ACTUALIZACIN

Alteraciones de la hemostasia
primaria. Prpuras y
alteraciones de las plaquetas
J.A. Pramo Fernndez, A. Alfonso Pirola y S. Varea Daz
Servicio de Hematologa Clnica. Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Plaquetas

Las prpuras representan la patologa genuina de los trastornos de la hemostasia primaria y se dividen en: a) prpuras vasculares, con alteracin en el componente vascular, con nmero y funcin
plaquetaria normal y hemorragias cutneas superficiales; b) prpuras trombopnicas, causadas
por un fallo cuantitativo en el componente plaquetario, de ellas, el cuadro ms importante es la
trombocitopenia inmune primaria (PTI) causada por autoanticuerpos antiplaquetarios, con una forma infantil autolimitada y otra crnica presente en adultos y cuadro hemorrgico cutaneomucoso;
el tratamiento de primera lnea de la PTI son los corticoides e inmunoglobulinas, y de segunda lnea la esplenectoma y los nuevos agentes trombopoyticos como romiplostin y eltrombopag y c)
prpuras trombopticas, causadas por un fallo cualitativo, que pueden ser congnitas, como sndrome de Bernard-Soulier y trombastenia de Glanzmann, o adquiridas (por ejemplo, hepatopata,
enfermedad renal, ingesta de antiplaquetarios, etc.). El tratamiento se basa en la administracin de
antifibrinolticos y desmopresina en las formas moderadas y concentrado de plaquetas y factor VII
activado recombinante en las formas graves.

- Prpura
- Hemorragia cutaneomucosa
- Trombopenia
- Trombopata
- Romiplostin
- Eltrombopag

Keywords:

Abstract

- Platelets

Disorders of primary hemostasis. Purpurae and plaquetary alterations

- Purpura
- Mucocutaneous hemorrhage
- Thrombopenia
- Thrombopathy
- Romiplostin
- Eltrombopag

Purpurae are the epitome of disorders in primary hemostasis and can be categorized in: a) vascular
purpurae, in which the vascular component is altered with normal platelet numbers and function,
leading to superficial skin hemorrhages; b) thrombopenic purpurae, because of a quantitative loss
in the platelet component, perhaps the most important among them is Primary Immune
Thrombocytopenia (PIT), which is caused by anti-platelet antibodies and has both a self-limited
childhood form and a chronic one that occurs in adults, the clinical picture consists of
mucocutaneous hemorrhages, the first line treatments for PIT are corticosteroids and immunoglobulins, the second line treatments are splenectomy and the novel thrombopoietic treatments
such as romiplostin and eltrompobag and c) thrombopatic purpurae, because of a qualitative
deficit, which can be congenital such as the Bernard-Soulier syndrome or Glanzmanns
Thrombasthenia, or acquired (i.e. liver disease, renal disease, ingestion of antiplatelet agents, etc.).
The treatment consists of antifibrinolytics and desmopressin in the moderate cases or platelet
concentrate and recombinant activated factor VII in the severe ones.

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

Prpuras vasculares
Se entiende por prpura la extravasacin de eritrocitos a la
piel o tejido subcutneo. Dependiendo de su tamao pueden
ser petequias (lesiones puntiformes), equimosis (mayor de 1
cm de dimetro) o hematomas (mayor de 1 cm y confluentes). Una forma especial de prpura es la telangiectasia que
se caracteriza por dilatacin de capilares superficiales.
Las prpuras vasculares se relacionan con alteraciones en
la estructura vascular, pudiendo causar hemorragias cutneas
y mucosas (epistaxis, gingivorragias, menorragias, hemorragias gastrointestinales, etc.), tanto de forma espontnea
como tras traumatismos que pueden pasar inadvertidos. Este
sangrado se debe tanto a la debilidad de la pared vascular,
como a la alteracin de los mecanismos hemostticos de proteccin vascular. Pueden ser congnitas (telangiectasia
hemorrgica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler, sndrome de Ehler-Danlos, etc.) o adquiridas (prpura senil,
prpura de Shnlein-Henoch, amiloidosis, inducida por fr-

macos, etc.)1,2 (figs. 1 y 2). En la tabla 1 se indican los principales cuadros que cursan con prpura vascular, cuyo tratamiento depender de la enfermedad de base.

Trombocitopenias y trombocitopatas
La concentracin normal de plaquetas en sangre es 150400 109/l. Un descenso del nmero de plaquetas o defectos de la funcin plaquetaria pueden causar una hemorragia. Las trombocitopenias constituyen entidades clnicas
frecuentes que pueden obedecer a defectos de tipo hereditario o adquirido (tabla 2). Las primeras se presentan como
trombocitopenias aisladas en el recin nacido, habitualmente con alteraciones en el tamao de las plaquetas (macro o microtrombocitopenias)3. Entre las trombocitopenias
adquiridas se pueden distinguir las centrales, en las que la
disminucin de la produccin de plaquetas es resultado de
la supresin de la megacariopoyesis en la mdula sea por
frmacos o alcohol, y las trombocitopenias perifricas, es
decir, aquellas con produccin normal de plaquetas relacionadas con un acortamiento de la supervivencia plaquetaria.
Estas pueden ser el resultado de la accin de autoanticuerpos (PTI o secundaria) o aloanticuerpos (prpura aloinmune neonatal y prpura postransfusional).
Existe un nmero importante de trombocitopenias por
aumento de la destruccin no inmune de plaquetas; en estos
casos, la trombocitopenia suele ser una manifestacin ms de
entidades clnicas complejas y heterogneas (por ejemplo,
prpura trombtica trombocitopnica [PTT], eclampsia,
etc.). Ms raramente la disminucin del recuento de plaquetas se debe a un aumento del secuestro esplnico o a prdida aguda de sangre. Los defectos funcionales de las plaquetas tambin pueden ser congnitos y adquiridos4,5.

Trombocitopenias
Son varios los mecanismos que pueden participar en la disminucin de la cifra de plaquetas (tabla 2).
Descenso de produccin
Diferentes situaciones inducen una produccin disminuida
de plaquetas por el megacariocito, como la anemia aplsica o
infiltracin medular por tumores. Diversos frmacos (quimioterpicos, antibiticos, diurticos, etc.) pueden, asimismo, causar trombocitopenia a travs de una depresin de la
mdula sea o afectacin especfica a nivel del megacariocito.
Finalmente, se puede producir una megacariocitopoyesis ineficaz en situaciones que, como el dficit de vitamina B12 o
de folato, inducen una alteracin del ADN.

Acortamiento de la supervivencia

Fig. 1. Prpuras vasculares. A. Prpura de Shnlein-Henoch. B. Sndrome de Ehler-Danlos.

Destruccin inmune. La causa ms importante es la trombocitopenia inmune primaria (PTI) como consecuencia de la
presencia de autoanticuerpos antiplaquetarios. Se presenta
en nios de menos de 10 aos, siendo generalmente secundaria a una infeccin vrica y carcter autolimitado, y en

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ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA. PRPURAS Y ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS

adultos como un cuadro crnico (enfermedad de Werlhof),

en ocasiones asintomtico y, en otras, causando hemorragias
cutaneomucosas cuando la cifra de plaquetas es inferior a
20.000/mm3. En estos casos, el inicio es insidioso, sin antecedente de infeccin vrica6,7. En la actualidad la PTI se clasifica como aguda o reciente, cuya duracin es inferior a 3 meses, persistente, que dura de 3-12 meses y crnica, la que
persiste ms de 12 meses.
Otros cuadros de destruccin inmune de plaquetas estn
representados por la trombocitopenia aloinmune neonatal
asociada a transferencia de anticuerpos antiplaquetarios a
travs de la placenta, la prpura postransfusional, que suele
presentarse a los 5-10 das de una transfusin de plaquetas, y
la trombocitopenia inducida por frmacos tipo quinina.
Destruccin no inmune. Se incluyen la PTT que cursa con
fiebre, anemia hemoltica, defecto neurolgico y alteracin
renal, y se produce como consecuencia de microtrombos de
plaquetas y fibrina, entre los que quedan atrapados los hemates. Su etiopatogenia se relaciona con un defecto de la enzima ADAMTS-13, lo que favorece la presencia en circulacin
de multmeros de alto peso molecular del factor von Willebrand. El sndrome hemoltico urmico (SHU) es un cuadro
similar al anterior, con predominio renal, afectacin preferente en nios y generalmente secundario a infeccin reciente por ciertas cepas de E. coli.

Secuestro esplnico. Un aumento del tamao del bazo (esplenomegalia) causa retencin de las plaquetas en la pulpa
esplnica, con el resultado de trombocitopenia perifrica.
Dilucional. Como consecuencia de una transfusin masiva
(> 10 unidades en 24 horas) se produce una deficiencia de
factores de coagulacin y trombocitopenia dilucional.
Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria
El tratamiento tradicional en primera lnea se centra en la
administracin de glucocorticoides (1-1,5 mg/kg/da) durante
21 das, con descenso progresivo de la dosis, e inmunoglobulinas intravenosas (1g/kg durante 2 das). La respuesta a las
inmunoglobulinas es ms rpida que la de corticoides, por lo
que se reservan para casos urgentes. Tambin puede emplearse dexametasona (40 mg/da va oral) durante 4 das cada
2-4 semanas (tabla 3).
La esplenectoma es una modalidad de segunda lnea en el
tratamiento de la PTI y consigue respuesta en el 70-80% de
los pacientes, si bien el 15% recae dentro del primer ao tras
la intervencin. No estara indicada si la trombocitopenia es
moderada y el riesgo hemorrgico es bajo. Otra posibilidad
hoy clnicamente aceptada en segunda lnea es rituximab (375
mg/m2/semana durante 4 semanas), un anticuerpo monoclonal dirigido contra el antgeno CD20 de los linfocitos B, con
el que se reduce significativamente la produccin de anticuerpos; sin embargo, en las guas clnicas actuales su recomendacin es de grado B, y esta indicacin an no est presente en
la ficha tcnica. En un paciente que no responde a glucocorticoides ni a esplenectoma pueden emplearse los nuevos
agentes trombopoyticos: eltrombopag (va oral) y romiplostin
(va subcutnea) con diferente mecanismo de accin. Romi-

Fig. 2. Prpuras vasculares. A. Prpura senil de Bateman. B. Enfermedad de

Rendu-Osler.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

TABLA 1

Clasificacin fisiopatolgica de las prpuras vasculares

Prpuras asociadas con menor integridad mecnica de la microvasculatura o del tejido conectivo de sostn
Prpura senil (fig. 2 A)

Con la edad los vasos se hacen ms frgiles y al disminuir el tejido graso y conectivo subcutneo, son ms susceptibles a los traumatismos,
facilitndose la aparicin de hematomas

Prpura corticoidea

El sndrome de Cushing o el tratamiento con corticoides afecta a la sntesis de colgeno, y este hecho puede conducir a fragilidad capilar y a la
aparicin de prpura

Deficiencia de vitamina C (escorbuto)

La vitamina C es esencial, como cofactor de la hidroxilasa que interviene en la sntesis del colgeno, para la sntesis de la matriz extracelular y su
deficiencia disminuye la solidez de la unin de las clulas endoteliales y provoca fragilidad capilar

Sndrome de Ehler-Danlos

Trastorno gentico caracterizado por hiperlaxitud ligamentosa. Afecta a enzimas implicadas en la maduracin del tejido conectivo

Amiloidosis

Depsito tisular anmalo de protena (sustancia amiloide) que provoca lesin orgnica. La prpura se debe a la infiltracin de la pared de los vasos

Prpura simple

Mecanismo desconocido

Prpuras postinfecciosas
Infecciones bacterianas

Muchos agentes infecciosos (Pseudomonas, Klebsiella, E. coli) se asocian con prpuras, ya sea por lesin directa o indirecta (toxinas o reacciones
inmunolgicas)

Meningococemia

La presencia de Neisseria meningitidis en el torrente sanguneo se manifiesta con petequias y prpura en la piel, que puede gangrenarse y necrosarse

Sepsis

Por un aumento de la permeabilidad vascular en respuesta a los mediadores proinflamatorios

Infeccin por Rickettsia

Se replican en las clulas endoteliales y favorecen la extravasacin y la aparicin de prpura

Enfermedad de Lyme

La infeccin por Borrelia puede provocar acrodermatitis crnica atrfica, con presencia de telangiectasias e infiltrados de linfocitos y clulas
plasmticas

Sensibilidad eritrocitaria

Sensibilidad al ADN. Equimosis dolorosa sin traumatismo previo

Prpuras inmunolgicas
Sndrome de Evans

Trombocitopenia y anemia hemoltica de origen autoinmune

Prpura de Schnlein-Henoch

Vasculitis leucocitoclstica mediada por IgA. Comn en la infancia. Se caracteriza por una prpura palpable, artritis o artralgias, dolor clico
abdominal o hemorragia gastrointestinal y nefritis, pudiendo ocasionar insuficiencia renal. Hay aumento de inmunocomplejos circulantes y se
observan depsitos de IgA en las biopsias de piel y de rin

Prpura hiperglobulinmica de
Waldestrm

El depsito de globulinas anmalas sobre la membrana plaquetaria altera el mecanismo de la coagulacin y las funciones dinmicas de las plaquetas

Crioglobulinemia

Inmunoglobulinas que precipitan a temperatura inferior a 37 C y cursa con vasculitis necrotizante y prpura palpable

Otras
Telangiectasia hemorrgica hereditaria Herencia autosmica dominante. Alteracin en la composicin de la estructura de la pared vascular, que facilita la formacin de dilataciones vasculares
(enfermedad de Rendu-Osler) (fig. 2 B) que pueden romperse y provocar hemorragias. Son caractersticas las lesiones papulares eritematosas en dedos, tronco, mucosas y vsceras

plostin acta sobre el receptor de la trombopoyetina por la

misma va que lo hace esta hormona, mientras que eltrombopag se sirve de otra va no competitiva, pero que finalmente
desencadena la misma cascada de seales que induce al megacariocito a la produccin de plaquetas a un ritmo acelerado8-10. Se han realizado estudios clnicos aleatorizados con
ambos frmacos, demostrando que son capaces de conseguir
cifras de plaquetas superiores a 50.000/mm3 en el 70-80% de
los pacientes. A la luz de estos hallazgos, se ha elaborado una
nueva gua para el diagnstico y tratamiento de la PTI que
sita a los agentes trombopoyticos como segunda lnea para
aquellos pacientes en quienes la esplenectoma est contraindicada o no sea aceptada (grado B de recomendacin)7. Un
aspecto importante que conviene resaltar es que el tratamiento crnico con estos agentes no tiene el objetivo de normalizar la cifra de plaquetas, sino alcanzar una cifra de seguridad
que haga improbable el riesgo hemorrgico.
Otros frmacos, como danazol, vincristina, azatioprina y
ciclosporina han ofrecido resultados irregulares o respuestas
transitorias8-10.

Trombocitopatas
Los defectos funcionales de las plaquetas (trombocitopatas)
tambin pueden ser congnitos o adquiridos11 (tabla 4). Entre los primeros, los ms prevalentes son los defectos de

agregacin/secrecin, probablemente debidos a la falta de

transduccin de seales11. Las disfunciones ms graves, que
tradicionalmente sirven de modelos para la enseanza de la
fisiologa y fisiopatologa plaquetaria, son el sndrome de
Bernard-Soulier y la trombastenia de Glanzmann, caracterizadas por un defecto de las glucoprotenas de membrana Ib
y IIb/IIIa, respectivamente, las cuales tienen una incidencia
muy baja en la poblacin. Sin embargo, los defectos funcionales adquiridos de las plaquetas son extremadamente frecuentes, y entre ellos destacan los secundarios a la ingestin
de frmacos como cido acetilsaliclico (AAS) u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Adems, varias enfermedades sistmicas (por ejemplo, insuficiencia renal y heptica,
leucemias, mielomas, sndromes linfoproliferativos) se acompaan de disfunciones plaquetarias que a menudo plantean
problemas hemorrgicos graves.
Trombocitopatas congnitas
Sndrome de Bernard-Soulier. Es una enfermedad de herencia autosmica recesiva (AR) causada por mutaciones en
genes que codifican para el complejo glucoproteico Ib-V-IX,
cuya consecuencia es la alteracin de la adhesin de las plaquetas al subendotelio. Los pacientes sufren hemorragias
cutaneomucosas, principalmente equimosis, epixtasis, gingivorragias, menorragias y hemorragias digestivas. En el laboratorio se aprecia trombocitopenia con plaquetas gigantes y

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ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA. PRPURAS Y ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS

TABLA 2

Trombocitopenias
Trombocitopenias
Hereditarias

Adquiridas

Descripcin

Trombocitopenia amegacarioctica congnita

Disminucin selectiva de la produccin de megacariocitos en la mdula sea

Sndrome TAR (Trombocitopenia + ausencia de radio)

Cursa con trombocitopenia por trombopoyesis ineficaz asociada a malformaciones

esquelticas, siendo la ms significativa la ausencia bilateral de radio

Sndrome de Wiskott-Aldrich

Trastorno de la inmunidad hereditario raro, ligado al cromosoma X caracterizado por la

trada de eczema, trombocitopenia e inmunodeficiencia

Disminucin de la produccin Inducida por frmacos

Quimioterpicos (carboplatino, alquilantes, antraciclinas y antimetabolitos)

Bibl

Antibiticos (sulfamidas, penicilinas, cefalosporinas)

Diurticos tiazdicos, IECA
Asociada a infecciones
Aumento de la destruccin

Infecciones vricas (dengue, sarampin, rubeola, varicela, citomegalovirus)

Inmunes
Trombocitopenia inmune primaria (PTI)

Presencia de autoanticuerpos antiplaquetarios. Dos formas: aguda o infantil secundaria a

infeccin vrica y recuperacin espontnea, y del adulto (enfermedad de Werlhof) con
trombopenia moderada, ausencia de sntomas y curso generalmente crnico

Inducida por heparina

Sndrome de trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Reaccin inmune que puede
conducir a hemorragia o agregacin intravascular con trombosis

Transfusional

Puede observarse trombocitopenia grave entre 5-10 das despus de una transfusin. En
plasma presencia de anticuerpos frente a antgenos de la membrana plaquetaria

Aloinmune neonatal

La causa ms comn de trombocitopenia grave en el recin nacido. Se produce por la

accin de un aloanticuerpo plaquetario especfico materno que reacciona con un antgeno
de las plaquetas fetales/neonatales heredado del padre

No inmunes
Prpura trombtica trombocitopnica y
sndrome hemoltico-urmico (PTT/SHU)

Microangiopatas trombticas caracterizadas por trombocitopenia, hemolisis, dficits

neurolgicos y disfuncin renal. El dficit de ADAMST-13 est presente en muchos
pacientes con PTT

Embarazo

Principal causa de trombopenia en la gestacin. Causada por hemodilucin y aclaramiento

Eclampsia

Puede ser la primera manifestacin clnica. Causada por aclaramiento y destruccin de

plaquetas

Infecciones

Bacterianas y vricas

Secuestro esplnico

Esplenomegalia, sndromes mieloproliferativos

Dilucional

Relacionada con mltiples transfusiones

Trombastenia de Glanzmann. Es la principal alteracin

gentica, involucrando mutaciones en el complejo glucoproteico IIb/IIIa, cuya consecuencia es la disminucin o
ausencia de la agregacin plaquetaria con agonistas convencionales. La herencia es AR y el cuadro clnico se caracteriza por prpura, epixtasis, gingivorragias, menorragias
y sangrado excesivo tras intervenciones quirrgicas. Entre
los datos de laboratorio destaca un recuento plaquetario
normal, alargamiento del tiempo de hemorragia y un defecto de agregacin con ADP, colgeno, araquidnico y trombina13.
Alteraciones de la actividad procoagulante. La membrana
plaquetaria constituye una superficie idnea para el ensamblaje de las protenas de la coagulacin durante la fase de
propagacin. Se han descrito algunas alteraciones infrecuentes que enumeramos a continuacin:
Sndrome de Scott. Es una deficiencia de las enzimas que
promueven la exposicin de los fosfolpidos de carga negativa sobre la superficie de las plaquetas, cuya consecuencia es
la reduccin de la generacin de trombina. Tanto la clnica
como las pruebas de laboratorio son ms propias de una coagulopata que de una trombopata.

Na

10.

fle

In

Pr

fle

In

1.

Pr

Na

10.

fle

In

W
Pr

Na

W
ble

TABLA 3

Tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria (PTI)

Primera lnea

Segunda lnea

In

Tercera lnea

Observacin

Esplenectoma

Inmunosupresores

Corticoides

Nuevos trombopoyticos

Alcaloides de la vinca

Eltrombopag
Romiplostin
Inmunoglobulinas

Danazol

Anti-D

Dapsona
Rituximab

Sndrome de Stormorken. Se caracteriza por la sobreexpresin de actividad procoagulante, pero paradjicamente no

cursa con trombosis, sino con hemorragia14.
Alteraciones de la secrecin.
Dficit de grnulos densos. Es una enfermedad gentica heterognea que provoca un dficit de la secrecin de su contenido
durante la activacin plaquetaria, lo que afecta al mecanismo de
amplificacin. En el laboratorio se traduce por un patrn agregomtrico con ausencia de segunda onda tras estimulacin con
adenosin difosfato (ADP) y epinefrina, junto a una marcada
disminucin de la agregacin con colgeno. Se ha observado
dficit total o parcial de grnulos densos en el sndrome de
Hermansky-Pudlak (albinismo oculocutneo, ditesis hemorrgica y pigmento ceroide en los lisosomas) y en el sndrome
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1.

Pr

Na

IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; PTI: trombocitopenia inmune primaria; PTT: prpura trombtica trombocitopnica; SHU: sndrome hemoltico urmico.

una caracterstica disminucin de la agregacin plaquetaria

en presencia de ristocetina, indicando la ausencia de interaccin entre el receptor y el factor von Willebrand12.

Imp
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En
Ep

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

TABLA 4

Trombocitopatas
Trombocitopatas
Hereditarias

Defectos de la adhesin

Sndrome de Bernard-Soulier

Descripcin
Deficiencia marcada o ausencia de glicoprotena Ib, responsable de la unin del FvW.
Se hereda como un rasgo autosmico recesivo. Trombocitopenia con plaquetas
gigantes.
Clnicamente hemorragias mucosas graves. El nico tratamiento eficaz de los
episodios hemorrgicos es la transfusin de plaquetas normales

Adquiridas

Defectos de agregacin

Trombastenia de Glanzmann

Las plaquetas aparecen en nmero, tamao y forma normales pero presentan una
deficiencia marcada o una ausencia total del complejo glucoprotena IIb-IIIa, lo que se
expresa como una agregacin plaquetaria disminuida. Se hereda como un rasgo
gentico autosmico recesivo. Clnicamente presentan episodios recurrentes de
hemorragias mucosas graves. El nico tratamiento eficaz de los episodios
hemorrgicos es la transfusin de plaquetas normales

Defectos de secrecin

Sndrome de la plaqueta gris

Es un cuadro autosmico recesivo caracterizado por dficit de almacenamiento de

grnulos (FvW, fibringeno, FV, F4P, entre otros), debido a su incapacidad de
almacenamiento. El tratamiento consiste en la administracin de desmopresina, y en
caso de hemorragias importantes la transfusin de plaquetas. Dficit de
almacenamiento de grnulos

Deficiencia de grnulos densos

Dficit de almacenamiento grnulos . Ditesis hemorrgica moderada

Deficiencia vas sealizacin

Alteracin de receptores

Se han identificado deleciones en el gen del receptor para el ADP (P2Y12) que
conlleva hipoagregabilidad plaquetaria. Tambin se han descrito dficits de receptores
2-adrenrgicos

Defecto fosforilacin

La alteracin de la fosforilacin condiciona deficiencia de protena G que acta como

nexo entre receptores de membrana y enzimas efectoras. Tambin defectos de
agregacin ligados a deficiencia de fosfolipasas, asociadas con una menor
movilizacin del calcio intracelular

Alteracin del metabolismo del cido

araquidnico

Los dficits de fosfolipasa A2 cursan con agregacin anormal al cido araquidnico

Alteracin de la produccin de TXA2

Deficiencias cuantitativas o cualitativas de ciclooxigenasa o tromboxano sintasa

conllevan hipoagregabilidad plaquetaria al cido araquidnico y cuadros de
hemorragia de carcter leve

Alteracin actividad procoagulante

Se asocian a una actividad procoagulante plaquetaria anormal y tendencia

hemorrgica moderada, especialmente tras ciruga o traumatismos (sndromes de
Scott y Stormorken)

Insuficiencia renal

La hipoagregabilidad se atribuye a retencin de los cidos fenlico y

guanidinosuccnico, a exceso de la produccin de prostaciclina o a alteracin de la
interaccin entre el FvW y la plaqueta

Insuficiencia heptica

Deficiencia en GpIb as como a la sntesis de factores de coagulacin

Ciruga cardiaca con circulacin

extracorprea (CEC)

La exposicin de las plaquetas al sistema y la medicacin empleada reduce su nmero

y funcin

AAS y AINE

El AAS inhibe irreversiblemente la ciclooxigenasa. En otros AINE la inhibicin es

temporal y la duracin del efecto es menor. Inhiben la produccin plaquetaria de TXA2

Antiagregantes plaquetarios
(ticlopidina y clopidogrel)

Inhiben los receptores P2Y12 para el ADP

Antibiticos -lactmicos

Inhiben la agregacin plaquetaria inducida por ADP y prolongan el tiempo de

hemorragia a alta dosis

Expansores de volumen (dextrano)

El depsito de las molculas de dextrano en la membrana de la plaqueta impide la

adhesin y la agregacin

Asociadas a enfermedades
sistmicas

Inducidas por frmacos

AAS: cido acetilsaliclico; ADP: adenosin difosfato; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; F4P: factor 4 plaquetario; FV: factor V; FvW: factor von Willebrand.

de Chediak-Higashi (albinismo, dficit inmunitario y grnulos

gigantes en los leucocitos)5.
Alteraciones de los grnulos . El sndrome de la plaqueta
gris se define por la ausencia o disminucin importante de los
grnulos plaquetarios, por lo que con tinciones especficas
las plaquetas aparecen de color gris. Los pacientes pueden
sufrir hemorragias importantes, y en el laboratorio se observa
trombocitopenia moderada. Adems, es caracterstica la fibrosis en mdula sea por liberacin excesiva de factores de
crecimiento, como el factor de crecimiento derivado de las
plaquetas (PDGF). Entre las alteraciones selectivas de los
grnulos est el sndrome de Quebec, una rara alteracin
que cursa con proteolisis de algunas protenas de estos grnulos, y conlleva un defecto de formacin de protrombinasa5.
Trombocitopatas de mecanismo complejo. El sndrome
de Wiskott-Aldrich es una grave enfermedad gentica ligada
al cromosoma X que cursa con infecciones recurrentes, ecze-

ma y ditesis hemorrgica. Los pacientes tienen trombocitopenia y sus plaquetas presentan diversos dficits funcionales,
como disminucin de grnulos y densos, y alteraciones en
la agregacin plaquetaria15.
Macrotrombocitopenias genticas. La mayora cursa con
plaquetas gigantes, y a menudo se asocian con alteraciones
extrahematolgicas, como en el caso de la alteracin de MayHegglin, en la que no existen complicaciones hemorrgicas
importantes. En los ltimos aos, se ha descubierto que estos
sndromes estn causados por mutaciones en el gen MYH916.
Trombocitopatas adquiridas
Asociadas con hepatopata. En la hepatopata crnica se
combinan diversas alteraciones hemostticas: descenso de la
sntesis heptica de factores de coagulacin, aumento de la fibrinolisis, trombocitopenia y trombocitopata. La trombocitopata es compleja, ligada a una reduccin de la glucoprotena

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ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA. PRPURAS Y ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS

Ib y afecta las funciones de adhesin, agregacin y secrecin

plaquetaria. La trombocitopenia es debida fundamentalmente
a un aumento del secuestro esplnico (hiperesplenismo)17.
Asociada con insuficiencia renal. Entre las principales alteraciones funcionales de las plaquetas descritas en la trombocitopata urmica se encuentra un dficit de adhesin,
disminucin de la agregacin atribuida a la presencia de productos metablicos del plasma no depurados, y un dficit del
factor von Willebrand. Las principales medidas teraputicas
para prevenir las hemorragias son la dilisis y la correccin
de la anemia asociada con la insuficiencia renal5.
Asociadas con otras condiciones clnicas. Se han observado alteraciones de la funcin plaquetaria en pacientes con
sndromes mielodisplsicos y mieloproliferativos crnicos,
en gammapatas monoclonales y cuando existe contacto de la
sangre con superficies extraas, como es el caso de la ciruga
cardiaca con circulacin extracorprea18.
Inducidas por frmacos. Al margen de los frmacos antiplaquetarios (AAS, clopidogrel, prasugrel, etc.), numerosos
agentes pueden producir disfuncin plaquetaria. Es el caso
de los AINE, sulfinpirazona, miconazol, nitratos y algunos
antibiticos como penicilinas, cefalosporinas y -lactmicos.

Aproximacin clnica al paciente con

trombocitopenia o trombocitopata
La clnica propia de la trombocitopenia o trombocitopata es
un sndrome hemorrgico caracterstico de las alteraciones de la
hemostasia primaria, en forma de prpura, hemorragias mucosas
y sangrado provocado por intervenciones o traumatismos19. Se valoran especficamente los siguientes aspectos clnicos:
1. Tipo y grado de ditesis hemorrgica, mediante la historia clnica y la exploracin fsica.
2. Patologas con especial predisposicin a la trombocitopenia o trombocitopata, como hepatopata, insuficiencia
renal, hemopatas, disproteinemias e infecciones recientes.
3. Antecedentes quirrgicos y procedimientos con probable relacin con la trombocitopenia o trombocitopata:
ciruga cardiovascular, dilisis, etc.
4. Antecedentes personales relacionados con exposicin a
txicos (alcohol), qumicos y medicamentos.
5. Historia familiar, incluyendo antecedentes de consanguinidad.
Una aproximacin diagnstica de un paciente con hemorragias cutaneomucosas se muestra en la tabla 5.

TABLA 5

Investigacin de un paciente con hemorragia cutaneomucosa

Estudios iniciales
Descenso de plaquetas

Alteracin coagulacin

Recuento plaquetas
y coagulacin normal

Exploraciones adicionales

Exploraciones adicionales

Exploraciones adicionales

Historia de frmacos

Factores coagulacin

Deteccin de
trombocitopata

Pruebas inmunolgicas

Inhibidores de la
coagulacin

Funcin plaquetaria

Examen de mdula sea

Funcin heptica

Deteccin de EW

Deteccin de CID

Factor von Willebrand

CID: coagulacin intravascular diseminada; EW: enfermedad de Willebrand.

das con estas patologas pueden controlarse con antifibrinolticos y, en casos graves, con contraceptivos. En algunas
pacientes puede estar indicada la administracin de ferroterapia oral durante la menstruacin.

Antifibrinolticos
El cido -aminocaproico (EACA) y cido tranexmico
(AMCHA) son anlogos de lisina que se pueden emplear en
diversos escenarios que cursan con hemorragia cutaneomucosa. La dosis de EACA es de 150 mg/kg y la de AMCHA
10-15 mg/kg por va oral o intravenosa.

Desmopresina
Se trata de un derivado sinttico de la arginina-vasopresina
que induce liberacin de factor VIII desde sus depsitos endoteliales, por lo que es de utilidad en el tratamiento de hemorragias asociadas a hemofilia o enfermedad de von Willebrand leves. Posee, adems, un efecto beneficioso sobre la
funcin plaquetaria, como se ha demostrado en pacientes
con trombopata urmica. La dosis generalmente empleada
es la de 0,3 g/kg por va intravenosa.

Factor VII activado recombinante

Otro frmaco hemosttico potencialmente til en ciruga es
el rFVIIa (Novoseven); inicialmente desarrollado para tratar
a pacientes hemoflicos con presencia de inhibidores, ha demostrado tambin su utilidad fundamentalmente en situaciones que cursan con sangrado incoercible, que no responden a
las medidas quirrgicas y mdicas convencionales, y est indicado en pacientes con trombastenia de Glanzmann y hemorragias graves, o que requieren profilaxis de cara a ciruga
mayor. Se ha empleado en dosis variables entre 30-90 g/kg.

Tratamiento y profilaxis de las

hemorragias en las trombocitopatas

Concentrado de plaquetas

Las medidas profilcticas son de gran importancia en todos

los casos, e incluyen una correcta higiene dental, as como
prevencin de la hipertensin arterial y de hemorragias digestivas. Asimismo, las menorragias frecuentemente asocia-

Cuando la ditesis hemorrgica es importante, o la intervencin es de alto riesgo, puede recurrirse a la administracin de
una unidad de concentrado de plaquetas obtenido mediante
fresis20,21.
Medicine. 2012;11(22):1337-441343

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)

Conficto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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