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Psicanlise e Hospital Geral: limites e possibilidades

Luiza Sarno e Andra Fernandes.
Hospital Aristides Maltez/Ncleo de Oncologia da Bahia
UNITERMOS: Psicanlise Hospital Instituio Psicoterapia - Medicina
RESUMO
A partir do questionamento sobre os limites e as possibilidades da insero do psicanalista no hospital geral,
buscou-se analisar os trabalhos desenvolvidos nos hospitais gerais sob o vis da tica, que pode ser a tica da
tutela, a tica da interlocuo ou a tica do desejo. Considerando que a tica orienta a prtica clnica, prope-se
diferenciar a interveno psicoterpica pautada na escuta analtica.

O presente trabalho parte de uma questo fundamental colocada prtica

psicanaltica: quais so as condies que possibilitam a psicanlise? 1 A prtica
clnica como psicloga no Hospital Aristides Maltez fez com que essa questo se
desdobrasse em duas outras indagaes: quais os limites e possibilidades da
insero da psicanlise no hospital geral? E, mais especificamente, quais as
possibilidades de ao da psicanlise dentro de um hospital oncolgico. Os
questionamentos ora expostos nortearam a construo da monografia, por mim
apresentada, sob a orientao da profa Andra Fernandes, no curso de
especializao em Teoria da Clnica Psicanaltica da UFBA. Na presente exposio
buscamos retomar algumas das concluses alcanadas, ao ser investigada as
condies mnimas para a psicanlise no hospital, em especial em um hospital
oncolgico, atravs do exame da tica a implicada.
As particularidades da clnica mdica num hospital geral podem se mostrar avessas
ao saber psicanaltico. A demanda dirigida ao corpo mdico sustenta-se sobre um
sintoma como sinal de uma doena que espera ser autentificada pelo saber da
medicina. Logo, a partir da queixa do paciente cabe ao mdico dar um significado a
esse sintoma que determinar o tratamento a ser feito. A definio segundo a qual
sade o silncio dos rgos mantm uma forte relao com o Outro do controle
que, atravs de um cdigo de tica, orienta uma teraputica que tem por objetivo
tanto o bem-estar, como a remisso dos sintomas e por fim a cura. Surge ento um
desdobramento da questo norteadora desse trabalho, frente ao predomnio da
ordem mdica, qual o lugar para a psicanlise no hospital?
justo no abalo da tica mdica que possvel delinear-se um lugar para a
psicanlise. Este lugar configura-se a partir do surgimento de um sujeito. O sujeito
de que se trata est fora do alcance dos cuidados mdicos uma vez a medicina
tendo sua promessa de cura abalada a ele nada pode oferecer. Desse encontro
tiqu surge a psicanlise. Atravs de um recuo na histria, encontramos as
histricas que revelaram ao Dr. Freud que os fenmenos do corpo no esto livres
de uma representao psquica, ainda que o sujeito no saiba que representao

Esta questo trazida por Miller (1987, Percurso de Lacan ) est presente desde Freud nos seus artigos sobre a
tcnica e retomada por Lacan em diferentes momentos de sua obra, em especial, A direo da cura e os textos
sobre a escola.

essa 2 . Na atualidade, constatamos que nas diferentes circunstncias em que o

sintoma orgnico aponta para o real da morte ele causa horror ao corpo mdico da
instituio que atingido no seu saber abre espao para o discurso analtico. Vemos
ento que a diviso entre corpo e mente cria a possibilidade de um campo de ao
da psicanlise, pois o que se espera de um psicanalista que ele possa tomar o
corpo como algo no separado do psquico 3 .
O real do corpo ao fazer furo no saber mdico, atingindo a noo de sade definida
pela medicina, revela que tanto no hospital geral como no hospital oncolgico a
teraputica vai orientar-se da clnica das especialidades clnica do sujeito.
Comecemos pelo exame da prtica clnica realizada no hospital geral.
No hospital geral, cabe aos mdicos interpretar o sintoma do paciente, traduzindo o
seu mal-estar para uma linguagem mdica. No hospital geral existe uma oferta de
servios de clnica mdica nas mais variadas especialidades. A movimentao do
paciente, neste espao teraputico, demarcada pela leitura que feita do seu
sintoma pela equipe mdica. O sintoma sendo interpretado como signo de uma
doena far com o paciente dirija-se diretamente para uma especialidade mdica.
Entretanto, se o sintoma apresentado pelo paciente no pode ser interpretado dentro
do conjunto de significados de uma dada especialidade, o paciente ter,
inicialmente, uma consulta com um clnico geral que determinar o encaminhamento
posterior.
A clnica mdica evidencia-se como uma clnica da decodificao. Trata-se de uma
prtica que se sustenta numa decodificao entendida como a converso de uma
mensagem codificada (signo/ sintoma) em linguagem inteligvel (significado/
doena) 4 . Quando esta decodificao do sintoma como signo de doena no se
encaixa no conjunto dos significados mdicos a prpria equipe mdica encaminha o
paciente para os psiclogos que so convocados a lidar com aquilo que resiste a
simbolizao. Configura-se, assim, a clnica do sujeito.
O exerccio da clnica do sujeito est condicionado ao corpo ser tomado em duas
dimenses: a de corpo epistmico e a de corpo libidinal 5 . Vemos a esboar-se o
corpo do sujeito acometido por um sintoma na sua vertente tanto de significante
como de gozo. Na sua vertente significante, o sintoma sempre singular o que faz
com que o corpo seja tomado numa dimenso epistmica na qual franqueado ao
sujeito em anlise construir um saber para dar conta deste sintoma. J na sua
vertente de gozo, o corpo porta um sintoma que aponta um modo particular de
satisfao encontrado pelo sujeito para lidar com sua falta-a-ser e o que lhe serve
na sua relao com o real como insuportvel.
Sabemos que tanto a medicina como a psicanlise orienta-se por uma tica. A
definio da tica como estudo dos juzos de apreciao referentes conduta
humana suscetvel de qualificao do ponto de vista do bem e do mal, seja
relativamente determinada sociedade, seja de modo absoluto 6 fundamenta a
clnica mdica que trata o sintoma como um sinal que precisa ser interpretado,
2

MORETTO, M.L., O que pode um analista no hospital? So Paulo: Casa do Psiclogo, 2001. p. N.
Idem.
4
HOUAISS, A, Dicionrio eletrnico da lngua portuguesa.
5
Cf. MILLER, J. A, Elementos de biologia lacaniana in Curinga. Belo Horizonte: Escola Brasileira de
Psicanlise Minas Gerais, 2001. SOLER, C., O corpo no ensinamento de Jacques Lacan in Papis do
Simpsio. Belo Horizonte: Simpsio do Campo Freudiano de Belo Horizonte, 1989.
6
HOLLANDA, Dicionrio da lngua portuguesa.
3

decifrado e classificado pelo mdico. Neste contexto, o paciente vem ao mdico

para falar do seu sintoma. O diagnstico mdico preconiza ento que o paciente
apresenta uma queixa que tem o sintoma (o mal-estar) como resposta. J para a
psicanlise, que se orienta por uma tica na qual o sujeito convidado a bem dizer o
seu sintoma, o sintoma torna-se psicanaltico quando o mal-estar em si no est
em primeiro plano, mas quando o sintoma revela-se como uma questo epistmica
para o sujeito, justificando porque o diagnstico psicanaltico visa a causa do sujeito
e no a da doena 7 .
A presena de equipes multiprofissionais revela que existem vrias ticas que
determinam a ao dos diferentes profissionais dentro do ambiente hospitalar. A
questo da tica articula-se com a investigao central do nosso trabalho sobre os
limites e as possibilidades da insero da psicanlise no hospital geral, em especial
em um hospital oncolgico. O trabalho de Jurandir Freire Costa 8 acerca da
assistncia psiquitrica prestada sade mental orienta a nossa investigao, na
medida em que, encontramos no artigo citado a anlise das diferentes ticas que
orientam cada ao seja ela mdica, psicolgica ou psicossocial. Destacaremos,
sobretudo, a tica no modelo mdico e no modelo psicolgico.
De acordo com Jurandir Freire Costa, o modelo mdico funciona sob a tica da
tutela na qual o sujeito tomado como objeto de cuidado. Cabendo ao mdico
estabelecer normas de condutas que devero ser seguidas, pois a tica da tutela
baseada na tica instrumental lida com objetos da natureza, que visa prever,
predizer e controlar experimentalmente aquilo que estudado 9 . Como exemplo,
temos as intervenes que visam informar e esclarecer sobre a doena e suas
conseqncias a fim de permitir um melhor tratamento. Contudo, sob esta tica o
sujeito fica sob a tutela do saber mdico, portanto submisso, dependente deste
saber sem que nenhuma questo epistmica possa ser esboada por ele. O sujeito
privado de razo e vontade em prol da descrio fisicalista do modo como se
apresenta 10 .
J no modelo psicolgico encontramos a tica da interlocuo na qual no h uma
dissimetria to grande entre paciente e terapeuta, como na tica da tutela. O
paciente percebido como competente para buscar solues para seus conflitos
junto ao terapeuta. Por dar nfase na noo de indivduo, a tica da interlocuo
entende o paciente como dotado de uma conscincia e poder de deciso imanentes
e autnomos, em relao ordem social e cultura que o circunscrevem e o
constituem como sujeito de linguagem 11 . Por no considerar o inconsciente, no
diferencia o que se quer do que se deseja.
As duas ticas assim expostas, da tutela como a tica da interlocuo, implicam
numa assistncia que visa o bem estar do paciente. Na tica da tutela, o profissional
da equipe de sade se denomina como cuidador e, acreditando deter o saber sobre
7

MACHADO, M. R., O diagnstico na psicanlise: da clnica dos fenmenos clnica da estrutura in

Psicanlise: pesquisa e clnica. Figueiredo, A C.,(org.). Rio de Janeiro: IPUB/CUCA, 2001.
8
COSTA, J. F., As ticas da psiquiatria in FIGUEREDO, A C., SILVA FILHO, J., F. (org.) tica e sade
mental. Rio de Janeiro: Topbooks, 1996.
9
Idem, p. 63.
10
Idem. Jurandir F. Costa afirma ainda que o denominador comum a objetivao do sintoma ou doena como
algo que o sujeito tem, que o acomete, e sobre o qual ele tem pouco a fazer, seno seguir as prescries, que
podem ser medicamentosas ou educativas, p. 63.
11
FIGUEIREDO, A C., Vastas confuses e atendimentos imperfeitos: a clnica psicanaltica no ambulatrio
pblico. Rio de Janeiro: Relum-Dumar, p.64.

o que deve ser feito para alcanar esse objetivo, orienta e informa os pacientes os
procedimentos que estabelece como adequados, logo, o cuidador o agente e o
paciente o objeto dos seus cuidados. Na tica da interlocuo, o poder do cuidador
se autolimita, pois, o paciente concebido como competente para buscar solues
que possibilitem seu bem estar, estabelecendo, assim, numa terapia, uma relao
intersubjetiva.
importante ressaltar que os modelos apresentados guardam sempre uma
distncia inevitvel, e mesmo desejvel, de seus princpios gerais 12 . Tal ressalva
justifica-se pelo fato de que os agentes destes modelos (mdicos, psiclogos) so
diferentes entre si em sua trajetria pessoal e profissional 13 .
Retomando a questo inicial do nosso trabalho sobre quais so as condies que
possibilitam a psicanlise, constatamos que ela incide, de acordo com o discurso da
analista, sobre o analista que numa anlise deve ocupar o lugar do agente que
causa o desejo de saber do analisando. Toda esta lgica funda-se na noo de
inconsciente, que por nunca se calar, impede qualquer ideal de equilbrio e
harmonia entre o corpo e a mente 14 . Desta forma, o analista orienta-se por uma
tica segundo a qual no possvel estabelecer o que o bem para o outro, pois o
que o caracteriza o humano ser marcado por uma falta estrutural que o constitui
enquanto sujeito desejante, e para quem a plenitude do bem estar mostra-se da
ordem do impossvel.
Partindo do pressuposto que a tica fundamenta uma prxis, nos indagamos que
lugar para a psicanlise no hospital oncolgico, onde o tempo da urgncia faz com
que o instante de ver, o momento de compreender e o momento de concluir esto
sobrepostos. Neste contexto, a morte recorrentemente presente convoca o saber
mdico a combat-la sem levar em conta a subjetividade do sujeito, que se submete
a tratamentos invasivos e agressivos. A tica da tutela impe-se ento fazendo com
que o paciente num hospital oncolgico dirija sua queixa ao mdico, no se
implicando no seu sofrimento e at mesmo esperando que o autentiquem como
doente, como aponta Lacan (1966) em O lugar da psicanlise na medicina. Na
contra-corrente da tica do bem estar, trazemos um caso atendido no Hospital
Aristides Maltez no qual a escuta da paciente deu-se de acordo com a tica do bem
dizer condio que torna possvel um tratamento analtico.
A oferta pode gerar a demanda
Em maro de 2000, Margarida encaminhada pelo seu mastologista para o
ambulatrio do Setor de Psicologia do Hospital Aristides Maltez. A primeira sesso
acontece antes da cirurgia de mama (mastectomia total da mama esquerda). Neste
atendimento, revela dvidas com relao aos futuros tratamentos e expressava
medo de morrer. Preocupava-se com a alterao do seu corpo e questionava de que
forma isso repercutiria na sua vida. Aps a alta hospitalar e com o incio da
quimioterapia, marca atendimentos ambulatoriais, passando a se queixar dos efeitos
colaterais do tratamento. Relata, chorando e de forma confusa, que sua filha de
cinco anos tambm passou por esse tratamento h dois anos atrs. Afirma que
12

Idem, p. 65.
Idem.
14
CIRINO, O, Psicanlise e psiquiatria com crianas: desenvolvimento ou estrutura. Belo Horizonte: Autntica,
2001.
13

naquele perodo ela foi forte, chegando a ser elogiada pelos mdicos. Agora ela quer
ter uma vida normal, voltar a trabalhar e adaptar-se as mudanas decorrentes do
tratamento. Questionada se precisa ser forte, ela responde que a religio a fortalece.
No atendimento seguinte ela falta no dando continuidade ao acompanhamento.
Em fevereiro de 2003, volta a marcar atendimento informando se sentir deprimida e
com fantasias de recidiva da doena. Deixou de trabalhar, no consegue estudar e
perdeu interesse pelo sexo. Ao retornar o atendimento ambulatorial, Margarida
formula uma questo epistmica: por que tudo em sua vida foi precoce? A partir de
uma oferta de escuta analtica, Margarida formula uma demanda onde entrevemos o
movimento de retificao da sua posio subjetiva. assim, que Margarida nas
entrevistas preliminares vai realizando uma passagem de falar do mal-estar, pautada
no sintoma como resposta, para falar, pautada no sintoma como questo. Ela relata
que comeou a trabalhar com 14 anos, pois engravidou, que se casou e teve filho
com 15 anos, separando-se do primeiro marido cedo e teve cncer de mama cedo.
Informa que teme morrer cedo, apesar de no querer morrer, acha a vida muito
difcil, pois no se tem certeza de nada, podendo adoecer e morrer a qualquer
momento. As entrevistas preliminares prosseguem possibilitando um espao para
esse sujeito atravs da tica do bem dizer se confronte com algo que o causa que
ele no sabe que sabe.
Concluindo, no hiato aberto pelo real na clnica mdica que um espao para a
psicanlise pode vir a constituir-se na instituio hospitalar. Neste sentido, cabe
destacar que contrria tica do bem estar que fundamenta a demanda dirigida ao
mdico, a psicanlise orientada pela tica do bem dizer sustenta que atravs da
oferta de uma escuta analtica uma demanda outra possa da surgir.