DECLARAO DE PROFISSIONAL AUTNOMO

Eu, _____________________________________________________________________,
abaixo assinado, residente e domiciliado na Rua/Av.: _____________________________
______________________________________, n.: ______ compl.: _________________,
bairro: _________________, CEP: _______________, Cidade: _____________________,
nascido em _____/_____/_____, portador do RG: _________________________, emitido
por: ______________________, e do CIC: ____________________, Carteira do
Conselho: ______________________, com telefone para contato n.: ________________
e celular n.: _________________, e-mail: ____________________________________,
site: ____________________________________, cadastrado na Secretaria Municipal da
Fazenda (SMF-ISSQN) sob o n.: _____________________, j licenciado sob o Alvar de
Localizao n.: _________________, declaro, sob as penas da lei, que as atividades
efetivamente desenvolvidas na Rua/Av.: _______________________________________,
____________________ n.: ______ sala/conj. n.: ______, bairro: __________________,
CEP: __________________, sero exclusivamente de: ____________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
e, para tanto, ser utilizada uma rea de ____________ metros quadrados, e ter o horrio
de funcionamento das ____:____ horas at as ____:____ horas, e das ____:____ horas at
as ____:____ horas.

Declaro que o imvel onde ser exercida a atividade adequado para o fim a que se
destina. Estou ciente de que o Municpio de Porto Alegre no se responsabiliza por
eventuais litgios que envolvam a posse ou propriedade do imvel, e que falsas
informaes ou qualquer desrespeito legislao vigente do Municpio (principalmente
legislao ambiental e sanitria), acarretaro o cancelamento da licena, sem prejuzo do
enquadramento nas demais penalidades previstas em lei.
OBS: Os campos referentes s declaraes acima solicitadas devero estar
integralmente preenchidos, de forma legvel. O no-preenchimento destes dados
impedir a anlise do seu pedido.
Devero ser apresentados todos os documentos citados no texto da
declarao acima.

Porto Alegre, _____ de __________________________ de _______.

____________________________________________________
Assinatura do Profissional.
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