Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
: By ADRD
Nomor RM
: 17000331
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Hindu
Alamat
Tanggal lahir
:03/01/2017
Umur
: 0 hari
Tanggal MRS
KELUHAN BAYI
Bayi lahir sontan, rujukan dari RS Wangaya dengan diagnosis BBLR + Asfiksia berat +
atresia ani. Pasien dikeluhkan tidak segera menangis setelah lahir dengan AS 5-6-7.
RIWAYAT ANTENATAL
Anak ke
:1
ANC
:+
HPHT
: lupa
TP
: lupa
(-)
Imunodefisiensi
(-)
Hepatitis B
(-)
Jantung
(-)
TB
(-)
Asma
(-)
Hipertensi
(-)
Lainnya
(-)
1/4
RIWAYAT INTRANATAL
Perdarahan
(-)
Demam
(-)
Keputihan
(-)
Gawat janin
(-)
(-)
Nyeri BAK
(-)
(-)
DIAGNOSIS IBU
G1P0000 T/H 32 minggu + KPD
CARA PERSALINAN
Pasien lahir spontan
PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
ATR
:kesan cukup
Tangis
: kesan cukup
Denyut jantung
: 130 kali/menit
RR
: 65 kali/menit
Tax
: 36,5oC
SpO2
:0
Status Generalis
Kepala :
Bentuk
: normosefali
Wajah
: dismorfik (-)
UUB
: terbuka, datar
UUK
: terbuka, datar
Sefal hemtom
: tidak
Caput succedaneum
: tidak
Mata
Telinga
Hidung
: napas cuping hidung (-), perdarahan dari hidung (-), sianosis (-)
Mulut
Leher
Thorax
Areola mama
Jantung
Paru
Abdomen
Vena
: just palpable
Lien
: tidak teraba
Tali pusat
: segar
Genitalia
: perempuan
Anus
:-
Ekstremitas
Plantar crease
: 1/3 anterior
Capillary refill
: 3
Kulit
: sianosis (+)
Kuku
Kelainan bawaan
: atresia ani
Pemeriksaan Fisik
BBL/PBL
: 1500 gram/41 cm
LK/LD
: 28cm/27cm
BB sekarang
: 1500 gram
PB sekarang
: 41 cm
LK sekarang
: 28 cm
APGAR score
: 5-6-7
Downe score
:4
3/4
PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS
Bayi kurang bulan (32 minggu) + Bayi berat lahir rendah (1500 gram) + sesuai masa
kehamilan + asfiksia berat et causa HMD dd pneumonia neonatal dd SNAD + Atresia ani
RENCANA KERJA
No
1
Daftar Masalah
Respirasi distress
Rencana Intervensi
Target
CPAP support
Babygram
92
membaik
%,
retraksi
Resiko infeksi
Resiko hipoglikemia
Atresia ani
Perawatan inkubator
Pemberian TPN
37,50C
- kadar gula darah 50
konsul bedah
-120 mg/dl
- jawaban konsul
jawab 1 x 24 jam
TATALAKSANA
Kebutuhan cairan 80ml/kg/hari~220 ml/hari
IVFD D10% %ml/jam
Tunggu hasil Babygram
Kultur darah 2 sisi (4/1/17)
Tunggu hasil AGD, DL,CRP, IT Ratio, PT/APTT
4/4
di