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Protocolo Clnico do

Hospital Universitrio de Santa Maria

PROTOCOLO CLNICO

DIABETES MELLITUS E GESTAO

Cdigo: PC11 DMG


Data: Junho/2015

Especialidade: Ginecologia-Obstetrcia
Responsvel: Cristine Kolling Konopka; Maristela Beck.
Colaboradores: Laura L. Bertoldo, Sabrina Ribas Freitas e
Caroline Mombaque.

1 INTRODUO
O diabetes mellitus o distrbio metablico de etiologia mltipla,
caracterizado por hiperglicemia crnica, com alterao no metabolismo dos
carboidratos, gorduras e protenas decorrentes de defeitos na secreo e/ou na
ao da insulina.
A hiperglicemia associa-se gestao em duas situaes: quando a
mulher com diabetes engravida (diabetes pr-gestacional) e quando a gestante
apresenta alteraes da tolerncia glicose diagnosticada durante a gravidez
(diabetes gestacional). O diabetes gestacional pode ou no persistir aps o parto
(98% tornam-se normoglicmicas).

1.1

Epidemiologia:
A prevalncia do diabetes mellitus gestacional (DMG) varivel, de acordo

com a populao estudada, sendo de 3 13%.


Geralmente aparece na 2 metade da gravidez e afeta o ritmo de
crescimento fetal, podendo causar macrossomia devido aos altos nveis
glicmicos.
A hiperglicemia persistente no perodo de organognese associa-se a
aumento do risco de malformaes fetais. A glico-hemoglobina (HbA1c: medida
integrada dos nveis de glicose nos ltimos 90 dias) o teste empregado para
avaliar o risco de malformaes. O valor ideal nas pacientes diabticas que
desejam engravidar igual ou inferior a 6,1%.

1.1.1 Modificaes no metabolismo glicmico que ocorrem na gestao:


1 TRIMESTRE: Tendncia a menores nveis glicmicos. Diabticas prgestacionais tendem hipoglicemia.
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2 TRIMESTRE: Aumento da resistncia insulnica provocada pela
elevao do hormnio lactognio placentrio (HLP), levando ao aumento
da produo heptica de glicose. Este mecanismo mantm o aporte de
glicose necessrio para o feto.
3 TRIMESTRE: Tendncia estabilizao da glicemia.

1.2

Etiologia:
A etiologia especfica do DMG ainda no est claramente estabelecida.

So considerados fatores de risco:


Idade > 35 anos;
Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gestao atual;
Deposio central excessiva de gordura corporal;
Histria familiar de diabetes em parentes de 1 grau;
Crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na
gravidez atual;
Antecedentes obsttricos de abortamento de repetio, malformaes,
morte fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG;
Sndrome dos ovrios policsticos;
Baixa estatura (< 1,50 m).

2 CLASSIFICAO CID 10
O24 Diabetes mellitus na gravidez;
O24.0 Diabetes mellitus pr-existente, insulino-dependente;
O24.1 Diabetes mellitus pr-existente, no-insulino-dependente;
O24.2 Diabetes mellitus pr-existente, relacionado com a desnutrio;
O24.3 Diabetes mellitus pr-existente, no especificado;
O24.4 Diabetes mellitus que surge durante a gravidez;
O24.9 Diabetes mellitus na gravidez, no especificado;
Z13.1 Exame especial de rastreamento de diabetes mellitus;
Z83.3 Histria familiar de diabetes mellitus.

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3 DIAGNSTICO
Diretrizes atuais conforme o International Association of the Diabetes and
Pregnancy Study Groups (IADPSG), baseadas no estudo Hyperglycemia and
Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO), publicado em 2011.
A Sociedade Brasileira de Diabetes, seguindo a tendncia mundial, sugere
a utilizao dos novos critrios internacionais.

3.1

Diagnstico Laboratorial

3.1.1 1 Consulta: Glicemia de Jejum


92 mg/dL: NORMAL;
92 125 mg/dL: DMG * confirmar o resultado com segunda glicemia (se
resultados discordantes solicitar TOTG);
126 mg/dL: Diabetes pr-gestacional * confirmar o resultado com
segunda glicemia (se resultados discordantes solicitar TOTG);
Glicemia ao acaso 200 mg/dlL com sintomas (poliria, polidipsia e perda
de peso): Diabetes pr-gestacional;
HbA1c 6,5% confirmada por outra coleta ou se associada com glicemia
200 mg/dL: Diabetes pr-gestacional;

3.1.2 24 - 28 semana: TOTG 75g (glicemia jejum, 1 e 2 horas aps 75g de


glicose)
Jejum 92 mg/dL;
1h 180 mg/dL;
2h 153 mg/dl.
Qualquer valor alterado: Diabetes gestacional
OBS.: Se primeira consulta a partir das 24 semanas, fazer TTOG 75g;
O papel da HbA1c na gestao restrito ao diabetes pr-gestacional, para
avaliar o risco de malformaes.

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Alimentao com, no mnimo, 150g de carboidratos nos 3 dias que antecedem o teste;
Atividade fsica habitual;
No dia do teste observar jejum de 8 h (beber gua permitido);
No fumar ou caminhar durante o teste;
Medicaes e intercorrncias que possam alterar o teste devem ser anotadas;
Ingerir 75g de glicose anidra dissolvidos em 250 a 300 mL de gua, no mximo em 5
minutos;
O sangue coletado deve ser centrifugado imediatamente para separao do plasma e a
medida da glicemia. Caso no seja possvel, coletar o sangue em tubos com fluoreto,
mantendo-os resfriados (4C) at a centrifugao, que deve ser feita rapidamente.

Quadro 1: Padronizao do teste oral de tolerncia com 75g de glicose


Fonte: Elaborao prpria.

3.2

Diagnsticos Associados
Glicosria;
Infeco urinria;
Pielonefrite;
Candidase vaginal;
Leses vasculares;
Pr-eclmpsia.

4 COMPLICAES GESTACIONAIS
4.1

Maternas
Pr-eclmpsia;
Ruptura prematura de membras (RUPREME);
Trabalho de parto pr-termo (TPPT);
Infeces do trato urinrio;
Aumento da frequncia de cesarianas;
Aumento da mortalidade materna.

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4.2

Fetais:
Anomalias congnitas (6-7 vezes maior que na populao geral; ocorrem

especialmente se diabetes descompensado no 1 trimestre);


Macrossomia fetal;
Parto distcico;
Sofrimento fetal;
Prematuridade;
Sndrome da angstia respiratria (retardo na produo de surfactante
pulmonar fetal);
Hipoglicemia neonatal;
Crescimento intrauterino restrito (CIUR).

5 TRATAMENTO
5.1

Dieta
A orientao nutricional a primeira opo de tratamento para o diabetes

gestacional. Se aps 2 semanas de dieta os nveis glicmicos permanecerem


elevados, deve-se iniciar tratamento farmacolgico.
Dietas muito restritivas (< 1.500 Kcal/dia) podem induzir cetonemia e no
so recomendadas.
Dietas com 30 Kcal/dia por Kg do peso ideal (+ 300Kcal/dia, aps o 2
trimestre) so adequadas e efetivas no controle do ganho de peso materno e no
controle glicmico.
Composio: 15-20% protenas;
40-55% carboidratos;
30-40% gorduras;
Fracionamento das refeies (pelo menos 5 refeies por dia): desjejum,
lanche da manh, almoo, lanche da tarde e jantar. O caf da manh deve conter
em torno de 10% das calorias do dia, o almoo, 30%, o jantar, 30% e os lanches,
30%. Conforme os hbitos da gestante deve haver ceia ou 2 lanches a tarde. O
intervalo entre as refeies deve ser de 3 horas.

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Pode utilizar adoantes: aspartame, sacarina, acessulfame-K e
sucralose.

5.2

Exerccios Fsicos
Aps avaliao individualizada, recomendada a realizao de exerccio

fsico de baixo impacto, 20-40 minutos diariamente de 3-4 vezes por semana.

5.3

Tratamento Farmacolgico
Metformina: No aumenta o risco de malformaes congnitas quando

usada no 1 trimestre. No controle glicmico, pode ser necessrio a


suplementao com insulina, como acontece em boa parte dos casos.
Indicaes: DMG, idade gestacional aps 24 semanas e glicemia de jejum
< 140 mg/dL.
Dose: 500 mg a 1 g ps o jantar (iniciar com 500 mg)
Efeitos Adversos: Nusea e desconforto gastrintestinal.
Glibenclamida (gliburida nos EUA): Pequena passagem placentria,
porm s apresenta segurana para o feto a partir do 2 trimestre.
Indicaes: DMG, idade gestacional aps 24 semanas e glicemia Jejum <
140 mg/dL. No utilizado na rotina do HUSM em gestantes diabticas.
Dose: Iniciar com 1 a 2 cp/ dia.
Efeitos adversos: hipoglicemia, ganho excessivo de peso
Insulina: o tratamento de primeira escolha na gestao por ser eficaz
no controle glicmico e seguro para o feto. Devido ao elevado peso molecular,
no passa a barreira placentria, no agindo no feto.
Indicao: gestantes que no atingem as metas de controle glicmico
apenas com dieta e exerccios fsicos (30%).
1 TRIMESTRE: 0,8 U/Kg/dia
2 TRIMESTRE: 1 U/Kg/dia
3 TRIMESTRE: 1,2 U/Kg/dia
A insulina total pode ser dividida em 2 ou 3 vezes ao dia, sendo 2/3 NPH +
1/3 Regular.

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A insulina NPH deve ser administrada antes do caf, antes do almoo e s


22h e a insulina regular antes do caf, antes do almoo e antes do jantar.
Administrao de insulina para prevenir macrossomia fetal (peso ao
nascimento a termo acima de 4.000 g ou 4.500 g): em gestantes com diagnstico
de DM, com glicemias compensadas sem o uso de insulina, se a circunferncia
abdominal fetal estimada ao ultrassom estiver no percentil maior que 75, deve-se
iniciar insulina NPH na dose de 0,3 U/kg/dia antes de deitar (dose nica diria).
Esta recomendao no vlida para mes sem diagnstico de DM.

Sintomas de hipoglicemia
Fome sbita;
Viso turva ou dupla;
Fadiga;
Tremores;
Dormncia nos lbios e lngua;
Irritabilidade;
Tontura;
Desorientao;
Taquicardia;
Mudana de comportamento;
Suores;
Perda do conhecimento;
Pele fria, plida e mida;
Convulses.
Dor de cabea;
Obs.: Confirmar o diagnstico com a medida da glicemia capilar (<60mg/dL).
Em mulheres que se encontram conscientes, 1 copo de suco de laranja (ou equivalente a 10-15
g de carboidrato de absoro rpida) suficiente para tratar da maioria dos episdios sem
causar hiperglicemia reacional.
Resolvido o episdio agudo, seguir a ingesto de alimentos com contedo maior de
carboidratos de absoro mais lenta para prevenir a recorrncia da hipoglicemia.
Em mulheres que se encontram inconscientes, aplicar 2 ampolas diludas de glicose 50% EV
lento.
Em gestantes em NPVO, infundir soluo glicose a 5%.

Quadro 2: Manejo de hipoglicemia.


Fonte: Elaborao prpria.

Tabela 1: Carboidratos de absoro rpida (equivalente a 15g de carboidratos)


Carboidrato
Acar diludo em copo de gua
Mel
Tabletes de glicose
Suco de laranja de caixa
Refrigerante comum

Quantidade
2 colheres de sopa
1 colher de sopa
2-3 tabletes
1 copo cheio
1 copo no cheio

Fonte: Elaborao prpria

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Glicemia baixo de 60 mg/dL: avisar o planto;


Glicemia entre 60 e 120 mg/dL: nada;
Glicemia entre 120 a 160 mg/dL: 4U de insulina regular SC;
Glicemia entre 160 a 200mg/dL: 6U de insulina regular SC;
Glicemia entre 200 1 240mg/dL: 8U de insulina regular SC;
Glicemia acima de 240 mg/dL: avisar o planto

Quadro 3: Manejo hospitalar da glicemia conforme hemoglicoteste (HGT)


esquema de insulina regular.
Fonte: Elaborao prpria

6 MONITORAMENTO DO TRATAMENTO
6.1

Monitorizao metablica:
Pode ser feita de duas formas: atravs dos testes de glicemia e da

hemoglobina glicada (A1C). A glicemia mostra o nvel glicmico instantneo e a


hemoglobina glicada a glicemia mdia pregressa dos ltimos dois a quatro meses.
A glicemia pode ser realizada laboratorialmente ou atravs da glicemia
capilar, a nvel hospitalar ou domiciliar. O controle glicmico domiciliar denominase automonitorizao (AM). Os horrios mais importantes para a realizao da
glicemia capilar so: jejum, duas horas aps caf, antes do almoo, duas horas
aps o almoo, antes do jantar, duas horas aps o jantar e ao deitar, em torno
das 22h. Este controle denominado perfil de sete pontos. Nas pacientes em uso
de insulina ou com sintomas noturnos de hipoglicemia realizar a glicemia capilar
ocasionalmente s 3h da manh.
As gestantes diabticas em controle ambulatorial devem realizar a
automonitorizao 1x/dia em tempos alternados em cada dia (por exemplo: uma
dia em jejum, em outro duas horas aps caf, e assim sucessivamente at
contemplar os sete pontos). Uma vez por ms, devem realizar o perfil de sete
pontos. Os resultados das glicemias devem ser anotados e trazidos em todas as
consultas para avaliao da resposta ao tratamento.
A AM em pacientes diabticas mostra o grau de controle das glicemias e
funciona como fator educativo s pacientes, pois qualquer transgresso alimentar
ou omisso de uma refeio se refletir em hiper ou hipoglicemia. A introduo ou
ajuste do tratamento farmacolgico ser baseado perfil de sete pontos realizado
na internao ou atravs na automonitorizao domiciliar.
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A Secretaria de Sade do municpio fornece o material necessrio para a


realizao da AM, mediante: uma declarao da necessidade do uso de insulina
(com o CID 10, carimbada e assinada pelo mdico) e a solicitao no receiturio,
em vias separadas, das fitas e do aparelho.
Os alvos de glicemia capilar para o controle do DMG so (ADA):
Glicemia Jejum < 95 mg/dL;
1h ps prandial < 140 mg/dL;
2h ps prandial < 120 mg/dL.
Se aps 2 semanas de dieta os nveis glicmicos permanecerem elevados,
deve-se iniciar o tratamento farmacolgico.
A frequncia da AM depende da gravidade do caso. Deve ser realizada
diariamente at reavaliao. Pacientes em uso de insulina devem manter o
controle dirio. Pacientes com bom controle glicmico com dieta podem fazer a
AM 2x/semana ou conforme orientao do mdico assistente (vide anexos 1 e 2
modelos de automonitorizao). No dia da consulta medir a glicemia capilar
A hemoglobina glicada A1C deve ser dosada em gestantes com diabetes
pr-gestacional, no incio da gestao. No h evidncias de benefcio da sua
utilizao no monitoramento da gestante diabtica. A tabela abaixo mostra a
correlao da hemoglobina glicada A1C com a glicemia mdia estimada (GME*)

Tabela 2: Correlao da HbA1c com a glicemia

A1C
%
6
6,5
7
7,5
8
8,5
9
9,5
10

GME*
mg/Dl
126
140
154
169
183
197
212
226
240

Fonte: Elaborao prpria.

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O controle glicmico materno mais estrito (glicemia de jejum em torno de


80 mg/dL e 2 h ps-prandial de 100 mg/dL) deve ser buscado em pacientes em
que o feto apresente um crescimento excessivo. O objetivo reduzir a incidncia
de macrossomia e de fetos grandes para a idade gestacional. Nos fetos com
crescimento normal o controle no precisa ser to rigoroso (glicemia de jejum em
torno de 100 mg/dL e 2 h ps-prandial de 100 mg/dL).
As mulheres com bom controle glicmico podem ser avaliadas a cada 2-3
semanas at a 32 semanas e a partir da as consultas passam a ser semanais.
As mulheres com mau controle glicmico devem internar para realizar melhor
controle da glicemia, introduo ou ajuste da dose de insulina.
A medida da circunferncia abdominal (CA) fetal a partir da 26 a 28
semana permite determinar a resposta fetal individual ao controle metablico
materno. A CA percentil 75 para a idade gestacional pode indicar
hiperinsulinismo fetal. Nestes casos, est indicada a introduo da insulina para
melhor controle glicmico materno e preveno da macrossomia fetal.

6.2

Outros exames:
A rotina de exames deve ser a mesma das gestaes sem diabete,

acrescentando TSH e anti-TPO, principalmente em pacientes com diabetes


prvio, com risco aumentado de hipotireoidismo. Tambm nos casos de diabetes
prvio, solicitar funo renal (creatinina) e microalbuminria na primeira consulta,
sem necessidade de repetir periodicamente.
O exame de fundo de olho deve ser realizado, no incio da gestao, nas
gestantes diabticas prvias.
O exame morfolgico em torno da 20 semana essencial no diagnstico
de malformaes fetais.
O acompanhamento ecogrfico a cada 4-6 semanas assegura a resposta
fetal quanto ao tratamento materno.
O ecocardiograma fetal solicitado para todas as gestantes com diabetes
em torno da 26 semana para diagnstico de hipertrofia septal, um dos
indicadores de hiperinsulinismo fetal.

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Rastreamento para doena hipertensiva deve ser feito em todas as


consultas, atravs da aferio da presso arterial, devido ao risco aumentado de
pr-eclmpsia.
Rastreamento trimestral de bacteriria assintomtica recomendado, pois
infeco do trato urinrio e pielonefrite so as causas mais comuns de
descompensao metablica materna e cetoacidose.

6.3

Avaliao da vitalidade fetal


Mobilograma, que consiste na observao materna dos movimentos fetais

aps as principais refeies, indicado a partir da 28 semana. A presena de 10


movimentos fetais em um perodo de 2 horas ou 5-6 movimentos fetais na
primeira hora, aps as principais refeies, indica bem-estar fetal. Caso o feto se
movimente 5-6 vezes em menos tempo que uma hora, a observao materna
pode ser interrompida (vide anexo 3, modelo de mobilograma). Esse cuidado
importante, pois mesmo com exames de vitalidade recentes, o feto de me
diabtica pode ir a bito inesperadamente, especialmente se apresentar
hiperglicemia.
Nas gestantes em uso de insulina ou hipoglicemiantes orais sugere-se
avaliao da vitalidade fetal aps a 32 semana de gestao, por meio da
monitorizao anteparto (MAP) e do perfil biofsico fetal (PBF) semanal ou
bissemanal. Naquelas com bom controle glicmico com dieta, a avaliao da
vitalidade fetal est indicada a partir da 36 semana.
Dopplervelocimetria deve ser solicitada sempre que se suspeitar de
insuficincia placentria, especialmente nos casos de diabetes pr-gestacional ou
diabetes associado hipertenso.

7 MANEJO NO TRABALHO DE PARTO E PS-PARTO


Gestantes com controle glicmico satisfatrio e sem complicaes
maternas ou fetais podem aguardar o termo e o incio espontneo do trabalho de
parto at as 39 semanas, a partir da, a induo deve ser planejada.
A via de parto uma deciso obsttrica.

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A monitorizao da glicose capilar durante o parto deve ser a cada 2 horas,


procurando manter a glicemia entre 60 100 mg/dL. Se a paciente estiver em
jejum ou os valores da glicemia capilar estiverem < 60mg/dL, infundir soluo
glicosada a 5%.
A hiperglicemia materna durante o parto uma das causas de hipoglicemia
neonatal, motivo pelo qual o controle glicmico deve ser mantido durante todo o
parto.
No ps-parto imediato, fazer o controle da glicemia capilar a cada 2-4
horas. Insulina regular dever ser administrada caso a glicemia capilar ultrapasse
200 mg/dL. Enquanto a paciente estiver em jejum, manter soluo glicosada a
5%.
Aps a liberao da dieta:
Nas pacientes com DMG: a insulina dever ser mantida conforme HGT.
Se no houver necessidade de insulina, dar alta sem medicao;
Nas pacientes com diabetes mellitus tipo 1 ou 2 em uso de insulina
durante a gestao: se o controle pr-gestacional era adequado, reiniciar a dose
de insulina pr-gestacional; se o controle era inadequado: iniciar metade da dose
de NPH usada durante o pr-natal e associar insulina regular se necessrio,
conforme HGT.
A amamentao deve ser encorajada.
A ingesto de 1.800 Kcal/dia geralmente suficiente para manter a
lactao e permitir a perda gradual de peso.
As pacientes com DMG devem ser reavaliadas no puerprio para
reclassificao da condio metablica. O TOTG-75g, jejum e duas horas aps
ingesta de 75g de glicose, deve ser realizado 6-8 semanas aps o parto.

8 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2011.
Diabetes Care; 34 (Suppl 1):S11-S61, 2011.

ADA. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. www.diabetes.org

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Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2012-2013. Diabetes mellitus


gestacional: diagnstico, tratamento e acompanhamento ps-gestao; 183-187.

FREITAS, F. Rotinas em Obstetrcia. 6 ed. Ed Artmed. Porto Alegre, 2011

LACROIX, M; BATTISTA, M.C; DOYON, M; et al. Lower Adiponectin Levels at


First Trimester of Pregnancy Are Associated with Increased Insulin
Resistence and Higher Risk of Developing Gestational Diabetes Mellitus.
Diabetes Care, v. 36, p. 1577-1583, jun. 2013.

METZGER, B. E; LOWE, L. P; DYER, A. R; TRIMBLE, E. R; CHAOVARINDR, U;


COUSTAN D.R; et al. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. The
HAPO Study cooperative research group. N Engl J Med; 358:1991-2002, 2008.

REZENDE, F. Obstetrcia Fundamental. 11 ed. Guanabara Koogan, 2008

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. www.diabetes.org.br

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ANEXOS

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Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria

Anexo 1

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Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria

Anexo 2:

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Protocolo Clnico do
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Anexo 3:

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9 FLUXOGRAMA - ALGORTMO
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DIABETES MELLITUS E GESTAO

Cdigo: PC11 DMG


Data: Junho/2015

Especialidade: Ginecologia-Obstetrcia
Responsvel: Cristine Kolling Konopka; Maristela Beck.
Colaboradores: Laura L. Bertoldo, Sabrina Ribas Freitas e
Caroline Mombaque.

Incio
Primeira Consulta
(at 23 semanas):
Glicemia Jejum

Jejum 91 mg/dL
(NORMAL)

JEJUM 126 mg/dL


(confirmada por
nova coleta)
Se discordantes
fazer TTOG-75g

Jejum 92-125 mg/dL


(confirmada por
nova coleta)
Se discordantes
fazer TTOG-75g

GLICEMIA ao acaso
200 mg/dL
(acompanhada de sintomas)
ou HbA1c 6,5%
(confirmada por nova coleta
de HbA1c ou glicemia 200
mg/dL)

Entre 24-28
semanas fazer:
TTOG* - 75g Jejum
1h 2h

Pelo menos 1 dos


valores alterados:
Jejum 92
1h 180
2h 153 mg/dL
Diabetes
gestacional

Diabetes
pr-gestacional
(se exames
realizados no 1 trimestre)
Tratamento

Fim
* TTOG: teste de tolerncia oral glicose / TOTG - 75g: glicemia de jejum, 1 e 2 horas aps ingesta de 75g de glicose.
Obs.: aps o perodo de rastreio universal (1 consulta at as 23 semanas) coletar diretamente o TOTG - 75g
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