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Proceso de Enfermera EVC Isqumico

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIA
E.A.P. DE ENFERMERA

PAE EVC ISQUEMICO


SERVICIO :

EMERGENCIA

TUTORA :

FEBE ADRIAN

INTERNA :

VERGARA TORRES ANAMILE

NUEVO CHIMBOTE PER


JUNIO DEL
2011

UNS

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Proceso de Enfermera EVC Isqumico

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (EVC)- ISQUEMICO

INTRODUCCION:
El accidente cerebrovascular (ACV) es una patologa enceflica
que constituye un problema de salud pblica a nivel mundial por
diversas razones.
El ACV es una patologa neurolgica relevante en el adulto.
Afecta principalmente a la poblacin entre 45 y 65 aos y la
adulta mayor (mayores de 65 aos) y es una de las primeras
cinco causas de muerte en Amrica Latina. Se presenta con un
cuadro clnico agudo y con una incidencia de mortalidad, en el
primer episodio de 20-30%.Aquellos pacientes que lo sobreviven
tienen un alto porcentaje de quedar con algn tipo de
discapacidad. A nivel mundial su incidencia es de 10 casos por
cada 1000 habitantes en menores de 60 aos, de 3 a 6 por cada
1000 habitantes y sobre los 65 aos se eleva a 50 por 1000
habitantes. En general, la mortalidad es de 100 por cada
100.000 habitantes. En la mayora de los pases corresponde
alrededor de un 20-30% de todas las causas de muerte.

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I. DEFINICIONES:

Enfermedad cerebro vascular:


Es una enfermedad vascular en el parenquima cerebral, que afecta a los vasos
sanguneos que suministran sangre al cerebro, a esta patologa tambin se le
conoce como ictus, apopleja, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o
trombosis cerebral. Los dos ltimos trminos, se refieren a distintas causas del
ictus.(4)
Esta enfermedad ocurre cuando los vasos sanguneos que conducen oxgeno y
nutrientes al cerebro se rompen o se ocluyen por una embolia sangunea o una
trombosis.

Enfermedad cerebrovascular isqumico:


Un infarto cerebral isqumico es una condicin que afecta al cerebro y los
vasos sanguneos que lo suministran. Esto sucede cuando el flujo sanguneo
de una parte del cerebro disminuye repentinamente o se detiene. La sangre
lleva oxgeno y otros nutrientes a partes del cerebro. Cuando el oxgeno no
puede llegar al cerebro, las clulas del cerebro pueden llegar a daarse o an
morir. Es probable que un infarto cerebral isqumico comience repentinamente
y desarrollar rpidamente. Esto puede causar la muerte de los tejidos
cerebrales en unos minutos u horas. Las funciones del cuerpo, como caminar o
hablar, se encuentran controladas por ciertas reas del cerebro. Un infarto
cerebral puede llevar a la prdida de ciertas funciones controladas
La enfermedad cerebrovascular de tipo isqumico est provocado por la
disminucin sbita del flujo sanguneo cerebral, debido a la oclusin de una
arteria cerebral; cuando esta oclusin es absoluta ocasiona una isquemia

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global, si existe algn grado de circulacin, la isquemia es regional o local. La
oclusin de una arteria cerebral puede ser secundaria a enfermedad
aterotrombtica y emblica, cuyo origen puede ser a partir de las cavidades o
de las mismas arterias, siendo stas las causas ms frecuentes. Esto se puede
determinar con una tomografa computada.
Entendiendo al perfil evolutivo temporales dividen en:
(Clasificacin clnico-temporal.)
a.

Ataque isqumico transitorio. (AIT): Son episodios de disminucin -

alteracin

neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del

paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima


cerebral.
b.

Dficit neurolgico isqumico reversible. (DNIR): Cuando el dficit

neurolgico dura ms de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.


c.

Ictus establecido. El dficit neurolgico focal es relativamente estable o

evoluciona de manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de


evolucin.

Enfermedad cerebro vascular hemorragico:

Un evento vascular cerebral (EVC) hemorrgico es una condicin que occurre


cuando un vaso sanguneo en el cerebro se rompe. La sangre se sale y puede
irritar o lastimar al tejido cerebral, o causar dao al empujar contra reas vecinas.
Un EVC hemorrgico puede suceder espontneamente, desarrollarse rpido y
causar la muerte al tejido en segundos u horas. La muerte de un rea del cerebro

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puede causar que las funciones del cuerpo controladas por esa rea se pierdan.
Esto puede causar parlisis (no poder moverse) de alguna parte de su cuerpo, o
problemas con hablar, deglutir (tragar), pensar, o caminar. Ciertas condiciones
mdicas como tener elevada la presin arterial o diabetes,y defectos del
nacimiento pueden debilitar a los vasos sanguneos y aumentar su riesgo de
romper. Lesiones en la cabeza y drogas callejeras, como la cocana, el meth o la
herona, tambin pueden causar sangrado.

II. FISIOPATOLOGA
Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguneo cerebral
(FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr
de tejido pero puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstruccin
que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la
circulacin se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el
contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del
tiempo de duracin, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral.
En el infarto se producen bsicamente dos fenmenos fisiopatolgicos, uno de ellos es
la hipoxia tisular debido a la obstruccin vascular y el otro son las alteraciones
metablicas de las neuronas debido a la abolicin de los procesos enzimticos. Estas
alteraciones metablicas lesionan la membrana celular permitiendo la brusca entrada
de Na+ a la clula, seguido del ingreso de Ca++ y la salida en forma rpida del K+ al
medio extracelular.(5) El resultado final es el edema celular irreversible. Los factores
que interfieren en la produccin del infarto cerebral y en su extensin, modificando el
tiempo de aparicin de la isquemia son:

La rapidez con que se produce la obstruccin (si es gradual da tiempo para que
se abran las colaterales).

La ruptura de un vaso sanguineo cerebral produce una EVC hemorrgica.


La trombsis se produce cuando un cugulo bloquea una arteria cerebral.

La hipotensin arterial la cual acta negativamente para que se abran las


colaterales

La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dainos

Las anomalas anatmicas en la circulacin cerebral

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Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la osmolaridad de


la sangre.

III. CAUSAS

Un trombo (cogulo sanguneo) formado en una arteria que suministra sangre


al cerebro puede causar una trombosis.

Un infarto cerebral lacunar sucede cuando se bloquea un vaso sanguneo


pequeo y profundo dentro de su cerebro. En algunos casos, la causa del
infarto cerebral isqumico es desconocida.uiente lista:

Bloqueo: Un vaso sanguneo bloqueado con placas grasas (grasa acumulada


en el interior de los vasos sanguneos). Un cogulo de sangre que se rompe es
otra causa. Cuando esta placa bloquea una arteria (vaso sanguneo), esto
causa una embolia.

Defectos: Problemas en el vaso sanguneo, como aneurismas (un saco


formado en algn rea del vaso sanguneo) y malformaciones arteriovenosas
(AV). Estos defectos pueden debilitarse y aumenta la probabilidad de
romperse.

Diabetes: Tener el azcar en la sangre aumentada puede llevar a tener


problemas en los vasos sanguneos.

Lesiones: Accidentes o traumas a la cabeza pueden causar sangrado.

Medicamentos: Anticoagulantes, como la aspirina o warfarina (Coumadin),


que ayudan a prevenir la formacin de cogulos en la sangre pueden causar o
empeorar el sangrado cerebral. Los medicamentos OTC como medicamentos
para la tos o para bajar de peso, pueden causar sangrado porque aumentan la
presin arterial. Utilizar drogas callejeras como la cocana, meth, o herona,
puede tambin causar sangrado.

Tumores: Los tumores del cerebro tienen vasos sanguneos que sangran
fcilmente.

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IV. SINTOMAS:
El ACV se define como un sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas
neurolgicos que bien pueden ser focales (como ocurre en la mayora de los casos) o
difusos (como sucede por ejemplo en la hemorragia subaracnoidea donde lo nico que
hay es un compromiso de conciencia). Lo caracterstico es la afectacin de un rea
determinada, que puede conllevar desde afasias hasta un dficit motor o sensitivo. El
compromiso vascular puede ser causado por obstruccin o disminucin del flujo
sanguneo resultando desde una isquemia hasta el infarto cerebral, o bien, por ruptura
de la arteria dando origen a una hemorragia.
Todos los sntomas del accidente cerebrovascular aparecen repentinamente y a
menudo hay ms de un sntoma al mismo tiempo. Por lo tanto, el accidente
cerebrovascular puede distinguirse de otras causas de mareos o dolores de cabeza.
Los siguientes sntomas pueden indicar que ha ocurrido un accidente cerebrovascular
y que se necesita inmediata atencin mdica:
Alteracin del estado de conciencia: estupor, coma, confusin, agitacin,
convulsiones
Falta de sensacin o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna,
especialmente en un lado del cuerpo, sensacin de adormecimiento,
incoordinacin facial o asimetra, debilidad, parlisis o perdida sensorial
Confusin repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla,
afasia, disartria o otras alteraciones cognitivas
Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, prdida parcial de la
visin de campos visuales
Problema repentino al caminar, mareos, prdida de equilibrio o de
coordinacin
Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida
En situaciones ms severas existe la prdida de control de esfnteres
Vrtigo, diplopa (visin doble), hipoacusia (disminucin de la audicin),
nuseas, vmito, prdida del equilibrio, foto y fonofobia.

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V. FACTORES DE RIESGO
Muchos de los factores identificados no pueden controlarse como son la edad
avanzada, antecedentes familiares, ACV previo, raza y sexo, pero otros pueden
modificarse, tratarse o controlarse.(8)
Estos factores se clasifican de acuerdo con su susceptibilidad o posibilidad de ser
modificados de acuerdo con los programas de prevencin que el equipo de salud haya
planeado realizar.
1. Factores de riesgo modificables, (tabla 1) donde la intervencin oportuna
puede hacer que el mismo desaparezca o disminuya mejorando el pronstico
de riesgo del paciente, tenemos:

Hipertensin arterial (HTA): se considera HTA en adultos cuando la presin


sistlica es de 140 mm Hg o mayor y/o presin diastlica de 90 mm Hg o
mayor, mantenida durante un perodo de tiempo. Este es el factor de riesgo
ms importante para ACV. Muchos pacientes han alcanzado y mantenido
un tratamiento antihipertensivo efectivo, esta es la razn de la disminucin
acelerada en el porcentaje de muertes por ACV.

Tabaquismo: en aos recientes los estudios han demostrado que fumar es


un importante factor de riesgo de sufrir un ACV. La nicotina y el monxido
de carbono del cigarrillo daa el sistema cardiovascular de muchas
maneras.

Diabetes mellitus: es un factor de riesgo independiente de sufrir un ACV y


se correlaciona fuertemente con la HTA. An con un tratamiento adecuado
de la diabetes, los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir un ACV. Los
pacientes diabticos a menudo tienen altos niveles de colesterol y
sobrepeso, incrementando este riesgo an ms.

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Enfermedad vascular de las cartidas: la enfermedad vascular perifrica es


el estrechamiento de las arterias que repercute sobre los msculos de los
brazos o las piernas y es causada tambin por arterioesclerosis. Las
arterias carotdeas en el cuello aportan la sangre que llega al cerebro. El
dao de una arteria carotdea puede generar un soplo que es escuchado
con el estetoscopio. Las personas con enfermedad vascular perifrica tiene
alto riesgo de padecer enfermedad carotdea que aumenta el riesgo de
ACV.

Enfermedad cardaca: las personas con patologas cardacas tienen ms de


dos veces el riesgo de tener un ACV. La fibrilacin auricular (la rpida e
irregular contraccin de las cmaras auriculares) aumenta en particular el
riesgo de ACV. El ataque cardaco es tambin la mayor causa de muerte en
pacientes que sobreviven de un ACV.

TABLA 1. Factores de Riesgo Modificables Asociados con Accidentes


Cerebrovasculares
Hipertensin arterial
Anticonceptivos orales
Tabaquismo

Embarazo

Diabetes mellitus

Menopausia

Dislipidemias

Factores alimentarios

Fibrilacin auricular no

Sedentarismo

valvular
Estados de

Infecciones crnicas

hipercoagulabilidad
Alcoholismo

Drogadiccin

Tromboembolismo pulmonar Ateroesclerosis

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Falla cardiaca

Trombosis venosa profunda

Poliglobulia

Enfermedad vascular de las


cartidas

Obesidad

Estres

2. Factores de riesgo no modificables, (tabla2 ) los cuales no son susceptibles


de intervencin alguna.
Factores no modificables

Edad avanzada: el riesgo de tener un ACV se incrementa a ms del


doble por cada dcada de vida despus de los 55 aos.

Sexo: la incidencia y prevalencia son iguales en hombres y mujeres,


ms de la mitad de muertes por ACV ocurre en mujeres.

Herencia (historia familiar) y raza: el riesgo de sufrir un ACV es mayor


en personas que tienen historia familiar de ACV. Los afroamericanos
tienen mayor riesgo de muerte e incapacidad generada por ACV que los
blancos, en parte porque tienen mayor incidencia de hipertensin
arterial y diabetes. Los asiticos y los hispanos tambin tienen mayor
riesgo.

ACV previo: El riesgo de repetir un ACV es mayor que en aquellas


personas que no lo han padecido.

Tabla 2. Factores de Riesgo No Modificables Asociados con Accidentes


Cerebrovasculares

Edad
Sexo
Raza
Herencia
ACV Previo

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V. DIAGNOSTICO:

Exmenes de sangre:
Puede ser necesario que te extraigan sangre para hacerte algunas pruebas. La
sangre puede obtenerse de una vaso sanguneo de tu mano, brazo, o del
pliegue del codo. La prueba se hace para saber como est funcionando tu
cuerpo. Tu mdico puede darte ms informacin sobre tu estado de salud.
Puedes

requerir

de

pruebas

de

sangre

adicionales.

Tomografa AC:
Es un examen que tambin se conoce como tomografa axial computada o
TAC. Se utiliza un aparato especial de rayos X equipado con una computadora
para tomar imgenes de su cerebro. Esta tomografa es usada para mirar los
huesos, msculos, tejido cerebral y vasos sanguneos.

imgenes con resonancia magntica:


Este examen tambin se conoce como IRM. Durante el examen, se toman
imgenes de su cabeza. Una IRM puede usarse para mirar su cerebro, los
msculos, las articulaciones, los huesos o los vasos sanguneos. Es necesario
que usted permanezca quieto durante la resonancia magntica. Nunca entre a
la sala de la IRM con objetos metlicos. Esto podra causar una seria lesin.
Infrmele a su mdico si usted tiene algn implante metlico en su cuerpo.

VI. COMPLICACIONES
Agudas: Edema cerebral, sndrome de crneo hipertensivo, enclavamiento de
amgdalas y muerte.
Crnicas:

Inmovilidad

invalidez,

escaras

de

decbito,

infecciones

nosocomiales, disfuncin motora de esfago y vejiga, choque y muerte.


BIBLIOGRAFIA:

Lynda

Juall

Carpenito.

MANUAL

DE

DIAGNOSTICOS

DE

ENFERMERIA. 9na edicin.

NANDA. DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: Definiciones y clasificacin.


2005 - 2006

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P. G. Beare; J.l. Myers. (1995) ; EL TRATADO DE ENFERMERIA DE


MOSBY ;

segunda edicion ; Editorial Mosby Doyma Libros S.A. ;

Colombia.

http://acuariogt0.blogdiario.com/1258821000/evc-hemorragico/

http://encolombia.com/medicina/enfermeria/enfermeria5402memorias.htm

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA


I.

VALORACIN:
1.

RECOLECCIN DE DATOS:
1.1. Datos de identificacin:

UNS

Nombre

: R.V.D

Sexo

: Femenino

Edad

: 78 aos

Grado de instruccin

: Secundaria Completa

Estado civil

: Casada

Ocupacin

: Ama de casa

Procedencia

: Chimbote

Direccin

: San Francisco de Ass

Religin

: Catlica

Servicio

Ciruga

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Institucin de Salud

Hospital de Apoyo la Caleta.

Dx Medico

EVC Isqumico

2. CASO CLINICO:
Adulta mayor de 78 aos de edad ingresa al Hospital de Apoyo la Caleta por el
servicio de Emergencia el 25 /05/11 en silla de ruedas acompaada de sus
famiiares, quienes refieren que hace 11 horas paciente presento hemiplejia de
hemicuerpo izquierdo asociado a desviacin de comisura labial, disartria,
desorientacin en tiempo, espacio y persona.
Aproximadamente a 11 horas de su ingreso paciente se encuentra en estado
de sopor superficial, fatigada, en NPO, con oxigeno suplementario por cnula
binasal a 4 lt por minuto, con sonda nasogastrica para administracin de
medicamentos por va oral, desviacin de comisura labial, pupilas isocoricas y
fotorreactivas, limitacin motora de hemicuerpo izquierdo, dificultad para hablar,
sonda Foley a bolsa colectora orina de caractersticas normales

.
Familiares manifiestan de la seora que un da anterior de ingresar se
encontraba en buen estado y ella sufri un desmayo que desde ese momento
est empeorando.
Escala de coma de Glasgow: 8 pts
Antecedentes:

HTA hace +/- 15 aos

ICC hace +/- 5 aos

INFARTO CEREBRAL hace +/- 10 aos.

Funciones Vitales:

UNS

R=24X`

T=36,8 C

P.A=180/90 MMHG

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P=94X`.

SO2: 86%

Exmenes:
Anlisis de sangre:
o

Recuento de leucocitos: 9100

Abastonados: 0,2%

Segmentados: 78%

Monocitos:0,1 %

Linfocitos:19 %

Hto: 37%

Glucosa: 138:mg/dl

Uroanalisis:
o

Urea: 18 mg/dl.

Creatinina:1.1 mg/dl

Glucosa: no contiene.

Cetonas: no contiene.

Color: amarillo claro.

Aspecto: transparente

Datos objetivos:

UNS

Sopor superficial.

Fatiga

Taquipnea

Disartria.

PA:180/90 MMHG

Hemiplejia de hemicuerpo izquierdo.

Presencia de sonda nasogastrica.

Presencia de sonda Foley.

Dx: Evc Isquemico

Antecedenes
o

HTA hace+/- 15 aos

ICC hace +/- 5 aos

INFARTO CEREBRAL hace +/- 10 aos

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Datos subjetivos:
Paciente se encuentra en estado de sopor y presenta disartria por lo
que no manifiesta nada.
Indicaciones medicas:
Fecha: 27/05/11
HORA: 2:55 AM
o

CFV C/4 HRS.

NPO.

SNG.

CLNA 9%o a 15 gotas por minuto.

Captoril 25 mg 2 tabletas c/ 8 horas por SNG.

Atenolol 100 mg tableta c/24 horas por SNG.

Aspirina 100 mg 1 tableta diaria por SNG.

Clopridogel 75 mg 1 tableta diaria por SNG.

Ranitidina 50 mg EV c/8 hrs.

HORA 1:00 PM
o

CLNA 9 %o a 32 gotas por minuto.

Manitol 20 %en 200 cc en volutrol en 20 min luego c/2 hrs.

Nimodipino 60 mg c/6 hrs por SNG

Clopridogel 300 mg STAT por SNG.

Seguir con antihipertensivos.

Hospitalizacion.

BHE.

Diagnostico Medico: EVC ISQUEMICO

3. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES:


A.

Patrn Percepcin/ Mantenimiento de la Salud:


Adulta mayor de 78 aos de edad ingresa al Hospital de Apoyo la
Caleta por el servicio de Emergencia el 25 /05/11 en silla de ruedas
acompaada de sus famiiares, quienes refieren que hace 11 horas

UNS

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paciente presento hemiplejia de hemicuerpo izquierdo asociado a
desviacin de comisura labial, disartria, desorientacin en tiempo,
espacio y persona.
Aproximadamente a 11 horas de su ingreso paciente se encuentra en
estado de sopor superficial, fatigada,

en NPO, con oxigeno

suplementario por cnula binasal a 4 lt por minuto,con sonda


nasogastrica para administracin de medicamentos, desviacin de
comisura labial, pupilas isocoricas y fotorreactivas, limitacin motora
de hemicuerpo izquierdo, dificultad para hablar, sonda Foley a bolsa
colectora.
Antecedenes

B.

HTA hace+/- 15 aos

ICC hace +/- 5 aos

INFARTO CEREBRAL hace +/- 10 aos

Patrn Nutricional- Metablico :


La paciente se encuentra en NPO, con ClNa 9%x1000 a 15 gts por
minuto. T: 36, 8 C. Se observa la mucosa oral reseca, piel fra y
sudoracin profusa.
Presencia de sonda nasogstrica para administracin de
medicamentos.
Piel fra de turgencia firme con lesiones marrones por su edad.

C.

Patrn de Eliminacin- Eliminacin Urinaria :


A)

Eliminacin intestinal
Actualmente usa paal para realizar sus deposiciones debido a
la limitacin de la movilidad y estado de sopor.

B)

Eliminacin vesical
Presenta sonda Foley a bolsa colectora

D.

Patrn Actividad Ejercicio :

Estado Cardiorrespiratoria:

La paciente presenta R = 24x, se evidencia agitacin y fatiga para


respirar.

UNS

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Presenta O2 suplementario por canula binasal a 4 lt por minuto.
Su PA=180/90; SO2: 86 % y P=94X`

Estado de la Movilidad :

La paciente

presenta limitacin de la movilidad del hemicuerpo

izquierdo.
E.

Patrn Reposo sueo :


Paciente permanece dormida

a lo largo del da se despierta a

estmulos verbales y motores pero se mantiene desorientada


F.

Patrn Cognitivo Perceptivo :


Estado de Conciencia:
La paciente se encuentra en estado de sopor superficial responde a
estmulos verbales y motores pero permanece desorientada en
tiempo, espacio y persona
Capacidades Sensoriales:
Paciente no manifiesta sentir dolor en la evaluacin de con Glasgow
presenta retirada al dolor.
Capacidades Cognitivas:
Paciente presenta disartria.
Se encuentra en estado de sopor.
No est orientada en tiempo, espacio ni persona.

G.

Patrn Auto percepcin Auto concepto :


Paciente presenta disartria y desorientacin por lo que no manifiesta
su apreciacin sobre su estado de salud

H.

Patrn Rol Relaciones :


Paciente vive con sus hijos presenta disartria y desorientacin por lo
que no puede comunicarse con las personas que lo rodean

I.

Patrn Sexualidad Reproduccin :


La paciente tiene 3 hijos.
La paciente es viuda

J.

Patrn de Afrontamiento Tolerancia al Estrs :


Paciente presenta disartria y desorientacin

por lo que no

manifiesta preocupacin por su estado de salud.

UNS

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K.

Patrn Valores Creencias :


Hija manifiesta que su mama profesa la religin catlica.

EXAMEN FISICO

1. APARIENCIA GENERAL:
Paciente en deficiente estado de higiene, mal estado nutricional, en estado
de sopor, fatigada, con taquipnea, asimetra facial, con limitacin motora del
hemicuerpo izquierdo, prdida del control de esfnter vesical por lesin
cerebral

UNS

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2. SIGNOS VITALES:
FR: 24 x; FC: 94 x; P/A: 180/ 90mmHg; SO2: 84%; T: 36.4 C.
3. MEDIDAS ANTROPOMETRICAS:
Peso = 68 kilos
4. PIEL:
Piel integra de color trigueo, suave, normotermica, con lesiones marrones
por su edad, ligeramente seca, plida y fra, turgencia conservada,
consistente, sensible, no hay edema.
5. CABEZA:
Normo ceflica, simtrico, de tamao regular, cabello blanco , con buena
implantacin y distribucin, de regular cantidad. No lesiones en cabeza.
6. CARA:
Amtrica, de test triguea, sensible, no vellos en cara ni lunares. Superficie
integra, no lesiones en cara, desviacin de comisura labial.
7. OJOS:
Ojos de regular tamao, isocoricos, pupilas fotoreactivas, Cejas con buena
implantacin y distribucin. Parpados asimtricos, no lesiones en cara,
esclertica color marrn.
8. OIDO:
Pabelln auricular integro, simtrico con buena implantacin, no lesiones en
odo.
9. NARIZ:
De tamao pequeo, con sonda nasogastrica para administracin de
medicamentos, permeable, sin secreciones, no lesiones, ni alteraciones.
Tabique pequeo ntegros, en posicin central, integro.
10. CAVIDAD ORAL U OROFARINGE:
Desviacin de comisura labial, labios gruesos, resecos. No lesiones en
labio. Mucosa integra, un poco reseca. No lesiones.
11. CUELLO:
Simtrico, tamao regular, piel integra, no lesiones, ni alteraciones, no
ganglios linfticos inflamados. Cuello con limitacin al movimiento.
12. SISTEMA RESPIRATORIO:
UNS

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Trax simtrico, esternn en posicin central. Columna en posicin central,
no deformidades. Pulmones se escucha murmullo vesicular. No lesiones,
ligera presencia de roncantes. Respiraciones rpidas.
13. SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Corazn se escucha latidos cardiacos normales, piel integra. En
extremidades no hay presencia de edema.
14. SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Abdomen: blando deprecible, sensible, sin lesiones, no hay control del
esfnter anal.
15. SISTEMA GENITORUINARIO:
Vagina amplia elstica y profunda, crvix con caractersticas normales.
16. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
Fuerza muscular disminuida, hemiplejia izquierda. No equilibrio, ni
seguridad.
17. SISTEMA NERVIOSO:
Escala de Glasgow 8 pts, se encuentra en estado de sopor, desorientada
en tiempo, espacio y persona
18. SISTEMA HEMATOPOYETICO:
PA :180/90 mmhg reduccin del flujo sanguneo cerebral.

UNS

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Proceso de Enfermera EVC Isqumico


II.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

DATOS RELEVANTES

UNS

PATRON ALTERADO

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA

Proceso de Enfermera EVC Isqumico

SO2:82%
TAQUIPNEA
FATIGA

PATRON
ACTIVIDAD
EJERCICIO

El intercambio gaseoso deficiente es la falla del sistema


respiratorio para proporcionar el oxgeno y para eliminar el
bixido de carbonos necesarios para el metabolismo tisular, por
cualquier causa.
Se trata de un tipo de insuficiencia respiratoria debida a un fallo
ventilatorio, es decir, a un problema de hipoventilacin (dficit
de volumen de aire efectivo que intercambia entre los alvolos
y los capilares pulmonares). La consecuencia de todo ello es un
deficiente intercambio gaseoso, producindose una disminucin
de la eliminacin de CO2 y una deficiente oxigenacin.
Cuando uno respira, inhala oxgeno y exhala dixido de
carbono. La excesiva respiracin lleva a que se presenten bajos
niveles de dixido de carbono en la sangre, lo cual causa
muchos de los sntomas que uno puede sentir si se hiperventila.

UNS

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INTERCAMBIO GASEOSO
DEFICIENTE
R/C
PERDIDA
DE
LA
RELACION VENTILACION
PERFUSION
EVIDENCIADO POR SO2:
82%
,FATIGA
Y
TAQUIPNEA

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


P.A.:
MMHG.
ESTADO

180/90 PATRON
MANTENIMIENTO
LA SALUD
DE

SOMNOLENCIA
E INACTIVIDAD
ANTECEDENTE
DE
HIPERTENSIN
ARTERIAL.
DIAGNOSTICO:
EVC
ISQUEMICO

Cuando hay una disminucin del flujo sanguneo cerebral y PERFUSIN


HSTICA
DE hay poco oxigeno, aparece vaso dilatacin y edema con intento CEREBRAL
INEFICAZ
RELACIONADO
CON
corporal de compensar la deficiencia. El crecimiento del edema
AUMENTO
DE
LA
cerebral provoca aumento de la presin intracraneal y puede PRESIN
INTRACRANEAL
tener consecuencias graves si no se trata prontamente.
EVIDENCIADO
POR
HIPERTENSIN Y SOPOR
SUPERFICIAL

PATRON NUTRICIONAL
METABOLICO
PRESENCIA DE
SONDA
NASOGASTRIC
A.
ESTADO
DE
SOPOR
SUPERFICIAL
DIAGNOSTICO:
EVC
ISQUEMICO

UNS

La aspiracin es el riesgo de que penetre en el rbol

RIESGO DE ASPIRACIN
traqueobronquial
las
secreciones
gastrointestinales, RELACIONADO CON LA
DEBILIDAD
orofarngeas, o slidos o lquidos.
NEUROMUSCULAR
EVIDENCIADO
POR
La presencia de sonda nasogastrica aumenta el riesgo de
ESTADO
DE
SOPOR,
aspiracion
AUSENCIA DE REFLEJOS
Y PRESENCIA DE SONDA
NASOGASTRICA

Pgina 23

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


INMOVILIDAD
DEL
HEMISFERIO
IZQUIERDO

PATRON
ACTIVIDAD
EJERCICIO

Trastorno de la movilidad fsica: Estado en el que una DETERIORO


DE
LA
persona experimenta o esta en riesgo de experimentar MOVILIDAD FSICA R/C
DETERIORO
limitacin de la movilidad fsica, aunque no esta inmvil.
NEUROMUSCULAR
EVIDENCIADO
POR
INMOVILIDAD
DEL
HEMISFERIO IZQUIERDO

PRESENCIA DE PATRON ELIMINACION


SONDA FOLEY

.Alteracin de la eliminacin urinaria e intestinal: Estado en

PRESENCIA DE
PAAL

esfnteres. (anal y uretral) El aparato urinario es el conjunto de

EVC
ISQUEMICO

orina. Este compuesto por los riones, los urteres, la vejiga y

DISARTRIA

EVC
ISQUEMICO

UNS

el que una persona presenta dificultad para controlar sus

DETERIORO
DE LA
ELIMINACIN URINARIA
rganos que se encarga de la formacin y excrecin de la R/C LESIN CEREBRAL
la uretra.

PATRON
RELACIONES

EVIDENCIADO POR LA
PRESENCIA DE SONDA
FOLEY

ROL Trastorno de la comunicacin verbal : Estado en el que una DETERIORO


DE LA
persona experimenta dificultades para el intercambio de COMUNICACIN VERBAL
R/C LESIN CEREBRAL
pensamientos, ideas, deseo, carencia o necesidades con otras
EVIDENCIADO
POR
personas.
DISARTRIA

Pgina 24

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


III.

PLANEAMIENTO

PATR

DIAGNOSTICO

OBJETIVO

INTERVENCIN DE

DE

ENFERMERA

ALTER

ENFERMERA

FUNDAMENTO CIENTFICO

EVALUACIN

ADO
Paciente

1. Valorar las vas areas del

mantendr

paciente

un

minutos.

cada

15-60

ACTIVI
DAD/
EJERCI
CIO

pueden Paciente

secreciones

encuentra

areas o causas atelectasias o

va

adecuado

neumonas

permeable.

intercambio

pulmonares son una grande causa En


posicin
de los pacientes con ACV.
semifowler.
2. Elevacin de la cabecera
en 30-45 grados.

3. Evitar la posicin decbito


supino.

.Las

2. Elevar la cabecera

infecciones

de la cama

Con

con
area

oxigeno

ayuda al paciente a reducir el

suplementario

edema cerebral y mejorar el riego

por

sanguneo.

binasal a 4 lt x

3. El

paciente

realizar

una

con

ACV

puede

aspiracin,

esta

posicin aumenta el riesgo de


oclusin de la va area por la
lengua,

especialmente

si

paciente se encuentra comatoso.

UNS

se

acumularse y obstruir las vas

gaseoso
INTERCAMBIO
GASEOSO
DEFICIENTE
R/C PERDIDA
DE LA
RELACION
VENTILACION
PERFUSION
EVIDENCIADO
POR SO2: 82%
Y TAQUIPNEA

1. Las

Pgina 25

el

cnula

Con R:24 x con


esfuerzo
respiratorio
Paciente
estado
de sopor.

en

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


Se
4. Administrar

oxigeno

4. El oxigeno corrige la hipoxemia. La

cambios

de

observacin del flujo en litrois o del

posicin

cada

porcentaje

hora.

mediante

el

mtodo

prescrito:

por

canula

binasal a 4 lt x
o
o

administrado

su

efecto en el paciente es de gran

Explicar los motivos y la

utilidad. La obtencin peridica de

importancia al familiar.

gasometra arterial y la oximetra

Valorar la efectividad;

del pulso ayudan a determinar que

observar si hay signos

tan adecuada es la oxigenacio

de hipoxemia.
o

Iniciar

oximetra

de

pulso

para vigilar

la

saturacin de oxigeno
5. Un aumento de la F.R, taquipnea,

(86%).
5. Valorar
del

las

respiraciones

paciente(24

x)

,incluyendo la frecuencia y
caractersticas

de

un color cenizo o ciantico o un


aumento

de

la

intranquilidad

indican hipoxemia.

las

respiraciones, color de la
piel

grado

de

UNS

los

6. Muchos de los pacientes con ACV


tienen

intranquilidad
6. Valorar

realizo

sonidos

una

cardiopata

Pgina 26

hipertensin

persistente,

lo

o
que

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


pulmonares por lo menos

puede predisponer a desarrollar

cada 4 horas mientras esta

una

despierto.

congestiva.

Fijarse

esfuerzo

en

el

respiratorion,

insuficiencia
Los

sonidos

anormales (crepitaciones, roncos)

frecuencia y caractersticas

pueden

de las respiraciones u color

indicadores relacionados con la

de la piel.

hipoventilacion.

7. Valorar

el

estado

7. Las

ser

los

valoraciones

primeros

neurolgicas

neurolgico del paciente,

ayudan a identificar los primeros

incluido

de

signos

de

conciencia, orientacin, o

debido

su respuesta pupilar.

sanguneo,

su

nivel

8. Si existe una hemiplejia,

dficit
un

neurolgico
menor

edema

flujo

cerebral

hemorragia.

colocar al paciente sobre el

8. El decbito sobre el lado afectado

lado afectado en periodos

puede causar un estancamiento

menos cortos (de a 1

de secreciones, que no pueden

hora) que sobre el lado no

expulsarse eficazmente debido a

afectado (2 horas) evitar

la hemiplejia. El peso del brazo

colocar el brazo afectado

hemipljico

sobre el abdomen.

puede

sobre

reducir

Pgina 27

el

an

expansin torcica.

UNS

cardiaca

abdomen
ms

la

Proceso de Enfermera EVC Isqumico

Paciente
mantendr

1. Evaluar
estado

cada

hora

neurolgico

el 1. Valorar el estado neurolgico del Paciente


del

una

paciente a travs de la

perfusin

escala de valoracin de

tisular

Glasgow(Vigilar dimetro,

cerebral

tamao y reaccin pupilar;

suficiente y

respuesta

un nivel de

motora)

PERFUSIN

conciencia

HSTICA

optimo

2. Mantener

verbal
reposo

posicin de semifowler

la

3. Vigilar

el

venoso

reduce

la

porque la reduccin del oxigeno


en

reas

del

cerebro

con

alteracin de la autorregulacin

INTRACRANEA

incrementa

la

posibilidad

de

infarto cerebral.
4. Mantener las vas areas 4. . Para prevenir la hipoxemia y la
permeables

una

hipercapnia.

Pgina 28

en

posicin
semifowler.
Respiraciones
rapidas(24 x).
Via

area

permeable

con

oxigeno
suplementariio a
4 lt x.
PA de paciente
se mantuvo en
180/90 mmHg.
Se

UNS

de

sopor

patrn 3. El estado de respiracin se vigila

respiratorio (24 x).

estado de sopor.

permite reconocer el estado de gow 8 pts


conciencia del paciente.
en estado

presin intracraneal

LA PRESIN

POR

de

escala de coma de Glasgow, Escala de coma


reflejos anormales, pupilas nos
de Glas

drenaje

AUMENTO DE

EVIDENCIADO

uso

cama 30 cm. ; esto favorece el

INEFICAZ
O CON

haciendo

en 2. Elevacin de la cabecera de la

CEREBRAL
RELACIONAD

paciente

en

administro

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


HIPERTENSI

ventilacin

suficiente

N Y SOPOR

suministrar

oxigeno

SUPERFICIAL

medicamento

por

indicado

canula binasal a 4 lt x.
5. Medir

kardex

la presin venosa 5. Para valorar la hipovolemia o

central en el paciente.

hipervolemia en el paciente.

6. Evitar aspirar durante ms 6. Para evitar estimular el nervio vago


de

10

segundos; y causar un paro respiratorio.

hiperoxigenar e hiperventilar

7. Mantener la normotermia
con

medidas

de

calentamiento externo segn

7. Para as garantizar una adecuada


oxigenacin cerebral y evitar la
hipoxia cerebral.

convenga.
8.

Administrar

barbitricos

paralizantes

sedantes, 8. Para disminuir la tasa metablica


agentes cerebral.
segn

prescripcin.
9.Monitorizacin continua al
paciente
10.Evaluar

UNS

signos

vitales

9. Para actuar ante alguna urgencia


que se presente.
10.Se necesita CFV ya que permite

Pgina 29

Manitol

20 %en 200 cc
en volutrol en 20
min

luego

c/2

Nimodipino

60

hrs.
mg

antes y despus de aspirar.

segn

c/6 hrs por

SNG
Clopridogel 300
mg
SNG.

STAT

por

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


establecer datos basales

completos

11.La hipertensin es un signo de


11.Monitorear presin arterial aumento de la presin intracraneal.la
cada

hora

en

caso

de hipotensin

hipertensin

ayuda

aprevenir

al

cerebro de mayor dao.

12.Seguir con la teraputica


mdica indicada:
o

12. Los medicamentos indicados para

Manitol 20 %en 200 cc la

EVC

como

los

tromboliticos,

en volutrol en 20 min

antiplaquetarios,

anticoagulantes

luego c/2 hrs.

ayudan a mejorar el flujo sanguneo

Nimodipino 60 mg c/6 del cerebro mejorando la perfusin.


hrs por SNG

Clopridogel

300

mg 13.Los

de

causan

hipotensin exesiva

STAT por SNG.


13.Cuidar

antihipertensivos

efectos

deseados y no deseados de
anti-hipertensivos
Paciente no

el

estado

de

presentara

conciencia del paciente.

signos de

2. Colocar SNG n 14 segn

aspiracin

UNS

1. Valorar

1. Las valoraciones neurolgicas Se coloco SNG

tecnica.

ayudan

primeros

signos

neurolgico.

Pgina 30

identificar
de

los
dficit

14

administro
medicamentos

se

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


2. Ya que paciente no deglute y
tiene dao cerebral.
3. Elevar la cabecera de la
RIESGO DE

cama

de

30-45

grados

Nimodipino

3. Aumenta el flujo sanguneo al


cerebro

mejorando

como:

la

60

mg

Clopridogel

300

mg.

SNG

estuvo

ASPIRACIN

durante la administracin

perfusin y evita el riesgo a

permeable

NUTRIC

RELACIONAD

de medicamentos por SNG.

aspiracin

durante todo el

IONAL/

O CON LA

METAB

DEBILIDAD

OLICO

NEUROMUSCU
LAR

4. Limpieza

de

las

secreciones de su boca y
mantener

una

buena

higiene oral.

EVIDENCIADO
POR ESTADO
DE SOPOR,

5. Valorar la posicin de la
sonda

aspiracin.

aspiracin.

AUSENCIA DE

mediante la aspiracin del

sonda debe verificarse antes de

REFLEJOS Y

contenido residual.

la alimentacin para prevenir

NASOGASTRIC
A.

introducir la formula al aparato


la

continua

alimentacin

para

permitir

respiratorio.
6. Dicha regulacin es necesaria

periodos el vaciado gstrico

para

entre tomas

sobrealimentacin y el aumento

7. Tener presente siempre el

presento

evita el riesgo de obstruccin de

5. La adecuada colocacin de la

6. Regular

no
signos

nasogastrica

DE SONDA

Paciente

de la boca y la buena higiene oral


las vas areas y neumona por

PRESENCIA

UNS

4. La limpieza de las secreciones

turno.

prevenir

la

del riesgo de flujo de aspiracin.

Pgina 31

de

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


equipo de aspiracin para

7. El equipo de aspiracin puede

una urgencia
Paciente

1.

DAD
/EJERC
ICIO

UNS

paciente

1.

en

caso

de

producirse alguna aspiracin


El
mantenimiento
de
una Paciente

alineada en una posicin

posicin funcional previene las

disminuyo

los efectos

funcional mientras este en

contracturas

deformaciones

efectos

de la

reposo en cama, usando

que

aun

inmovilidad

inmovilidad

si es posibles sabanas en

proceso de recuperacin.

y evitara las

los

complicacio

trocnteres,

asociadas.

ACTIVI

la

necesario

disminuir

nes

DETERIORO
DE LA
MOVILIDAD
FISICA R/C
DETERIORO
NEUROMUSCU
LAR
EVIDENCIADO
POR
INMOVILIDAD

Mantener

ser

pies,

manos

complican

ms

el

y
las

asociadas.
Se

ejercicios

la

complicaciones

segn

Realizar

de

evito

necesidades.
2.

los

2.

realizo

Los ejercicios pasivos ayudan a

cambios

pasivos (y activos cuando

mantener el tono muscular y

posicin cada 2

sea posible) de amplitud

establecer

horas.

de movimientos de todas

impulso y a la regeneracin

las extremidades, por lo

neuronal.

menos 4 veces al da,


empezndolos
inmediatamente despus
de su ingreso. Aumentar
el nivel de actividad segn
lo

permita

tolere,

Pgina 32

nuevas

vas

de

de

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


DEL
HEMISFERIO
IZQUIERDO

dependiendo de la causa
de la EVC.
3.

Si

el

paciente

se

3.

La

independencia

en

el

encuentra conciente se

autocuidado ayuda a mantener el

anima

propio respeto y puede aumentar

mximo

participar
en

su

al
auto

la motivacin.

cuidado.
4.

Proporcionar medidas de

4.

antiembolismo:

Las

medidas

antienbolismo

promueven el retorno venoso,

Valorar la presencia de

disminuyenyo as el riesgo de

signos de complicaciones

formacin

tromboembolicas.

relacionado con la inmovilidad y

presencia

de

torcico,

dificultad

respirar,

dolor

en

trombos

la estasis venosa. Los signos o

Informar inmediatamente
la

de

dolor

sntomas

sealados

pueden

para

indicar una embolia pulmonar o


una tromboflebitis.

las

pantorrillas,
enrojecimiento
inflamacin

o
en

las

pantorrillas.
5.

Cambiar al paciente de
posicin por lo menos

UNS

5.

Los cambios de posicin es un


cuidado primordial en la piel para

Pgina 33

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


cada 2 horas. Realizando

evitar las ulceras por presin. La

lo siguiente:

humedad

promueve

crecimiento
Mantener la ropa de cama

la

fragilidad de la piel. Los cambios


posturales y masajes ayudan a

limpia y seca.
Masajear

bacteriano

el

las

prevenir las reas de presin y


promueven la circulacin

prominencias seas.
Estar atento a la piel
frgil, fina o escoriada que
se puede escorias con los
dobles de la cama.
Informar inmediatamente
de cualquier rea de piel
enrojecida o agrietada
Paciente
restablecer

16

1. Cuando hay una alteracin de las Se coloco sonda


vas neurosensoriales por una

Foley

2. Mantener la eliminacin

lesin, el paciente puede tener

estuvo

ente

adecuada. Si el paciente

limitado o alterado el control de

permeable

funciones

esta cateterizado, indicar

esfnteres secundario tanto a la

durante todo el

normales de

la reeducacin vesical tan

lesin cerebral real como a los

turno.

vaciamiento

pronto como sea posible,

lapsos

progresivam

UNS

1. Colocar sonda Foley n

Pgina 34

de

memoria/inhibicin

Paciente

16

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


vesical e

de acuerdo al protocolo.

relacionados con la EVC.

intestinal y
no
presentara

ELIMIN
ACION

DETERIORO
DE LA
ELIMINACIN
URINARIA E
INTESTINAL
R/C LESIN
CEREBRAL

EVIDENCIAD
O POR LA
PRESENCIA
DE SONDA
FOLEY

restablece

2. Para verificar si existe alguna


3. Se valora la diuresis a

dao renal causado por la EVC

cada 2 horas
3. La incontinencia y la estasis
la

orina

un sedimento excesivo u

vesical

a la infeccin.

intestinal
presenta

4. Para

saber

si

hay

alguna

retencin orinara puesto que la

oliguria
5. Se deber palpar la vejiga

vejiga llena suele pasarse por


alto

a intervalos regulares.

como

causa

de

inconsciencia.
5. El catter es un cuerpo extrao y
causa importante de infeccin,
signo de alarma como

por lo que puede buscarse fiebre


y orina turbia.
6. Es importante revisar la zona que

temperatura alta.

esta alrededor del orificio uretral


7. Valorar el rea de la

para detectar drenaje.

colocacin del catter

Pgina 35

de

vaciamiento

urinaria predisponen al paciente


informar si es turbia, hay

6. Se valorar si existe algn

UNS

funciones
normales

infeccin.
4. Observar

progresivamente

infeccin.

e
y no

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


Paciente

1. Mantener

recuperara
progresivam
ente su
capacidad

entorno 1. El evitar distracciones permite Paciente

un

sosegado tranquilo y sin

aprovechar

prisas,

animando

capacidad de concentracin del

progresivamente

paciente

paciente,

su capacidad de

que

al
hable

durante todo el da.

ya

externos

de

al

mximo

que

compiten

los

la

ruidos

con

la

conversacin y pueden desanimar

comunicaci

al paciente.

n.
Dejar al paciente 2. El hablar al paciente en voz alta y

2.

suficiente

DETERIORO
ROL

DE

LA

tiempo

corregirlo

para

COMUNICACI

alzarle

ONES

N VERBAL R/C

corregirlo.

la

voz

para
3.

La

comprensin

mediante

de

gestos permite reduce la ansiedad

CEREBRAL

comunicacin no verbal,

que siente el paciente al no poder

EVIDENCIADO

como expresiones faciales,

hablar con claridad.

POR

gestos. Adems emplear

DISARTRIA

formas

LESIN

3. Emplear

formas

verbales

planteando preguntas de
rpta. Afirmativa o negativa.

UNS

le

provoca frustracin.

hablar, no interrumpirlo, no

RELACI

constantemente

Pgina 36

recupera

comunicacin

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


IV.

EJECUCIN:
La prctica de estudio de la paciente R.V.D, a travs del Proceso de
Atencin de Enfermera, ha sido muy importante en el proceso de
enseanza - aprendizaje, pues a permitido aplicar los conocimientos
tericos aprendidos y a identificar priorizando las necesidades alteradas
ayudando a superarlas con las acciones realizadas.

V.

EVALUACIN:
De Proceso

: Se cont con la asesora de las enfermeras segn el


turno

cumplido

quienes

orientaron

estuvieron

dispuestas a responder cualquier duda e interrogante;


adems de haberse realizado la correspondiente revisin
de la literatura. Se cont tambin con el apoyo del
personal mdico, tcnicos en enfermera del servicio y los
familiares del paciente.
De Estructura

: Se cont con el material necesario para la elaboracin


de las actividades y el desarrollo del Proceso de Atencin
de Enfermera; adems se hizo uso de las instalaciones,
equipo y material propios del servicio Emergencia

del

Hospital La Caleta.
De Resultado

: Se cumpli con los objetivos trazados para el Proceso


de Atencin de Enfermera en un 90%.

UNS

Pgina 37

Proceso de Enfermera EVC Isqumico


OBJETIVOS
PLANEADOS

RESULTADOS
ESPERADOS

Paciente mantendr un adecuado


intercambio gaseoso

Paciente mantuvo
intercambio gaseoso

Paciente no presentara signos de


aspiracin

Paciente no
aspiracin

Paciente disminuir los efectos de


la inmovilidad y evitara las
complicaciones asociadas

Paciente disminuyo los efectos de la


inmovilidad y evito las complicaciones
asociadas.

Paciente

Paciente

restablecer

progresivamente

funciones unciones

un

presento

adecuado

signos

de

restablece progresivamente
normales

de

vaciamiento

normales de vaciamiento vesical e vesical e intestinal y no presenta


intestinal

no

presentara infeccin

infeccin.
Paciente

recuperara Paciente recuperara progresivamente

progresivamente su capacidad de su capacidad de comunicacin


comunicacin

UNS

Pgina 38

Proceso de Enfermera EVC Isqumico

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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2002

) fundamento de enfermera teora

y practica potter perry- edit Harcourt brace Espaa


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edit. Mc GRAW HILL Interamericana Mxico.

4. ALVARES M. , Juan (1999) El Manual Merck Edit Harcourt 10 edicin

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Proceso de Enfermera EVC Isqumico

UNS

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