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(Resumo /DIP)

SEPSE
Introduo e definies:
Existe uma tentativa aceita ate hoje como padro para definir SIRS, sepse, sepse grave e choque
sptico. (termos como septicemia e sndrome sptica NO so mais usados).

Bacteremia: presena de bactrias no sangue (ter bacteremia NO o mesmo que ter


sepse, dizer que o paciente tem sepse porque tem bacteremia um erro grosseiro. Muitos
pacientes com sepse jamais chegaram a ter bacteremia)

SIRS (Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica): como o prprio nome diz, trata-se
de uma resposta inflamatria sistmica; e pode ser desencadeada por causas no
infecciosas (ex: trauma, cirurgia, queimaduras, pancreatite, quimioterapia, etc.) ou por
causas infecciosas (infeco bacteriana (principalmente), vrus, fungos, parasitos, etc.)
(2 ou mais dos critrios abaixo so necessrios para confirmar a SIRS):
- Temperatura: > 38C ou <36
- Taquicardia: FC >90 bpm
- Taquipnia: FR > 20 irm (principalmente), ou PCO2 <32mmHg ou ainda
necessidade de respirao mecnica por um processo agudo
- Leucocitose > 12000/mm, leucopenia < 4000mm ou > 10% de bastonetes (forma
jovem dos segmentados)
Com dois ou mais desses critrios (e um quadro clnico compatvel) possvel afirmar uma
SIRS.

SEPSE: (SIRS + infeco comprovada ou suspeita) um paciente com sepse aquele que
apresenta uma SIRS (sndrome da resposta inflamatria sistmica) devido a uma
INFECO, comprovada ou fortemente suspeita. (no diagnstico peditrico as alteraes
de temperatura e leuccitos devem estar presentes). (Bactrias, vrus, fungos e parasitas
podem causar sepse, mas destacam-se principalmente as bactrias). Na sepse, dentre os
critrios de SIRS, o mais freqente a taquipnia.

SEPSE GRAVE: uma sepse associada a hipotenso, hipoperfuso tecidual e disfuno


orgnica (disfuno cardiovascular, neurolgica, renal, respiratria, heptica,
hematolgica, metablica) (disfuno orgnica de rgos distantes do local da infeco)
(Obs: hipotenso relacionada a sepse PAS < 90 mmHg ou ento reduo >40mmHg dos
valores normais do paciente, na ausncia de outras causas de hipotenso.)

CHOQUE SPTICO: trata-se de uma SEPSE GRAVE cujo paciente apresenta importante
disfuno cardiovascular, com hipoperfuso tecidual e hipotenso grave, e o paciente NO
responde s com reposio de volumes, sendo necessrio o uso de drogas vasopressoras.

Sndrome da disfuno de mltiplos rgos: presena de funo orgnica alterada em


pacientes gravemente enfermos, nos quais a homeostase do organismo no pode ser
mantida sem interveno.

[Resumindo: um paciente com uma infeco (pneumonia, ITU, etc), se no tratado direito, pode
desenvolver uma sepse (que uma SIRS devido infeco). Se o tratamento no for estabelecido logo, o
paciente pode desenvolver uma sepse grave, na qual j podem existir importantes disfunes orgnicas de
muitos sistemas, hipoperfuso tecidual e hipotenso; paciente com sepse grave pode desenvolver o choque

sptico, no qual a disfuno cardiovascular importante, com hipoperfuso e hipotenso graves, e o


paciente no responde somente a infuso de volume, sendo necessrio uso de drogas vasoativas]
Atribui-se a crescente incidncia de sepse e sepse grave ao envelhecimento da populao, maior
longevidade dos pacientes com doenas crnicas e graves, maior freqncia com que os pacientes com
AIDS adquirem sepse. Frmacos imunossupressores, cateteres permanentes, dispositivos mecnicos e
ventilao artificial so fatores que contribuem para a sepse.
Etiologia e fisiopatologia:
A sepse ainda muito letal, com alta mortalidade variando de 20-50% conforma a srie avaliada.
Alem disso a morbidade alta e os custos do tratamento muito elevados. O estudos BASES publicou que
os pacientes internados em UTIs nacionais, a mortalidade de 24,2% (SIRS) 33,9% (sepse) 46,9% (sepse
grave) e 52,2% (choque sptico).
Em termos de microbiologia, qualquer microorganismo pode provocar sepse ou choque sptico
(bactrias, fungos, vrus, protozorios). Os principais agentes causadores de sepse so as bactrias, mas
recentemente as sepses por fungos vm aumentando (por bactrias gram (-) tambem).
Fisiopatologia: influenciada pelo agente causador e pelo stio primrio da infeco. Aps o
estimulo infeccioso inicial, o organismo vai produzir uma grande quantidade de citocinas e outros
mediadores inflamatrios (ex: IL-1 IL-6 TNF, INF gama, etc) bem como a produo de espcies reativas
de oxignio (NO, o principal responsvel pelas alteraes vasculares do paciente). A liberao de citocinas
capaz de recrutar leuccitos para o local da infeco e conseqente liberao de mais citocinas, NO,
enzimas como a elastase neutroflica, etc tudo isso ajuda na leso tecidual. A cascata de coagulao
tambm ativada, com a formao de microtrombos em vasos de menor calibre, podendo ate causar
hipxia tecidual e agravar a disfuno orgnica.
(trecho abaixo retirado do artigo sobre sepse)
Resposta do organismo infeco
Sepse e SIRS so caracterizadas pela produo excessiva de mediadores
inflamatrios e pela excessiva ativao de clulas inflamatrias, resultando numa anarquia metablica, na
qual o organismo no consegue controlar o que ele prprio criou A principal conseqncia desta
resposta inflamatria exagerada o comprometimento de muitos rgos e o quadro de choque com
evoluo para a sndrome da insuficincia de mltiplos rgos
Os componentes da parede bacteriana so os principais ativadores desta resposta inflamatria do
hospedeiro: as endotoxinas dos microorganismos Gram-negativos (principalmente o lipdio A) e o cido
teicico dos microorganismos Gram-positivos. Estes componentes desencadeiam uma cascata
inflamatria, sendo, inicialmente, liberados o Fator de Necrose Tumoral alfa (TNF) e a Interleucina-1
(IL-1) (pelos fagcitos), que estimulam uma intensa resposta celular, com liberao de mediadores
secundrios, quimiotaxia e ativao de granulcitos. Os mediadores secundrios so responsveis pela
reativao das clulas fagocitrias e da cascata inflamatria, formando um ciclo vicioso inflamatrio
ENDOTOXINA E SEUS MODULADORES
As endotoxinas (lipopolissacrides), particularmente o lipdio A, so responsveis pela ativao
direta de clulas (fagcitos, clulas endoteliais, linfcitos, fibroblastos, etc) e do sistema complemento e,
pela ativao indireta da cascata inflamatria pela induo da produo de citocinas pelos macrfagos e
moncitos.

PAPEL DOS MONCITOS MACRFAGOS

Estas clulas constituem-se na primeira linha de defesa contra infeces, aps as barreiras naturais
da pele e mucosas. As endotoxinas causam a liberao de citocinas diretamente destas clulas. Ao mesmo
tempo, os microorganismos presentes no foco de infeco so fagocitados. Isto causa um aumento do
consumo de oxignio pelos macrfagos e a produo de radicais livres de oxignio (superxidos,
peroxidases, etc), juntamente com proteases e hidrolases (lisozimas, elastase, colagenase, etc), que so
capazes de causar danos a estes patgenos. Estas propriedades fagocticas e bactericidas so essenciais

para a defesa normal do hospedeiro, mas, quando a ativao dos macrfagos torna-se descontrolada, estas
clulas contribuem para o desenvolvimento de uma reao inflamatria generalizada. Os macrfagos
ativados tambm secretam muitos
mediadores inflamatrios, tais como leucotrienos e o fator ativador plaquetrio (PAF), que so ativos em
clulas distantes e amplificam a reao inflamatria.

CITOCINAS E SEUS MODULADORES

Os macrfagos e moncitos, ativados, produzem, seqncialmente, TNF, IL-1, IL-6 e IL-8. Estas
citocinas agem em outras clulas ou elementos sanguneos (polimorfonucleares, clulas endoteliais,
fibroblastos, plaquetas e nos prprios moncitos), induzindo a produo e liberao de mediadores,
contribuindo para uma resposta inflamatria tardia.
Aps a liberao de TNF, IL-1 e PAF, o cido araquidnico (cido graxo abundante na maioria
das membranas celulares) metabolizado, formando os leucotrienos, Tromboxano A2 e prostaglandinas
(especialmente a PGE2 e PGI2). A IL-1 e IL-6 ativam as clulas T a produzir interferon g, IL-2 e IL-4.
Quase todos estes agentes agem diretamente no endotlio vascular. Deve ser feita uma distino entre os
efeitos locais das citocinas (efeitos parcrinos) e as conseqncias de seus altos nveis na circulao
sistmica. Os efeitos locais envolvem o recrutamento de clulas fagocitrias, essencial para a eliminao
dos microorganismos, enquanto que os efeitos sistmicos causam danos ao hospedeiro. Isto
particularmente verdadeiro para o TNF, que parece ser o mediador chave no choque sptico
Citocinas na Sepse

TNF citicina pro-inflamatria (febre,hipotenso, edema,leucocitose), um fator quimiottico


para os PMN e aumentando tambm adeso dos neutrofilos no endotlio vascular. Induz expresso
do fator tecidual nos moncitos, causando injuria endotelial e promove produo de xido ntrico
(bactericida e vasodilatador);
IL-1 uma citocina pro-inflamatria tem um efeito sinrgico com TNF na marginalizao dos
granulcitos no endotlio vascular;

IL-6 diminui a produo do TNF e uma citocina que estimula a produo de plaquetas ;
IL-8 um fator quimitxico e ativador dos granulcitos;
- INF febre

PAPEL DO ENDOTLIO VASCULAR

Quando as clulas endoteliais ativadas diretamente pelo lipopolissacardeos da membrana


bacteriana (endotoxina) ou pelas citocinas (liberadas pelos fagcitos e outras clulas inflamatrias), as
clulas endoteliais adquirem uma funo prcoagulante e protrombtica, (favorece a formao de trombos,
o endotlio perde suas propriedades anticoagulantes e se torna prcoagulante). Tambm produzem
mediadores inflamatrios, tais como as interleucinas (IL-1, IL-6 e IL-8), fator agregante plaquetrio
(PAF), prostaciclina, endotelina (capaz de aumentar adversamente o tnus vascular) e o xido ntrico
(fator relaxante derivado do endotlio), etc. A propriedade vasodilatora do xido ntrico desempenha o
papel principal na regulao do tnus vascular, sendo ele sintetizado dentro da clula endotelial.
Aativao descontrolada das clulas endoteliais pode levar a aumento excesivo da permeabilidade
vascular, trombose microvascular, CIVD e hipotenso. Sendo assim obvio que o endotlio tem uma
participao essencial no desenvolvimento da sepse ate choque septico.
A destruio local do endotlio pela aderncia de polimorfonucleares ativos, causa um aumento da
permeabilidade e edema tecidual, que contribui para a ampliao da reao inflamatria, particularmente
nos pulmes. A microcirculao o principal stio de ataque durante o choque e pode tornar-se uma rea
frtil para o crescimento bacteriano descontrolado

PAPEL DOS LEUCCITOS POLIMORFONUCLEARES

A presena do foco infeccioso, a liberao de endotoxinas, a produo de citocinas e a ativao da cascata


da coagulao ativam os leuccitos polimorfonucleares.
Estes so atrados para o stio de infeco e inflamao atravs de numerosos fatores quimiotticos
(fragmentos do complemento, IL-8, peptdios quimiotticos, leucotrienos, etc), aumentando
dramaticamente o seu nmero, prximo s vnulas pscapilares, onde passam atravs da barreira
endotelial (diapedese) atingindo a rea de infeco, ampliando a resposta inflamatria (4,5). A ativao
dos leuccitos tem profundos efeitos no fluxo sanguneo da microcirculao, uma vez que sua aderncia

ao endotlio causa estreitamento dos microvasos, causando um aumento da resistncia vascular,


redistribuindo o fluxo sanguneo e as hemcias, o que modula a oferta de oxignio aos tecidos (4). A
estimulao dos polimorfonucleares causam um aumento no consumo de oxignio, caracterizado pelo
aumento na atividade da NADPH-oxidase, que produz as formas ativas de oxignio, incluindo os radicais
superxidos e perxidos, que so armas essenciais, durante a sepse, para a destruio de bactrias
fagocitadas e a limpeza de reas necrticas, em conjuno com as proteases.

H UM MEDIADOR CENTRAL NA SEPSE ?

Grande parte da ateno tem sido desviada para o TNF. Porm, este mediador inflamatrio no
exclusivo da sepse, sendo encontrado em pacientes com outras patologias. No entanto, parece ser o
mediador que mais reflete resposta imune. O TNF no o nico mediador que pode reproduzir os
sintomas da sepse. A administrao de baixas doses de interleucina-1 ou PAF tambm induzem a um
estado de sepse.

OUTRAS VARIVEIS

Existem outras trs variveis a serem consideradas na discusso do papel dos mediadores na sepse:
Estado de sade prvio do paciente, antes da instalao do quadro sptico.
Os pacientes com maior risco de morte na sepse so os idosos, os que recebem drogas imunossupressoras,
os portadores de neoplasias malignas, cirrose, asplenia ou com desordens multissistmicas (diabetes
mellitus, insuficincia renal ou doena
cardaca). Estes pacientes, freqentemente, j tm altos nveis circulantes de um ou mais mediadores.
Alm disso, a produo de alguns mediadores pode estar alterada nestes pacientes, como aqueles
sintetizados no endotlio vascular, j comprometido nos idosos, diabticos e em pacientes com
aterosclerose. Assim, o aumento na produo de alguns mediadores pode vir junto com a diminuio da
produo de outros, o que pode dificultar a restaurao da homeostasia.
Tempo de doena.
A durao da enfermidade pode alterar o pool de mediadores. A sntese de citocinas pode estar
diminuda aps uma infeco duradoura, a estimulao dos receptores pode diminuir e, eventualmente,
podem ser produzidos inibidores.
Variaes inatas do paciente na capacidade de secretar estes mediadores. Estas diferenas podem ocorrer
tanto na resposta do paciente aos mediadores, quanto na sua capacidade de produzi-los.
(outra fonte) Etiologia / Epidemiologia:
As bactrias Gram e + formam (70%), enquanto o restante causado por fungos ou mistura de
microorganismos. Nos casos de hemocultura negativa, o agente deve ser identificado por culturas ou exames
microscpicos com o material do local de infeco. Nos casos de hemocultura +, o risco de sepse grave maior em
>50anos ou local primrio pulmonar, abdominal ou neuromenngeo. Atinge mais homens, >65anos, associado a comorbidades (HIV, cncer, transfuses, cateteres venosos profundos, etc).
A crescente incidncia se deve ao envelhecimento da populao, maior longevidade dos pacientes de
doenas crnicas, uso difundido de antimicrobianos, glicocorticides, cateteres permanentes, dispositivos
mecnicos, ventilao artificial, aumento da imunodepresso (HIV), RN de baixo peso, patgenos mais virulentos e
resistentes, etc.
Coagulopatia na Sepse

Inicialmente ativao da via extrnseca pelo -TNF gera depsito de fibrina nos pequenos vasos e
formao de trombo na microcirculao;
-TNF induz expresso do fator tecidual nos moncitos e logo este fator ativado forma um
complexo com o fator VII que ativado culminar na ativao do fator X, o fator Xa transformar
protombina em trombina. A trombina degrada o fibrinognio em fibrina;
Ativao da via intrnseca da cascata de coagulao aps contato do LPS -Fator XII tem um papel
menor nesta coagulopatia. Entretanto, ativao na via intrnseca contribui para o estado
antifibrinoltico (devido formao de PAF) e importantes repercusses hemodinmicas ocorrem
aps gerao de quimiocinas; como por exemplo a bradicinina.

IMPORTANTE: essencialmente qualquer microorganismo pode causar sepse ou choque sptico


(bactria, vrus, fungos, protozorios), porem as bactrias so os agentes etiolgicos mais comuns! A
maioria dos casos de sepse por bactrias gram (-), (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, P.
aeruginosa, outras), entre as gram (+) podemos citar S. aureus e S. pneumoniae, e outras. Nos pacientes
imunossuprimidos os fungos podem causar sepse mais facilmente.
Achados Clnicos:
(Resumindo: as manifestaes clnicas da sepse dependem do processo infeccioso primrio, do processo
inflamatrio sistmico decorrente e das disfunes orgnicas instaladas ou em instalao)
a) -Os sinais e sintomas dependem de mltiplos fatores; por exemplo o stio da infeco (se for o
pulmo/pneumonia, o paciente pode apresentar febre, tosse, dispnia, dor.... Se for o ITU, o paciente pode
apresentar febre, calafrios, dor lombar, etc) Assim uma parte dos sinais e sintomas do paciente ocorrem
devido infeco inicial.
- Sintomas e sinais referentes ao stio inicial de infeco; (pneumonia, infeco TGI,
ITU, infeco pele, etc).
b) Alem disso o paciente com sepse vai apresentar 2 ou mais dos critrios pertencentes a SIRS
(hipotermia <36C ou febre >38C, taquipnia ( o achado mais freqente no paciente com sepse, conduz
o paciente a uma alcalose respiratria, mas basicamente o paciente ter diminuio do pH do sangue
devido a acidose metablica), taquicardia e leucocitose/leucopenia/> 10% bastonetes)
- Pode apresentar 2 ou mais critrios de SIRS (citados acima)
As manifestaes clnicas secundrias ativao inflamatria so inespecficas e incluem a febre
ou hipotermia, taquicardia, taquipnia e alcalose respiratria, leucocitose ou leucopenia com aumento do
nmero de bastonetes, hipermetabolismo sistmico, consumo elevado de oxignio, hipoperfuso sistmica
e acidose metablica e um estado circulatrio hiperdinmico. A magnitude das alteraes destes sinais
de sepse no parece correlacionar bem com a gravidade da sndrome. No entanto, a hipotermia e a
leucopenia podem ser fatores de risco independentes para um prognstico sombrio.
O paciente pode apresentar aumento de Protena C-reativa e procalcitonina em duas vezes ou mais
o normal. (o aumento da procalcitonina exclusivo de sepse bacteriana)
- Aumento PCR e Procalcitonina;
O paciente costuma apresentar uma intolerncia perifrica a glicose, o que conduz o paciente a
uma hiperglicemia.
-Hiperglicemia
c) Muitos outros sinais, sintomas e achados clnicos podem estar presentes, e muitos deles podem
indicar disfuno orgnica e instabilidade hemodinmica:
- Variveis hemodinmicas:
* Hipotenso arterial com PAS < 90mmHG ou queda de 40mmHg em relao ao
valor normal do paciente, PAM < 70mmHg.
* SvO2 >70%
* ndice cardaco acima de 3,5L/min/m
- Variveis de disfuno orgnica:
* Hipoxemia (PaO2/FiO2 < 200-300), queda da PO2, SARA
* Oligria aguda (dbito urinrio menor que 0,5ml/kg/h por pelo menos 2 horas)
(num adulto de 70Kg menos de 70 ml em 2 horas)
* Azotemia (aumento creatinina maior que 0,5 mg/dl)
* leo paraltico (rudos hidroareos ausentes), outras manifestaes
gastrointestinais como nuseas, vmitos,diarria.
* Plaquetopenia ( < 100.000 /mm), anemia, CIVD
* Alteraes de coagulao (INR > 1,5 ou TTPa > 60 seg)

* Hiperbilirrubinemia (> 4 mg/dl), algum aumento transaminases.


* Alteraes neurolgicas; diminuio do nvel de conscincia, desorientao,
confuso, at coma. Encefalopatia e polineuropatia (fraqueza muscular e
dificuldade de desmame ventilao artif.)
* acidose metablica, hiperglicemia e hipertrigliceridemia
Principais disfunes orgnicas: (as disfunes aorgnicas indicam que o paciente esta progredindo
para sepse grave ou j esta nela; as disfunes pulmonares e renais geralmente so reconhecidas mais
precocimente, alteraes neurolgicas, gastrointestinais e hepticas geralmente so reconhecidas
clinicamente mais tardiamente, mas podem ser reconhecidas mais precocimente atravs de exames.)
1- Disfuno cardiovascular:
O quadro de sepse freqentemente acompanhado por hipovolemia, devido dilatao arterial e
Venosa (vasodilatao) e perda de fludos para o espao extravascular (terceiro espao). Se a hipovolemia
corrigida por uma reposio agressiva de lquidos intravenosos, haver uma baixa resistncia vascular
sistmica, com dbito cardaco normal ou elevado e uma alterao da extrao de oxignio pelos tecidos.
A repercusso clnica dessas alteraes inclui: taquicardia, alargamento da presso de pulso e
extremidades quentes, caracterizando um estado hiperdinmico, generalizado, que ocorre em mais de 90%
dos pacientes. Hipotenso arterial e ate choque podem se desenvolver na evoluo, devido hipovolemia
(perda de lquidos pela febre, sudorese, estase gastrintestinal e seqestro de lquidos para terceiro espao)
e vasodilatao sistmica progressiva.
Sinais de depresso da funo miocrdica: aumento dos volumes distlicos e sistlicos finais e
reduo da frao de ejeo.
O paciente apresenta hipoperfuso tecidual.
[hipovolemia, hipotenso, hipoperfuso perifrica, depresso da funo miocrdica evidenciada
por reduo da frao de ejeo e alterao dos volumes ventriculares, etc]
2 Disfuno Pulmonar:
Haver um desequilbrio entre a ventilao perfuso pulmonar, levando a uma queda da PO2
(diminuio da PO2 arterial) arterial, levando a uma hipoxemia. Infiltrados pulmonares difusos e
progressivos bem como hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 < 200) indicam o desenvolvimento da SARA, que
pode ocorrer em ate 25-50% dos pacientes com sepse grave e choque.
[desequilbrio ventilao-perfuso, queda da PO2, Hipoxemia (PaO2/FiO2< 200-300), infiltrados
pulmonares e desenvolvimento de SARA ]
3- Disfunes Renais:
Em geral decorre da leso inflamatria + hipotenso + hipoperfuso tecidual, levando a uma
necrose tubular aguda e assim a uma IRA (inicilamente pr-renal e depois renal(NTA)) . H uma oligria
progressiva com queda da TFG tambm de maneira progressiva, determinando uma azotemia (aumenta a
creatinina). A Ressucitao volmica e o uso de drogas vasoativas pode reverter o processo e impedir a
NTA e a IRA.
[azotemia, queda da TFG, oligria progressiva]
4- Disfuno neurolgica:
- Podem ser observados vrios graus de alterao do nvel de conscincia (desde confuso,
sonolncia ate coma),
-As principais manifestaes clnicas que aparecem so a Encefalopatia sptica e a polineuropatia
do doente crtico (caracterizada por fraqueza de membros, dificuldade de desmame da ventilao)
5- Disfuno gastrointestinal:
Retardo de esvaziamento gastrico, ulceras de estresse, diminuio da circulao para o intestino,
nauseas, vmitos, diarria, leo paraltico.

6- Disfuno heptica:
A deteriorizao da funo heptica s significativa tardiamento no curso da sepse.
A colestase a manifestao mais comum, vamos observar aumento da bilirrubina no sangue
(principalmente frao direta), e algum aumento das transaminases (no chega a ser grande esse aumento)
(acredita-se que esa disfuno ocorra devido a leso inflamatria no fgado e diminuio do fluxo
sanguneo heptico)
7- Disfuno hematolgica:
Leucocitose >12000, > 10 bastonetes, leucopenia < 4000 (geralmente leucopenia indica pior
diagnstico). Pode ocorrer anemia progressiva e plaquetopenia (devido a um consumo perifrico
aumentado= infeco, CIVD, etc) O quadro de CIVD pode se desenvolver pelo estmulo inflamatrio para
a coagulao, se caracteriza por deposio de fibrina na microcirculao e isquemia para rgos,
agravando ainda mais os quadros de disfuno.
8- Disfuno Metablica:
So as disfunes mais comuns e precoces na sepse; aumento do catabolismo protico e lipdico;
h aumento da secreo de insulina, porem os tecidos perifricos apresentam maior resistncia e com isso
a glicose no abaixa, pelo contrrio, haver uma hiperglicemia e hipertrigliceridemia.
Tambm se observa acidose metablica nesses pacientes (pH<7,3)
Disfuno Orgnica
Ins. Resp. Aguda

Critrios Diagnsticos
PaO2/FiO2 <300, PaCo2 > 50 mmHg, Ventilao Mecnica.

Ins. Renal Aguda

Creatinina >2 mg%, Diurese <0,5 mL/Kg/h por pelo menos 2 h, msm c/ ressuscitao volmica

Distrbio Hematolgico

Plaquetas < 100.000/mm3 ou queda de > 50% ou INR > 1,5 ou PTTa > 60 seg

Cardiovascular

PAS < 90 mmHg ou PAM < 7 mmhg aps ressuscitao volmica

Ins. Cardaca pela Sepse

Troponima > 3+ECO com FE < 50% e disf.global.

Ins. Heptica
Neurolgico

Bilirrubina total > 2.0 mg %


Escala de Gasgow < 12 (sem sedao).

Ins. Supra-Renal na Sepse

Cortisol plasmtico <15g %, teste de cortisona com elevao de cortisol <9g %.

Metablico

pH < 7,30 ou Excesso de Base < - 5 mEq/L


Lactato > 4 mMol/l ou 1,5 X normal

Dados epidemiolgicos: (Slide paulo)


A hipotermia e a leucopenia so mais freqentes no grupo de pacientes que no sobreviveram
A astenia, anorexia, mal-estar, sonolncia, alterao da conscincia e hiperglicemia so manifestaes
freqentes.
A febre pode estar ausente em pacientes idosos, sendo alterao do estado mental e a taquicardia as
manifestaes mais comuns nesses pacientes.
Em um estudo que inclui 3.147 pacientes em 198 UTIs europias, 93% dos pacientes internados tiveram
pelo menos 2 critrios de SIRS.
As manifestaes respiratrias (85,4%) e o aumento da freqncia cardaca (79,4%) foram os critrios
mais freqentes.

(outra fonte)

MANIFESTAES CLNICAS: Superpem-se s da doena subjacente ou infeco primria. A velocidade


varia.
o taquipnia mais freqente, junto ao aumento da FC
o apirexia - mais comum em neonatos, idosos, alcolatras e pacientes com uremia.
o hiperventilao sinal precoce (taquipnia)
o desorientao, confuso, encefalopatias, anorexia, astenia, mal estar, sonolncia
o hipotenso e CIVD predipem acrocianose e necrose isqumica perifrica
o celulite, pstulas, bolhas e leses hemorrgicas bactrias, fungos, toxinas
o gastrointestinais nuseas, vmitos, diarria, leo paraltico, ulceras de estresse gastrenterite e hemorragia
o disfuno heptica ou colesttica ictercia, bilirrubina e fosfatase alcalina elevadas, transaminases
o nveis elevados de lactato metabolismo anaerbico (aumento da gliclise, reduo da depurao do
lactato)
o acidose metablica, hiperglicemia
o hipercatabolismo protico

Frequentes
Febre, Calafrios, Mialgias
Taquicardia
Taquipnia
Hipoxemia
Proteinria
Leucocitose com desvia esquerda
Corpusculos de Dohle
Eosinopenia
Irritabilidade,Letargia
Alteraes Hepticas
Hiperglicemia em diabticos

Raras ou Observadas na Sepse Severa


Hipotermia
Hipotenso arterial
Ins.respiratria
Azotemia, Oligria
Leucopenia,
Reao leucemide, Plaquetopenia,
CID, Anemia,
Torpor,Coma,
Sangramento Gastro -Intestinal,
Leses cutneas,
Leses no fundo do olho, hipoglicemia

Caractersticas Clnicas e Laboratoriais Observadas nos Pacientes Spticos (Slide paulo)


PARMETROS
SINAIS E ACHADOS
Sistmicos
Febre,calafrios,hipotermia,taquipnia
Inflamatrio

Alterao leucometria, aumento da procalcitonina


ou proteina C reativa

Coagulao

Aumento do D-dmero, alargamento do tempo de


protombina e do PTT

Hemodinmico

Taquicardia, hipotenso, DC, RVS, baixa TX extrao de oxignio

Metablico

Aumento da necessidade de insulina (resistncia),


hiperglicemia

Perfuso tecidual

Reduo perfuso da pele, oligria, hiperlactemia, enchimento capilar


lentificado
de uria, creatinina,plaquetopenia, hiperbilirrubinemias, nvel
conscincia, lieo paral.

Disfuno orgnica

(Fontes/bactrias)
Pele/ tecidos moles: S. pyogenes, S. aureus, Polimicrobiana
Trato urinrio: E. coli, Klebsiella spp, Enterobactrias, Proteus spp, Enterococos
Meninges: S. pneumoniae; Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes, H influenzae
Erisipela: infeco da derme superficial, leso elevada, com bordas ntidas, podendo haver linfangite. Apresenta
como fatores predisponentes a insuficincia venosa, DM e micoses. Asa de borboleta. causada por
Streptococos, e raramente por S. aureus. O tratamento na sepse com penicilina G cristalina ou Amoxacilina +
Clavulanato. Caso haja alergia: clindamicina, fluoroquinolona: moxifloxacina ou levofloxacina, ou glicopeptdeo:
vancomicina ou teicoplanina. Oxazolididone: Linezolida. O tempo de tto: 10 dias.
Celulite: infeco da derme profunda, leso plana, com bordas mal definidas. Apresenta como fatores
predisponentes a insuficincia venosa, DM e micoses. Causada por Streptococos, ou pelo S. aureus. Ocorre por
disseminao hematognica. O tto na sepse se d por oxacilina ou cefalosporina de 1 gerao. Caso haja alergia:
vancomicina ou teicoplanina ou linezolida. Tto por 21 dias.
Diagnsticos das disfunes orgnicas
Disfuno Orgnica
Ins. Resp. Aguda

Critrios Diagnsticos
PaO2/FiO2 <300, PaCo2 > 50 mmHg, Ventilao Mecnica.

Ins. Renal Aguda

Creatinina >2 mg%, Diurese <0,5 mL/Kg/h por pelo menos 2 h, msm c/ ressuscitao volmica

Distrbio Hematolgico

Plaquetas < 100.000/mm3 ou queda de > 50% ou INR > 1,5 ou PTTa > 60 seg

Cardiovascular

PAS < 90 mmHg ou PAM < 7 mmhg aps ressuscitao volmica

Ins. Cardaca pela Sepse

Troponima > 3+ECO com FE < 50% e disf.global.

Ins. Heptica
Neurolgico

Bilirrubina total > 2.0 mg %


Escala de Gasgow < 12 (sem sedao).

Ins. Supra-Renal na Sepse

Cortisol plasmtico <15g %, teste de cortisona com elevao de cortisol <9g %.

Metablico

pH < 7,30 ou Excesso de Base < - 5 mEq/L


Lactato > 4 mMol/l ou 1,5 X normal

Leucocitose com desvio para esquerda, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, proteinria. Pode haver
leucopenia. Os neutrfilos podem ter granulaes txicas, corpsculos de Dhle ou vacolos citoplasmticos.
Hipoxemia, aumento de aminotransferases, alcalose respiratria, hiperglicemia, hipotenso, altas concetraes
lipdicas.
No h testes especficos para a resposta sptica. Os achados laboratoriais levam a suspeita de diagnstico, mas
repostas sistmicas podem ser causadas por etiologias no infecciosas, como pancreatite, queimaduas,
traumatismos, disfuno adrenal, embolia pulmonar, IAM, hemorragias ocultas, anafilaxia, overdose de frmacos,
aneurismas dissecantes, etc.
Diagnstico etiolgico: isolamento do microorganismo no sangue ou no local de infeco:
2 amostras (10ml cada) obtidas de diferentes locais de venopuno para a cultura. Em caso de hemocultura
negativa, podemos suspeiar de administrao prvia de antibitico, crescimento lento, difcil cultivo, ausncia de
invaso da corrente sangunea. Usa-se ento o material de coleta do local de infeco primria.
Culturas devem ser obtidas antes do incio da antibioticoterapia!!
Administrar antibiticos endovenosos de largo espectro antes de 1 hora do diagnstico em pacientes j
internados na UTI e at 3 horas em pacientes admitidos na UTI oriundos do pronto socorro, aps a obteno de
culturas!! Astreonam (no nefrotxico). 2 escolha: ampicilina + ciprofloxacina

s vezes leses cutneas sugerem patgenos especficos,; quando a sepse se acompanha de


petquias ou prpuras cutneas, deve-se suspeitar de sepse por Neisseria meningitidis (menos comumente
por H. influenzae). P. aeruginosa podem causar ectima gangrenoso (que consiste em leso bolhosa,
circundada por edema, que evolui com necrose e hemorragia). Leses hemorrgicas ou bolhosas em
pacientes que recentemente comeram frutos do mar sugere V. vulnificus. O paciente sptico que
recentemente sofreu mordida de co deve-se pensar em Capnocytophaga canimorsus. Eritrodermia
generalizada no paciente sptico pode significar sind. Choque septio em paciente com S. aureus ou S.
pyogenes
Complicaes:
Cardiopulmonares:
aumento da permeabilidade capilar alto teor de gua nos pulmes diminui complacncia e troca de
O2 (queda da PaO2 arterial) infiltrado + hipoxemia (PaO2/FiO2 <200) SARA
insuficincia de msculos respiratrios aumenta hipoxemia e hipercapnia
hipotenso (m distribuio do fluxo, hipovolemia pelo extravasamento capilar)
perdas hdricas, vmitos, diarria, desidratao por doena antecedentes
disfuno miocrdica aumento do volume ventricular diastlico e sist[olico, reduo da frao de ejeo.
Renais:
oliguria, azotemia, proteinria, cilindros uremicos inespecficos
poliria inapripriada
NTA por hipoteso ou leso capilar, ou por frmacos
Coagulao: Trombocitopenia (<50.000) leso endotelial difusa ou trombose microvascular
Neurolgicas: polineuropatia quando persiste por semanas a meses fraqueza motora distal e no desmame ventil.

Exames complementares:
(hemograma completo;
bioqumica do sangue;
glicemia;
TTPa, INR, D-dmero;
Gasometria arterial;
Culturas e bacterioscopia pelo gram;
Exames de imagem (RX, US, TC, RNM)
EAS, Urina 24h, clearence creatinina;
etc)

- NO existe um exame laboratorial especfico para o diagnstico de Sepse!; mas pode-se pedir:
- Hemograma completo: pode-s observar leucocitose > 12.000, > 10% bastonetes ou leucopenia <
4.000 (leucopenia geralmente indicativo de pior prognstico). Pode ser encontrado tambm
plaquetopenia (devido s alteraes na coagulao)
- Bioqumica do sangue: bilirrubinemia (> 4mg / dl), elevao das enzimas hepticas, elevao das
escrias nitrogenadas (azotemia- uria e creatinina),
- TTPa e INR aumentado; presena de D-dmero, diminuio do fibrinognio (o que indica
coagulopatia de consumo)
- Glicemia: hiperglicemia um achado comum nesses pacientes;
- Gasometria arterial (hipoxemia e hipocapnia (baixos nveis de O2e CO2 no sangue
respectivamente) bem como presena de acidose metablica.)
- Todos os pacientes com sepse devem ter material para cultura e bacterioscopia colhido
imediatamente, (porem nos pacientes spticos as culturas so positivas em aproximadamente 50% dos
pacientes). Estudos demonstram que antibioticoterapia emprica e precoce (ainda na primeira hora) e
depois corrigida pelo resultado da cultura, pode diminuir muito a mortalidade.
- Exames de imagem podem ser teis para identificar o/os stios de infeco, abscessos, etc.
(ajudando a confirmar a suspeita de infeco e orientando para o tratamento a se seguir).
(outra fonte) Rotina Laboratorial:
a) Sangue
Hemograma completo, VHS, ptn reativa quatitativa
Dosagem glicose, uria, creatinina (qto mais aumenta, mais grave), sdio, potssio, cloreto e clcio
Dosagem lactato srico, gasometria arterial e de sg venoso central
Bilirrubinas, TGO, TGP, FA, GGT, proteinograma e fraes
Cortisol
Procalcitonina
Hemocultura + TSA (pelo menos 2 amostras)
b) Urina
Urinocultura + TSA
EAS
Pesquisa de Ag Urinrios (legionela, pneumococo)
c) Estudo radiolgico

Tratamento:
O paciente com sepse deve ser internado e o paciente com sepse grave ou choque sptico
deve ser tratado em UTI. Deve haver monitorizao eletrocardiogrfica e oximetria de
pulso continuamente. Os indivduos que as metas no so atingidas apenas com infuso de
volume so bons candidatos a monitorizao hemodinmica invasiva.
(abaixo esto alguns esquemas de tratamento retirados da aula ou internet)
TRATAMENTO:
1. Antimicrobianos
Deve comear aps o envio de amostras de sangue/outros locais para cultura (de preferncia coletar o
material antes de iniciar antibioticoterapia). O tratamento inicial, emprico, deve basear-se nos patgenos mais
provveis, padro de sensibilidade e no espectro. Deve abranger Gram e +. Aplicados IV, nas doses mximas
(exceto comprometimento renal). Usa-se as diretrizes e protocolos para a escolha ideal do antibitico, considerando
sua disponibilidade e deve ser reavaliado em 48-72h. Evitam-se cursos prolongados de terapia emprica, alterando o
medicamento com o resultado da cultura.

a) Infeces Pulmonares:
Epidemiologia
Comunitria
(Sem Doena Estrutural)
Comunitria
DPOC

Primeira Escolha
Clavulim ou
Cef. 3 gerao + Azitromicina

Segunda Escolha
Moxifloxacina ou
Levofloxacina

Clavulim ou Cef. 3 gerao + Azitromicina

Moxifloxacina ou
Levofloxacina

Doena estrutural
Levofloxacina
Bronquiectasia
b) Sepse com foco pulmonar
Epidemiologia
Primeira Escolha
Enfermaria
> 48 horas e < 7 dias
Cefalosporina
(3 ou 4 gerao)
> 7 dias ou traqueostomizado ou
Cefepima
Homecare
Tazocim + anti-MRSA
CTI
Fora de Ventilao Mecnica
> 48 horas e < 7 dias

Ampicilina + Ciprofloxacina

Segunda Escolha
Levofloxacina
Levofloxacina

Cefalosporina
(3 ou 4 gerao)
Cefepima

Ampicilina+
Aztreonam

> 7 dias

Tazocim + anti-MRSA

Ampicilina+Aztreonam

CTI PAV
> 48 horas e 5 dias
> 5 dias < 20 dias
> 20 dias

Cefepima
Tazocim + anti-MRSA
Meronem+anti-MRSA

Ampicilina+Aztreonam
Zyvox+Aztreonam
Imipenem+Zyvox

c) Sepse com foco urinrio


Epidemiologia
Comunitria

Hospitalar
< 14 dias
> 14 dias

Primeira Escolha
Ampicilina +
(ciprofloxacina ou cef 3a ou
Gentamicina

Segunda Escolha
Ampicilina+Aztreonam

Ampicilina + Amicacina ou
Tazocim

Meropenem

Meropenem

Tazocim

d) Sepse com foco abdominal


Epidemiologia

Primeira Escolha

Segunda Escolha

Diarria Infecciosa

Ciprofloxacina

Ceftriaxona

Abdmen Agudo
>sem perfurao

Ciprofloxacina+ Metronidazol

Com perfurao ou Peritonite

tazocim ou ertapenem

piperacilina+tazobactam ou imipenem ou
meropenem
Imipenem ou meropenem

2. Remoo da fonte de infeco


Remoo ou drenagem da fonte localizada. Todo foco deve ser avaliado se h tto cirrgico. Todos os
pacientes spticos devem receber profilaxia para TVP e HAD. Cateteres intravenosos devem ser retirados e novo
cateter inserido em local diferente. Pesquisa-se locais de infeco com palpao, TC, USG, etc.
3. Suporte hemodinmico, respiratrio e metablico
a) Administrao de lquidos intravenosos (1-2l de sol. salina/ 1-2h), prevenindo edema pulmonar, dbito
urinrio adequado.
Objetivo da ressucitao hemodinmica:
PAM>65mmHg (PAS >90mmHg);
DU >0,5ml/kg/h;
PVC (8-12mmHg correo da hipovolemia);
Sat.O2 central (>70%).
Se PVC <8 inicia-se a reposio volmica (todos os pacientes com hipovolemia e/ou hipoperfuso):
bolus de cristalides (500-1000ml em 15-30min) e/ou colides (250-500ml em 15-30min)
Se a PA no se adequar (<65mmHg) aps o incio da reposio, inicias tto com aminas
vasopressoras (noradrenalina ou dopamina)
Se a PO2 venosa <70% transfuso sangunea e se necessrio inotrpicos (ex: dobutamina)
Recomenda-se hidrocortisona IV 200-300mg/dia por 7 dias, para adultos com choque sptico refratrio
adequada reposio volmica e terapia vasopressora com PAS <90mmHg por >1h. (ou seja, se o paciente no
respondeu a terapia de volume e vasopressora em menos de uma hora pode-se administrar glicocorticides nele
seguindo a recomendao acima)
b) Glicemia: objetiva manter glicemia nas primeiras 6 hs entre 80-110mg/dl. Se tiver >150mg/dl infuso
contnua de insulina, via IV. Tambm se realiza um apoio geral, com suplemento nutricional (iniciado aps
ressucitao hemodinmica) em sepse prolongada (2-3 dias) contra hipercatabolismo protico.
Recomenda-se a implementao de um protocolo de insulina DV para controle glicmico associado a algum tipo
de aporte calrico para os pacientes com sepse. Sugere-se manter nveis glicmicos <150mg/dl.
c) Choque sptico + amina vasoativa + ins. adrenal induzida pela sepse: Hidrocortisona 50mg IV 6/6hs
d) Avaliao da necessidade de Alfa-Drotrecogina (PTN C recombinante):
pacientes com alto risco de morte e sem contra-indicaes devem receber o Xigris (24mcg/kg/h) por
96h por 4 dias completos
pacientes com alto risco de morte: APACHE II >24, choque sptico, SARA induzida pela sepse,
presena de pelo menos 2 disfunes orgnicas induzidas pela sepse.
O xigris pode ser administrado at 48h aps o diagnstico da 1 disfuno orgnica relacionada
sepse.
Recomenda-se o uso de ptn C ativada para pacientes de alto risco de morte, devido a disfuno orgnica induzida
pela sepse desde que no haja contra-indicaes.
e) Pode realizar ventilao mecnica em hipoxemia agressiva, hipercapnia, deteriorizao neurolgica ou
insuficincia dos msculos respiratrios. Taquipnia persistente (>30irpm) pode ser prenncio de colapso
respiratrio.
f) Administrao de bicarbonato em casos de acidose metablica grave (pH<7,2)

4. Outras medidas
Todos que tiverem plaquetas entre 5.000-30.000 podem receber transfuses de plaquetas se tiverem risco
considervel de sangramento. As plaquetas devem ser mantidas >50.000/mm3 antes de procedimentos invasivos ou
cirurgias.
Preveno:
reduo do nmero de procedimentos invasivos,
limitao do uso e durao dos cateteres vesicais e intravasculares permanentes
reduo da incidncia e durao da neutropenia profunda (<500)
tratamento mais agressivo de infeces hospitalares
evitar uso indiscriminado de antimicrobianos e glicocorticides / melhores medidas de controle da infeco
desenvolver agentes adjuvantes para abrandar a resposta sptica antes da disfuno orgnica e hipotenso.

Fatos
- Sepse a combinao de um estado de sndrome inflamatria sistmica e evidncia clnica/laboratorial
de infeco;
- Cultura de todas as possveis fontes de infeco mandatrio;
- Fatores de risco de mau prognstico: hipotermia, leucopenia, acidose metablica, choque, disfuno
orgnica multipla, idade > 40 anos e comorbidades;
- Estafilococos coagulase negativa est associado a menor taxa de letalidade; Candida spp., Enterococcus
spp., Pseudomonas aeruginosa alta mortalidade;
- Urosepse confere <mortalidade quando comparada a infeces intrabdominais, pulmonares e infeces
de stio oculto;
- Paciente com sepse normalmente tem um deficit de fludos de 6 10 litros;
- Abordagem da sepse: ressuscitao hemodinmica e antibioticoterapia precoce + controle da glicemia;
- Corticoterapia+Proteina C ativada indicada em situaes especficas.
(Retirado da internet)
7. TRATAMENTO
A Campanha Sobrevivendo a Sepse orientou a abordagem inicial da sepse grave / choque
sptico em pacotes de tratamento que so: O conjunto de intervenes relacionadas a uma nica
doena, que quando executadas conjuntamente, produzem melhores resultados que quando
implementadas separadamente. Cada elemento que compe o pacote tem origem na melhor evidncia
cientfica disponvel
Na sepse grave os pacotes de tratamento so dois Pacote inicial, das primeiras 6h Pacote
de Ressuscitao. Aps esta abordagem inicial segue o Pacote de manejo que atingir as primeiras
24h do tratamento. Devendo-se observar os limites de tempo de cada pacote. Aps este perodo no
h mais consenso sobre abordagem teraputica, as medidas teraputicas seguintes abordagem inicial
devem ser adaptadas a cada paciente.
Pacote de ressuscitao (ate 6 horas): Basicamente trata do diagnstico, administrao de
antimicrobiano adequado e melhora da perfuso do paciente. Consiste nas seguintes medidas:
1.
Mensurao do Lactato srico. A medida do lactato deve ser obtida em todos os pacientes
spticos ou com esta suspeita, aqueles em que os valores forem superiores a 4 mmol/L ou 36mg/dL
devem ser includos na terapia precoce guiada por metas . Medidas seriadas deste parmetro so
desejveis e possibilitaro avaliar o clearance ou depurao do lactato srico que ter importncia no
estabelecimento do prognstico do paciente.
2.
Coleta de culturas. Culturas devem ser obtidas antes do incio do tratamento antimicrobiano.
Deve-se observar a coleta de pelo menos duas amostras de hemoculturas de stios diferentes por

puno pelo menos uma e com volume maior ou igual a 10ml, observando-se o intervalo de 15
minutos entre as coletas (se possvel).
3.
Deve-se administrar antimicrobianos intravenosos de largo espectro antes de uma hora do
diagnstico em pacientes j internados na UTI e antes de trs horas naqueles admitidos na UTI
oriundos do pronto socorro , aps obteno das amostras para culturas. Aps 48/72h reavaliar seu uso
conforme o resultado das culturas colhidas. Conforme o diagrama da figura 2.
4.
Instituir Terapia Guiada por Metas, que visa melhora o estado de perfuso do paciente (visa
melhorar a hemodinmica do paciente), as metas descritas abaixo devem ser atingidas nas primeiras
seis horas do tratamento :
PVC: 8 a 12 mmHg (Presso Venosa Central)
PAM: 65 mmHg (Presso Arterial Mdia)
SVcO: 70% (Saturao Venosa Central de Oxignio)
Estas metas devem ser obtidas em sequencia, desde que no levem risco vida, como nos casos de
pacientes muito hipotensos e com resposta lenta a infuso de lquidos deve-se instituir logo terapia
vasopressora, deve-se observar o diagrama da figura 3.

Figura 2

Figura 3
No h evidncia de melhor soluo para reposio volmica a distinguir entre colides e
cristalides. Quanto aos vasopressores inicialmente pode-se usar noradrenalina ou dopamina tambm sem
vantagens entre eles. O vasopressor de segunda linha que se pode associar aos primeiros deve ser
adrenalina. Se houver indicao do uso de inotrpicos ser escolhida a dobutamina, no devendo se
elevar o dbito cardaco ou oferta de oxignio a nveis supranormais.
Aps as seis horas iniciais segue o pacote de manejo (24 horas) que contempla as seguintes
medidas teraputicas:
1.
Baixa dose de corticdes. Recomenda-se hidrocortisona intravenosa na dose de 200-300mg/dia
por sete dias para adultos com choque sptico refratrio adequada reposio volmica e terapia
vasopressora com PAS (Presso Arterial Sistlica) < 90mmHg por mais de uma hora.
2.
Proteina C ativada. Conforme protocolo SESDF.
3.
Ventilao mecnica protetora observando-se baixos volumes correntes (6mL/Kg) associada a
limitada presso de plat inspiratrio (<30cmHO).
4.
Manter controle glicmico conforme protocolo SESDF nos qual sejam mantidos nveis glicmicos
<180mg/dL.
9. MONITORIZAO:

A monitorizao mnima dos pacientes includos no presente protocolo deve contar com PVC e
PAM.