Lesiones de la articulacin de

Lisfranc. Revisin en
nuestro medio
Ojeda Castellano, J.S.; Muratore Moreno, G.; Navarro Navarro, R.; Carrasco Martnez, L.; Rodrguez Alvarez, J.P.
Introduccin
Las luxaciones y fracturas luxaciones de Lisfranc son lesiones que, a diferencia de las que afectan a otras articulaciones del cuerpo, no asientan
en una articulacin nica, sino en una
lnea funcional(25). Esta lnea tiene una
forma quebrada y est formada por
diferentes articulaciones, de las que se
han descrito hasta cinco variantes.
Este complejo de articulaciones
debe su nombre a un cirujano del
ejercito francs, en tiempos de
N apolen, Oacques Lisfranc, 1790 1847) que desarrollo esta lnea como
nivel de amputacin del pie, en aquellas lesiones graves (isqumicas y gangrenosas), secundarias a fracturas y luxaciones en soldados, que se la producan sobre todo, al caer del caballo
con el pie sujeto en el estribo'22); ya
que presentaba ventajas con respecto
a la amputacin habitual de la poca,
por la articulacin de C hopart.
Las lesiones de Lisfranc, son
poco frecuentes relativamente, estando su tasa de incidencia, en torno al 0,2-0,3% de las lesiones del
aparato lo comotor(5. 25). ltimamente ha experimentado un discreto aumento, causado sobre todo
por la alta tasa de accidentes de circulacin y tambin debido al desarrollo de tcnicas de imagen que
permiten un diagnstico ms preciso de lesiones que con anterioridad pasaban desapercibidas(21.22).
En la actualidad, a las Lesiones
de la articulacin de Lisfranc, se las
define como la prdida de contacto total o parcial de las superfi cies
articulares tarso-metatarsianas, con
o sin la aparicin de fracturas .
Anatoma del Complejo articular de Lisfranc
1. Estructura sea.
La articulacin de Lisfranc la
componen los tres cuneiformes, el
52 . CANARIAS MDICA YQUIRRGICA . Enero-Abril 1005

cuboides y los cinco m etatarsianos;

de los cuales, los tres primeros se
articulan con sus respectivas cuas
y, el 4 y el 5, lo hacen con el cuboides. Es un conjunto de articulaciones artrodias reforzado por ligam entos que debe estudiarse en el
co njunto formado por el complejo
articular de Lisfranc'23) y no como
articulaciones aisladas.
Este complejo conforma una
bveda asimtrica en el plano frontal de convexidad dorsal y vrtice
en la articulacin entre la tercera
cua y el tercer metatarsiano, una
bveda sagital en concordancia
con las arcadas tarsiana y metatarsiana (arcada plantar) y un arco
convexo anterior en el plano horizontal que se extiende desde la
zona interna a la externa del pie
terminando 20 mm posterior en la
zona externa(l 9). Esa configuracin
se constituye gracias a la forma trapezoidal de la base de los m etatarsianos, de base dorsal, y al tamao
de los componentes seos.
Los metatarsianos se articulan
por sus bases, formando una lnea
quebrada con las caras anteriores de
los huesos del medio tarso. Los centrales (2,3 y 4) se hallan encajonados en esta lnea; mientras que el
1 y el 5 forman, segn la orientacin de las caras articulares de la 1
cua y el cuboides, un ngulo diedro de vrtice anterior agudo.
Los elementos seos se articulan
en diferentes planos, resultando una
interlnea irregular en forma de cerrojo, configurada por la existencia
de una mortaja sea sobre la base
del segundo metatarsiano que queda engranado entre la 13 Y 33 cua
y otra mortaja sobre la 3 cua, que
se engrana entre el 2 y 4 metatarsiano(722), lo que confiere estabilidad
al complejo. La articulacin tarsometatarsiana del 2 radio, se en-

cuentra retranqueada, por tanto,

dentro del mediopi, convirtindose en el punto clave de la configuracin de la interlnea articular, ya
que es la ms estable, en relacin
con el resto de los metatarsianos.
Estas mortajas proporcionan la
rigidez necesaria en los ltimos estadios de la fase de apoyo durante
la marcha, al permitir un adecuado
incremento progresivo de la carga
desde los radios externos al dedo
gordo en la fas e previa del "toe
off" o despegue(2o.22. 25).
Todos los metatarsianos estn articulados entre si, formando las articulaciones intennetatarsianas, exceptuando el 1 Y 2 que no estn articulados generalmente, permitiendo
una mayor movilidad en flexoextensin para la articulacin entre la 13
cua y el primer metatarsiano.

FIGURA 1
Complejo articular de Lisfranc.

Ojeda Castellano, J.5.; Muratore Moreno, G.; Navarro Navarro, R.; Carrasco Martnez, L.; Rodrguez Alvarez,J.P.

Etiopatogenia de las Lesiones

de la Articulacin de Lisfranc.
Debido a la compleja arquitectura de la articulacin de Lisfranc,
parecidas formas de fracturas y luxaciones pueden aparecer despus
de distintas fuerzas y traumatismos
directos o indirectos aplicados sobre la nusma, dificultando la identificacin del mecanismo causante
de la lesin; como en casi todas las
lesiones del aparato locomotor, dos
son los mecanismos fundamentales
de lesin: (Fig. 2)
Mecanismo directo
Mecanismo indirecto
Traumatismos directos.
Los traumatismos directos se
producen habitualmente por cadas
de objetos pesados sobre el dorso
del pie o por aplastamiento del
mismo. La accin de la fuerza vulnerante sobre el dorso del pie originara un desplazanuento plantar
de la base de los metatarsianos,
aunque esto no es siempre as, ya
que al depender del punto de aplicacin de la fuerza en el dorso del
pie, adopta normalmente otros patrones de luxacin con distintas direcciones(" 14.22.23). Suele asociarse a
fracturas de otros huesos del pie
con posibles e importantes lesiones
de piel, partes blandas y tendones
extensores y, con relativa frecuencia son lesiones abiertas, bien de
forma primaria o bien secundaria a

necrosis cutnea debida al traumatismo. Es frecuente la aparicin de

sndromes compartimentales del
pie(22) .

Traumatismos indirectos.
Los traumatismos indirectos son
los frecuentes y de ms dificil clasificacin. Suele tratarse de fuerzas
aplicadas longitudinalmente con el
pie en flexin plantar asociadas a
fuerzas de desplazamiento lateral,
rotacin y/o compresin (22) .
Ocurren en cadas de altura, cadas al bajar escaleras con el pie
bloqueado en flexin plantar y en
accidentes de trfico. Estos traumatismos indirectos provocan un aumento del cavo del mediopi, lesionando las estructuras dorsales
que van a permitir la luxacin, casi
siempre dorsal del 2 metatarsiano
y muy raramente plantar((,) . La violenta aduccin que se produce en
este l11ecanismo se concentra en el
2 metatarsiano encastrado entre
las cuas, fracturndose por la base,
mientras que el resto de los metatarsianos se deslizan sobre sus superficies articulares.
Este mecanismo combinado de
flexin plantar y aduccin violenta
es quiz, la causa ms frecuente de
lesin observada en accidentes de
trfico (conductores) en los que el
tobillo y el pie, forman una estructura rgida por bloqueo articular
con el resto de la pierna(25) , quedan-

FIGURA 2
Mecanismos de produccin de las Lesiones de la Articulacin de Lisfranc (tomado de
Espinar, E: Traumatologa del Pie)

CANARIAS MDICA YQUIRRGICA . Enero-Abril 2005 . 53

Del documento, los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2011

2. Estructuras cpsulo-ligamentosas.
La disposicin de las cpsulas
articulares configura tres articulaciones con tres cavidades sinoviales
dstintas dentro del complejo articular de Lisfrancl 22 ).
Los ligamentos que refuerzan estas articulaciones (a veces solo son
engrosamientos capsulares) son variables en nmero, trayecto e inserciones. Por eso es ms apropiado denonunarlo como "complejo liganlentoso tarsonletatarsiano " (X) . Desde
un punto de vista descriptivo se subdividen en tres grupos: dorsales, interseos y plantares. La rigidez de las
articulaciones tarso-metatarsianas,
morfolgicamente, se basa en la existencia entre los huesos del tarso anterior entre s (cuneoescafoideo, intercuneanos, cuboideocuneano, etc.)
de estos potentes ligamentos interseos; de este grupo de ligamentos,
todos relacionados, es independiente
la formacin que une la primera
cuila con el 1 y 2 metatarsiano,
consistente en el poderoso ligamento de Lisfi-anc, que desde la superficie
lateral de la la cua se dirige en direccin plantar hasta la cara lateral
del 2 metatarsiano. Tiene 8-10 mm
de longitud y 5-6 mm de grosor, se
relaciona con los ligamentos plantares adyacentes y con la insercin del
perono lateral largo, proporcionando la estabilidad lateral necesaria a la
articulacin al no existir ligamento
interseo entre la la y 2a cuilas y encontrarse el 1 metatarsiano sin relacin ligamentosa con el resto. El ligamento de Lisfranc es un estabilizador clave del complejo articular(22).
Los estabilizadores secundarios
son las estructuras blandas de la
planta del pie, que incluyen la fascia plantar, la musculatura intrnseca, los tendones peroneps y tibiales
anterior y posterior. Estos, junto
con la arquitectura en bveda y los
ligamentos intrnsecos, impiden el
desplazamiento en dorsiflexin de
los metatarsianos y en consecuencia la luxacin de la articulacin.
En cuanto a la biomecnca, la
movilidad de esta articulacin es linutada, a causa de los siguientes factores:
La forma de los huesos
La accin restrictiva de los liganlentos
La accin contrctil de la musculatura plantar como soporte
activo de los arcos (25).

do el pie atrapado entre los pedales

del vehculo.
Bonnel y co ls. (4) explican los
mecanismos de luxacin de una
manera biomecnica segn la direccin del mecanismo de luxacin. Existen diferentes combinaciones de fuerzas asociadas a una
rotacin en el ej e de H enke(25) . Se
reconocen diversos mecanismos
combinados que de forma secuencial produ cen la luxacin, entre los
que destacan los siguientes:
1. Adu ccin-supinacin y abdu ccin-pronacin: luxacin divergente.
2. Adu ccin-supinacin-flexin
plantar: luxacin dorsal externa, total o parcial.
3. Abdu ccin- pronaci n con o
sin fl exin dorsal: lu xaci n
plantar externa.
4. Abdu ccin pura: fractura de bases de metatarsianos con luxaci n de la columna medial.
5. Abdu ccin ms supinacin-flexin plantar: luxacin dorsal interna, acompaada de la espatular con fractura o no de las bases.
6. Supinacin pura: luxacin dorsal del primero y plantar de las
bases tercera, cuarta y quinta.
7. Pronacin pura: inversa a la supinacin.
Aunque estos traumatismos
pu edan parecer banales, la energa
necesaria para producir la luxaci n
nos debe hacer sospechar, que ste
fu e importante y no puede considerarse como un hecho aislado,
aunque el hallazgo radiolgico sea
mnimo, pues esto, no refleja la posible e importante lesin de partes
blandas existente. As , por norma, y
segn los estudios publicados, es
frecuente la asociacin de fractura
de la base del 50 m etatarsiano con
luxacin aislada de la 4" articulacin tarso-metatarsiana; y la fractura del 4 0 metatarsiano con luxacin
de la 3" articulacin tarso-metatarsiana. Tambin es fre cuente la fractura-luxacin de Lisfranc asociadas
a fracturas de los m etatarsianos, sobre todo en los aplastamientos(22).

Clasificacin de las Lesiones

del Complejo Articular de
Lisfranc.
En 1909, Quen y KSS(27) describieron este tipo de lesiones y las
clasificaron en tres grupos diferentes: (tabla 1)
54 . CANARIAS MDICA YQUIRRGICA . Enero- Abril 2005

a) Luxacin completa de los cinco

nletatarsianos
b) Luxacin aislada de uno o m as
m etatarsianos
c) Luxacin divergente entre el 10
m etatarsiano y el resto
En 1973, Lelievre a partir de los
estudios de Quenu y Kuss, las clasific en 6 grupos, basndose en la
direccin del desplazamiento de
los metatarsianos y en la existencia
o falta de diastasis entre ellos.
En 1976, Trillat y cols, tras la
revisin de un nmero importante
de casos en la bibliografia existente, proponen una modificacin a la
clasificacin de Quenu y Kuss; estableciendo una nu eva con un criterio fisiopatolgico dividiendo las
lesiones de forma esqu emtica y
bsica en dos grandes grupos:
a) las fracturas - luxaciones tarsom etatarsianas homolaterales, las
cuales a su vez se subdividen en
espatulares y columno - espatulares homolaterales
b) las fracturas - luxaciones tarsometatarsianas divergentes, las
que tambin se subdividen en
columnares y columno - espatulares divergentes.
A partir de aqu, se ordenan las
lesiones segn su gravedad y complejidad creciente y segn la existencia de formas parciales intermedias (tabla 2).
En 1987, Bonnel y Morel, publican una clasificacin a la que denominaron clasificacin funcional biomecnica. Para esta clasificacin, los
autores se basan en que pese a mltiples ensayos experimentales, no se ha
podido reproducir las lesiones obser-

Luxaciones totales

Luxaciones parciales

vadas en clnica y, sobre todo, en que

muchas de las lesiones halladas en los
estudios radiolgicos estndar no se
explican segn las clasificaciones vigentes. Es por ello, que proponen una
nueva clasificacin biomecnica, teniendo en cuenta la direccin del
traumatismo y sus consecuencias sobre las estructuras del pie. En una clasificacin muy engorrosa, pero constituye una perfecta descripcin de los
mecanismos de produccin de las lesiones del metatarso.
En 1982, H ardcastle y Reschauer
(14), publican una clasificacin, subdividiendo a estas lesiones en 8 variedades diferentes agrupadas en 3 tipos
fi.mdamentales (fig 3):
T ipo A: en estas luxaciones
existe un desplazamiento con
incongruencia completa en la
articulacin tarsometarsiana. La
paleta metatarsiana a su puede
encontrarse desplazada en sentido lateral (Al) o medial (A2) ,
siendo ms frecuente la primera. Estn ca usadas por traumatismos que inciden por dentro
de la columna interna en eversin del pie. R epresentan el
50% de las luxaciones tarsianas.
Tipo B: la incongruencia es
parcial, pudiendo existir un desplazamiento sagital o coronal. A
su vez, se subdivide en:
B 1: el desplazamiento afecta
solo al 10 metatarsiano y se
produce en sentido m edial y
plantar. Suele haber un pequ eo fragm ento seo en la
base que permanece en su
sitio.
B2: se desplazan aisladamente, en sentido lateral, uno o
dos metatarsianos y ocurre

Lu xaciones homolaterales de los cin co metatarsianos hacia

fu era
Luxaciones divergentes de los cuatro ltimos metatarsianos
hacia fuera y de la columna interna hacia dentro
Lu xaciones espa tulares
Luxaciones aisladas de la colu mna

TABLA 1
C lasificacin de Quenu y Kuss (1909).
Fracturas - lu xacion es tarso metatarsianas
hOll1olatelares
Fracturas tarso metatarsianas divergentes

Espatulares
Colul1mo- espatulares hOll1olaterales
Colull1n ares
ColunLno- espa tu lares di vergentes

TABLA 2
Clasificacin de Trillat (1976)

Del documento, los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2011

CanariasMdica y Quirrgica I Vol. 2 - N" 6 - 2005

como consecuencia de un
traumatiSlTlO en eversin. El
2 metatarsiano, por sus condiciones anatmicas, puede
presentar una fractura en su
base. El 1 metatarsiano permanece en su sitio.
B3: se desplazan en sentido lateral los cuatro ltimos metatarsianos, como consecuencia
de un mecanismo de eversin.
El 2 metatarsiano, por sus caractersticas anatmicas, ya comentadas, puede presentar
una fractura a la altura de su
metfisis proximal. Ello metatarsiano no se desplaza.
Tipo C: son lesiones qu e se caracterizan por presentar una divergencia entre el 1 metatarsiano y los cuatro restantes, pudiendo existir un desplazamiento completo o incompleto.
Representan el 40% de las luxaciones y el traumatismo que las
produ ce acta sobre el eje del
1 espacio interdigital. A su vez
se subdividen en tres grupos:
C 1: existe un desplazamiento parcial del 1 m etatarsiano en sentido medial y dorsal. Se pueden desplazar el 2
y el 3 metatarsiano.
C2: ocurre un desplazamiento medial del 1 metatarsiano
y el resto, 10 hacen en sentido lateral y dorsal. Este subgrupo, presenta una incongruencia articular completa.
C3: no existe un desplazamiento del 1 metatarsiano,
pero en su trayecto, el mecanismo lesional arrastra a la primera cua, que pierde relacin con la segunda. Adems,
se fractura el tubrculo interno del escafoides. Los cuatro
metatarsianos restantes se luxan dorsolateralmente (Luxacin colunmo - espatular de
Quenu y Kuss (1909)).
Myerson y cols. (24) proponen
una clasificacin basada en la incongruencia articular e inestabilidad de los segmentos. Esta clasificacin es de! las que goza en la actualidad con mayor aceptacin, por
su sencillez y porqu nos permite
hacer una planificacin quirrgica.
Estos autores, clasifican a las lesiones de Lisfranc en:
Tipo A: Incongruencia total en
cualquier plano o direccin.

Tipo B 1: Incongruencia parcial con afectacin de la articulacin medial.

Tipo B2: Incongruencia parcial
por desplazamiento de uno o
ms de los metatarsianos laterales
en cualquier plano o direccin.
Tipo C: Divergente. El primer
m etatarsiano se desplaza medialmente y e! resto total o parcialmente hacia fuera con 111congruencia articular.
En 1992, Leenen y Van der
Werken(lO), proponen una nueva
clasificacin basada en las imgenes
obtenidas m ediante TAC en tres
grados:
Fracturas seas periarticulares
sin luxacin
Luxacin menor de la mitad
del grosor de la difisis
Luxacin mayor de la mitad de!
grosor de la difisis
Autores, como Nez Samper(25) ,
considera que estas clasificaciones son
complicadas por la gran variedad de
posibilidades etiopatognicas, las posibilidades lesionales; y propone la
Clasificacin de Hardcastle o la de
Quenu y Kuss, como las ms tiles.

Diagnstico de las Lesiones

de la Articulacin de Lisfranc.
Es relativamente fre cuente que
estas lesiones pasen inadvertidas
cuando el paciente es atendido en
Urgencias, sobre todo si estamos
ante un politraumatizado, ya que la
luxacin no es muy evidente y le
damos prioridad al resto de las lesiones (25) . D.M. Eastwood, en el
2.003, en el ltimo M anual de
Osteosntesis de la AO dice:" en todos los traumatismos del pie, incluso
pequeos resbalones, aparentemente triviales, debe sospecharse la lesin de la
articulacin de Liifranc" .
La sintomatologa vara en mayor o menor grado, en funcin de
las diferentes variantes en que se
presente la lesin. Los sntomas y
signos clsicos son: dolor, impotencia funcional y deformidad de! pie
al protuir las articulaciones luxadas
sobre la piel. Se describe el ''fenmeno de la cuerda de arco" producido
por la elongacin de los tendones
extensores (22) de corta duracin debido a la aparicin de edema y tumefaccin precoz. Habitualmente,
todo el antepi adopta una posicin en
equino y abduccin.

Existen otros signos, bien secundarios a lesiones asociadas, o a

complicaciones. Son las lesiones vasculares, de tipo arterial, entre el 1 Y
2 m etatarsiano y en la arcada
plantar; lo que podra ocasionar
una isquemia del antepi de muy
dificil reparacin. Estas lesiones
aparecen sobre todo, en las lesiones
por aplastamiento. Tambin pueden aparecer trastornos venosos
por dficit de retorno y sndromes
compartimentales.
Es importante, por tanto, e! examen de la arteria pedia, a travs de su
pulso; tanto antes como despus de
la reduccin. Gissane (1951) Y
Groulier (1970), describieron casos
en los que fue necesaria la amputacin por lesin de la arteria pedia
en su anastomosis con el arco plantar.
Es posible, tambin, la reduccin
espontnea de la luxacin despus de
la misma, enmascarando la patologa de base, y manifestndose solo
con hallazgos radiolgicos muy escasos(22) , infravalorando la importante lesin de partes blandas, lo
que ocasionar una evolucin trpida de la lesin al realizar un manejo inadecuado. En caso de duda,
debemos realizar test diagnsticos
como el descrito por M yerson (23 24)
("Test de pronacin - abduccin "), que
consiste en movilizar suavemente
en pronacin y abdu ccin el antepi, manteniendo fijo retropi y
tobillo: aumenta el dolor selectivamente en la articulacin y resulta
especfico para estas lesion es.

Diagnstico Complementario.
Sin olvidar que la sospecha clnica
es el elemento ms importante para llegar al diagns tico, los procedimientos
m s empleados son el estudio radiolgi co simple, la tomografia
axial computarizada, la ganunagrafia sea y ante sospecha de otras lesiones, la resonancia magntica y e!
estudio mediante eco-Doppler o
Doppler simple vascular.
Para el diagnstico y la clasificacin
de la lesin es fundamental el estudio
radiogrfico de urgencias. A veces,
como hemos comentado, la luxacin se reduce espontneamente,
por lo qu e, para llegar al diagnstico correcto, se deben valorar los siguientes datos como indicios de
sospecha(25 ):
Fracturas de la base del 2 metatarsiano
CANARIAS MDICA VQUIRRGICA . Enero-Abril 2005 . 55

Del documento, los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2011

Ojeda Castellano, J.S.; Muratore Moreno, G.; Navarro Navarro, R.; Carrasco Martnez, L.; Rodrguez Alvarez,J.P.

Canarias Mdica y Quirrgica IVo l. 2 - N 6 - 2005

Ante alguna de estas situaciones, el citado autor, recomienda la

realizacin personal de radi ografias
dinmi cas con el fin de llegar al
diagnstico correcto. En su defecto, se pueden realizar radiografi as
comparativas .

Radiologa.
La radiologa convencional o
digitalizada debe incluir al menos
proyeccio nes anteroposterior, lateral, oblicua interna en 30 y oblicua externa(7). Los signos radiolgicos que encontrarem os con ms
frecuencia son:
1. Diastasis entre la base del 1 Y 2"
metatarsiano o la l y 2 cuia, visible en las proyecciones anteroposterior y oblicua(s. 14.23). Este
signo lo en contramos prcticamente en todos los casos en
mayor o menor m edida.
2. Imagen de arrancamiento seo en el
borde medial de la base de 2 metatarsiano o en el borde lateral de la la
cuia. Indica una rotura o arranca mi ento del liga m ento de
Lisfranc, recuerda a la imp ronta
de una ua(31) y corresponde al
den ominado "jLeck sign de
Myerson " (24) . Aparece en ms del
25% de los casos.
3. Prdida de las relaciones anatmicas
y ensanchamiento del espacio existente entre el JO, 4 Y 5 metatarsianos(23), sobre todo en el plano
horizontal; fcilmente apreciabl e en la proyeccin oblicua interna, y no en la proyeccin anteroposterior. Pone de manifi esto una incongruencia de la
3", 4a y sa articulaciones tarsometatarsianas .
4. Congruencia articu lar entre las bases de los metatarsianos y sus correspondientes cuas. N o debe interrumpirse las lneas trazadas
paralelam ente a la cortical de
los metatarsianos y de las cuas,
obj etivndose m s claramente
las correspondientes al 2 y 4
metatarsianos en su lado medial.
0

56 . CANARIAS MDICA YQUIRRGICA . Enero- Abril 2005

5. Angulacin de las difisis de los

metatarsianos, especialmente del
4 y del 5. Tradu ce la lesin de
sus arti culaciones con el cuboides .
6. Fracturas asociadas del cuboides,
sobre todo en su cara lateral debido a la compresin de los metatarsianos laterales.
7. Fracturas cuneanas, sobre todo en
su borde anterior.
8. Fracturas dicifisarias de metatarsianos y luxaciones metatarsojalngicas asociadas. Producidas por los
mecanism os descritos previamente, que pueden ennuscarar
el diagnstico al tratarse del dato
radiolgico ms evidente(22).
En caso de qu e todava persistan dudas diagnsti cas, es posible
realizar radiografias en otras proyecclOnes:
radiografi as oblicuas en 10,
radiografi as comparativas con el
pie contralateral
y proyecciones en estrs articular baj o anestesia para confirmar
el diagnstico.
TOUlografia Axial
COUlputarizada.
En casos de sospecha clnica de
lesin y radiologa convencional
no significativa, la realizacin de
una tomografia axial computar izada aporta una mayor informacin
permitiendo realizar distintos cortes que visualizan las reas superpu estas en las proyecciones radi ogrficas convencionales. E n algunos estudios(17) , la radiologa simple
fu e interpretada como normal en
23 de 59 pacientes con lesin de
Lisfranc (39 %) .
Los signos en co ntrados con
mayor frecu encia so n: la apertura del
espacio entre 1 Y 2 metatarsiano asociado a fracturas de la regin plantar de
las bases(22) . Frecuentes en m ecanismos de hiperflexin plantar debido
a la mayor resistencia de los ligam entos plantares que traduce un
arrancamiento de los mismos. Estas
lesiones son visibles con las imgenes de T e y no con radiologa
convencional(19) .
Otra aportacin de la T e es la
posibilidad de medir el rea de contacto entre las supeificies articulares del 2
metatarsiano y la 2.a cua. En los estudios de Ebraheim y cols. (9) respecto a la disminucin progresiva de la
superficie de contacto en los desplazamientos lateral, dorsal y dorso la-

teral, se demuestra que un desplazamiento de 3 mm reduce el rea de

contacto entre el 35 y el 40% del
rea total. El diagnstico de este
desplazamiento, inadvertido antes
del la utilizacin de la T e, permite
un diagnstico ms preciso qu e evite la evolucin hacia la artrosis precoz por tratamiento insuficiente.

Resonancia Nuclear Magntica.

Estudios con resonancia magntica (RM) , en tres planos pernlten un m ej or diagnstico de los
desplazami entos y de las lesiones
de ligamentos existentes. D ichas
lesiones, qu e afectan la estabilidad
articul ar, se obj etivan en las imgenes de RM con ms fiabilidad qu e
en los estudios con TC Preidler y
cols. (26) en sus estudi os sobre 11 pa'cientes con lesiones de la articulaci n de Lisfranc, observan incongru encia articular en los 11 casos,
roturas del ligamento de Lisfranc
en 8 y fracturas de la 1" cua o de
la base del 2 metatarsiano en los 3
casos con ligamento de Lisfranc intacto. Se observaron otras frac turas
en las bases de los metatarsianos en
10 de los 11 pacientes.
Gammagrafia sea.
El estudio mediante gamm agrafia sea en tres fases resulta til
en casos de sospecha clnica de lesi n del complej o articular de
Lisfranc cuyo estudio radiolgico
sea negativo y la T e fu ese poco
signifi cativa. Este hecho lo demu estra Groshar y cols. (12) en 1995,
resultando un procedimiento men os costoso y ms asequible que los
estudios de RM .
Ultrasonidos.
Los estudios con D oppler, o
eco-Doppler resultan necesarios
en aqu ellos casos con sospecha de
lesin vascular asociada. Pu ede ser
necesario realizar arteriografias en
casos complej os con lesin vascular
asociada de la arteria tibial posterior qu e comprometen la viabilidad del pie(22).
TrataUliento de las Lesiones '
del COUlplejo Articular de
Lisfranc.
La finalidad del tratamiento es
la redu ccin anatmica de la luxacin para evitar secuelas dolorosas.
M ediante maniobras de traccin suave y unifo nne sobre los

Del documento, los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2011

Fracturas del tubrculo del escafoides

Luxacin aislada de la primera
cua
Fractura del cuboides a la altura
de su articulacin con el 4 y 5
meta tarsianos
Valguizacin del 1 m etatarsiano.

Ojeda Castellano, J.5.; Muratore Moreno, G.; Navarro Navarro, R.; Carrasco Martnez, L.; Rodrguez Alvarez, J.P.

Si bien se describen resultados

satisfactorios desde el punto de vista funcional en casos con regular o
mala reduccin anatmica de la luxacin; numerosos autores encuentran una relacin entre el grado de
reduccin y la evolucin satisfacto-

ria o no de la misma I59. 23 ) . A pesar

de que una reduccin correcta no
excluya la posibilidad de una evolucin hacia la artrosis(22 ), existe
concordanciaI5.'4.13.23. 2C>.2 ')) en que un
diagnstico y tratamiento correcto
y precoz resulta necesario para poder obtener los mejores resultados
y el menor porcentaje de secuelas.
Las lesiones isqumicas del antepi,
por lesin de la arteria pedia y lesin de
la circulacin venosa de retorno, mejoran con la reduccin precoz al disminuir la compresin y estiramiento
vascular en casos de com.pronso
vascular sin rotura, debido a la mejora del retorno venoso y del edema secundario l15 .22 ). Este hecho ha
significado una disminucin en el
nmero de amputaciones.
La sospecha de sndrome compartimental, fundamentalmente en traumatismos directos, requiere la medicin de la presin de todos los
compartimientos; si es superior a
los 30 mm Hg se deben realizar
fasciotomas de los mismos para
evitar las terribles complicaciones
secundarias que suelen requerir
amputaciones en niveles por debajo de la rodilla (21) .
Persiste una controversia respecto a la pauta a seguir con lesiones de ms de 24-36 horas de evolucin en el momento del diagnstico, que presentan con gran edema y tumefaccin en partes blandas, referente al tratamiento precoz
o diferido de las mIsmas.
Heckmann (15 ) recomienda en esos
casos inmovilizacin con frula de
yeso, reposo absoluto en cama con
elevacin del pie durante 2- 3 das
para disminuir dicho edema previo
a la reduccin de la lesin, vigilando la posible aparicin de sndromes compartimentales del pie.

Reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso.

Recomendado por Aitken y
Poulsonl') en 1963, y aceptado por
Giannini ll ' ) en pacientes ancianos,
este tratalTento est asociado a un
aLto ndice de desplazamientos secundarios debido a la disminucin del
edema y holgura del yeso, con la
consiguiente mala evolucin posterior.
En lesiones leves, sin desplazamiento y mnima manifestacin
radiolgica, algunos autores recomiendan la innlOvilizacin durante
6 semanas(15) y la utilizacin poste-

rior de una ortesis de mantenimiento de la bveda. Myerson y

cols. 123.24) rechazan este mtodo de
tratamiento, pues a pesar de la aparente banalidad de la lesin existe
la posibilidad de desplazamiento e
incongruencia articular secundario. Segn dicho autor, al realizar
exploraciones forzadas de la articulacin bajo anestesia se evidencia el
grado de inestabilidad de lesiones a
priori banales que requieren estabilizacin quirrgica.

Reduccin cerrada y fijacin

percutnea.
La reduccin debe ser lo ms
precoz posible, bajo anestesia regional o general, mediante traccin
digital y contra traccin del retropi o del tobillo que reduce en el
plano frontal y corrige el acortamiento, junto con desplazamiento
en direccin dorso plantar de las
bases de los metatarsianos para obtener la reduccin en el plano sagital. Ocasionalmente hay que realizar movimientos de flexin y supinacin de antepi, seguidos de
dorsiflexin y pronacin del mismo para llegar a la reduccin1n).
Manteniendo la posicin de reduccin controlada radioscpicamente se puede realizar una estabilizacin de la misma mediante la
insercin de agujas o clavos percutneos(22 ). El nmero y disposicin de
los clavos ha sido discutido 1142'.1')) dependiendo de las articulaciones y
nletatarsianos afectados, pero la estabilizacin del complejo al tarso
posterior en posicin reducida es
necesaria siempre, existiendo una
concordancia en que en todos los
tipos A y C se debe realizar una fijacin de las columnas medial y lateral mediante agujas o clavos introducidos desde la base del 1 metatarsiano a la la y2a cuas, y desde
el 5 metatarsiano al cuboides (o
calcneo si el cuboides est fracturado). La fijacin de la base del 2
metatarsiano y con frecuencia de la
del 3 a sus cuas respectivas puede ser necesaria si existen dudas de
la estabilidad del complejo.
En luxaciones tipo El en general es suficiente la estabilizacin del
1 metatarsiano a la la y 2 a cuas,
siendo opcional la fijacin al 2
metatarsiano. En los dems tipos se
requiere como mnimo la estabilizacin de la base del 2 metatarsiano de forma estable (asociado o no
CANARIAS MDICA YQUIRRGICA

Enero-Abril2005 57

Del documento, los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2011

dedos y el antepi, combinadas con

flexin y extensin, se logra, si se
realiza precozmente, una completa
reduccin.
El primer intento, debe estar encaminado a la reduccin del 2 metatarsiano, procurando insertarlo en la
mortaja que tiene entre las tres cuas. El resto se reduce prcticamente de forma espontnea.
Ello metatarsiano debe reducirse
independientemente del resto, siendo
esta la segunda maniobra que se
debe realizar I2,). En las luxaciones
divergentes si, pese a lograrse el encastramiento del 2 metatarsiano, se
obtiene una reduccin inestable
del primero, hay que tener en
cuenta la posibilidad de incarceracin del tendn del Tibial
Anterior.
Todas las maniobras de reduccin
deben realizarse bajo anestesia y controladas por escopia, lo que nos permitir la fijacin con una o varias
agujas de Kirschner, o con otros
mtodos, para estabilizar la lesin.
En los casos en los que la reduccin es imposible m ediante
maniobras ortopdicas, debemos
pensar que se han interpuesto partes blandas en el foco lesional, sobre todo los tendones del Tibial
Anterior y del Perono Lateral
Largo; lo que nos obligar a realizar
la reduccin a cielo abierto.
Se han planteado numerosas opciones teraputicas en el tratamiento
de las fracturas-luxaciones de la articulacin de Lisfranc a lo largo del
tiempo, debido a la complejidad y
variabilidad en la presentacin de
la misma, a la existencia de lesiones
asociadas de partes blandas y a la
dificultad de su diagnstico precoz
en un alto porcentaje de casos.
Clsicamente se han comunicado resultados funcionales satisfactorios con distintos mtodos de
tratami ento, que incluyen:
reduccin cerrada e inmovilizacin
con yeso,
reduccin cerrada y osteosntesis con
agujas de Kirschner (o clavos de
Steinmann finos) lu2.29).
y reduccin abierta y osteosntesif 23. 29).

a estabilizacin del 3), para evitar

redesplazamientos, junto a la fijacin del complejo lateral.
Aunque Hardcast1 e (14) recomendaba el uso de una nica aguja de Kirschner, sta es una sntesis insuficiente, sobre todo en la
columna medial por lo que se
debe utilizar de al menos dos
Kirschner que estabilizan y previenen el acortamiento metatarsiano, o bien clavos de Steinmann
finos, ms resistentes que los
Kirschner. La orientacin debe ser
oblicua, que proporciona un efecto de soporte que evite la migracin y colapso proximal de los
metatarsianos.
Las principales desventajas y
complicaciones relacionadas con
este mtodo son la dificultad en algunos casos de obtener una correcta reduccin debido a interposicin de fragmentos seos o de partes blandas, tal
como el tendn tibial anterior(722),
que impiden la reduccin o favorecen el desplazamiento secundario de la articulacin.
La migracin de las agujas, as
como la infeccin de la zona de
entrada y maceracin de la piel por
tensin sobre la aguja se puede evitar colocando las mismas con motor a baja revolucin (3) , doblando el
extremo de las agujas o dej ando los
extremos subcutneos.
Las ventajas de este mtodo de
tratamiento radican en ser mucho
menos traumtico sobre las partes blandas, al evitar la diseccin quirrgica de
la ciruga abierta, sobre todo si estn
muy contusionadas, tumefactas y
edematosas.
Tras la insercin de las agujas y
comprobacin radioscpica de la
calidad y estabilidad de la reduccin, se inmoviliz ar el pie en una f rula posterior de yeso durante 4-8 semanas, sin permitir la carga del paciente (o bien una carga mnima
con efecto propioceptivo), en
unin de las correspondientes medidas antiedema y de profilaxis antibitica y de trombosis venosa
profunda (22).
Las agujas se retiran entre la 4a y
a
8 semanas, la carga parcial progresiva se inicia a partir de la 6" _12 a
semanas, utilizando una plantilla de
soporte de bveda plantar o un zapato ortopdico. El programa de
rehabilitacin puede prolongarse
entre 3-6 meses hasta la remisin o
estabilizacin de los sntomas.
58 . CANARIAS MDICA YQUIRRGICA . Enero-Abril 2005

Reduccin abierta y fijacin

interna.
Algunos autores preconizan la
reduccin abierta y osteosntesis
como mtodo de eleccin en este
tipo de lesinlll.22.29). Sin embargo,
la mayora de los mismos reservan
dicha indicacin para aquellos casos
en los que la reduccin cerrada no ha
sido satiifactora. Myerson (23) recomienda la reduccin abierta cuando exista una diastasis superior a 2
mm entre la base del 2 metatarsiano y la 1a cua (o el1 metatarsiano) , cuando exista una angulacin
residual astrgalo-metatarsiano superior a 15 o bien cuando la reduccin cerrada no sea posible.
Asimismo la reduccin abierta es
obligatoria si existe o aparecen signos de isquemia del antepi de forma evidente despus de realizar la
reduccin cerrada de la lesin(l4).
La reduccin cerrada puede
verse imposibilitada, bien por la interposicin de fragmentos seos o
de partes blandas en el primer espacio metatarsiano (fragmentos de
la base del 2 metatarsiano o del
tendn del tibial anterior) , o bien
por gran conminucin del complejo articular, tal como ocurre en
las lesiones por aplastamiento.
La planificacin preoperatora se realiz ar conforme a la lesin sea existente, dada la complejidad anatmica de
la regin. Caso de estar afectada la
base del 2 metatarsiano se realizar
una incisin inicial longitudinal sobre el primer espacio intermetatarsi ano, lateral al extensor largo del
Hallux, que permite un buen acceso a la columna medial y a la mortaja del 2 Y del 3 metatarsiano.
Seguidamente se individualiza y separa el paquete vascular que discurre
debajo del tendn del pedio y accede a la mortaja del 2 metatarsiano.
La reduccin de este 2 metatarsiano se sigue habitualmente de la reduccin de los metatarsianos laterales (22). En caso contrario, se realizar
otra incisin ms lateral sobre el 4
metatarsiano procurando no dejar
puentes cutneos estrechos que puedan necrosarse. Previamente debern identificarse las ramas dorsales
del nervio perono superficial para
evitar su lesin y la aparicin de
neuromas dolorosos. Por ltimo, se
abordarn las articulaciones de los
metatarsianos laterales.
Despus de la reduccin, la estabiliz acin de la lesin se realizar por

meda de agujas de Kirschner, clavos de

Steinmann, grapas o tomillos. Las
agujas y los clavos tienen la ventaja
de su fcil extraccin, la posibilidad
de sintetizar pequeos fragmentos
y su fcil prolongacin hasta estructuras del tarso posterior (calcneo, astrgalo) (22); no obstante, proporcionan menos estabilidad que
los tornillos por la que debern insertarse en nmero y grosor suficiente para evitar el desplazamiento posterior.
La osteosntesis con tornillos
AO-ASIF de esponjosa de 4 mm, o
de cortical de 3,5 mm colocados
desde una posicin dorsal y atravesando la articulacin, recomendada
por Arntz (2 ), proporciona una sntesis
ms slida JI estable que permite la movilizacin e incluso la carga precoz,
gesto que favorece la disminucin
del edema y la consolidacin rpida de la lesin. Presenta los inconvenientes de requerir una segunda
ciruga para su retirada a partir de
los 3 meses, aumentar la lesin al
atravesar la articulacin y la dificultad de estabilizar fragmentos seos
pequeos. Esto ltimo se evita mediante la utilizacin combinada de
tornillos y agujas segn el tamao
de los fragmentos , tcnica que deber planificarse previamente a 1a
intervencin. En resumen, la combinacin de la sntesis con agujas y
tomillos parece una buena opcin
al unir la estabilidad proporcionada
por los tornillos con la posibilidad
de sintetizar los pequeos fragmentos.
Una vez comprobada la correcta reduccin radioscpicamente, se
inmovilizar provisionalmente el
pie con una frula posterior de
yeso, realizndose la profilaxis antiedema, antibitica y antitrombtica. Si la osteosntesis se realiz
con agujas de Kirschner, el tiempo
de inmovilizacin y descarga ser
similar al descrito en la reduccin
cerrada con aguj as percutneas. Si
se realiz una sntesis con tornillos:
puede iniciarse la carga parcial y la
movilizacin precoz en las dos primeras semanas y la carga total a las
4-6 semanas l5, 22) , Es recomendable la
retirada del material de sntesis antes
del inicio de la carga total para evitar su
fatiga JI posterior rotura,
Artrodesis.
La realizacin de una artrodesis
como procedimiento inicial es inusual,

Del documento, los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2011

Canarias Mdica yQuirrgica IVol. 2 - N 6 - 2005

Ojeda Castellano,J.5.; Muratore Moreno, G.; Navarro Navarro, R.; Carrasco Martnez, L.; Rodrguez Alvarez.J.P.

Cmnplicaciones y Secuelas de
las Lesiones de la Articulacin
de Lisfranc.
Son mltiples. Las complicaciones
precoces, las ms frecuentes, incluyen:
la re!uxacin o redesplazamientos secundario a la reduccin
(especialmente al disminuir e!
edema de las partes blandas),
el compromiso vascular por lesin arterial o venosa de retorno,
la aparicin de sndromes compartimentales,
la infeccin superficial o profunda en e! trayecto de las agujas
y la necrosis cutnea.
Esta ltima aparece sobre todo
en traumatismos directos por aplastamiento y en casos tratados por
reduccin abierta mediante incisiones transversales o plantares.
Las complicaciones tardas ms frecuentes son:
dolor, sobre todo si es de tipo
mecnico, mejora con la utilizacin de plantillas(7).
edema crnico
evolucin degenerativa hacia la
artrosis de! complejo articular.
La osteoporosis postraumtica
deber ser prevenida ms que
curada: la carga precoz y tratamientos como los de Calcitonina
pueden ayudarnos. En casos de
aparicin de osteoporosis, un
tratamiento fisioterpico rpido
y mdico puede ser de utilidad.
Tambin pueden aparecer sndromes dolorosos regionales
complejos por alteracin del

simptico (clsicas algo distrofias

o sndrome de Sudeck), formacin de exostosis dolorosas en
el dorso y pseudoartrosis.

Las secuelas que aparecen con

ms frecuencia(l 1.22.25) son:
La luxacin del primer y segundo metatarsiano, o diastasis
de los mismos.
El antepi abducto (mal llamado metatarso valgo). en el cual
existe un importante grado de
anquilosis de la lnea articular,
puede realizarse una reseccin artrodesis, corrigiendo mediante cuas las desviaciones existentes (Husson, 1987)
La deformidad en pie cavo o
plano, por alteracin de la bveda plantar.
La metatarsalgia mecnica por
desequilibrio del apoyo metatarsal.
El acortamiento de! pie.
La artrosis.
Los cambios degenerativos artrsicos aparecen con elevada frecuencia en todas las series publicadas, oscilando de! 23 al 100 %, incluso en aquellos casos con correcta reduccin de la lesin(22. 32), aunque esto ltimo es menos frecuente. La revisin de la bibliografia demuestra que una correcta reduccin
evoluciona con menor frecuencia
hacia la artrosis y se sigue de un mejor resultado funcional(7. 22).
La diastasis de la base del primer y segundo metatarsiano superior a 5 mm evoluciona desfavorablemente en la mayora de los pacientes si existe un hundimiento
de! arco plantar('O) , aunque en ausencia del mismo, el resultado funcional puede ser buend 22. 25) . Si la
diastasis es menor de 5 mm, el resultado ser ms satisfactorio desde
e! punto de vista funcional; no as
desde e! radiolgico(23).
En los casos que evolucionen
hacia una artrosis severa dolorosa e
incapacitante, las artrodesis parciales o totales del complejo articular
con tornillos o grapas proporcionan buenos resultados(ll, 21. 22l, con
disminucin de la sintomatologa
en e! 69 al 85 % de los casos.
Como indica Nez-Samper(25l,
en la metatarsalgia secundaria a desequilibrio mecnico, ya sea por cada de uno o varios de los metatarsianos centrales a causa de una insu-

ficiente reduccin de los mismos, o

bien por excesiva reduccin de los
laterales, puede recurrirse a realizar
osteotonas de las bases con o S111
reseccin sea.

Valoracin de Resultados.
Ante la dificultad de comparar
los resultados de las distintas series,
se han propuesto numerosas formas de valoracin del complejo articular de Lisfranc. Citaremos las
propuestas
por Wilson(32)
y
Hardcastle(l4l, entre otros.
La American Orthopaedic Foot
and Ankle Society (AOFAS), ha
aceptado cuatro escalas de valoracin diseadas por Kitaoka ( ' ~) . Se
basan en criterios clnicos y no radiolgicos y han supuesto un gran avance, pues permiten realizar una valoracin numrica a partir de datos
clnicos objetivos y subjetivos del
paciente. Cada una de ellas se pueden aplicar en lesiones del tobillo y
retropi, del mediopi, metatarsofalngica e interfalngica de! primer dedo y metatarsofalngica e
interfalngica de! resto de los dedos.
Sobre un total de 100 puntos
posibles, son sencillas de cumplimentar, ya que no requieren pruebas o exmenes complementarios
complejos al alcance de pocos centros . Pueden aplicarse en distintos
procesos y pretenden unificar la
valoracin de los resultados de! pie
y del tobillo, al igual que se realiza
en otras localizaciones (cadera, rodilla, etc.).
En el caso de las fracturas-luxaciones de Lisfranc, la escala del mediopi incluye las articulaciones del
mediopi (intercuneanas, cuneocuboidea, escafocuneanas y tarsometatarsiana) tanto desde e! punto
de vista de las lesiones (fracturas,
luxaciones, etc.) como de! tratamiento efectuado (tabla 3) .
Dicha escala valora la funcin,
el dolor y el alineamiento. No incluye los hallazgos radiolgicos
ni el arco de movilidad de cada
articulacin, por no poderse medir clnicamente. A un paciente
sin dolor, con buen alineamiento, con posibilidad de caminar
ms de seis edificios en cualquier
superficie, sin limitacin de sus
actividades habituales ni necesidad de ayudas externas o calzado
ortopdico, le corresponderan
100 puntos.
CANARIAS MDICA YQUIRRGICA . Enero-Abril 2005 . 59

Del documento, los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2011

pero como refiere Hardcastle(l 4),

puede ser necesario en caso de lesiones muy conminutas, tal como las
producidas por aplastamientos u
otros traumatismos directos, en los
que no pueda obtenerse de forma
satisfactoria la reduccin y estabilizacin posterior. Trillat(3O) refiere
mejores resultados al realizar artrodesis iniciales en casos complejos,
que al realizar la artrodesis en fase
de secuelas. En este sentido,]arde(l(')
refiere que un tratamiento correcto mediante reduccin abierta y
osteosntesis, presenta nicamente
un 56 % de buenos resultados. Los
malos resultados aparecen en casos
con gran conminucin, siendo estos pacientes candidatos a una artrodesis de entrada.

Canarias Mdica y Quirrgica I Vol. 2 - N - 2005

Nin guno

40

Dol o r

Leve (ocasional)

30

(40 puntos)

M o derado (diari o)

20

O
10

Fu erte (constante)
Ninguna. N o apoyos
Limitacin de la actividad.

D eportiva . No limita ci n ac tividades de la vida diaria (AVD). N o apoyos

U so de apoyos ex ternos

Deportiva y AVD. Un bast n

Grave para AVD y deportes . Requi ere mul etas, bastones o silla de ru edas
Fun cionalidad
(45 puntos)

Confortable. Con plantillas

Calzado

O
10

Convencio nal. Sin plantillas

Ms de 6

O
10

Deambula cin m xima

D e 4a6

(bloques)

De 1 a 3

Superficies de marcha

Cualqui era, sin dificultad

Modificado (a medida, ortesis)

O
10

M enos de 1

Revisin en nuestro Servicio.

Para ser presentada en las
Jornadas Canarias de Traumatologa y en el Congreso de la Cotcan
de 2005, hemos realizado la revisin que nos ocupa.
En nuestro servicio durante el
tiempo que va desde Enero de
1992 a Diciembre de 2003 (12
aiJos), se han ingresado un total de
556 fracturas del pie, repartidas de
la siguiente forma:
C alcneo ........ . ... 262
Astrgalo ... .... ... .. .47
Art. de Chopart . ... ... 15
Escafoides . . . ... . .. . ... 9
Cuboides ..... . . ..... 12
CUllas ....... . .. . ... .. 7
Metatarsianos . .. . . ... 102
Dedos .. .... . . . .. . . . .68
Art. de Lisfranc .... . . . .34
Vemos que en el pie, con ms
frecu encia, casi en un 50% el hueso que requiere ingreso es el calcneo, seguido de las fracturas de metatarsianos.
La fractura
luxac in de
Lisfranc se present en 34 ocasiones, (aproximadamente un 6,11%
de todas las frac turas del pie) de
los cuales solo fueron subsidiarios
de este estudi o 27 casos, por no
haber podido recabar inform acin
de los 7 restantes; por motivos tan
variados como ser extranjeros que
se trasladaron a su pas, o estar ilocalizables.
Si atendemos al sexo, vemos que
una gran mayora de pacientes con
esta lesin eran hombres (23 casos)
y 4 mujeres.
60 . CANARIAS MDICA YQUIRRGICA

Enero-Abril 2005

En cuanto a la edad media de

presentacin , esta fu e de 33,08
aos de edad, con un mnimo de
11 aos y un mximo de 68.
y atendiendo al miembro ms
afectado hubo un ligero predominio
del pie iz quierdo: 15 casos (55,5%) y
12 derechos.
En lo referente a la etiologa; La
causa que provoc la lesin, con
ms frecuencia fueron los accidentes de trfico (moto y coche), seguido de las cadas de distinto nivel, aplastamientos, etc.; como se
documenta en la siguiente tabla :
Cada de altura . . . . . . . . .7
Accidente de trfico (moto)6
Accidente de trfico (coche)4
Aplastamientos
... .4
Arma de fuego . . ..... .. 2
Golpe directo ......... . 1
Torsiones y otros .... . ... 3
La m ayora de los enfermos estudiados, presentaron lesiones asociadas (16 co ncretamente), y alguno de ell os ms de una lesin.
Entre ellas, destacaban:
Traumatismos asociados en el
pie y tobillo:
2 fracturas de tobillo
7 fra cturas de metatarsianos
6 fra cturas de falanges
Trau111.atismos en otras localizaCIones:
3 fra cturas vertebrales
2 fra cturas de fmur
1 rotura del tendn de Aquiles
3 lesiones de los miembros
supenores
2 Traumatismos crneo- enceflicos

El diagnstico se estableci en
todos los casos m ediante radiologa
convencional siendo inmediato en
21 casos y existiendo un retraso en
el mismo en seis casos, fundamentalmente en poli traumatizados
(TCE) o bien por errores diagnsticos , como el tratar aisladamente
una fractura del 1 meta por reduccin espontnea de la Lisf'anc o
fractura del 2, 3 Y 4 metat (cuello) con reduccin espontnea de
la articulacin y posterior desplazamiento.
Sigui endo la clasificacin de
Meyerson, los tipos encontrados
fueron:
Tipo A . . . . . . . ... .. .9
Tipo B . .. .. .. . . . .. 16
Tipo B . .... .. . .... 25
Tipo C .... ..... . ... 7
El tratamiento fu e quirrgico en
la mayora de los casos(2}) siendo ortopdico solo en cuatro, por presentar lesiones asociadas o por retraso
en el di agnstico dando el paciente
por bu ena la situacin en que se encuentre, o ser imposible la intervencin quirrgica (TCE). En cuanto a
si se realizo a cielo abierto o cerrado: en 12 casos fu e necesaria la reduccin abierta y en 11 se pudo reducir la fi'actura y estabilizar sin necesidad de abordaj es quirrgi cos.
Un porcentaj e alto de los pacientes intervenidos (16 casos) fueron intervenidos de urgencias. Fue
necesar ia la realizacin de dos fasciotomas.
El material de Osteosntesis utiliz ado fu e siempre agujas de Kirschner

Del documento, los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2011

TABLA 3
Escala de valoracin del Mediopi de la AOFAS (total: 100 pWltoS).

en nmero variable. Se retiraron en

casi todos los casos entre las seis semanas y los tres meses
Como es de esperar, ante la
complejidad y gravedad de las lesiones de Lisfranc, no estuvimos
exentos de complicacion.es, las cuales
se presentaron como sigue:
Complicaciones Precoces:
Trastornos vasculares: 3
Necrosis de piel: 4 (algunas
con tratamiento posterior
por ciruga plsticas)
Infeccin aguda: 1
Edema importante: 3
Mala reduccin: 3
Amputacin: 1
Complicaciones Tardas:
Algodistrofias claras: 2
Osteoporosis postraumtica: 5
Desplazanentos secundarios: 3
Consolidacin viciosa: 2
Estas complicaciones, se centran
en menos del 40 % de los casos,
presentando alguno de los pacientes ms de una. La amputacin reseada, se debi a un traumatismo
de alta energa, con afectacin vascular y de partes blandas grave.
De los tres casos de mala reduccin postquirrgica de entrada, dos
de ellos, precisaron de una nueva
intervencin para corregir esta deformidad. Y a las dos consolidaciones viciosas como complicaciones
tardas, se les realiz una artrodesis
de la articulacin de Lisfranc.

Valoracin de Resultados.
Para ello, se utilizo la Escala de
Valoracin. del mediopi de la AOFAS
(Kitaoka) (Tabla 3), que sobre un
total de 100 puntos se consideraban:
Resultados excelentes: de 90 a
100 puntos
Resultados buenos: de 80 a 90
puntos
Resultados regulares: de 65 a 80
puntos
y Resultados malos , por debajo
de esa puntuacin.
A todos los pacientes, se les realiz la encuesta citada; la mayora
de ellos, presencial, aunque en algunos casos, por imposibilidad de
traslado del paciente fue telefnica.
Los resultados obtenidos fueron los
siguientes:
Excelentes: ............ 7
Buenos: . ... ... . ..... 11

FIGURA 4
Asociacin de una lesin de Lisfranc a fractura abierta de la 1a falange del 10 dedo y
su tratamiento de urgencias.

Regulares:
....... 4
Malos: ...... . ........ 5
Hemos de tener en cuenta,
atendiendo a estos datos, que los
malos resultados, venan condicionados, en mayor medida por la gravedad de la lesin (amputacin,
etc.) y por las complicaciones precoces que se presentaron, motivados sobre todo por las caractersticas de la lesin y no por la actuacin seguida.
Conclusiones.
Atendiendo a la Bibliografa
consultada, hemos de concluir:
1. van a ser lesiones que asientan sobre una Lnea Articular Funciona!
y no sobre una articulacin.
2. debemos sospecharlas ante
cualquier traumatismo del pie.
3. su aparicin suele presentar la
siguiente problemtica:
a. que actitud tomar ante lesiones que pueden tener una
escasa relevancia radiolgica
inicial
b. y que posteriormente pueden generar una severa incapacidad
4. en cuanto a! diagnstico: debemos buscar "signos radiolgicos
y clnicos" como:
a. La prdida de centrado entre
la segunda cua y la base del
segundo metatarsiano
b. La fractura del segundo metatarsiano

c. La fractura del cuboides

d. La incongruencia entre la
base del quinto metatarsiano
y el cuboides
e. El arrancamiento del tubrculo del escafoides
f. El arranca miento parcelar
de la primera cua en el espacio intercuneano, entre la
primera y segunda
g. Alargamiento del espaclO
intercuneano entre la primera y segunda cua
h. Espesamiento de las partes
blandas.

y en cuanto al estudio realizado en nuestro Servicio, y siguiendo

a autores consultados(5. 7. 11. IU 2.2J.25. 2"l,
concluimos en que:
1. La FLL tiene un buen pronstico en la mayora de los casos,
aunque precisa de un seguimiento largo de los pacientes.
2. La reduccin anatmica temprana, es la piedra angular para
obtener un buen resultado.
3. Los malos resultados, muchas
veces son debidos a la gravedad
de la lesin primaria4. Los pacientes con retrasos diagnsticos pueden obtener resultados similares a los diagnosticados de inmediato si la estabilizacin quirrgica es correcta, y
en la mayora de los casos, obtenida mediante reduccin abierta.
CANARIAS MDICA YQUIRRGICA

Enero-Abril 2005 . 61

Del documento, los autores. Digitalizacin realizada por ULPGC. Biblioteca universitaria, 2011

Ojeda Castellano,J.5.; Muratore Moreno, G.; Navarro Navarro, R.; Carrasco Martnez, L.; Rodrguez Alvarez,J.P.

Canarias Mdica y Quirrgica IVol. 2 - N 6 - 2005

5. Se considera como tcnica de

eleccin para la estabilizacin las
agujas de Kirschner, no slo por
la sencillez tcnica sino por pro-

porcionar una estabilidad suficiente, para con un tratamiento

correcto postoperatorio, evitar
desplazamientos secundarios.

6. La estabilizacin ms correcta implicara el uso de dos agujas para

el primer metatarsiano, fijando
siempre el segundo y el quinto.

BIBLIOGRAFA
1.

Aitken, A.P. y Poulson, D.: Dislocations of the tarso-metatarsal

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