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LA MINISTRA DE SALUD
CONSIDERANDO:
Que,
Que,
ACUERDA:
EXPEDIR LA REGULACIN PARA LA CONFORMACIN Y
FUNCIONAMIENTO DE LOS COMITS, COMISIONES Y EQUIPOS DE
MEJORA DE LA CALIDAD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL
MINISTERIO DE SALUD PBLICA
CAPTULO I
DEL OBJETO Y MBITO DE APLICACIN
Art. 1.- La presente Regulacin tiene por objeto normar la conformacin y
funcionamiento de los Comits, Comisiones y Equipos de Mejora de la Calidad en los
establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pblica, configurando la estructura
organizacional para la gestin de la calidad descrita en el Modelo de Gestin de la
Calidad de los Servicios de Salud; establecer los lineamientos generales y especficos
CAPTULO II
DE LAS DEFINICIONES Y ABREVIATURAS
Art. 3- Para una mejor comprensin de la presente Regulacin, se han considerado las
siguientes definiciones:
Art. 4.- Para una mejor comprensin de la presente Regulacin, se detallan las
siguientes abreviaturas:
CNMB: Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos.
COGECAS: Comits de Gestin de la Calidad de la Atencin en Salud Hospitalario.
COTC: Comits Tcnicos de la Calidad
CTC: Comisiones Tcnicas de la Calidad
EMC: Equipos de Mejora de la Calidad.
IAAS: Infecciones Asociadas a la Atencin en Salud.
LOS: Ley Orgnica de Salud.
MSP: Ministerio de Salud Pblica.
PACAS: Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin de Salud.
SNS: Sistema Nacional de Salud.
SNFV: Sistema Nacional de Farmacovigilancia
CAPTULO III
DE LOS VALORES
Art. 5.- Para su funcionamiento, los Comits, las Comisiones y los Equipos de Mejora
de la Calidad conformados a travs de la presente Regulacin, promulgarn y
practicarn los siguientes valores que regirn todas las actividades en su mbito de
accin:
Respeto
Inclusin
Vocacin de Servicio
Compromiso
Integridad
Justicia
Liderazgo
Lealtad
Confidencialidad
Trabajo en equipo
Art. 6.- Por su naturaleza quienes integren los Comits, Comisiones y Equipos de
Mejora de la Calidad no estn autorizados a formular responsabilidades personales. Su
labor es de carcter tcnico y de gestin de la calidad.
CAPTULO IV
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL PARA LA GESTIN DE LA CALIDAD
EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL MINISTERIO DE SALUD
PBLICA
Art. 7.- Los establecimientos de segundo y tercer nivel de atencin del Ministerio de
Salud Pblica, conformarn la estructura organizacional para la gestin de la calidad de
los servicios de salud representada por las Direcciones Zonales de Provisin y Calidad
de los Servicios de Salud, La Gerencia/Direccin Hospitalaria, las Unidades de Calidad
de los Hospitales, los Comits de Gestin de la Calidad de la Atencin en Salud, los
Comits Tcnicos de Calidad en: Seguridad del Paciente, Prevencin y Control de
Infecciones, Farmacoterapia y Auditora para el Mejoramiento Continuo de la Calidad
e Historia Clnica, las Comisiones de Farmacovigilancia/Tecnovigilancia y los Equipos
de Mejora de la Calidad definidos de la siguiente manera:
a) Las Direcciones Zonales de Provisin y Calidad de los Servicios de Salud,
son las instancias vinculadas a las Coordinaciones Zonales de Salud, que a travs
de sus Unidades de Calidad son las responsables de la implementacin de planes,
programas y proyectos para la mejora continua de calidad de los servicios de los
hospitales, centros de atencin ambulatoria especializada y unidades mviles del
Ministerio de Salud Pblica de su zona.
b) Gerencia/Direccin Hospitalaria: Gestionan el direccionamiento estratgico del
Hospital segn corresponda. Aprueban los planes, programas y proyectos en
materia de calidad. Proponen y lideran programas de mejoramiento continuo en
las reas de su responsabilidad. Presiden y convocan los Comits a su cargo para
establecer objetivos, validar resultados y otros que agiliten la gestin del
Hospital.
c) Las Unidades de Calidad de los Hospitales, son el proceso habilitante de
asesora, conducen la gestin de la calidad en los servicios de salud del
establecimiento con el fin de alcanzar las metas trazadas en los planes programas
y proyectos para la mejora continua de la calidad, son responsables de la
articulacin y seguimiento de los planes de trabajo de los Comits/Comisiones
Tcnicos/as de Calidad, as como del asesoramiento y apoyo a los ciclos de
mejora formulados por los Equipos de Mejora de la Calidad.
d) Atencin al Usuario: Es la unidad hospitalaria que tiene como misin proteger
los derechos y deberes de los usuarios e incrementar el grado de satisfaccin que
presenta con los servicios de salud, contribuyendo a la mejora continua de la
atencin
CAPTULO V
DE LOS COMITS DE GESTIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN
SALUD HOSPITALARIOS
Art. 10.- Los Comits de Gestin de la Calidad de la Atencin en Salud Hospitalarios
debern conformarse y funcionar en:
Segundo nivel de atencin Hospitales Bsicos y Hospitales Generales. En el caso de
los Hospitales Mviles podrn conformar el Comit de Gestin de la Calidad de la
Atencin en Salud, acorde a su propia estructura organizacional funcional.
Tercer nivel de atencin Hospitales Especializados, Hospitales de Especialidades.
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CAPTULO VI
DE LOS COMITS TCNICOS DE LA CALIDAD
Art. 17.- Los Comits Tcnicos de la Calidad debern conformarse y funcionar en:
Segundo nivel de atencin Hospitales Bsicos y Hospitales Generales. En el caso de
los Hospitales Mviles podrn conformar los Comits Tcnicos de la Calidad acorde a
su propia estructura organizacional funcional.
Tercer nivel de atencin Hospitales Especializados y Hospitales de Especialidades.
Siendo los Comits Tcnicos de la Calidad instancias permanentes en todos los
establecimientos sealados en la presente disposicin, se conformarn los siguientes:
a)
Comit Tcnico de Seguridad del Paciente.
b)
Comit Tcnico para la Prevencin y Control de Infecciones Asociadas a la
Atencin de Salud.
c)
Comit Tcnico de Farmacoterapia.
d)
Comit Tcnico de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad e Historia
Clnica.
Art. 18.- Los COTC podrn conformar Comisiones de trabajo de acuerdo a las
necesidades y mecanismos de organizacin, pudiendo ser estas Comisiones Ad hoc
(temporales) o permanentes.
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El/la Subdirector/a de Especialidades Clnicas, Quirrgicas o ClnicoQuirrgicas.- Para aquellos hospitales que no cuenten con esta denominacin de
puesto, sustityase por un especialista o subespecialista mdico.
El/la Subdirector/a de Cuidados de Enfermera.- Para aquellos hospitales que
no cuenten con esta denominacin de puesto, sustityase por un(a) enfermero(a).
El/la Subdirector/a de Farmacia, Insumos, Dispositivos Mdicos y Reactivos.
Para aquellos hospitales que no cuenten con esta denominacin de puesto,
sustityase por el/la Qumico/a Bioqumico/a Farmacutico/a.
Un/a Experto/a o Especialista de Docencia e Investigacin, en los hospitales que
aplique, o quien haga sus veces.
Un/a Analista de Comunicacin Social, en los hospitales que aplique, o quien
haga sus veces.
Un/a Epidemilogo/a de Vigilancia Hospitalaria, o quien haga sus veces.
Un/a Representante del Servicio de Laboratorio y/o Imagen.
Un/a Analista Administrativo/a con funciones en mantenimiento de equipos, o
quien haga sus veces.
d) El Comit tendr la facultad de invitar a otros expertos segn el tema a tratar,
quienes participarn con su criterio tcnico, nicamente con voz y sin voto.
Art. 23.- Son funciones del Comit Tcnico para la Seguridad del Paciente las
siguientes:
a)
Validar y evaluar el cumplimiento del Programa de Seguridad del Paciente
alineado a las Normas emitidas por la Autoridad Sanitaria Nacional y al Plan de Calidad
del establecimiento, y definir las estrategias para su cumplimiento.
b)
Promover en el establecimiento de salud la implantacin y desarrollo de sistemas
de notificacin de eventos relacionados con la atencin sanitaria, orientados al
aprendizaje y resolucin de problemas a nivel local.
c)
Fomentar el desarrollo de estrategias para mejorar e incentivar la notificacin de
eventos como parte de la Cultura de seguridad.
d)
Promover la proteccin de los profesionales, servidores y trabajadores de la
salud, participantes en los sistemas de notificacin, de acciones disciplinarias o legales.
e)
Promover diferentes mtodos para la identificacin de riesgos relacionados con
la seguridad del paciente (anlisis de quejas y sugerencias, rondas de seguridad, revisin
de historias clnicas, estudios epidemiolgicos, etc.)
f)
Desarrollar acciones especficas para la gestin del evento y del riesgo que
incluyan la adopcin de una actitud proactiva y el uso de una metodologa que permita
identificar problemas, analizar sus causas y desarrollar acciones que prevengan o
disminuyan su repeticin, de aplicacin en todos los servicios relacionados con el
cuidado de los pacientes.
g)
Fomentar la participacin de los pacientes y su familia en el cuidado de su salud
en el marco de la seguridad del paciente.
h)
Evaluar el resultado de los indicadores relacionados con la seguridad del
paciente y emitir criterios tcnicos que permitan alcanzar los estndares definidos, tanto
institucionales como los requeridos por entes de vigilancia y control.
i)
Proponer y promover programas de formacin y capacitacin en seguridad del
paciente, dirigido a los profesionales, servidores y trabajadores de la salud en
coordinacin con la unidad de Talento Humano, Docencia e Investigacin y otros que el
Comit defina.
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j)
Proponer y promover lneas de investigacin en seguridad del paciente
obligatoriamente en hospitales acreditados para docencia e investigacin y
opcionalmente en otros hospitales.
k)
Validar los contenidos de comunicacin y mecanismos de difusin interna y/o
externa en materia de seguridad del paciente.
l)
Coordinar las actividades de las Comisiones creadas por necesidad bajo su
responsabilidad.
Art. 24.- La elaboracin y/ modificacin del Programa de Seguridad del Paciente ser
responsabilidad de la Unidad de Calidad, para lo cual contar con la participacin de un
equipo interdisciplinario de profesionales, servidores, trabajadores y administradores
del establecimiento de salud. Dicho Programa ser aprobado por la mxima autoridad
del establecimiento de salud sea el/la Gerente Director/a Asistencial Hospitalario
segn corresponda.
b)
El/la Secretario/a ser elegido entre los miembros del Comit y nombrado por el
Presidente, cargo que ser indelegable salvo causas de fuerza mayor debidamente
justificadas; en cuyo caso el Comit podr nombrar un/a Secretario/a Ad hoc de entre
sus miembros.
c)
Los profesionales de la salud y servidores administrativos hospitalarios del
establecimiento actuarn en calidad de vocales, considerndose los siguientes:
El/la Subdirector/a de Cuidados de Enfermera. Para aquellos hospitales que no
cuenten con esta denominacin de puesto, sustityase por un (a) enfermero (a).
El/la Subdirector/a de Farmacia, Insumos, Dispositivos Mdicos y Reactivos.Para aquellos hospitales que no cuenten con esta denominacin de puesto, sustityase
por el/la Qumico/a Bioqumico/a Farmacutico/a.
Un/a Enfermero/a capacitado/a y asignado/a en prevencin y control de IAAS.
Un/a Epidemilogo/a de Vigilancia Hospitalaria, o quien haga sus veces.
Un/a representante del Servicio de Laboratorio, pudiendo ser el/la
Microbilogo/a en los hospitales que cuenten con este perfil.
Un/a Mdico/a Subespecialista en Infectologa, en su ausencia el Mdico/a
Especialista en Medicina Interna el mdico/a que tenga las competencias en el tema.
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d)
Estos Comits tendrn la facultad de invitar a otros expertos segn el tema a
tratar, quienes participarn con su criterio tcnico, nicamente con voz y sin voto.
Art. 27.- Son funciones de los Comits Tcnicos para la Prevencin y Control de
Infecciones Asociadas a la Atencin en Salud las siguientes:
a)
Analizar los resultados de las tasas de incidencia relacionadas con bacteriemias
asociadas a catter, neumonas asociadas a ventilador, infecciones en sitio quirrgico,
infecciones en vas urinarias asociadas a catter urinario permanente y desarrollar
acciones para su prevencin y control.
b)
Identificar los factores de riesgo que pueden incrementar la aparicin de
infecciones asociadas a la atencin en salud en reas de riesgo.
c)
Emitir criterios tcnicos relacionados con la adquisicin de productos e insumos
destinados a la higiene hospitalaria y la indicacin de su uso.
d)
Evaluar el cumplimiento de las normas tcnicas relacionadas con la prevencin y
control de las IAAS; y, promover estrategias para su aplicacin.
e)
Identificar los casos que presenten una infeccin asociada a la atencin en salud,
realizando un estudio de los agentes causales para la administracin de un tratamiento
pertinente y oportuno.
f)
Formular lineamientos tcnicos frente a la remodelacin y/o construccin de
infraestructura sanitaria, para mitigar los riesgos relacionados con las IAAS.
g)
Evaluar el cumplimiento de los esquemas teraputicos relacionados con el uso
racional de antibiticos en el establecimiento de salud y utilizacin de insumos y
dispositivos especiales.
h)
Identificar por parte del laboratorio clnico del establecimiento de salud los
microorganismos ms frecuentes por reas y patrn de resistencia, por salas y/o factores
de riesgo, para el anlisis del Comit y toma de decisiones oportunas e inmediatas.
i)
Identificar situaciones de endemias, brotes y epidemias para proponer los
mecanismos de prevencin y control.
j)
Proponer e implementar programas de educacin continua con el propsito de
capacitar a los profesionales, servidores y trabajadores de la salud, pacientes, visitantes
y comunidad en general en materia de prevencin y control de las IAAS, en
coordinacin con la unidad de Talento Humano, Comunicacin, Atencin al Usuario,
Docencia e Investigacin y otras que defina el Comit.
k)
Coordinar las actividades de las Comisiones bajo su responsabilidad.
Art. 28.- Los cambios epidemiolgicos como los brotes epidmicos, aparicin de
nuevos agentes biolgicos y/o aumento de la gravedad de las IAAS ya presentes,
debern ser objeto de investigacin y notificacin inmediata, en cumplimiento de la
normativa vigente.
Art. 29.- Todos los establecimientos de salud de II y III nivel debern tener un
diagnstico situacional de las IAAS que ser liderado por el Epidemilogo/a de
Vigilancia Hospitalaria o quien realice sus veces.
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b)
El/la Subdirector/a de Farmacia, Insumos, Dispositivos Mdicos y Reactivos,
quien actuar como Secretario/a, cargo que ser indelegable salvo causas de fuerza
mayor debidamente justificadas. Para aquellos hospitales que no cuenten con esta
denominacin de puesto, la Secretara del Comit estar a cargo de el/la Qumico/a
Bioqumico/a Farmacutico/a del Servicio de Farmacia
c)
Los profesionales de la salud y servidores administrativos que se mencionan a
continuacin actuarn como vocales:
El/la Subdirector/a de Especialidades Clnicas, Quirrgicas o ClnicoQuirrgicas. Para aquellos hospitales que no cuenten con esta denominacin de puesto,
sustityase por un Especialista o Subespecialista Mdico.
El/la Subdirector/a de Cuidados de Enfermera. Para aquellos hospitales que no
cuenten con esta denominacin de puesto, sustityase por un/a enfermero/a con
conocimiento y experticia en dispositivos mdicos.
Un/a Epidemilogo/a de Vigilancia Hospitalaria, o quien haga sus veces.
Un/a Experto/a o Especialista de Docencia e Investigacin, o quien haga sus
veces.
Un/a Analista de Planificacin, Seguimiento y Evaluacin de la Gestin.
Estos Comits tendrn la facultad de invitar a otros expertos segn el tema a
tratar, quienes participarn con su criterio tcnico, nicamente con voz y sin voto.
d)
Art. 32.- El Comit Tcnico de Farmacoterapia, cumplir con las siguientes funciones:
a)
Elaborar y revisar peridicamente la lista de dispositivos mdicos,
medicamentos esenciales que constan en el CNMB vigente y medicamentos
complementarios (no esenciales) autorizados por la Autoridad Sanitaria Nacional, de
acuerdo a la cartera de servicios del establecimiento de salud, nivel de complejidad,
perfil epidemiolgico y a los consumos histricos.
b)
Recopilar, evaluar y tomar acciones relacionadas con las notificaciones de
reacciones adversas, interacciones, errores en la utilizacin del medicamento y dems
problemas relacionados con medicamentos; as como los eventos e incidentes adversos
en los dispositivos mdicos.
c)
Participar en el proceso de estimacin de necesidades y programacin de
medicamentos y dispositivos mdicos del establecimiento de salud, con base a la
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f)
Contribuir con la elaboracin de informes solicitados por la ARCSA o por la
Autoridad Sanitaria Nacional.
g)
Proponer medidas para fomentar la cultura del reporte de sospecha de RAM, EM
FT relacionada con los medicamentos y eventos e incidentes adversos relacionados con
el uso de dispositivos mdicos, respectivamente, entre el personal de salud.
Art. 37.- Las actividades de esta Comisin en su especificidad estarn reguladas por el
Reglamento para el Funcionamiento del Sistema Nacional de Farmacovigilancia y/o
Tecnovigilancia vigente, o su equivalente en lo que corresponda.
Art. 38.- Estos Comits realizarn actividades de carcter tcnico, analtico, evaluativo,
preventivo, correctivo y no punitivo, con el fin de identificar claramente las
oportunidades de mejora de los procesos de atencin en salud, teniendo como
herramienta de investigacin la auditora para el mejoramiento de la calidad de la
atencin en salud.
Art. 39.- Para las auditoras programadas, la Unidad de Calidad del establecimiento de
salud, elaborar el Plan de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud (PACAS)
cuyo objetivo general ser realizar la evaluacin de los procesos definidos como
prioritarios, con el fin de comparar la calidad observada con la calidad deseada que
sirvan de insumo para generar acciones de mejoramiento continuo y aprendizaje en el
establecimiento de salud, que se reflejen en la mejor atencin y satisfaccin de los
usuarios. El PACAS ser aprobado por la mxima autoridad del establecimiento de
salud el/la Gerente Director/a Asistencial Hospitalario segn corresponda; la Unidad
de Calidad del Hospital ser la responsable de su ejecucin.
Art. 40.- Para las auditoras de la calidad relacionadas con eventos centinela, eventos
adversos y otros que la Autoridad Sanitaria Nacional, Zonal, Distrital o del
Establecimiento de Salud lo requiera, la Unidad de Calidad del establecimiento ser la
responsable de su ejecucin, para lo cual podr conformar una Comisin Tcnica Adhoc
segn el caso a investigar, aplicar la Metodologa del Protocolo de Londres as como
otras herramientas e instrumentos que para este efecto hayan elaborado la Direccin
Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y la Direccin Nacional de Calidad de los
Servicios de Salud, conforme a las responsabilidades y atribuciones establecidas en el
Estatuto Orgnico Sustitutivo de Gestin Organizacional por Procesos del Ministerio de
Salud Pblica vigente.
Art. 41.- El informe final derivado de las auditoras de la calidad relacionadas con
eventos centinela y eventos adversos ser presentado a este Comit, para que desde esta
instancia se emitan las recomendaciones que el caso amerite y, que la Unidad de
Calidad acoger como insumo para retroalimentar, validar, asesorar u observar las
actividades de los equipos de mejora de la calidad, quienes finalmente ejecutarn las
estrategias o recomendaciones emitidas mediante la incorporacin de cambios en los
procesos de atencin en salud auditados.
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b)
El/la Analista de Calidad con funciones en auditora de la calidad de la atencin
en salud, quien actuar como Secretario/a, cargo que ser indelegable salvo causas de
fuerza mayor debidamente justificadas; en cuyo caso se nombrar un/a Secretario/a ad
hoc entre los miembros del Comit.
c)
Los profesionales de la salud y servidores administrativos hospitalarios que
actuarn como vocales del Comit son:
El/la Subdirector/a de Especialidades Clnicas, Quirrgicas o ClnicoQuirrgicas. Para aquellos hospitales que no cuenten con esta denominacin de
puesto, sustityase por un/a Especialista o Sub-especialista mdico/a.
El/la Subdirector/a de Cuidados de Enfermera. Para aquellos hospitales que no
cuenten con esta denominacin de puesto, sustityase por un/a Enfermero/a .
El/la Subdirector/a de Farmacia, Insumos, Dispositivos Mdicos y Reactivos.
Para aquellos hospitales que no cuenten con esta denominacin de puesto,
sustityase por un/a Qumico/a Bioqumico/a Farmacutico/a.
El/la Epidemilogo/a de Vigilancia Sanitaria, o quien haga sus veces.
Un/a Representante de Apoyo Diagnstico (Laboratorio/Imagen).
Un/a Experto/a o Especialista de Docencia e Investigacin, en los hospitales que
aplique, o quien haga sus veces.
Un/a Especialista de Admisiones.
Hasta dos Mdicos Especialistas o Subespecialistas segn el tema a tratar.
d) El Comit tendr la facultad de invitar a otros expertos segn el tema a tratar,
quienes participarn con su criterio tcnico, nicamente con voz y sin voto.
Art. 43.- El Comit de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad e Historia Clnica
cumplir con las siguientes funciones:
a)
Validar y evaluar el cumplimiento del Plan de Auditora de la Calidad de la
Atencin de Salud (PACAS) que contemple las auditoras programadas aplicadas a los
procesos de atencin en salud priorizados por el establecimiento de salud, la
Coordinacin Zonal, Direccin Distrital y/o el nivel central del Ministerio de Salud
Pblica.
b)
Validar las herramientas tcnicas a aplicar en las auditoras de calidad de la
atencin en salud.
c)
Analizar los resultados de las auditoras de la calidad de la historia clnica, las
auditoras de la calidad de la atencin en salud y emitir sus recomendaciones.
d)
Monitorear la aplicacin de las normas, protocolos y guas de prctica clnica
emitidas por la Autoridad Sanitaria Nacional.
e)
Evaluar el cumplimiento y el impacto de los planes de accin de los casos
auditados, a efectos de realizar las respectivas recomendaciones y/o rplicas en los
servicios del establecimiento de salud.
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f)
Supervisar el cumplimiento de las normas nacionales vigentes sobre el uso y
manejo de la historia clnica.
g)
Recomendar se modifiquen o ratifiquen las normas internas que rigen la atencin
clnico-quirrgica en los servicios del hospital, en coordinacin con la Unidad de
Docencia e Investigacin o la instancia que cumpla esta funcin.
h)
Convertir las conclusiones y recomendaciones del Comit de Auditora en
instrumentos de enseanza, en coordinacin con la Unidad de Docencia e Investigacin
y con otras reas o departamentos que el establecimiento defina.
i)
Fomentar actividades de educacin en formacin y capacitacin continua en
gestin integral de la calidad y auditora de la atencin en salud, dirigida a los
profesionales, servidores y trabajadores de la salud en coordinacin con la Unidad de
Calidad y la Unidad de Docencia e Investigacin del establecimiento de salud.
j)
Coordinar las actividades de las Comisiones bajo su responsabilidad.
CAPTULO VII
DE LOS COMITS DE GESTIN DE LA CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL PRIMER NIVEL DE
ATENCIN
Art. 44.- Los Comits de Gestin de la Calidad y Seguridad del Paciente estarn
conformados en los establecimientos de salud tipo B y C del primer nivel de atencin
por los siguientes miembros:
a)
b)
El Analista de Admisiones y Atencin al Usuario o su delegado, quien actuar
como Secretario; cargo que ser indelegable salvo causas de fuerza mayor debidamente
justificadas; en cuyo caso se nombrar un/a Secretario ad hoc entre los miembros del
Comit.
c)
Un (a) Obstetriz
Un (a) Enfermero/a
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Art. 45.- Conformados los Comits de Gestin de la Calidad y Seguridad del Paciente
en los establecimientos de salud tipo B y C del primer nivel de atencin, cumplirn con
las siguientes funciones:
a)
Monitorear y evaluar el cumplimiento de los planes, programas y proyectos para
la mejora continua de calidad de los servicios de salud y seguridad del paciente,
mediante la verificacin de los indicadores establecidos de acuerdo a la realidad local y
segn las polticas establecidas por la Autoridad Sanitaria Nacional.
b)
Evaluar la implementacin del Programa de Seguridad del Paciente alineado a
las Polticas emitidas por la Autoridad Sanitaria y definir las estrategias para su
cumplimiento.
c)
Elaborar hasta febrero del ao subsiguiente un informe anual que rena los
logros alcanzados en el cumplimiento de los objetivos trazados en los planes, programas
y proyectos para la mejora continua de calidad del ao anterior, para su socializacin al
usuario externo e interno.
d)
Analizar los resultados de las encuestas de satisfaccin del usuario, para
establecer acciones preventivas y correctivas para la mejora de la calidad de los
servicios.
e)
Participar en el proceso de estimacin de necesidades y programacin de
medicamentos y dispositivos mdicos del establecimiento de salud en base a la cartera
de servicios, nivel de complejidad y perfil epidemiolgico.
f)
Participar en la promocin de estrategias para el uso racional de medicamentos y
el uso adecuado de los dispositivos mdicos dirigido a los profesionales de salud, los
usuarios y la comunidad.
g)
Promover programas de farmacovigilancia encargados de la deteccin,
evaluacin, comprensin y prevencin de sospechas de Reacciones Adversas a
Medicamentos (RAM), Fallas Teraputicas (FT), Errores de Medicacin (EM),
conforme a los lineamientos emitidos por la ARCSA.
h)
Evaluar el cumplimiento de los ciclos rpidos de mejora propuestos por los
Equipos de Mejora de la Calidad en los diferentes procesos de atencin en salud,
relacionados con la gestin de calidad y seguridad del paciente.
i)
Coordinar las actividades de las Comisiones creadas bajo su responsabilidad.
Art. 46.- El Comit de Gestin de la Calidad y Seguridad del Paciente se reunir
mensualmente contados a partir de la publicacin del presente acuerdo en el registro
oficial y reportar trimestralmente el informe de gestin de calidad a la Administracin
Tcnica del establecimiento de salud tipo B y C.
La Administracin Tcnica del establecimiento de salud tipo B y C, reportar cada tres
meses el informe de gestin de calidad a la Direccin Distrital.
La Unidad Distrital de Provisin y Calidad de los Servicios de Salud concentra los
informes de gestin de calidad recibidos de los establecimientos de salud a su cargo, los
analiza, realiza un informe de gestin de la calidad distrital que servir de insumo para
que la Direccin Distrital gestione los recursos necesarios para apoyar el cumplimiento
del de las metas trazadas en los planes, proyectos y programas de los establecimientos y
posteriormente reportar su gestin trimestralmente a la Coordinacin Zonal.
La Coordinacin Zonal recibe los informes de gestin de calidad distritales y enva un
informe de gestin de calidad zonal trimestral a la Direccin Nacional de Calidad de los
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CAPTULO VIII
DE LOS EQUIPOS DE MEJORA DE LA CALIDAD (EMC)
Art. 50.- Todos los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pblica debern
conformar el nmero adecuado de Equipos de Mejora de la Calidad, de acuerdo a su
propia realidad y a las necesidades de mejoramiento de los servicios y/o procesos de
atencin. Mnimo un EMC por servicio, rea o unidad de trabajo.
Art. 51.- Los Equipos de Mejora de la Calidad (EMC) deben ser multidisciplinarios y
contar siempre con la participacin del personal que tenga estrecha relacin de trabajo
con el proceso susceptible de mejora.
Art. 52.- Conformados los Equipos de Mejora de la Calidad, cumplirn con las
siguientes actividades:
1. Realizar la medicin (autoevaluacin) del cumplimiento de los estndares de los
procesos de atencin.
2. Consensuar la definicin del problema, identificar fallas de calidad, analizar y
diagnosticar las causas de los procesos a mejorar o aquellas priorizadas por el
establecimiento de salud, que afecten al cumplimiento de los planes, programas
y proyectos establecidos.
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3. Disear y ejecutar los ciclos rpidos de mejora ante las brechas de calidad
i)
j)
Convocar a reuniones a los integrantes del Equipo y cumplir el orden del da.
Presidir las reuniones, promoviendo la participacin de todos, gestionando
adecuadamente el tiempo.
Asistir a las reuniones que sean citadas por la Unidad de Calidad.
Orientar el diseo y conducir la aplicacin de los ciclos rpidos de mejora.
Comunicar al personal de salud del servicio o proceso a mejorar, las acciones de
mejoramiento a ejecutarse.
Suscribir los informes de autoevaluacin (medicin)
Promover la generacin de consensos.
Promover y participar de las capacitaciones en el manejo de las herramientas y
tcnicas de mejoramiento para diagnosticar los problemas, realizar el anlisis
causal y generar alternativas de solucin, en caso de requerirlo.
Suscribir conjuntamente con el/la registrador (a) las actas de las reuniones.
Informar mensualmente los resultados del EMC segn lo dispuesto en el art.58
Art. 55.- De entre los miembros de los Equipos de Mejora de la Calidad (EMC), se
nombrar un/a registrador (a) que cumplir las siguientes funciones:
a)
Preparar el orden del da.
b)
Registrar en acta los acuerdos y realizar su seguimiento.
c)
Conservar el archivo de actas, informes y dems documentacin generada en las
reuniones.
d)
Suscribir conjuntamente con el Lder del EMC las actas de las reuniones.
Art. 56.- Los EMC se reunirn una vez por mes y extraordinariamente cuando el caso
lo amerite, dependiendo de la naturaleza y frecuencia de medicin del indicador o del
proceso a mejorar. Los eventos centinela y adversos sern intervenidos inmediatamente,
sin excepcin.
Art. 57.- Los EMC contarn con el apoyo y asesora de un facilitador, siendo en
hospitales la Unidad de Calidad.
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En general, los establecimientos de salud del primer nivel de atencin, contarn con el
apoyo y asesora de un especialista de calidad de la Unidad Distrital de Provisin y
Calidad de los Servicios de Salud, en lo especfico los establecimientos de salud tipo B
y C contarn adems con el apoyo de la Unidad de Atencin al Usuario bajo supervisin
de la Administracin Tcnica.
Art. 58.- Una vez conformados los Equipos de Mejora de la Calidad, segn lo dispuesto
en la presente Regulacin, en el marco del Modelo de Gestin de la Calidad de los
Servicios de Salud del Ministerio de Salud Pblica, tendrn que reportar su gestin, de
la siguiente manera:
a)
En Hospitales: El lder coordinador del EMC reportar a la Direccin
Hospitalaria y a la Unidad de Calidad del establecimiento de salud, esta ltima instancia
ser la responsable de identificar los procesos de atencin susceptibles de mejora y
elaborar un plan de accin general que promueva el mejoramiento continuo del
establecimiento de salud.
b)
En los establecimientos de salud tipo B y C: El lder coordinador del EMC
reportar a la Administracin Tcnica, instancia responsable de identificar los procesos
de atencin de salud que requieren mejora y elaborar un plan de accin general que
promueva el mejoramiento continuo del establecimiento de salud.
c)
En los establecimientos de salud tipo A: El lder coordinador del EMC reportar
directamente a la Unidad Distrital de Provisin y Calidad de los Servicios de Salud
desde donde se realizar un plan general de accin para el mejoramiento de todos los
establecimientos de salud a su cargo, considerando las especificaciones de cada uno.
CAPTULO IX
DE LOS PROFESIONALES, SERVIDORES Y TRABAJADORES DE LA
SALUD, ADMINISTRATIVOS Y PERSONAL EN GENERAL
a)
Aportar con informacin necesaria y colaborar en las acciones que los Equipos
de Mejoramiento de la Calidad, Comisiones y/o Comits requieran.
b)
Participar en acciones para conducir a la excelencia al establecimiento de salud.
c)
Aplicar, en la ejecucin de sus tareas clnicas- asistenciales y/o administrativas,
las acciones de mejora formuladas por los Equipos de Mejora de la Calidad.
27
CAPTULO X
DE LAS FUNCIONES DE LOS MIEMBROS DE LOS COMITS Y
COMISIONES DE LA CALIDAD
Art. 61.- A ms de las enunciadas en los artculos anteriores, todos los miembros de los
Comits y Comisiones de la Calidad cumplirn las siguientes funciones:
a)
b)
c)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
28
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Art. 64.- El personal que acte en calidad de vocal, adems de las funciones
establecidas anteriormente para cada Comit/Comisin, deber cumplir con las
siguientes:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
29
30
Art. 67.- Los compromisos y acciones acordadas en cada reunin por los miembros del
Comit o Comisin que corresponda, estarn sujetas a las disposiciones que se detallan
a continuacin:
a)
b)
c)
Art. 68.- Por cada sesin del/la Comit/Comisin celebrado/a se levantar un acta que
ser firmada por el/la Presidente/a y el/la Secretario/a, debiendo contener como mnimo
la siguiente informacin:
CAPTULO XII
DEL INCUMPLIMIENTO
Art. 69.- El incumplimiento a las disposiciones de la presente Regulacin, ser
sancionado de conformidad con la Ley Orgnica de Salud, la Ley Orgnica del Servicio
Pblico, Cdigo de Trabajo y otras que correspondan.
DISPOSICIONES GENERALES
PRIMERA.- La presente Regulacin ser el nico documento que norme la
conformacin de los Comits, Comisiones y Equipos de Mejora de la Calidad,
configurando la estructura organizacional para la gestin de la calidad, en el marco de
lo establecido en el Modelo de Gestin de la Calidad de los Servicios de Salud y de
aplicacin en todos los establecimientos de salud del Ministerio de Salud Pblica.
SEGUNDA.-Todos los establecimientos de salud que requieran direccionamiento para
ejecutar lo estipulado en esta Regulacin, ser provisto por las Coordinaciones Zonales
y Direcciones Distritales de Salud de su jurisdiccin, en el marco de la poltica y
lineamientos del Ministerio de Salud Pblica.
TERCERA.- Los Comits y Comisiones de Calidad mencionados en la presente
Regulacin corresponden a la estructura organizacional para la gestin de la calidad,
pudiendo crearse otros Comits y Comisiones que el establecimiento de salud considere
necesarios y los que por normativa as se disponga.
31
DISPOSICIONES TRANSITORIAS
PRIMERA.- En el plazo de doce (12) meses contados a partir de la publicacin del
presente Acuerdo Ministerial en el Registro Oficial, los establecimientos de salud del
primer, segundo y tercer nivel de atencin del Ministerio de Salud Pblica adecuarn
sus procesos al contenido de este instrumento.
SEGUNDA.- Las Comisiones de Farmacovigilancia y Tecnovigilancia cumplirn sus
funciones segn lo dispuesto por la Agencia de Regulacin y Control Sanitario
(ARCSA) en cumplimiento del Decreto Ejecutivo 544 publicado en el Registro Oficial
Nro. 428 con fecha 30 de enero de 2015.
TERCERA.- Los Centros Especializados del tercer nivel de atencin, los Servicios de
Atencin Pre-Hospitalaria y Unidades Mviles, o su equivalente, se acogern a la
presente Regulacin, en lo que corresponda, mientras se expide una normativa en la
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Cargo
Viceministra
Subsecretario
Director
Director
Director
Directora
Directora
Directora
Coordinador
Subsecretara de Gobernanza
Consultor
Asesora
Especialista
Especialista
Especialista
Especialista
Revisado
rea
Subsecretaria
Especialista
Especialista
Especialista
Coordinadora
Especialista
Especialista
Especialista
33
Sumilla
Elaborado
Especialista
Especialista
Especialista
Especialista
34