ENTREVISTA CLINICA.

FICHA DE IDENTIFICACIN.
Nombre:
Edad:
Sexo:
Estado Civil:
Escolaridad:
Ocupacin:
Religin:
Fecha De Nacimiento:
Lugar De Procedencia:
Lugar De Residencia:
I. MOTIVO DE CONSULTA.

II. PADECIMIENTO ACTUAL.

III. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PSICOPATOLOGICOS.

V.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

VI. ANTECEDENTES PRENATALES.

VII. ANTECEDENTES PERINATALES.

VIII. DESARROLLO PSICOMOTOR.

IX.ANTECEDENTES DE LA PRIMERA INFANCIA.

X. VIDA ESCOLAR.

XI. ADOLESCENCIA.

XII. VIDA FAMILIAR.

XIII. VIDA LABORAL.

XIV. VIDA SOCIAL Y CULTURAL.

XV. ANTECEDENTES PSICOSEXUALES.

XVI. VIDA DE PAREJA.

XVII. RELIGIN.
XVIII. AUTOCOCEPTO.