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Rev Asoc Argent Ortop Traumatol

Ao 71, pp 362-368

INSTRUCCIN ORTOPDICA DE POSGRADO

La rehabilitacin en ortopedia y traumatologa


Parte II
*,**NELSON E. FREIS y **KRISTINN HEINRICHS

*Universidades Maimnides y Favaloro, Buenos Aires y **Universidad Estatal de Arizona (ASU),


Estados Unidos

Tal como se mencion, la rehabilitacin dispone bsicamente de dos tipos de herramientas: la fisioterapia y la
kinesioterapia.
Los aspectos bsicos de la fisioterapia (utilizacin teraputica de agentes fsicos) ya se describieron en forma
sucinta en la primera parte de este artculo.
Nos ocuparemos ahora de la kinesioterapia (terapia por
el movimiento).
Consideraremos aqu la implementacin de ejercicios
teraputicos en cualquiera de sus variedades (isomtricos, isotnicos concntricos, isotnicos excntricos, pliomtricos, isocinticos, etc.,) junto con las tcnicas de movilizacin articular y las tcnicas especiales, los que en su
conjunto constituyen, por mucho, la parte fundamental de
un esquema de rehabilitacin exitoso.
Una vez realizada la intervencin quirrgica, y a menudo antes, se inicia el proceso de rehabilitacin.
Esto necesariamente requiere una participacin coordinada entre el ortopedista y el rehabilitador.
En la mayora de los casos, es conveniente un perodo
de rehabilitacin preoperatorio no slo a fin de evaluar la
motivacin del paciente para encarar un programa de rehabilitacin (grado de adhesin al tratamiento), sino para
optimizar las propiedades biomecnicas de los tejidos
que sern agredidos durante la ciruga.
Una rehabilitacin exitosa se fundamenta en una clara
comprensin, por parte del rehabilitador, de la patologa
del paciente, as como del procedimiento quirrgico, de
las restricciones del tejido en vas de curacin, de la fisiologa del resultado funcional deseado y de la tensin impuesta a la unidad musculotendinosa y a los tejido blandos circundantes durante el movimiento (fascia y tejidos
nervioso, articular y seo).

Recibido el 23-10-2006.
Correspondencia:
Dr. NELSON E. FREIS
nfreismd@hotmail.com
nfreismd@ciudad.com.ar

Durante los ltimos aos, nuestra comprensin de la


importancia del control neuromuscular en la movilidad
normal ha sido necesariamente influida por los avances
en los procesos de rehabilitacin ortopdica.
El propsito de este artculo es introducir al especialista en ortopedia en los conceptos del proceso de rehabilitacin, fundamentados en criterios, evaluacin, progreso
de la rehabilitacin, tipos de ejercicios teraputicos y un
esquema bsico para su prescripcin.1

El proceso de reparacin tisular


y su influencia en la rehabilitacin
El proceso de reparacin tisular tras una lesin o luego
de una ciruga ocurre tpicamente en tres fases:

Fase 1/Fase inflamatoria


Consiste en el desarrollo de los conocidos fenmenos
vasculares, histoqumicos y celulares que caracterizan la
reaccin inflamatoria.
Leadbetter5 distingue entre la tpica respuesta aguda de
alta intensidad, que ocurre frente a un episodio nico, bien
definido y la respuesta crnica de baja intensidad, en la que
la lesin se gesta en forma insidiosa y genera cambios estructurales que ocurren por debajo del umbral del dolor.
En la mayora de los casos, la respuesta inflamatoria
aguda da lugar a la aparicin de la segunda fase (fase fibroplstica).
Durante el perodo posoperatorio inmediato, pequeos
incrementos de lquido articular o la presencia de edema
suelen derivar en la aparicin de reflejos inhibitorios y en
aparente debilidad muscular.
Por ejemplo, derrames de pequeo volumen en la rodilla
generan inhibicin refleja del vasto medial oblicuo (VMO)
y alteran la mecnica articular de la rtula (Noyes).
La intervencin teraputica durante esta fase incluye la
aplicacin de modalidades de electroterapia (corrientes

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de mediana frecuencia), crioterapia, movilizacin pasiva


dentro del rango de no dolor y contracciones isomtricas
suaves.
Los objetivos funcionales son la reduccin del dolor, la
disminucin del edema y el restablecimiento de la amplitud de movimiento normal. Aunque es tpico que esta fase dure slo algunos das, el rehabilitador debe estar atento a la evolucin clnica antes de proceder a la incorporacin de modalidades de tratamiento ms agresivas.
Durante la fase inflamatoria la ejercitacin debe ser
suave y nunca agresiva. En algunos casos, la fase inflamatoria puede persistir mucho ms all de la lesin inicial, aunque los mecanismos exactos para la conversin
de la respuesta aguda a la crnica no son an claros.
Las restricciones mecnicas; por ejemplo, por microadherencias, escasa movilidad articular accesoria o desequilibrio de fuerzas que rodean la articulacin, pueden desencadenar una respuesta inflamatoria crnica que persiste hasta que se elimina el factor irritativo o se corrige el
desequilibrio.
La movilizacin articular (grado 1 de la escala de Maitland) suele mejorar el dolor y protege la musculatura en
estos casos.

Fase 2/Fase fibroplstica


Esta fase de reparacin tisular o fase fibroplstica est
definida por el depsito progresivo de fibroblastos y el consecuente incremento de tejido colgeno. La fuerza tnsil
permanece muy baja y el tejido inmaduro se mantiene unido a expensas de dbiles uniones puentes de hidrgeno.
El ejercicio suave en este momento es fundamental para estimular la orientacin de las fibras colgenas.

Linfocitos
Leucocitos PMN
Macrfagos
Fibrina-Plaquetas

Sin embargo, la ejercitacin que excede los lmites del


dolor puede disparar la reaccin inflamatoria y el beneficio obtenido hasta este momento desaparecer a medida
que las enzimas degraden el tejido inmaduro.
Debido a que el dolor comienza a atenuarse en esta fase, los pacientes y los rehabilitadores deben ser muy prudentes y evitar los tratamientos agresivos, que provocan
dao del tejido y una vuelta a la fase inflamatoria.
La formacin de cicatriz es parte necesaria del proceso
de curacin, pero el objetivo de la intervencin teraputica
es facilitar el desarrollo de una cicatriz mvil y resistente.
Durante esta fase, si existen restricciones a la movilidad, se indica movilizacin articular (grados 2 y 3 de la
escala de Maitland) a fin de restablecer la artrocinemtica normal.

Fase 3/Fase de remodelacin


Esta fase ocurre cuando el tejido neoformado comienza a desarrollar mayor fuerza tnsil. Es tpico que comience entre la tercera y la cuarta semana de ocurrida la
lesin y puede persistir durante muchos meses e incluso
prolongarse ms all del ao, segn el tipo de tejido que
se considere.
Durante esta fase, las inestables uniones puentes de hidrgeno presentes en el tejido neoformado son reemplazadas por uniones covalentes, mucho ms estables.
En la fase de remodelacin, la rehabilitacin puede ser
mucho ms agresiva. Sin embargo, el paciente debe ser
controlado de cerca en busca de la aparicin de tumefaccin, edema, derrame articular, dolor o disminucin de la
funcin, como indicadores de una rehabilitacin excesivamente agresiva (Fig. 1).

Colgeno
Fibroblastos
Epitelio

RemodelacinCross linking

Fuerza
tnsil

Das 1-2

Das 3-20

Das 9-21
y meses
siguientes

Proliferativa
Inflamatoria

Fase Uno
Das

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Fase Dos
Semanas

Fase Tres
Meses

Figura 1. Fuente: Leadbetter, W. (1995) Tendinitis I Clinics in Sports Medicine.

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Ejercicios teraputicos
Llegado el momento de seleccionar un programa adecuado de ejercicios teraputicos, el rehabilitador deber
considerar varios factores: estadio del proceso de curacin del tejido afectado, sus caractersticas biolgicas y
biomecnicas, y su intensidad, duracin y frecuencia.
El objetivo funcional ltimo del paciente (actividades
de la vida diaria o de un atleta de alto rendimiento) deber tambin tomarse en consideracin.
Existen diferentes tipos de ejercicios teraputicos, de
acuerdo con el tipo de movilidad que se considere.

Clasificacin de ejercicios activos


y pasivos
El proceso de contraccin muscular ocurre siempre que
las fibras musculares generan una tensin en s mismas,
situacin que puede ocurrir cuando el msculo est acortado, alargado, se mueve o permanece en una misma longitud en forma esttica.
En funcin de estas variables hay diferentes tipos de
ejercicios, a saber (Fig. 2):

Ejercicios pasivos
La movilidad pasiva es aquella en la que no hay actividad muscular del paciente involucrada en el movimiento.
Una fuerza externa (el terapeuta o un dispositivo tipo
CPM) es la encargada de realizarla.
Existen dos tipos de movimientos pasivos: los fisiolgicos y los accesorios. Los primeros se aprecian a simple
vista (p. ej., flexin-extensin del codo). La movilidad
pasiva accesoria se refiere a la artrocinemtica que debe
ocurrir en las superficies articulares a fin de que tenga lugar la movilidad fisiolgica.
Por ejemplo, si la cabeza humeral no se desliza en sentido caudal durante la flexin, el movimiento fisiolgico
de extensin se ver limitado.

La terapia manual deber realizarse para restablecer esta movilidad accesoria en tanto el paciente no sea capaz
de efectuarla por s mismo (Fig. 3).

Ejercicios isomtricos
La contraccin isomtrica no genera modificacin de la
longitud de la fibra muscular (no hay movimiento apreciable), pero s existe incremento de tensin dentro del
msculo.
Al no involucrar movimiento, este tipo de contraccin
resulta una forma ideal para iniciar la ejercitacin despus de un traumatismo.
La ejercitacin isomtrica en diferentes ngulos dentro
del rango de movilidad sin dolor le permite al paciente
iniciar la facilitacin de la accin muscular.

Ejercicios isotnicos
Las contracciones isotnicas son aquellas en las que el
msculo, adems de contraerse, modifica su longitud.
Este tipo de contraccin muscular es la ms comn en
la mayor parte de las actividades fsicas de la vida diaria.
Las contracciones isotnicas se dividen en concntricas
y excntricas.
Una contraccin concntrica ocurre cuando un msculo desarrolla una tensin suficiente para superar una resistencia fija, de forma tal que se acortan sus puntos de
insercin y se genera el correspondiente movimiento.
La accin muscular concntrica desarrolla menos tensin a medida que la velocidad de la contraccin se incrementa y determina un consumo de oxgeno ms alto.
La contraccin muscular excntrica ocurre cuando
la carga externa supera la tensin desarrollada por el
msculo en la unin musculotendinosa, especficamente
a nivel del componente elstico en serie (puentes de actina-miosina).
Aunque el consumo de oxgeno es ms bajo durante la
accin muscular excntrica, a una misma velocidad, la
tensin muscular es superior a la generada en la contrac-

Figura 2.

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cin concntrica (tpicamente 120% de la contraccin


concntrica mxima).
Dado que la ganancia de fuerza es especfica del movimiento, de la velocidad del ejercicio y del tipo de contraccin (concntrica, excntrica, isomtrica e isocintica), para mejorar la capacidad excntrica de un msculo
ste debe ser entrenado excntricamente.
La mayora de los ejercicios de sobrecarga (mancuernas, barras, etc.) estn limitados por el peso que el
msculo puede movilizar en forma concntrica al inicio
del arco de movilidad. Como la relacin longitud-tensin
y las ventajas mecnicas del msculo cambian a travs
del arco de movimiento, el msculo es casi siempre exigido con cargas submximas por la mayor parte del arco
de movilidad.
En consecuencia, el msculo rara vez es exigido en forma ptima durante la fase excntrica de la mayora de los
ejercicios.
A diferencia de la accin muscular concntrica, a medida que aumenta la velocidad de la contraccin, la carga
tambin se incrementa sobre el componente elstico en
serie del msculo.4
Las tendinopatas por sobreuso son tpicamente especficas del componente excntrico del movimiento; por
ejemplo la fase de follow-trough en un lanzamiento de
beisboil genera una considerable carga excntrica en el
sector posterior del manguito rotador, del mismo modo
que el revs en el tenis lo hace en el epicndilo o caminar cuesta abajo tiende a sobrecargar la articulacin patelofemoral.
Por esta razn, los programas de rehabilitacin para
tendinopatas deben dirigirse al componente elstico en
serie con ejercicios excntricos.
La comprensin de las propiedades fsicas del tendn
resulta fundamental para elegir un programa ptimo de
rehabilitacin de lesiones musculotendinosas.

Figura 3. Movilizacin articular.

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Con cargas elevadas, el tendn tolera el estrs, pero escasamente la deformacin. Por el contrario, con bajas
cargas, el tendn muestra mayores propiedades viscoelsticas, es capaz de absorber mayor energa, pero tolera
menos el estrs.
En promedio, la resistencia de un tendn en vas de curacin aumenta a razn de un 50% por semana. La capacidad de elongacin se incrementa a partir de la tercera
semana.
Aproximadamente cuatro semanas despus de producida la lesin, el tendn presenta una rigidez cercana al
70% de su valor normal y un 40% de su resistencia a la
rotura.
Esto significa que el tendn adquiere rigidez antes de
presentar resistencia (Steiner, 1982).9
Noyes6 demostr que 8 semanas de inmovilizacin de
la rodilla ocasionaban una cada en la resistencia del LCA
de un 40% y que los ejercicios de recuperacin eran eficaces recin a las 20 semanas en lo referente a la recuperacin de la fuerza.
Por tal motivo, la inmovilizacin debe evitarse a toda
costa, ya que estadsticamente condiciona una recuperacin ms lenta de las propiedades biomecnicas del tejido afectado.
En tanto la poblacin de la tercera edad contine fsicamente activa, las tendinopatas seguirn requiriendo
atencin en rehabilitacin. Los ejercicios excntricos, por
los motivos biomecnicos y fisiolgicos ya detallados,
son la alternativa de eleccin.
El programa excntrico se inicia con una entrada en calor de 10 a 15 minutos a fin de incrementar la temperatura de los tejidos y la circulacin general.8
Esto es seguido de un programa de elongacin localizada a nivel de la estructura en cuestin. Todos los
ejercicios deben mantenerse dentro del rango de movilidad sin dolor. Un dolor de grado 1 (dolor que aparece
durante la entrada en calor pero desaparece con la actividad) es aceptable. Sin embargo, el dolor que persiste
ms all de 2 a 3 horas de terminada la actividad es un
indicio de que la carga durante el ejercicio fue demasiado elevada.
En tal caso, la disminucin de la carga y de la velocidad de ejecucin del ejercicio excntrico ocasionara menos agresin al tendn.
El esquema habitual de ejercitacin para incrementar la
resistencia es de tres series de 15 repeticiones. Una vez
alcanzado este objetivo, se reduce el volumen (carga x repeticiones) a la vez que se aumenta la velocidad del ejercicio.
La sesin de ejercicios finaliza con crioterapia local
combinada con elongacin pasiva del msculo en tratamiento.
Este programa puede iniciarse en forma inmediata, al
concluir la fase I (inflamatoria) del proceso de curacin
de los tejidos afectados.

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Ejercicios pliomtricos
El ejercicio pliomtrico est basado en la aplicacin de
una carga excntrica-concntrica cclica. Una rpida precarga excntrica sirve para incrementar la accin concntrica de un determinado grupo muscular.
Por ejemplo, el contramovimiento excntrico (descenso del cuerpo en una sentadilla) antes de un salto ocasiona una reaccin ms fuerte y explosiva en el movimiento
concntrico siguiente.
La energa se acumula en el componente elstico en serie de la unidad musculotendinosa y se libera durante la
fase concntrica del movimiento.
Por otra parte, la rpida precarga estimula el reflejo de
estiramiento monosinptico y facilita el movimiento.
Dado que los ejercicios pliomtricos se basan en la precarga excntrica, se debe lograr un cierto nivel de acondicionamiento en el modo excntrico antes de iniciar este tipo de ejercicios.
Los ejercicios pliomtricos se utilizan tpicamente en
los programas de rehabilitacin una vez que se inicia la
fase de preparacin para el retorno deportivo.

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Sin embargo, este tipo de evaluacin debe ser en extremo especfica para obtener resultados vlidos y reproducibles.3
A diferencia de los ejercicios con pesas o mancuernas,
que requieren que el cuerpo estabilice las articulaciones
vecinas a la que se movilizar, mediante la actividad de
msculos agonistas, antagonistas y sinergistas en una variedad de planos diferentes, el ejercicio isocintico ocurre
en un plano nico, no requiere estabilizadores dinmicos
y no predice necesariamente un resultado funcional (Anderson, 1994) (Fig. 4).

Cadenas cinemticas

Es tipo de ejercicios se caracterizan por acomodar la resistencia a una velocidad angular constante. Por lo tanto,
requieren equipamientos especiales, cuyo costo no siempre los hace accesibles.
Durante la dcada de los ochenta se postul que este
mtodo de pruebas isocinticas era una forma adecuada
para determinar si un atleta estaba en condiciones de volver a la competencia.

Una cadena cinemtica es el conjunto de articulaciones


que se encuentran involucradas en la realizacin de un
determinado movimiento (Fig. 5).
Estas cadenas pueden ser cerradas (cuando al extremo
distal del miembro se le aplica una resistencia que no puede vencer) o abierta, caso en el cual no se aplica resistencia
alguna y se permite as la movilidad libre del miembro.
Desde hace ya varios aos se ha popularizado el uso cada vez ms frecuente de ejercicios de cadena cinemtica
cerrada (closed kinetic chain), sobre todo para la recuperacin de plsticas del LCA.
A pesar de dcadas de experiencia clnica y aos de investigacin, la utilidad de estos ejercicios an est abierta a debate.
Convencionalmente se acepta que los ejercicios de cadena cinemtica abierta (p. ej., la extensin de la rodilla
desde la posicin de sentado) no son apropiados en los
primeros estadios del programa de rehabilitacin, ya que
generaran estrs mecnico sobre el injerto.

Figura 4. Ejercitacin isocintica.

Figura 5. Ejercicios de cadena cinemtica cerrada.

Ejercicios isocinticos

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Por el contrario, los ejercicios de cadena cinemtica cerrada (sentadillas) seran superiores porque:
Reducen las fuerzas de cizallamiento que actan entre la tibia y el fmur.
Incrementan las fuerzas compresivas tibiofemorales.
Mejoran la fuerza de contraccin de los isquiotibiales.
Son ms funcionales.
Disminuyen las fuerzas de compresin sobre la articulacin patelofemoral.
Sin embargo, recientes estudios biomecnicos han demostrado que la tensin a que es sometido el injerto no
vara sustancialmente con el uso de uno u otro sistema y
que ambos son beneficiosos para la rehabilitacin de una
plstica de LCA.

Aspectos neurofuncionales
La ortopedia clsica destaca la estabilidad dentro de los
objetivos de la ciruga reconstructiva articular. Si bien este planteo es correcto, es un concepto al menos incompleto. Cuando se reemplaza un LCA o se efecta una plstica capsular o ligamentaria, probablemente se restablece
la estabilidad, pero no siempre se obtiene una calidad de
movimiento satisfactoria. Esto se debe a que con estos
procedimientos se afecta severamente la propiocepcin
de las estructuras comprometidas (Fig. 6).
Hoy en da la rehabilitacin propioceptiva resulta muy
conveniente en pacientes de la poblacin general e imprescindible en deportistas de alto rendimiento.7
El rea de la neuromecnica y neurodinmica ha sido
frecuentemente soslayada a pesar de ser causa frecuente
de recidiva de los sntomas. Butler2 detalla estos principios y evaluaciones como un componente de la terapia
manual para el restablecimiento del movimiento.
Fuerza, equilibrio, propiocepcin y flexibilidad son
factores importantes para considerar en una rehabilitacin basada en criterios racionales.
El paciente puede mostrar fuerza normal, equilibrio y
flexibilidad, pero si es incapaz de reclutar la musculatura
en su secuencia adecuada o en el timming correcto, todo
resulta insuficiente.
Un ejemplo de este dficit de control motor ocurre en
la friccin subacromial secundario a un control escapulotorcico deficiente.

Figura 6. Rehabilitacin de la propiocepcin en planos


inestables.

Una vez corregidos los desequilibrios de fuerza y flexibilidad, el paciente puede an mostrar un patrn de movimiento defectuoso, cuyas caractersticas podran conducir al desarrollo de nuevas lesiones.
En estos casos se debe implementar un programa de
reeducacin muscular del movimiento. Si el paciente refiere que siente bien el movimiento, pero el anlisis revela un timming pobre o una secuencia incorrecta, se deber iniciar un programa de preeducacin.
Para el paciente, un patrn normal de movimiento inicialmente no se sentir bien, ya que se encuentra acostumbrado a un patrn incorrecto.
El componente final de la rehabilitacin neuromuscular
requiere una mirada atenta del rehabilitador, y trabajo en
conjunto con el ortopedista.
En resumen, una rehabilitacin exitosa es el resultado
de la buena comunicacin y del esfuerzo de un equipo
conformado por el mdico ortopedista, el rehabilitador
(kinesilogo, trapista fsico, fisioterapeuta, trapista ocupacional, etc.) y el paciente.
Todos los miembros del equipo deben tener un entendimiento claro de la lesin, del procedimiento quirrgico,
de las limitaciones impuestas por el tejido en vas de curacin y del efecto de los ejercicios teraputicos.
El entendimiento claro de los sucesos mecnicos y biolgicos del proceso de curacin de los tejidos a fin de no
sobrecargar el tejido afectado, la reduccin del efecto de
la inmovilizacin y un protocolo basado en criterios y objetivos ms que en tiempos son los elementos de una rehabilitacin exitosa.

Referencias bibliogrficas
1. Bosco C, Cardinale M, Tsarpela O. Influence of vibration on mechanical power and electro myogram activity in human arm
flexor muscles. Eur J Appl Physiol;79(4):306-311;1999.
2. Butler DS. The sensitive nervous system. Adelaide: NOIGroup; 2000.

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eccentric and concentric contractions. Acta Physiol Scand;100(2):246-254;1977.
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J Orthop Sports Phys Ther;19(1):2-11;1994.
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9. Steiner M. Biomechanics of tendon healing. J Biomech;15(12):951-958;1982.

Aclaracin
En el trabajo Osteotomas de pelvis en la infancia (ao 71 n1 pginas 81-93) la figura 10.A de la pgina 89, la leyenda debe
ser la siguiente: 1- plano peristico, 2- injerto esponjoso en fragmentos, 3- tendn reflejo del recto anterior suturado por encima
y 4- injerto en ranura ilaca.