3 kali sehari
terutama

pakaian

dalam.

Menganjurkan

ibu

untuk

mandi,

membersihkan mulut dan gigi 2 kali sehari, mencuci rambut 3 kali

seminggu, menganjurkan ibu untuk membersihkan puting dan aerola
serta menarik puting susu setiap kali mandi : Ibu mengatakan cukup
mengerti dan akan mengikuti anjuran yang disampaikan
3. Memberitahukan ibu tentang tanda bahaya kehamilan (danger sign)
seperti perdarahan pervagina/jalan lahir, sakit kepala menetap,
gangguan penglihatan, pembengkakan tangan/wajah, nyeri perut
hebat, demam yang tinggi janin yang tidak bergerak sebanyak
biasanya,

ketuban

sebelum

waktunya,

muntah

mengatakan tahu beberapa tanda bahaya kehamilan.

14

berlebihan:Ibu

4. Berdiskusi tentang persiapan kelahiran dan persalinan termasuk :

pemilihan

tempat,

penolong

persalinan

dan

persiapan

biaya

persalinan : Ibu mengatakan akan memilih bersalin di puskesmas di

tolong oleh bidan
5. Pelaksanaan pemberian obat :
Vitamin B Comp/C : 1 x1 tab sehari
Tablet Fe : 1 x 1 tablet sehari (30 tablet)
6. Menganjurkan ibu untuk datang kembali 1 minggu kemudian yaitu
tanggal 17 maret 2014 atau segera apabila ada keluhan untuk
memantau atau mengontrol keadaan ibu dan janin : Ibu mengatakan
bersedia datang kembali pada tanggal 17 maret 2014.
Langkah VII : Evaluasi
Tanggal 11 maret 2014
1. Ibu mengerti tentang pentingnya ANC, kehamilan normal, keluhan
yang ibu rasakan merupakan gangguan umum dalam kehamilan.
2. TFU : sesuai kehamilan (30 cm)
3. Tanda-tanda vital :
a. Takanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi

: 80 kali/menit

c. Suhu

: 36,6 0 C

d. Pernafasan

: 20 kali/menit

4. Kondisi janin baik :

a. Pergerakan janin kuat
b. DJJ Frekuensi 140 x/menit
5. Ibu mengatakan akan mengkomsumsi Fe secara teratur 1 x 1 dan
mengkomsumsi makanan bergizi yang dianjurkan.

15

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATALCARE

KOMPREHENSIF PADA NY D UMUR KEHAMILAN 34 MINGGUHARI
DI KAMPUS AKBID BAKTI NUSANTARA RANTEPAO
TANGGAL 11 MARET 2014
A. Identitas Istri/Suami
1. Nama

: Ny D/Tn Y

2. Umur

: 35 tahun/37 tahun

3. Suku

: TORAJA

4. Agama

: K.PROTESTAN

5. Pendidikan

: SMA/SMK

6. Pekerjaan

: IRT/tani

7. Status Pernikahan : Sah, 10 tahun

8. Alamat

: Tallunglipu

B. Data Subjektif (S)

16

1. hamil yang ketiga dan tidak pernah keguguran

2. HPHT tanggal 15-7-2013
3. janinnya lebih banyak bergerak disebelah kiri.
4. Umur kehamilan 8 bulan lebih dan tidak pernah nyeri perut selama
hamil
5. sudah empat kali memeriksa kehamilannya
6. sudah 2 kali diimunisasi TT di puskesmas
7. pernah minum tablet tambah darah dan vitamin saat periksa kehamilan
di puskesmas
C. Data Objektif (O)
1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital :
a. kesadaran komposmentis
b. Ibu nampak senang, keadaan emosional baik, komunikasi dengan
petugas lancar.
c. TB : 151cm
d. Berat badan sebelum hamil 41 kg, berat badan sekarang 51 kg,
penambahan selama hamil 10 kg
e. LILA

: 28 cm

f. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah

:120/80 mmHg

2) Nadi

: 80 x/menit

3) Suhu

: 36,5 0 C

4) Pernafasan

: 20 x/menit

2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi :
1) Rambut

: Lurus, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok

dan keadaan bersih, penyebaran merata

2) Muka
: Pucat, keadaan bersih tidak ada oedem
17

3) Mata

:Tidak ada pembengkakan pada kelopak mata,

konjungtiva agak pucat, sklera tidak ikterik, berfungsi dengan

baik, keadaan bersih
4) Hidung : Keadaan bersih dan tidak ada sekret,tidak ada
pembesaran polip
5) Mulut
: Tidak ada kelainan pada mulut, tidak ada
stomatitis, keadaan gigi bersih, tidak ada caries dan tidak ada
pembesaran tonsil,keadaan bibir lembab
6) Telinga
:
Keadaan bersih tidak ada serumen,fungsi
pendengaran baik
7) Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kelenjar
limfe dan tidak ada pembesaran vena jugularis
8) Dada
: Pergerakan nafas teratur, tidak ada benjolan
9) Payudara : Membesar simetris, puting susu menonjol,
hyperpigmentasi, tidak ada benjolan abnormal, kolostrum
keluar saat dipencet , keadaan bersih
10)Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan, tampak linea
nigra, striae albicans , tonus otot perut tegang, tidak ada
bekas operasi, keadaan bersih,
11) Genitalia : Keadaan bersih, tidak ada haemoroid, tidak ada
oedem, tidak ada varises
12)Ekstremitas :
Bentuk simetris,tidak ada cacat, tidak ada oedem.
Palpasi
1) Leopold :
a) Leopold I

: TFU1/2 dari pusat ke px (30 cm) menurut

Mc.Donald, pada fundus teraba lunak, kurang bundar, tidak

melenting, memanjang
b) Leopold II

: Punggung kiri

c) Leopold III

: Bagian terbawah janin teraba keras

(kepala)
18

d) Leopold IV

: BAP

2) Taksiran berat janin : TFU (30-12)*155=2790 GRAM

b. Auskultasi
1) Jantung

: Detak jantung teratur, tidak terdengar mur-mur

2) DJJ

: Positif, Frekuensi 140x/menit , teratur jelas

disebelah kiri bawah perut ibu

c.Pangul : distansia spinarium (25cm),distansia kristarium(28),
tuberum(20CM),bodelo(8cm
d.Perkusi
Reflek patella positif +/+
3. Pemeriksaan laboratorium :
Hb

: 10,4 g%

D. Asessment (A)
Ibu G3P2A0 hamil 34 minggu 1 hari, janin tunggal, hidup, intrauterin,
presentasi kepala, BAP , keadaan ibu dan janin baik.
E. Planning (P)
1. Manyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan menjelaskan pada ibu
pentingnya ANC untuk mengikuti dan mengetahui perkembangan
kehamilannya serta mendeteksi secara komplikasi yang mungkin
terjadi selama hamil.
2. Promosi kesehatan tentang :
a. Gizi ibu hamil seimbang (diet dalam kehamilan)
1) Tambahan kalori kurang lebih 300 kalori/hari
2) Karbohidrat 250 gram/hari, setara dengan 1-2 piring nasi
3) Mengkomsumsi protein berupa susu, ikan, tempe, tahu.
Kebutuhan protein ibu hamil naik 60% atau 30 gram/hari yang
19

digunakan untuk pertumbuhan fetus, perkembangan uterus,

mammae dan plasenta, kenaikan sirkulasi darah serta formasi
cairan amnion dan persiapan kelahiran dan laktasi.
4) Mengkomsumsi makanan yang banyak mengandung kalsium
seperti ikan teri, udang kecil kering. Wanita hamil memerlukan
30 gram kalsium, sebagian besar disimpan dalam janin pada
akhir kehamilan yang digunakan untuk pertumbuhan janin
utamanya tulang dan gigi.
5) Mengkomsumsi makanan yang mengandung sumber zat besi
seperti sayuran hijau, kacang-kacangan. Peningkatan volume
darah utamanya eritrosit kurang dari 450 ml, tiap 1 ml eritrosit
mengandung 1,1 mg besi sehingga diperlukan sekitar 500 mg Fe
selama

kehamilan

dengan

rata-rata

6-7

mg/hari

untuk

membentuk hemoglobin.
6) Mengkomsumsi makanan yang banyak mengandung vitamin
sangat berperan dalam metabolisme energi dan koenzim yang
sangat penting untuk pertumbuhan da pekembangan janinnya.
7) Mengkomsumsi makanan yang banyak mengandung serat dan
banyak minum air lebih dari 8 gelas dapat mencegah kosntipasi.
b. Istirahat yang cukup selama hamil dengan tidur/istirahat siang
sekitar 1 jam dan tidur malam sekitar 6-8 jam
c. Personal hygiene meliputi :
1) Menganjurkan ibu untuk ganti pakaian 2-3 kali sehari terutama
pakaian dalam
2) Menganjurkan ibu untuk mandi, membersihkan mulut dan gigi 2
kali sehari, mencuci rambut 3 kali seminggu.
3) Menganjurkan ibu untuk membersihak putting susu dan aerola
serta menarik puting susu tiap kali mandi.
20

3. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya kehamilan (danger singn)

antara lain :
a. Perdarahan pervagina atau jalan lahir
b. Sakit kepala menetap
c. Gangguan penglihatan
d. Pembengkakan pada wajah dan tangan
e. Nyeri perut tinggi
f. Demam yang tinggi
g. Janin tidak bergerak sebanyak biasanya
h. Ketuban pecah sebelum waktunya
i. Muntah berlebihan
4. Berdiskui tentang persiapan kelahiran dan persalinan dan termasuk
:Pemilihan tempat, penolong persalinan, persiapan biaya .Berdiskusi
Penatalaksaaan pemberian promosi kesehatan :
a. Vitamin C 1 x 1 tab sehari
b. Vitamin B com 1 x 1 tab sehari
c. Tablet Fe 1 x 1 sehari
5. Follow up
Menganjurkan ibu untuk datang 1 minggu kemudian yaitu tanggal 17
maret 2014. atau segera apabila ada keluhan untuk memantau atau
kontrol keadaan ibu dan janin

21

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN ANTENATALCARE

KOMPREHENSIF PADA NYDDENGAN UMUR KEHAMILAN 35MINGGU I
HARI DI KAMPUS AKBID BAKTI NUSANTARA RANTEPAO
TANGGAL 17 MARET 2014
Data Subjektif (S)
1. HPHT tanggal 15-7-2013
2. Ibu merasakan gerakan janinnya kuat dibagian perut sebelah kanan.
3. sering kencing
4. pergerakan janin pada umur kehamilan 16 minggu
Data Objektif (O)
1. Keadaan umum dan emosional ibu baik . TP 23-4-2014
a. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi

: 80 x/menit

3) Suhu

: 36,5 0 C

4) Pernafasan

: 22 x/menit
22

b. Tampak linea albikans, tonus otot perut tegang dan pembesaran

uterus sesuai umur kehamilan.
c. Palpasi
1) Leopold :
a) Leopold I

: TFU Dari pusat ke px (30 cm)

b) Leopold II

: Punggung kiri

c) Leopold III

: Kepala

d) Leopold IV

: BAP

d. AuskultasiDJJ terdengar jelas kuat dan teratur pada sebelah kiri perut
ibu dengan frekuensi 140 x/menit.

Asessment (A)
G3P2A0 hamil 35 minggu 1 hari, janin tunggal, hidup, intrauterin, presentasi
kepala, BAP , keadaan ibu dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 17-3-2014
1. Melakukan pemeriksaan dan menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
bahwa kehamilan ibu dan kondisi normal
2. Penatalaksanaan promosi kesehatan
Pemberian DF, Bc, Vit.C 3 x 1 dan ibu bersedia minum obat secara teratur
3.

Pendidikan kesehatan tentang personal hygiene, terutama kebersihan

dan perawatan payudara dan genetalia. Ibu bersedia membersihkan dan
merawat payudara dan daerah genitalia

4. Mengajarkan senam hamil dan alternatif posisi Kala I persalinan seperti

posisi berjalan, berdiri, miring kekiri dan kekanan sesuai kemampuan ibu,
dan ibu memahami senam hamil dan alternatif posisi Kala I dan akan
melakukan sesuai dengan kemampuan ibu
23

5. Mendiskusikan

tentang

persiapan

persalinan

dan

ibu

berencana

melahirkan di PUSKESMAS dan ditolong oleh bidan.

6. mengajarkan

ibu

tanda-tanda

mulainya

persalinan

yaitu

adanya

pengeluaran lendir dan darah disertai sakit perut tembus ke belakang

yang semakin lama semakin sering. Ibu mengerti dan mampu
menyebutkan kembali tanda-tanda mulainya persalinan.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRA NATALCARE

PADA NY D PARTUS ATEREM KALA I
Tanggal partus

: 09 mei 2014

Tanggal pengkajian :09 mei 2014

Identitas Istri/Suami
-

Nama

: Ny D/Tn Y

Umur

: 35tahun/37 tahun

Suku

: TORAJA

Agama

: K.PROTESTAN

Pendidikan

: SMA/SMK

Pekerjaan

: IRT/TANI

Menikah

: I / lamanya 10 tahun

Alamat

: TALLUNGLIPU

Data Subjektif (S)

1. nyeri perut tembus kebelakang disertai pengeluaran lendir campur darah,
2.
3.
4.
5.

tanggal 09 MEI 2014

Nyeri perut dirasakan hilang timbul, makin lama maik sering
Ini kehamilan ke-3
Ibu terakhir makan, tanggal 19-5-2014
Ibu terakhir BAB tanggal 19-5-2014

Data Objektif (O)

24

1. Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah
: 100/60 mmHg
- Nadi
: 84 x/menit
- Suhu
: 36,5 0 C
- Pernafasan
: 24 x/menit
2. Ekspresi wajah ibu meringis kesakitan saat ada his
3. Tidak tampak oedema pada wajah dan tangan
4. Sklera putih dan tidak ikterus
5. Konjungtiva merah mudah, bibir lembab, kuku jari tangan tidak pucat
6. Pemeriksaan palpasi :
- Leopold I
: 3 jbpx (29 cm)
- Leopold II
: PUKI
- Leopold III
: kepala
- Leopold IV
: BDP
7. Auskultasi
: DJJ 140 x/menit
8. TBJ
: (29 -11)x155 = 2790gram
9. Kontraksi uterus kuat : 5 x 10 menit durasi 50 detik
10. Pemeriksaan dalam :
- Dinding vagina tidak ada kelainan
- Portio lunak
- Pembukaan 9 cm
- Penurunan 1/5 (Hodge III)
- Ketuban utuh dan menonjol
- Presentase kepala
- Penumbungan(-)
- Molase (-)
- Kesan panggul: normal
- Pelepasan:lender dan darah
Assesment ( A)
G3P2A0 hamil 39 minggu 4 hari, inpartu kala I fase aktif, keadaan ibu dan janin
baik
Planning (P)
1. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan menarik nafas panjang jika ada
his
2. Menganjurkan ibu mengambil posisi nyaman dengan miring kiri atau
kanan
3. Memberi air manis dan air putih
25

4. Mengajarkan cara meneran yang baik

5. Menyiapkan alat partus
6. Memantau kemajuan persalinan, dengan mengontrol his, DJJ setiap 30
menit, tanda-tanda vital dan VT setiap 4 jam
Pukul 05.00 wita : His 4 kali/10 durasi 40 detik
TD : 100/60 mmHg
- Suhu
: 36,5 0 C
Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 22 x/menit
DJJ : 140 x/menit
Ibu BAK 100 cc
Pukul 05.30 wita : His 4 kali/10 durasi > 50 detik
DJJ : 140 x/menit
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pukul 05.30 wita : - keadaan v/v:tak
- Portio :lunak
- Pembukaan:10 cm
- Ketuban :(-)
- Presentase:kepala
- Penurunan :h.iv
- Penumbungan :- Molase :- Kesan panggul :normal
- Pelepasan :lender dan darah
7. Menginformasikan hasil pemantauan kala I pada ibu dan keluarga
8. Mendokumentasikan dalam partograf

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN

SOAP KALA II
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa ingin meneran, ada tekanan pada anus
2. Ibu merasa ingin BAB
3. sakitnya bertambah sering dan lama
Data Objektif (O)
1. Kontraksi uterus 5 kali/10 dengan durasi > 50 detik
2. DJJ 140 x/menit
26

3. Pembukaan lengkap, penurunan kepala Hodge IV, perlimaan 0/5 UUK

bawah sympisis
4. Vulva dan anus terbuka, perineum menonjol
5. Ibu nampak meneran
Assesment ( A)
Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik
Planning (P)
Tanggal 09 MEI 2014
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik

Memeriksa kelengkapan alat partus
Membimbing ibu cara meneran yang efektif
Memberi minum pada ibu saat tidak ada his
Memasang handuk diatas perut ibu dan doek dibawah bokong ibu
Menganjurkan ibu meneran saat ada kontraksi
Memimpin persalinan dan menyokong perineum dan menahan puncak

kepala saat sub occiput berada dibawah sympisis

8. Membersihkan mulut dan hidung serta wajah dengan steril, saat kepala
bayi lahir seluruhnya
9. Memeriksa lilitan pada leher dan menunggu kepala melakukan putaran
paksi luar
10. Dengan posisi tangan biparietal melahirkan bahu depan dan belakang
11. Melahirkan bayi dengan sangah susur setelah kedua bahu bayi lahir, bayi
lahir spontan dengan menangis kuat pukul 23.05 dengan jenis kelamin
perempuan
12. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan menilai keadaan bayi AS 9/10,
menelungkupkan bayi untuk inisiasi dini
13. Mengeringkan dan membungkus badan bayi
14. Menjepit dan memotong tali pusat, mengikat serta membungkus tali pusat
dengan kain kasa
15. Membungkus dan menyerahkan bayi ke ibunya untuk segera disusui
dengan dibantu keluarga.
27

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY D KALA III
Data Subjektif (S)
1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
2. Ibu merasa mules pada perut bagian bawah
Data Objektif (O)
1.
2.
3.
4.
5.

Ibu melahirkan jam 07.55

Kontraksi uterus baik, terasa keras dan bundar
TFU setinggiu pusat, janin tunggal
Tampak darah keluar dari jalan lahir
Tali pusat betambah panjang dan tidak masuk kembali, bagian bawah
uterus ditekan ke dorso cranial

Assesment ( A)
Perlangsungan kala III, keadaan ibu baik
Planning (P)
Tanggal 09 mei 2014
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Memeriksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal

Memberitahukan pada ibu, akan disuntik oxitosin 10 IU/IM
Melakukan PTT
Memeriksa kelengkapan plasenta, kontraksi uterus baik (keras dan
bundar) selaput amnion dan khorion lengkap
Jumlah perdarahan 100 cc
Memeriksa kontraksi uterus, uterus berkontraksi baik, bundar dan keras
Memeriksa robekan jalan lahir
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah
: 100/60 mmHg
-pernapasan:24x/menit
- Nadi
: 84 x/menit
- Suhu
: 36,5 0 C
28

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV

Tanggal 09 mei 2014
Data Subjektif (S)
Ibu mengatakan lelah
Data Objektif (O)
1. Plasenta lahir komplit jam 08.15
2. Kontraks uterus baik, keras dan bundar
3. Perdarahan kala III 50 cc
Assesment ( A)
Kala IV, keadaan ibu dan bayi baik
Planning (P)
Tanggal 09 mei 2014
1. Menganjurkan keluarga untuk memberi minum dan makan
2. Mengajarkan ibu cara memeriksa kontraksi uterus dan cara massage
uterus untuk mempertahankan kontraksi
3. Menganjurkan ibu untuk tetap menyusui anaknya agar merangsang
pengeluaran ASI ibu dan membantu timbulnya kontraksi
4. Mengobservasi TTV, kontraksi uterus, kandung kemih, perdarahan.
Hasilnya terlampir pada partograf
5. Membersihkan ibu dari sisa darah dan air ketuban
6. Melengkapi partograf

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN (SOAP)

PADA BAYI BARU LAHIR
TANGGAL 09 MEI 2014
Data Subjektif (S)
29

1. ASInya sudah ada tapi sedikit

2. anaknya menangis kuat
Data Objektif (O)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Colostrum ada bla puting susu dipencet

Bayi lahir tanggal 09 MEI 2014
Bayi nampak aktif dan menangis kuat
Apgar Score 8/10
Jenis kelamin laki-laki
BB : 3000 gram, PB : 50 cm
Tali pusat basah, lubang anus ada
Tidak ada cacat bawaan
Tanda-tanda vital :
- Nadi
: 120 x/menit
- Pernafasan : 40 x/menit
- Suhu
: 36,5 0C

10.Pemeriksaan fisik
-

Kepala : a.ubun-ubun belum tertutup

b.rambut tipis dan hitam
c.sutura tanpak jelas
d.lingkar kepala 33 cm

Mata : konjungtiva merah mudah,sklera tidak pucat

Telinga : simetris kiri dan kanan,tidak ada serumen
Hidung : simetris kiri dan kanan,tidak ada secret
Mulut : tidak ada lender,reflex isap baik,bibir tidak pucat
Leher : tidak ada pembengkakan atau benjolan
Dada
: simetris kiri dan kanan,putting susu terbentuk dan lingkar

dada 33 cm (normal =30-38)

Tungkai atas: simetris kiri dan kanan,tidak ada fraktur klavikula dan

jumlah jari lengkap

System saraf: gerakan reflex (+),babynsky (+),reflex moro (+).
Abdomen :-tidak ada perdaraan tali pusat,tidak ada benjolan,tali pusat

masih basah.
Alat genitalia/anus: lubang anus ada,penis ada,skrotum ada dan

lubang uretra ada

Punggung : tidak ada benjolan
Tungkai bawah : simetris kiri dan kanan dan jumlah jari kaki lengkap
Kulit : warna kemerahan dan tidak ada tanda lahir.
30

Assesment ( A)
Bcb/smk/ lahir spontan PBK aterm, keadaan bayi baik.
Planning (P)
1. Mengucapkan selamat kepada ibu
Ibu merasa senang dan membalas salam
2. Mencuci tangan sesudah dan sebelum merawat bayi
Mencuci tangan sudah dilakukan
3. Mengobservasi keadaan umum bayi dan ttv
Keadaan umum baik,suhu :36,5 c
4. Menganjurkan ibu untuk pemberian asi eklusif
Ibu mengerti
5. Mengajarkan ibu tentang perawatan tali pusat

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA

BERENCANA PADA NY D DENGAN SUNTIKAN
DEPOPROGESTIN
Tanggal lahir

: 09 mei 2014

Tanggal pengkajian : 19 juni 2014

Identitas Istri/ Suami
Nama

: Ny D/Tn Y

umur

: 35 thn/37 thn

Suku

: Toraja

Agama

: kristen protestan

Pendidikan

: Sma/Stm

pekerjaan

: Irt/Tani

nikah/lama

: 1x

alamat

: Tallunglipu

Data Subjektif (S)

31

1. Ibu datang di polindes tantanan ingin menjadi aksebtor KB suntikan tiga

bulan
2. Ingin menjarangkan kehamilan
3. Tidak pernah mengalami pms,keputihan maupun tumor pada system
reproduksi
4. Tidak ada masalah dengan eliminasi,pola istirahat dan kebutuhan
reproduksi.
Data Objektif (O)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Keadaan umum ibu baik

Kesadaran composmentis
Tb 158 cm
bb :60 kg
Ttv td:158 cm,N:84x/menit,S :56,5c, P: 22X/i
TFU setinggi pusat
Pengeluaran lochia rubra

Assesment ( A)
Masa nifas hari II dengan masalah nyeri perut, keadaan bayi baik.
Planning (P)
1. Mengobservasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus dan lochia :
- Tekanan darah
: 120/80 mmHg
- Nadi
: 80 x/menit
- Pernafasan
: 20 x/menit
- Suhu
: 36,5 0C
- Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat, lochia rubra
2. Memberi penjelasan tentang kolostrum dan ASI ekslusif
3. Melakukan perawatan payudara dan merawat bayi
4. Mengajarkan ibu tentang :
- Teknik menyusui yang benar
- Gerakan-gerakan ringan (mobilisasi dini)
- Cara merawat/memandikan bayi
5.
Menganjurkan ibu untuk sering-sering menyusui bayinya untuk
merangsang produksi ASI
6. Menganjurkan ibu makan makanan yang mengandung kalori, protein dan
mineral
7. Menganjurkan ibu ganti duk bila terasa lembab
32

8. Penatalaksanaan obat-obatan :
- Fe 30 biji 1 x 1 tablet/hari
- Vit C 10 biji 3 x 1/hari
- B.Com 10 3 x 1/hari
9.menganjurkan ibu untuk memakai alat kb setelah 40 hari post partum
Ibu siap memakai alat kontrasepsi

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN (SOAP)

PADA NY D POST PARTUM HARI I
Tanggal pengkajia : 09 mei 2014
Data Subjektif (S)
5.
6.
7.
8.

terasa nyeri pada perut

Tali pusat bayinya masih basah
Asinya sudah ada
sudah BAB dan BAK

Data Objektif (O)

7. Ibu melahirkan tanggal 09 mei 2014, jam 07.55 wita
33

8. Kolostrum ada saat dipencet dan payudara teraba keras

9. Wajah ibu tampak meringis
10. Kontraksi uterus baik
11. TFU setinggi pusat
12. Pengeluaran lochia rubra
Assesment ( A)
Masa nifas hari II dengan masalah nyeri perut, keadaan bayi baik.
Planning (P)
9. Mengobservasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus dan lochia :
- Tekanan darah
: 120/80 mmHg
- Nadi
: 80 x/menit
- Pernafasan
: 20 x/menit
- Suhu
: 36,5 0C
- Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat, lochia rubra
10. Memberi penjelasan tentang kolostrum dan ASI ekslusif
11. Melakukan perawatan payudara dan merawat bayi
12. Mengajarkan ibu tentang :
- Teknik menyusui yang benar
- Gerakan-gerakan ringan (mobilisasi dini)
- Cara merawat/memandikan bayi
13. Menganjurkan ibu untuk sering-sering menyusui bayinya untuk
merangsang produksi ASI
14. Menganjurkan ibu makan makanan yang mengandung kalori, protein dan
mineral
15. Menganjurkan ibu ganti duk bila terasa lembab
16. Penatalaksanaan obat-obatan :
- Fe 30 biji 1 x 1 tablet/hari
- Vit C 10 biji 3 x 1/hari
- B.Com 10 3 x 1/hari
9.menganjurkan ibu untuk memakai alat kb setelah 40 hari post partum
Ibu siap memakai alat kontrasepsi

34

35