Litiasis

Emergencias urolgicas
mdicas y quirrgicas
Actualizacin en Nefrologa y
Medio Interno CECLIMI
2
COLICO RENAL:
Presentacin por Guardia
y/o consultorio
Diagnstico y tratamiento
Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa

y Medio Interno 2016 CECLIMI
Litiasis urinaria
Es
la formacin de clculos en la luz del

tracto urinario.
Los
mismos podrn estar localizados en

clices, pelvis renal, urter, vejiga e
inclusive uretra.
Etiologa de la litiasis
Aumento
en la concentracin del soluto

(ingestin insuficiente de lquidos)
aumento en la excrecin urinaria:
hiperparatiroidismo, gota, cistinuria,
hiperoxaluria, hipercalciuria).
Infeccin urinaria.
Variaciones del PH urinario.
Cuerpo extrao en la va urinaria.
Etiologa de la litiasis
ALTERACIONES ANATOMICAS
Y/O FUNCIONALES DEL
TRACTO URINARIO
- Divertculos calicilares
- Estenosis uretero-pilica
- Estenosis ureterales
- Vejiga neurognica
- Adenoma de prstata
- Estenosis de uretra
Litiasis vesical

COMPOSICIN
Oxalato y fosfato de calcio: son los mas

frecuentes, son pequeos, speros y duros
(RADIOOPACOS)
Estruvita: originados por grmenes
desdobladores de urea, alcalinizando la orina y
favoreciendo la precipitacin de cristales.
Generalmente coraliformes (RADIOOPACOS)
cido rico: producto de la degradacin de
las purinas; necesita de un PH cido
(RADIOLCIDOS)
Cistina: ocurre en la cistinuria; son
radiolcidos, duros y mltiples
(RADIOLCIDOS)
PUNTOS DE IMPACTO DE
CALCULOS
CALIZ: en consecuencia, el cliz se distiende y

da dolor.
UNIN PIELO-URETERAL: del dimetro
relativamente grande de la pelvis (1.5cm) se
pasa abruptamente al dimetro pequeo del
urter (2-3mm)
BORDE PELVIANO: punto en el cual el urter
comienza a arquearse por encima de los vasos
ilacos en sentido posterior en busca de la pelvis
verdadera.
UNION URETERO-VESICAL : afinamiento
fisiolgico al comenzar el trayecto intramural.
LA URGENCIA UROLGICA
DE MS DEMANDA ASISTENCIAL
ES EL CLICO RENAL !!!!!!
CORRESPONDE AL 3-5 %
DE TODOS LOS PACIENTES
QUE ACUDEN A UNA GUARDIA
MANIFESTACIONES
CLNICAS
- HALLAZGO INCIDENTAL.
- HEMATURIA MICRO O MACRO.
- DOLOR CONTINUO (LUMBALGIA).
- DOLOR CLICO.
- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
- INSUFICIENCIA RENAL CRNICA.
- ASINTOMTICO.
CLICO RENAL
Dolor
de comienzo brusco, localizado

en regin lumbar con irradiacin
homolateral a flanco y genitales,
acompaado de sensacin de
inquietud y sin posicin antlgica.
Puede acompaarse de micro o
macro hematuria, nuseas o vmitos.
10
Fisiopatologa de la obstruccin
urinaria:
La obstruccin provoca:
1)
Cambios en el peristaltismo
ureteral.
2) Aparicin de un fenmeno
inflamatorio local y espasmo
ureteral.
3) Con poca incidencia en la
gnesis del dolor.
11
Fisiopatologa de la obstruccin
urinaria:
La dificultad en el pasaje normal de la orina,

provoca:
1) Un aumento en la presin intraluminal que se
transmite a la pelvis y sistema excretor.
2) Y que provoca un fenmeno inflamatorio con
edema local y distensin brusca de la capsula
renal.
3) Que por estimulacin de receptores de
presin, van a transmitir este fenmeno local en
forma de una sensacin de dolor.
12
IRRADIACION DEL DOLOR
La irrigacin sangunea del cordon y los vasos

testiculares u ovricos por las arterias testicular u
ovrica, cuyos orgenes articos estn muy cercanos a
la arteria renal.
Las fibras nerviosas autonmicas que inervan al rion y

a los testculos y ovarios intervienen en la transmisin
de las sensaciones dolorosas a la mdula y encfalo.
Sabemos que el SNA transmite el dolor visceral: la

confusin sobre el origen del dolor no es rara y se
relaciona con la dispersin difusa de fuertes estmulos a
otras zonas de inervacin autonmica similar. el ganglio
celaco inerva al rin y al estmago. por eso es
frecuente las nauseas y vmitos, como as tambin el
leo.
13
UN PACIENTE CON UN CLICO RENAL NO DEBERA PRESENTAR

FIEBRE!!!!!
EN ESTE CASO ESTARAMOS EN PRESENCIA DE UN CLICO RENAL
COMPLICADO CON INFECCIN
PIELONEFRITIS AGUDA

14
DIAGNSTICO
ANAMNESIS
EXAMEN FSICO
-Modo de comienzo.
-DOLOR EN NGULO COSTOVERTEBRAL.
-Irradiacin del dolor.
-Nuseas.
-Vmitos.
-PUO PERCUSIN LUMBAR + !!!

La misma deber realizarse en forma suave.
EXMENES
COMPLEMENTARIOS
15
DIAGNSTICO
LO PRIMERO QUE NOS DEBE LLAMAR LA
ATENCIN CON LA SIMPLE INSPECIN
ES EL ESTADO DE ANSIEDAD Y DE INQUIETUD
EN QUE SE ENCUENTRA EL PACIENTE
SUELEN SER PACIENTES EN CONTINUO

MOVIMIENTO BUSCANDO POSICIONES
ANTLGICAS SIN XITO

16
DIAGNSTICO CLNICO
Se
deber tener alto ndice de sospecha

ante la presencia de dolor clico severo,
de aparicin sbita, localizado en el
ngulo costovertebral, acompaado o no
de sntomas irritativos urinarios.
Dato
de importancia: antecedentes
personales o familiares de litiasis urinaria.
17
IMPORTANTE !!!!!!
DETERMINAR SI ES UN CLICO RENAL
SIMPLE o
COMPLICADO !!!!!!
COMPLICADO
APARICIN DE FIEBRE (infeccin!!)
INSUFICIENCIA RENAL
(en monorrenos funcionales o anatmicos)
CLICO REBELDE AL TRATAMIENTO

18
MTODOS AUXILIARES DE
DIAGNSTICO
1. SEDIMENTO DE ORINA
-LA MICROHEMATURIA ES UNA CONSTANTE EN EL

CLICO RENAL.
- NOS ES TIL PARA SOSPECHAR INFECCIN ASOCIADA
ANTE LA PRESENCIA DE LEUCOCITURIA.
- EN ALGUNOS CASOS PUEDEN HABER CRISTALES
DIVERSOS, LO CUAL ES ORIENTATIVO.
19
DIAGNSTICO
2. RX SIMPLE DE RBOL URINARIO
- PARA
QUE SE DENOMINE COMO TAL LA MISMA DEBE

INCLUIR LAS 2 LTIMAS COSTILLAS POR ARRIBA Y EL
BORDE INFERIOR DE LA SNFISIS PUBIANA POR DEBAJO.
-NOS SER DE UTILIDAD PARA LA DETECIN DE
IMGENES RADIOOPACAS EN TOPOGRAFA DEL ARBOL
URINARIO.
20
DIAGNSTICO
3. ECOGRAFA
NOS DAR DETALLES ANATMICOS DEL RION

SIGNOS DIRECTOS
VISUALIZACIN DEL CLCULO

(TODOS: TANTO LOS RADIOLCIDOS
COMO LOS OPACOS)
SIGNOS INDIRECTOS
ECTASIA.
DILATACIN PIELO-CALICIAL.
URONEFROSIS.

21
EJEMPLO HABITUAL
(Pensar en esa posibilidad!!)
ANTE LA PRESENCIA DE UNA ECTASIA RENAL SIN LA
VISUALIZACIN DE CLCULOS RENALES DEBEREMOS
SOSPECHAR QUE EL CLCULO MIGR AL URTER
NO HAY QUE DESCARTAR PATOLOGA LITISICA ANTE LA NO

OBSERVACIN ECOGRFICA DE LITIASIS
LA ECOGRAFA ES:
UN MUY MAL MTODO PARA EXPLORAR EL URTER !!!!!!!!!
22
DIAGNSTICO
TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA HELICOIDAL
RPIDA
NO INVASIVA
MUY SENSIBLE
SIN CONTRASTE
23
DIAGNSTICO
- REALIZA CORTES CADA 2 MM.

- PERMITE VISUALIZAR PEQUEOS CLCULOS URETERALES
SEA CUAL SEA LA COMPOSICIN (TANTO LOS OPACOS COMO LOS
RADIOLCIDOS).
- ADEMS PERMITE REALIZAR UNA RECONSTRUCCIN PLANAR DEL
TRACTO URINARIO.
- ES CAPAZ DE DETECTAR HASTA UN LITO DE APENAS 2 MM EN EL
URTER INTRAMURAL.
24
CLCULO
URETERAL
25
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL

CLICO RENAL
CON CUALQUIER PATOLOGA QUE SE PRESENTE

CON DOLOR ABDOMINAL DE INSTALACIN BRUSCA

26
TRATAMIENTO MDICO DEL CLICO

RENAL
ANALGESIA
PILAR FUNDAMENTAL !!!!!!

27
ANALGESIA
LA INTENSIDAD DEL CUADRO DICTAR
QU VA DE ADMINISTRACIN
EMPLEAREMOS
POR LO GENERAL EL CUADRO

DOLOROSO SUELE SER MUY
INTENSO, POR LO QUE LA VA
PARENTERAL SER LA ELECCIN
SI EL CUADRO DOLOROSO ES INTENSO SE DEBER CANALIZAR

UNA VA PERIFRICA PARA LA ADMINISTRACIN CONTINUA DE LA
ANALGESIA.
EN CASO CONTRARIO : VA ORAL O INTRAMUSCULAR
28

RENAL
AINES (Primer escaln) Diclofenac, Ketorolac,

etc. la realidad es que no hay ningn ensayo
clnico que demuestre la superioridad de un
AINE sobre otro.
DERIVADOS OPIOIDES (Segundo escaln):
Morfina, Dextropropoxifeno. son excelentes
analgsicos. (si se consulta bibliografa
estadounidense se ver que son los analgsicos
de primera eleccin. por tal motivo estar atentos
a posibles adictos!!!!)
29
DATOS a CONSIDERAR
NO HAY ENSAYOS CLNICOS QUE AVALEN

EL USO DE ANTICOLINRGICOS EN EL
TRATAMIENTO DEL CLICO
RENAL !!!!!!!
DE HECHO, PRCTICAMENTE NO EXISTEN
RECEPTORES ANTIMUSCARNICOS EN EL TRACTO
URINARIO SUPERIOR
NO SON EFICACES PARA CALMAR EL DOLOR !!!!!!

30

RENAL
SHOCK HDRICO
(SOBREHIDRATAR)
Solo en aquellos casos

que el clculo sea
potencialmente viable*
RESTRICIN
HDRICA
Para aquellos clculos

no viables.
*Generalmente los CLCULOS de hasta 5 mm se eliminan (PASAN A LA

VEJIGA!!!) espontneamente sin ningn tipo de intervencin !!!!!!!!!
Los de 6-7 mm se eliminarn en un 50 %
Los mayores a 7 mm NO SE ELIMINARN. Ser necesario utilizar mtodos
invasivos.
31

RENAL
PARA CLCULOS PEQUEOS, VIABLES, LOCALIZADOS
EN EL URTER TERMINAL
1. PROGESTERONA: Produce relajacin del msculo liso ureteral sin inhibir

su peristaltismo, lo cual ayuda a que el clculo progrese.
Dosis: una ampolla de 100m mg IM (evaluar en mujeres jvenes embarazo en curso).
2. TAMSULOSINA: Durante el enclavamiento de un clculo en el urter,
se produce una desorganizacin del peristaltismo local a
ese nivel (ondas peristlticas anrquicas). la tamsulosina
inducira a un reordenamiento de dichas ondas en sentido
antergrado, ayudando a que la piedra progrese.
Dosis: 0,4 mg va oral (efecto secundario de hipotensin probable: avisar!!)
32
QU HACEMOS CON EL PACIENTE ?

UNA VEZ QUE EL DOLOR FUE CONTROLADO
EVALUAREMOS LA SITUACIN PARA DETERMINAR
SI ESTAMOS EN PRESENCIA DE UN CLICO
SIMPLE O COMPLICADO
1. SIMPLE: El paciente debe seguir tratamiento en forma ambulatoria y

ser remitido al urlogo para el estudio o control de la causa
que origin el clico, con turno preferencial pero no
necesariamente de urgencia, excepto que los signos
y estudios evaluados as lo requieran. Se indicarn pautas
de alarma (fiebre, anuria).
Se sugerir continuar con el analgsico iniciado por 7 das.
33
QU HACEMOS CON EL PACIENTE ?

2. COMPLICADO: ANTE LA PRESENCIA
DE FIEBRE, INSUFICIENCIA RENAL O
FALTA DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO INICIAL (persistencia del
dolor) SE DEBER CONSULTAR AL
UROLGO QUIEN DECIDIR LA
CONDUCTA A SEGUIR: Generalmente su
internacin.
34
COLICO COMPLICADO
CONSULTAR AL URLOGO!!!!!!
EN GENERAL EN ESTOS PACIENTES SE DEBER
REALIZAR UNA DERIVACIN URINARIA UTILIZANDO:
CATTER DOBLE J
o
NEFROSTOMA
35
CRITERIOS DE INTERNACIN
1 CLICO RENAL COMPLICADO
2 GRAVE OBSTRUCCIN DEL

APATARO URINARIO
3 PRESENCIA DE COLECCIONES
PERIRRENALES
4 GRAVE DETERIORO DEL

PACIENTE
36
ALGORITMO
CLICO RENAL SIMPLE
ESTUDIO Y TRATAMIENTO
AMBULATORIO
CLICO RENAL COMPLICADO
FIEBRE
ANURIA
DOLOR INTRATABLE

EVALUACIN
UROLGICA
37
ALGORITMO
MONORRENO
INS. RENAL
FIEBRE
SIN DILATACIN
VA URINARIA
DILATACIN
VA URINARIA
TRATAMIENTO
MDICO
(analgesia
antibiticos)
DERIVACIN
URINARIA
SIN DILATACIN
VA URINARIA
DOLOR NO
CONTROLABLE
DILATACIN
VIGILANCIA
ESTRICTA

EVALUAR
DERIVACIN
URINARIA
38
Traumatismo Urogenital
Traumatismo uretral
UP: Uretra
prosttica
UP: Uretra
membranosa
UA: Uretra
bulbar
UA: Uretra
Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin enpeneana
Nefrologa y Medio Interno 2016
CECLIMI
40
Traumatismo de UP
Asociado a fracturas de pelvis.

Incidencia de 5 a 10%.
Anualmente existen 20 casos por cada
100.000 habitantes de traumatismos con
fracturas de pelvis.
La zona lesionada es la unin entre la uretra
prosttica y la membranosa por existir
fuerzas de traccin en sentidos opuestos.
Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa y Medio Interno 2016

CECLIMI
41
Traumatismo de UP
Clnica:
Uretrorragia ( > 80% )
Imposibilidad miccional
Globo vesical
Tacto rectal :prstata en posicin
anormal en un 34% de los casos.
Diagnostico definitivo:
URETROGRAFIA RETROGRADA
CECLIMI
42
Traumatismo de UP
Conducta inicial:
Compensacin de paciente siguiendo algoritmos

en trauma.
Asegurar lesiones que puedan comprometer la
vida del paciente.
Tratamiento de la va urinaria:
Colocacin de drenaje suprapbico

por va percutnea o abierta en caso
de necesidad de exploracin (lesin
vesical agregada en un 10 a 17% de
los casos)

CECLIMI
43
Traumatismo de UP
Tratamiento definitivo:
Se realizara de 3 a 6 meses posteriores al
traumatismo, previa realizacin de
uretrografia anterograda y retrograda para
evaluar conducta.
Complicaciones (disminuyen si se difiere)

Estenosis
Impotencia
Incontinencia

CECLIMI
44
Traumatismo de UA
Corresponde a un 10% de los traumatismos

uretrales.
Se produce por cada de horcajadas o
traumatismos directos contusos que
comprimen uretra bulbar contra pubis.
En el caso de la uretra peneana existe un
mayor porcentaje de lesin penetrantes por
heridas de armas de fuego o armas blancas

CECLIMI
45
Traumatismo de UA
Clnica:
Uretrorraga
Hematoma perineal
(es importante el antecedente del traumatismo
referido por el paciente ya que pueden no
presentarse estos signos)
Realizar uretrografa retrgrada.

En caso de existir lesin la fuga de contraste
ser distal al diafragma urogenital.
CECLIMI
46
Traumatismo de UA
Posibilidades a evaluar:
Conducta expectante (medios fsicos y
antiinflamatorios).
Colocacin de sonda uretral.
Colocacin de drenaje suprapubico.
En el caso de apreciarse fuga de contraste:

Colocacin de catter suprapbico por 2 a 3
meses y reconstruccin posterior previa
uretrografa antergrada y retrgrada
CECLIMI
47
TRAUMA GENITAL
Lesin que afecta genitales internos

y/o externos producidas por
mecanismos de accin traumtico

CECLIMI
48
Generalidades
El trauma genitourinario es 2%-10% ingresos

hospitalarios en nuestro pas
1/3 son traumas genitales
80% trauma cerrados - 20% trauma abierto
Mayor frecuencia en hombres
Grupo etario 14-45 aos
Trauma genital puro, combinado o
politraumatizado
CECLIMI
49
Objetivo inicial
Evaluacin inicial :
determinar la existencia de lesiones
que requieran una conducta
intervencionista inmediata
CECLIMI
50
Trauma Abierto de Pene
Lesiones por cremallera

Rotura de frenillo
Avulsin de tegumentos ( maquinarias)
Anillos constrictores-estrangulacinHeridas de arma de fuego
Heridas de arma blanca
Amputacin parcial-total
CECLIMI
51
Miscelaneas
Mordeduras de animales
Mordeduras humanas
Quemaduras trmicas
Quemaduras qumicas
Quemaduras elctricas
CECLIMI
52
Diagnstico
Inicialmente es clnico
Anamnesis
Examen fsico
Inspeccin
Palpacin
CECLIMI
53
Rotura de frenillo
Generalmente en relacin al acto

sexual
Sangrado
Cohibir hemorragia
Anestesia local
Se termina de seccionar el frenillo,
reconstruccin
CECLIMI
54
Estrangulacin peneana por

anillos constrictores
Maniobras masturbatorias o acto

sexual
Anillos constrictores en base peneana
que genera edema distal con
posibilidad de necrosis tegumentaria
Tratamiento extraccin de elemento
constrictor
Evaluar lesiones posteriores
CECLIMI
55
Laceraciones - avulsin
Las laceraciones simples son raras

Los arrancamientos generalmente son
accidentes laborales (maquinarias)
Tratamiento: Lavado remover tejido
desvitalizado - hemostasia
Sutura en laceraciones

CECLIMI
56
Amputacin parcial - total
Automutilacin en paciente
psiquitrico.
Mutilacin intencional por tercero.
Mutilacin Accidental.
La porcin amputada debe envolverse
en gasas hmedas con solucin
fisiolgica estril, colocar en bolsa
plstica y refrigerar con hielo.
Microciruga en las primeras horas.

CECLIMI
57
Traumatismo escrotal y
testicular
Infrecuente
0,4% de las urgencias por trauma
Es el 12% de las urgencias urolgicas
Ms frecuente del lado derecho
Predominan traumatismos cerrados
sobre abiertos (63% vs 37%)
Predomina entre 10-40 aos
CECLIMI
58
Traumatismo cerrado
Causados por fuerza intensa y

repentina de compresin directa que
atrapa escroto- testculo contra el
plano seo o muslo y el agente
contundente

CECLIMI
59
Traumatismo abierto
Menos frecuentes
Lesiones con solucin de continuidad
de piel
Heridas de arma blanca
Heridas de arma de fuego
CECLIMI
60
Sntomas y signos
Dolor es la manifestacin ms
frecuente
Aumento del tamao escrotal
Cambios en coloracin
Intentar siempre la palpacin
Transiluminacin
CECLIMI
61
Diagnstico
En el trauma abierto se explora

En el trauma cerrado de eleccin es la
ecografa escroto-testicular
Eco-doppler (anatoma y flujo)
TAC: Se utiliza en politraumatizado
Considerar uretrografa retrgrada
CECLIMI
62
Tratamiento
Trauma leve escrototesticular: Escaso

dolor, palpable e identificables las
partes testiculares. Presenta
hematoma simple.
Tratamiento conservador: reposo,
elevacin escrotal, hielo local,
analgesia y AINE
CECLIMI
63

Litiasis

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Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa

la formacin de clculos en la luz del

mismos podrn estar localizados en

en la concentracin del soluto

Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa

Oxalato y fosfato de calcio: son los mas

CALIZ: en consecuencia, el cliz se distiende y

de comienzo brusco, localizado

La dificultad en el pasaje normal de la orina,

IRRADIACION DEL DOLOR

La irrigacin sangunea del cordon y los vasos

Las fibras nerviosas autonmicas que inervan al rion y

Sabemos que el SNA transmite el dolor visceral: la

UN PACIENTE CON UN CLICO RENAL NO DEBERA PRESENTAR

Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa

-PUO PERCUSIN LUMBAR + !!!

SUELEN SER PACIENTES EN CONTINUO

Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa

deber tener alto ndice de sospecha

APARICIN DE FIEBRE (infeccin!!)

CLICO REBELDE AL TRATAMIENTO

-LA MICROHEMATURIA ES UNA CONSTANTE EN EL

QUE SE DENOMINE COMO TAL LA MISMA DEBE

NOS DAR DETALLES ANATMICOS DEL RION

VISUALIZACIN DEL CLCULO

Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa

NO HAY QUE DESCARTAR PATOLOGA LITISICA ANTE LA NO

- REALIZA CORTES CADA 2 MM.

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTADA HELICOIDAL

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL

CON CUALQUIER PATOLOGA QUE SE PRESENTE

Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa

TRATAMIENTO MDICO DEL CLICO

PILAR FUNDAMENTAL !!!!!!

POR LO GENERAL EL CUADRO

SI EL CUADRO DOLOROSO ES INTENSO SE DEBER CANALIZAR

TRATAMIENTO MDICO DEL CLICO

AINES (Primer escaln) Diclofenac, Ketorolac,

NO HAY ENSAYOS CLNICOS QUE AVALEN

NO SON EFICACES PARA CALMAR EL DOLOR !!!!!!

TRATAMIENTO MDICO DEL CLICO

Solo en aquellos casos

Para aquellos clculos

*Generalmente los CLCULOS de hasta 5 mm se eliminan (PASAN A LA

TRATAMIENTO MDICO DEL CLICO

1. PROGESTERONA: Produce relajacin del msculo liso ureteral sin inhibir

QU HACEMOS CON EL PACIENTE ?

1. SIMPLE: El paciente debe seguir tratamiento en forma ambulatoria y

QU HACEMOS CON EL PACIENTE ?

2 GRAVE OBSTRUCCIN DEL

4 GRAVE DETERIORO DEL

CLICO RENAL COMPLICADO

Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa

Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa

Asociado a fracturas de pelvis.

Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa y Medio Interno 2016

Compensacin de paciente siguiendo algoritmos

Colocacin de drenaje suprapbico

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Complicaciones (disminuyen si se difiere)

Dr. Gerardo Perazzo Actualizacin en Nefrologa y Medio Interno 2016

Corresponde a un 10% de los traumatismos