TOXICOLOGA

DC. Nage Aun Quincena

Dilan Atilano Macias
Katryn Bustos Len
Nataly Freyle Garca
German Tamara Crdoba
Decimo semestre
Facultad de ciencias de la salud
Programa de Medicina
Universidad del Magdalena
10 de agosto de 2015 (Santa Marta (D.T.C.H)

TALLER 1
TOXICOCINETICA
a. Resuma como se desarrolla el proceso de absorcin de txicos por va respiratoria.
Lo primera barrera que encuentra un toxico para su absorcin por la va respiratoria
es la
nasofaringe, que tiene un papel defensivo importante y retiene el 50% de las par
tculas de ms de
8 micras, debido a la presencia de moco y cilios,, Las sustancias que se inhalan
por la boca solo se
retienen en un 20% de ah que los individuos que a consecuencia de una patologa nas
al se ven
obligados a una respiracin oral pueden sufrir una intoxicacin ms rpidamente, Las sus
tancias
retenidas en el moco solo se absorben si se deglute el moco (depende de hbitos hi
ginicos).
En segundo lugar nose encuentra con la zona traqueobronquial, (o espacio muerto)
desde el punto
de vista respiratorio, pero activo desde el punto de vista toxicolgico, en el hay
un epitelio que
segrega moco y una capa liquida compuesta por agua, lpidos y otras secreciones. E
sta capa liquida
puede jugar un papel importante en los efectos txicos, porque el gas o vapor que
atraviesa esta
zona tiene que reaccionar forzosamente con los elementos qumicos de esta capa liq
uida, y de esa
reaccin se pueden derivar efectos positivos o negativos:
Positivos: Cuando el gas es hidrosoluble queda retenido aqu, y su efecto ser a niv
el
traqueobronquial en forma de irritacin o quemadura, es el caso del amoniaco y del
cido
clorhdrico que producen traqueobronquitis. El xido nitroso no es hidrosoluble, por
lo que pasa
directamente al alveolo.
Negativos: Ocurren en aquellos casos en los que el toxico, al reaccionar con el
agua de la capa
liquida, da lugar a productos secundarios ms nocivos que el original (ej. cloruro
de azufre que da
clorhdrico y anhidrido sulfuroso). 2 Cl2 S + H2O
ClH + SO2 +S.
Tambin en la zona traqueobronquial se retiene y expulsan las partculas de tamao ent
re 2 y 5
micras, debido a la accin del moco y los cilios y la expectoracin.
Al alveolo llegan 3 tipos de sustancias: partculas de tamao igual o menos a 1 micr
a, gases y vapores
y polvos, sobre todo en forma de aerosoles, La absorcin a nivel del alveolo se re
aliza por un
mecanismo de difusin pasiva, y en el intervienen todos los parmetros que rigen la
ley de Fick.
En el paso de un gas a o vapor del alveolo a la sangre no podemos hablar de grad
ientes de
concentraciones sino de presiones parciales. Cuando la presin es mayor en el aire
alveolar que en
la sangre capilar, el toxico penetra. Adems de las presiones parciales en la difu
sin tambin
intervienen la temperatura ya que segn la ley de Dalton-Henry, a mayor temperatur
a la solubilidad
de los gases en la sangre humana aumenta.
Cuando el gas o vapor llega a la sangre, esta puede comportarse frente al toxico
de dos formas: a)
Como vehculo inerte en el que solamente se disuelve (ley de Dalton-Henry) o b) Co

mo un medio
reactivo en el que el toxico reacciona como algn componente sanguneo, en cuyo caso
intervendr
el PKA y el coeficiente de particin. Tambin puede ocurrir que la sustancia sufra u
na reaccin
1

qumica (biotransformacin) y la difusin depender entonces de la naturaleza del nuevo

compuesto, con la posibilidad de no ser eliminada por va respiratoria.
Las partculas mientras ms pequeas sean tendrn una mayor posibilidad de llegar al rea
de
absorcin e ingresar al organismo. Aquellas partculas cuyo tamao es de 10 micrones o
ms quedan
retenidas en la va area superior por mecanismo de filtracin y por centrifugacin debi
do al
movimiento rotatorio que los Cornetes le imprimen al aire inhalado durante su pa
so por la nariz.
Las partculas cuyo dimetro es cercano a los 5 micrones se depositan en los bronqui
os intermedios
sin poder alcanzar los alvolos. Slo aquellas partculas cuyo dimetro es inferior a lo
s dos micrones
tienen la posibilidad de ingresar a la zona de absorcin.
En el caso que el txico sea un vapor o un gas, el lugar de accin del txico est deter
minado
fundamentalmente por su solubilidad en agua. Al penetrar un xenobitico hidrosolub
le por va
area, dado que la mucosa de sta es hmeda, el txico se solubilizar rpidamente al contac
to con
ellas lo que dificulta que alcance la va area inferior, por lo tanto ese txico actu
ar
fundamentalmente en va area superior. Al contrario, si el vapor o el gas que penet
ra por va area
es muy liposoluble, ste no se solubilizar en la va area superior y alcanzar con mayor
facilidad
la va area inferior pudiendo provocar dao a nivel alveolar.
A mayor concentracin hay un mayor ingreso del txico por va areas, a mayor tiempo de
exposicin mayor absorcin. La carga de trabajo fsico tambin es un factor que incide e
n forma
importante en la cantidad de txico absorbido por va respiratoria.
La velocidad de difusin de los gases en el pulmn es muy grande, debido a que la di
stancia de
difusin es muy pequea, el flujo sanguneo es muy alto y el rea de transferencia es mu
y grande.
Lo anterior produce que la velocidad de absorcin en el pulmn sea alta, independien
temente de la
naturaleza qumica del agente. La concentracin de txico que se puede alcanzar en la
sangre
depende de los coeficientes de particin de la substancia, primero el coeficiente
aire/sangre cuando
se absorbe y despus, el coeficiente sangre/tejido cuando se distribuye. El coefic
iente de particin
es la relacin de concentraciones de equilibrio de un soluto a ambos lados de una
interface.
Las molculas de los gases se absorben en el espacio alveolar de los pulmones, dis
olvindose en la
sangre, hasta que las concentraciones del gas en ambas fases llegan al equilibri
o. La solubilidad de
gases en la sangre depende fundamentalmente de su solubilidad en agua y de la pr
esin parcial del
gas en el aire inhalado. Si se incrementa la concentracin de un gas en el aire, s
e incrementar su
velocidad de difusin en los pulmones, hasta alcanzar la nueva concentracin de equi
librio en la
sangre. La sangre distribuye los txicos a todo el organismo.
La inhalacin es la ruta de exposicin para la causa ms frecuente de muerte por enven
enamiento,
que es la intoxicacin con monxido de carbono y para una de las enfermedades profes

ionales ms
importantes: la silicosis.
2

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PRINCIPIOS DE TOXICIDAD POR VA RESPIRATORIA

Las intoxicaciones respiratorias son graves y agudas, pues el toxico llega a la
sangre
rpidamente y alcanza all altas concentraciones debido a la gran superficie de inte
rcambio.
Pequeas concentraciones de toxico pueden dar lugar a intoxicaciones graves, debid
o al
gran volumen de aire contaminado que intercambian los pulmones.
Los txicos no pasan por el hgado y no intervienen los mecanismos de defensa y
metabolizacin
No se puede realizar un tratamiento neutralizante.
La toxicidad depende de la constante de Haber (concentracin atmosfrica del toxico
por
tiempo respirado) y de la frecuencia y volumen respiratorio del sujeto.
La absorcin depende del tamao. Las partculas de mayor tamao se depositan y son
expulsadas por expectoracin.
Los gases y vapores, llegan a los alveolos, donde producen daos y pasan a la sang
re.
La sangre distribuye el contaminante por todo el organismo.
Las sustancias pasan directamente al rgano especfico donde se van a fijar, eludien
do la
accin metabolizadora del hgado.
Las sustancias toxicas liposolubles, es decir, solubles en grasas, se absorben c
on gran
facilidad.
La absorcin es funcin de la concentracin del contaminante.
La velocidad con la que atraviesa la membrana alveolocapilar depende de:
Grado de concentracin
Tiempo de exposicin
Fraccin absorbida: ventilacin pulmonar y flujo sanguneo en capilares pulmonares.
b. Cul es la importancia de la ecuacin de Henderson Hasselbach en la absorcin oral d
e
txicos? y Qu factores inciden en la absorcin por va digestiva?
La absorcin del frmaco por va oral depende de forma muy importante de la preparacin
farmacutica, que condiciona los procesos de disgregacin y disolucin. La absorcin se
produce en
el estmago y especialmente en el duodeno, principalmente por difusin. En algunos c
asos puede
haber transporte activo, y filtracin a travs de poros intercelulares.
La mucosa bucal tiene un epitelio vascularizado, por medio del cual los frmacos s
e pueden
absorber, en tres zonas selectivas: Mucosa sublingual, base de la lengua, pared
interna de las

mejillas. El sistema venoso de la boca drena en la vena cava superior y no en la

porta. La absorcin
generalmente se produce por DIFUSION PASIVA y es RPIDA. Como el pH de la saliva e
s cido en
principio se absorben cidos dbiles y bases dbiles. Es aqu donde cobra mucha importan
cia la
ecuacin de Henderson Hasselbach
Luego de la administracin de un toxico por va oral, se produce la fase biofarmacuti
ca o liberacin
(desintegracin y disolucin). Durante el proceso de disolucin, se ionizan, y fundame
ntalmente, si
se disuelven en un pH diferente al pKa del frmaco. La fraccin ionizada depende del
pKa del
frmaco y del pH del medio de disolucin. Si el pKa del frmaco es igual al pH, el frma
co se
3

encuentra en un 99% en su forman ionizada, es menos polar y muy lipoflica, por lo

difunde con
facilidad entre las capas lipdicas de las membranas biolgicas. Por lo tanto: Los fr
maco cidos se
absorben en un medio cido, como del estmago, Los frmacos bsicos se absorben en un me
dio
bsico, como del duodeno; Si el pKa es diferente al pH, el frmaco se encuentra en u
n 99% en su
forma ionizada, es ms polar y muy hidroflica, por lo que no difunde y no se absorb
e.
La concentracin relativa de las formas ionizadas no ionizadas de una sustancia en
disolucin viene
dada por las ecuaciones de Henderson-Hasselbach.
Para un cido dbil.
Log[no-ionizado] = pKa pH
[ionizado]
ph
[no-ionizado]
Para una base dbil:
Log[no-ionizado] = pH pKa
[ionizado]
ph
[no-ionizado]
Consecuentemente, un cido dbil que esta poco ioni9zado en medio acido, se difundir
a partir de
un medio a pH acido; por el contrario, una base dbil, poco ionizada a PH alcalino
, ser ms
liposoluble cuando se encuentre a un pH alto. Por las mismas razones, una sustan
cia acida dbil se
concentrara en medios acuosos neutros y las sustancias bsicas en los medios liger
amente cidos.
La diferencia del ph (7.4) y el del jugo gstrico (1) o el del contenido intestina
l (5-8) rige el paso de
electrolitos dbiles (cidos o bases dbiles) desde el estmago o intestino al plasma y
viceversa. En
la prctica, la mucosa intestinal es impermeables a las formas ionizadas de cidos o
bases dbiles,
pero no lo es a las formas no ionizadas, que atraviesan la mucosa con velocidad
proporcional a su
liposolubilidad, hasta alcanzar un punto de equilibrio inico, donde la concentrac
in de la sustancia
no. Ionizada ser igual en ambos lados de la mucosa, pero la cantidad total del xe
nobiotico ser
mayor en el lado donde se encuentren mayoritariamente ionizado. Un cido organizo
estar muy
poco ionizado en el estmago, por lo cual ser rpidamente absorbido, pero un cido fuer
te, con un
pKa inferior a 1, no ser bien absorbido desde el estmago. Asimismo, las bases dbile
s sern

absorbidas dbilmente. Las bases fuertes se acumulan en el estmago, incluso pasando

de este a la
sangre. En el intestino, al existir un pH cercano a la neutralidad, los cidos son
pobremente
absorbidos mientras que las bases incrementan su capacidad de absorcin. Hay dos c
iclos que se
puede dar en el tracto intestinal: ciclo enterobucal (despus de ser absorbido por
el tracto intestinal,
puede volver a la boca) y ciclo enteroheptico (alarga la permanencia en el organi
smo; algunos
txicos se absorben ene le intestino, toda la circulacin se transporta al hgado, sie
ndo esta una
manera de protegerse frente a los txicos. Por otra parte por va rectal esto no ocu
rre, los txicos
pasan a la sangre sin pasar por el hgado. La absorcin por la va inhalatoria es inst
antnea, ya que
el epitelio pulmonar es extremadamente fino y de superficie, lo que convierte en
una de las zona
ms efectivos para la absorcin (se absorben sustancias voltiles y de pequeo de tamao).
4

Absorcin gastrointestinal
Es la ms ruta ms frecuente en las intoxicaciones accidentales o con fines suicidas
.
Diversos compartimentos con particulares caractersticas histolgicas, bioqumicas y
fsico qumicas.
El lugar de absorcin ms importante es el estmago e intestino delgado.
Gran superficie por el nmero de microvellosidades (120 m2).
Factores afectan a la absorcin gastrointestinal
pH del medio
pK de la droga
Concentracin
Propiedades de solubilidad
Otros factores que afectan a la Velocidad de absorcin gastrointestinal
Velocidad de evacuacin gstrica.
Peristaltismo intestinal.
Accin de enzimas digestivas
Presencia de microflora
Presencia de alimentos
La va digestiva es la ms frecuente en las intoxicaciones voluntarias, criminales y
accidentales,
Tambin penetran por esta va los contaminantes ambientales que alcanzan y contamina
el agua y
los alimentos.
El tubo digestivo es una membrana biolgica que va desde la boca hasta el ano, y e
n l se absorben
nicamente las sustancias liposolubles, Puesto que en el aparato digestivo hay dis
tintos
compartimientos con caractersticas histolgicas, biolgicas y fisicoqumicas distintas,
y que influyen
en la absorcin, esta ser diferente en uno u otro. El lugar donde mayor es la absor
cin es el
estmago e intestino delgado (fundamentalmente duodeno). El mecanismo principal es
la difusin
pasiva, con influencia decisiva del ph del medio y de la liposolubilidad.
Los paramentos que influyen en la absorcin digestiva son:
Concentracin: la absorcin se hace en favor del gradiente de concentracin, por tanto
, el
tratamiento es diluir el contenido gstrico para disminuir la concentracin del toxi
co, La dilucin no
debe sobrepasar los 500 ml, pues superara la capacidad del estmago y facilitara el
paso de las
sustancias al duodeno, con lo que absorbera ms (al diluir la disminuye la concentr
acin y se retrasa
la difusin).
Solubilidad: si una sustancia no est en solucin no se absorbe. La solubilidad aume
nta cuando las
partculas estn finalmente divididas y cuando son formas amorfas, Desde el punto de
vista
teraputico ay que disminuir la solubilidad e intentar precipitar la sustancia o f
ormar complejos
insolubles.
Superficie de absorcin: en el duodeno se absorbe, ms sustancias que en el estmago,
porque su
superficie en 10 veces mayor, Por tanto, los mecanismos que favorezcan la evacua
cin gstrica,
favorecen la absorcin duodenal.
5

Factores complementarios:
Estado de replicaciones gstrica: cuando el toxico ha de competir con los alimento
s u potras
sustancias por la mucosa gstrica, se enlentece la absorcin (p. ej.: se emborracha
uno antes sui
toma alcohol en ayunas que si lo toma despus de comer). Por esta razn se administr
a aceite de
parafina para retrasar la absorcin.
Tamao molecular: con un gran tamao molecular se dificulta la adsorcin. Si conseguim
os que el
toxico se una a la albumina, se forman macromolculas y se retrasa la absorcin (por
eso podemos
dar en las intoxicaciones agua con clara de huevo).
Estado de vascularizacin: cuanto mayor sea la vascularizacin mayor ser la absorcin,
pues se
produce una trasferencia directa desde la mucosa a los capilares. Algunos estado
s patolgicos
favorecen la absorcin (ulceras, gastritis..) Las bebidas fras primero producen vas
oconstriccion y
despus vasodilatacin, El CO2 de la bebida favorece tambin la absorcin por acelerar l
a
evacuacin gstrica al duodeno.
Velocidad de transito: a mayor rapidez de trnsito intestinal, menos contacto con
la mucosa y menor
absorcin (por eso se acta teraputicamente dando un purgante salino).
Interacciones: se pueden producir interacciones que dificulten la absorcin, tal e
s el caso de
sustancias que comparten el mismo mecanismo de absorcin (Cd, Zn y Cu). Otras inte
racciones
facilitan la adsorcin. Esto ocurre con el EDTA y otros quelantes respecto de los
metales pesados,
como el Pb, que habitualmente son poco solubles, peor que forman complejos ms sol
ubles con los
quelantes y se favorecen su absorcin.
c. Explique el papel de la unin protenas en el proceso de distribucin de txicos.
Las protenas son fundamentales en una parte del proceso de distribucin de los txico
s, que es en
el almacenamiento. Una vez absorbidos y en el torrente sanguneo, los txicos se une
n a protenas
plasmticas, generalmente a la albumina, dando lugar a toxico ligado. Existen otra
s protenas ms
especficas como la transferrina para el hierro., la ceruloplasmina para el cobre
y las lipoprotenas
para sustancias muy liposolubles (DDT).
El toxico unido a protenas (ligado) no es activo, ya que su tamao molecular es muy
grande y, en
consecuencia, no puede difundir a los tejidos ni ser excretado; tampoco podr fija
rse a sus
receptores y producir los efectos txicos.
La unin de las protenas al toxico puede ser por enlaces inicos a los grupos amino,
mediante
adsorcin por fuerzas de van de Walls (unin lbil), por unin a grupos sulfhdrico (SH),
etc. Este
mecanismo tiene especial importancia en el caso de los metales pesados, los cual
es se una a
protenas con grupos SH formando complejos muy estables, hasta el punto de que in
vitro llegan a
precipitar las protenas. Rara vez lo hacen mediamente enlace covalente (unin fuert
e).
La intensidad del efecto toxico solo depende del toxico libre, La intoxicacin, de

algn modo est

condicionada por la ecuacin
Toxico libre + protenas
Toxico ligado.
6

A medida que el toxico libre va difundiendo a los tejido para ejercer su accin, l
a fraccin ligada ira
cediendo ms toxico libre que ser distribuido por el organismo de modo que la fracc
in ligada
constituye un almacn del toxico que va liberndose poco a poco, solo la fraccin libr
e es a
toxicolgicamente activa por ser capaz de atravesar las membranas biolgicas y llega
r al lugar
selectivo donde ejercer su efecto.
El que la ecuacin se desplace hacia un lado o el otro depende:

Cantidad de protenas: en hipoproteinemias la cantidad de toxico libre es mayor.

La protena existente este ya ocupada por otro agente qumico: este mecanismos expli
ca ciertos
proceso iatrognicos, como son los estados de hipoglicemia en los pacientes tratad
os con
antidiabticos orales a la vez que con fenilbutazona; esta desplaza a los antidiabt
icos de las
protenas, producindose un aumenta de antidiabticos libre que es el eficaz.
Grado de afinidad de los agentes por la protena: cuando varios txicos compiten por
la misma
protena, se fijara aquel que tenga mayor afinidad o capacidad de combinacin, bien
por unin
a ella mediante grupos qumicos (amino, sulfhidrilo) bien por adherirse por fuerza
s de van de
Waals, dada su liposolubilidad.
Los Xenobioticos se pueden ligar reversiblemente a las protenas plasmticas, por me
dio de distintos
tipos de uniones: interacciones hidrfobas, puentes de hidrgeno y fuerzas de van de
r Waals. La
molcula de protena tiene un nmero limitado de sitios donde se pueden ligar, tanto l
os
xenobiticos, como los compuestos endgenos. As que, un agente determinado tiene que
competir
con los dems compuestos (xenobiticos y/o endgenos) por los sitios de unin disponible
s. La
unin reversible del compuesto a las protenas impide la difusin simple pero no limit
a su
transporte activo.
La unin es reversible y consiste principalmente en puentes de H, uniones de Van D
er Waals y
inicas. El txico unido est constantemente en equilibrio con la forma libre; y slo es
ta es capaz de
penetrar en los tejidos o de filtrar por los riones (en el rin y en el hgado hay pro
cesos de
transporte activo que no se limitan al txico libre). La unin a protenas puede llega
r a dar cuenta
del total de la dosis administrada y no tiene preferencia por el carcter cido-base
de la sustancia.
Es un factor determinante en la farmacocintica de un agente teraputico.
El inters toxicolgico deriva de la modulacin que ejerce este fenmeno sobre la toxici
dad. La
droga unida es incapaz de interactuar con tejidos, como ya dijimos. Sin embargo,
se presentan a
menudo casos de competencia entre sustancias por los sitios de unin, desplazando

una a la primera
que se haba unido; generando un efecto txico debido a esta. Los txicos pueden daar t
ambin al
desplazar componentes fisiolgicos (vitaminas, hormonas, productos de desecho meta
blico,
metales) que normalmente viajan unidos.
d. Cules son las fases de la biotransformacin en la toxicologa, principales como se
realizan?
La biotransformacin son las modificaciones que sufre todo xenobitico en su paso a
travs del
organismo su objetivo es transformarlos en compuestos ms hidrosolubles que puedan
ser
excretados. En trminos generales, las reacciones de biotransformacin generan metab
olitos
inactivos, ms polares e hidrosolubles para su eliminacin, sin embargo, en algunos
casos se
7

generan metabolitos con mayor actividad biolgica, ms reactivos y en consecuencia c

on
propiedades txicas, tambin podemos entender por biotransformacin a las transformaci
ones
enzimticas de los xenobiticos en el organismo, resultando otro(s) producto(s), los
XBs que son
objeto de estas transformaciones y acaban degradndose se denominan biodegradables
. Se pueden
efectuar en varios rganos: piel, intestino, rin, pulmn, hgado, etc., estas se hacen d
e mediante
reacciones enzimticas localizadas especialmente en lo microsomas hepticos, con la
importante
participacin de las isoenzimas Cit P450.
Existen 2 fases de la biotransformacin en la toxicologa:
LA FASE I:
Es un conjunto de reacciones de oxidacin que preparan a los txicos para que puedan
transformarse por las reacciones de la Fase II. Esto lo logran transformando los
grupos funcionales
del xenobitico en sitios que pueden llevar a cabo reacciones de la Fase II, o bie
n introducen grupos
nuevos que le dan esta caracterstica. Para hacer este trabajo las clulas cuentan c
on dos sistemas
de enzimas, que tienen la funcin de introducir en el substrato un tomo de oxgeno pr
oveniente
del oxgeno molecular (oxigenasas de funcin mixta). Estos dos sistemas son las amin
o-oxigenasas
y los Citocromos P-450. Ambos sistemas se encuentran localizados en el retculo en
doplsmico.
Las amino-monoxigenasas oxidan aminas y compuestos sulfurados. Los Citocromos P450 estn
formados por dos protenas diferentes, una tiene funcin de reductasa y la otra es u
na
hemoprotena con actividad de oxigenasa. La oxigenasa es una protena, que en estado
reducido y
monoxicarbonada, presenta un pico de absorcin a 450 nm. Que es lo que le da el no
mbre a esta
familia de enzimas).
El mecanismo de la reaccin de la oxidacin del xenobitico catalizada por citocromo P
-450, en
trminos generales es como sigue: (A) el xenobitico entra a su sitio activo que se
encuentra en la
oxigenasa, (B) la reductasa transfiere un electrn al hierro hemtico reducidolo del
nivel (III) a (II),
(C) la reduccin abre el sitio activo del O2, (D) el O2 entra a su sitio activo y
oxida al xenobitico que
est en la superficie de la enzima transfirindole uno de los tomos de oxgeno.
Existen varios Citocromos P-450 que se diferencian en su especificidad, por ejem
plo, el P-450 IIE
oxida al etanol y el P-450 IA oxida al alfa-benzo-pireno. Si la concentracin de o
xgeno en la clula
es muy baja, entonces la reaccin catalizada por el Citocromo P-450 es una reduccin
en la que el
NADPH acta como donador de iones hidruro.
Las reacciones de reduccin ms comunes son la transformacin de nitroderivados aromtic
os a
aminas, la azoreduccin de aminas primarias y la deshalogenacin reductiva. La reduc
cin puede
dar lugar a la formacin de un radical libre ms txico que el xenobitico original, cap
az de producir

daos en el ADN. Esta biotransformacin es entonces una bioactivacin. Por ejemplo; el

tetracloruro
de carbono sufre la deshalogenacin reductiva produciendo el radical libre triclor
ometilo. Consiste
en:

Oxidacin.
Reduccin.
Reacciones Hidrolticas.
8

Hidroxilacin aromtica.
La hidroxilacin aromtica, el cual es uno de los procesos oxidativos de mayor impor
tancia. Los
mayores productos de la hidroxilacin aromtica son fenoles, pero tambin se pueden fo
rmar
catacoles y quinoles. Consecuentemente un nmero variable de metabolitos hidroxila
dos se pueden
formar, lo cual depender de las caractersticas particulares de la especie consider
ada.
Sin embargo, hay que mencionar que la hidroxilacin aromtica procede va la formacin d
e un
epxido como intermediario. Lo anterior se puede ilustrar en la hidroxilacin del na
ftaleno, ya que
generalmente se forma tanto el 1-naftol como el 2-naftol, la cual se realiza va l
a formacin del
epxido intermediario 1, 2-xido. Cabe mencionar que precisamente el naftaleno es el
precursor de
los denominados hidrocarburos aromticos policclicos (HAP), donde el efecto carcino
gnico de
algunos de ellos se debe a la formacin de un epxido intermediario.
La oxidacin va formacin de epxidos es muy importante, ya que estos metabolitos inter
mediarios
pueden reaccionar con biomolculas celulares; as tenemos, que los epxidos estabiliza
dos pueden
reaccionar con sitios nucleoflicos de constituyentes celulares como son ciertos ci
dos nucleicos, y
producir un evento mutagnico. Eventos de este tipo se presentan con algunos hidro
carburos
aromticos policclicos, as como en algunas micotoxinas.
Hidroxilacin heterocclica:
Compuestos heterocclicos con tomos de nitrgeno tales como la piridina y quinoleina,
sufren la
oxidacin microsomal por hidroxilacin en la posicin 3; as, en el caso de la quinolena,
el anillo
aromtico sufre la hidroxilacin en la posicin 3 pero tambin se obtiene el metabolito
hidroxilado
en la posicin 6. Este tipo de reaccin es interesante, ya que sabemos que los alcal
oides tienen como
caracterstica estructural, poseer un tomo de nitrgeno heterocclico.
9

Otro ejemplo de hidroxilacin heterocclica lo constituye la oxidacin microsomal del

anillo de
cumarina, el cual es muy comn en muchos metabolitos secundarios de algunas planta
s superiores
y es la estructura bsica de un grupo de rodenticidas que tienen efecto hemoltico.
En este caso la
adicin del grupo hidroxilo se lleva a cabo en la posicin 7, s sta se encuentra libre
, como se
observa en la Figura . Tambin, hay que mencionar que algunas micotoxinas como las
aflatoxinas y
ocratoxinas tienen dentro de su estructura el anillo cumarnico, por lo tanto es f
actible que se lleve
a cabo la hidroxilacin
N-Dealquilacin:
La N-dealquilacin es la remocin de grupos alquilo del tomo de nitrgeno y en realidad
, se podra
considerar como un proceso donde se exponen los grupos funcionales como es el gr
upo amino. Los
grupos N-alquil son removidos oxidativamente por conversin al correspondiente ald
ehdo.
N-Hidroxilacin:
La N-hidroxilacin de arilaminas primarias, arilamidas e hidrazinas, es catalizada
por el sistema de
oxidacin microsomal involucrando la participacin del citocromo P-450 y requiriendo
NADPH y
oxgeno molecular. As, el ejemplo ms simple es el de la N-hidroxilacin de la anilina
para producir
fenilhidroxilamina. Hay que mencionar que los metabolitos formados por este proc
eso oxidativo,
pueden ser molculas muy reactivas. En este proceso oxidativo se pueden presentar
algunos
10

ejemplos de bioactivacin como es el caso de la N-hidroxilacin del 2-acetilaminoflu

oreno, que
produce un potente carcinognico.
Desulfuracin:
La sustitucin del tomo de azufre por un tomo de oxgeno en una molcula orgnica por oxid
acin
microsomal, se conoce como desulfuracin y es un proceso comn para la Biotransforma
cin de los
insecticidas organofosforados, los cuales se usan ampliamente en las actividades
agrcolas. En la
desulfuracin del paratin, con lo cual se obtiene el metabolito oxidado que tiene m
ayor efecto
inhibidor sobre la acetilcolinestarasa.
Este proceso de oxidacin microsomal es aprovechado en la bioactivacin de los insec
ticidas
organofosforados. As, tenemos por ejemplo que el Paratin tiene un DL50 de 10 a 12
mg/Kg p.c.,
en tanto que el Paraoxn (metabolito desulfurado) incrementa su toxicidad con un D
L50 entre 0.6
a 0.8 mg/Kg p.c.; los anteriores datos de toxicidad corresponden a evaluaciones
en rata por va
intraperitoneal.
Reacciones de oxidacin no microsomal:
Aunque el sistema de oxidacin microsomal con la participacin del citocromo P-450,
es el proceso
enzimtico ms comn en la oxidacin de un compuesto extrao, hay otras vas metablicas que
pueden llevar a cabo la oxidacin de algunas molculas orgnicas como son: la oxidacin
de aminas,
alcoholes, aldehidos y purinas entre otras.
11

En la oxidacin de aminas, hay la participacin ya sea de monoamino o diamino oxidas

as, ambas
involucradas en la desaminacin tanto de aminas primarias, secundarias y terciaria
s, resultando
como productos sus respectivos aldehdos. La enzima monoamina oxidasa se localiza
en las
mitocondrias de varios tejidos; en tanto que la diamino oxidasa se encuentra en
el citosol de las
clulas.
En este proceso oxidativo presentamos el caso de la bioactivacin que corresponde
al alcohol allico,
ya que al actuar sobre este compuesto la alcohol deshidrogenasa se forma el resp
ectivo aldehdo,
que en este caso corresponde a la acrolena, el cual es un hepatotxico que causa ne
crosis periportal
en animales de experimentacin. Precisamente, este aldehdo por tener un carcter muy
reactivo,
esta implicado en la formacin de cidos grasos cclicos, los cuales al parecer tienen
un efecto txico.
Reduccin:
Aunque el sistema de oxidacin microsomal que contiene citocromo P-450 normalmente
lleva a
cabo la oxidacin xenobitica; este sistema puede funcionar como un proceso de biotr
anformacin
reductivo. El proceso reductivo se presenta cuando hay una baja tensin de oxgeno m
olecular (baja
concentracin) y por consiguiente ciertos substratos xenobiticos pueden aceptar uno
o dos
electrones que son proporcionados por el sistema microsomal con participacin del
Citocromo P450, en lugar del oxgeno. En este panorama reductivo, incluso el oxgeno
acta como inhibidor de
esta ruta, ya que compite con los substratos por los electrones; adicionalmente,
los mismos
productos de reduccin son inhibidores de este sistema, ya que pueden competir con
los propios
sitios de unin del Citocromo P-450 y por consiguiente detener el flujo de electro
nes, por lo cual
este proceso es menos efectivo que la oxidacin.
Recordando que esta ruta solo se presenta en un ambiente anaerbico. En base a lo
anterior, se
establece que la microflora intestinal tiene una gran influencia en este proceso
de reduccin; ya que
estos microorganismos tienen su sistema de oxidacin microsomal normal, pero debid
o al medio
en que se encuentran (reduccin de la tensin de oxgeno), pueden llevar a cabo el pro
ceso de
reduccin en lugar de la oxidacin.
12

Hidrlisis:
En las reacciones de fase I del proceso de biotransformacin de xenobiticos, lo que
se pretende es
darle un mayor carcter polar a las molculas, lo cual implica adicionarle grupos fu
ncionales polares
tales como hidroxilo o aminas; sin embargo, otro camino para llegar al mismo pro
psito implica
realizar un proceso hidroltico en cierto tipo de compuestos, para que se puedan e
xponer estos
grupos polares funcionales.
En ciertos tejidos de los mamferos y especialmente en el plasma sanguneo se encuen
tran varias
esterasas, las cuales tienen la capacidad de producir hidrlisis de diferentes tip
os de steres. Estas
esterasas son clasificadas como aril-esterasas y acetil-esterasas; incluso cabe
mencionar que
enzimas tales como tripsina y quimotripsina pueden producir la hidrlisis de ciert
os carboxi-steres.
La hidrlisis de amidas es catalizada por amidasas; sin embargo, este proceso hidr
oltico es ms
lento en comparacin al proceso de hidrlisis de los steres. Adicionalmente, el plasm
a no es un
lugar de alta actividad de hidrlisis de amidas, sino que sta se presenta en otros
tejidos, como es
el caso de algunas carboxil-amidasas microsomales del hgado (Repetto, 1981; Timbr
ell,
Los epxidos que son anillos de tres miembros que contienen un tomo de oxgeno, puede
n ser
metabolizados por la enzima epxido-hidratasa; esta enzima adiciona una molcula de
agua al
epxico produciendo un transdihidrodiol. Este tipo de reaccin es de suma importanci
a en el
proceso de biotransformacin, ya que en la hidroxilacin de xenobiticos que es comn y
se
producen epxidos como metabolitos intermediarios, los cuales son molculas muy reac
tivas que
pueden generar un evento mutagnico.
La epxido-hidaratasa es una enzima que se encuentra en la fraccin microsomal de la
s clulas, muy
prxima al sistema oxidasa de funcin mixta; por lo tanto, la epxido-hidratasa lleva
a cabo un
proceso de destoxificacin sumamente importante, ya que desactiva intermediarios i
nestables muy
reactivos, que son producidos en la hidroxilacin mediada por Citocromo P-450.
13

LA FASE II:
Este tipo de reacciones metablicas son de biosntesis por lo cual requieren de un g
asto energtico
(formacin de enlaces qumicos); por lo tanto, son reacciones enzimticas que aparte d
e requerir
de ciertos cofactores, necesitan de substratos de alta energa como es el ATP.
Las reacciones de fase II tambin se denominan como reacciones de conjugacin, invol
ucran la
adicin a los compuestos xenobiticos de molculas endgenas, las cuales generalmente so
n
polares y de alta disponibilidad por parte del organismo. Estos grupo endgenos so
n adicionados a
grupos funcionales presentes ya en los compuestos xenobiticos, o que fueron intro
ducidos o
expuestos en la fase I del proceso de biotransformacin. El propsito final es de ob
tener molculas
polares y con bajo coeficiente de particin lpido/agua, para que se facilite su exc
recin al disminuir
substancialmente su carcter lipoflico, las reacciones de fase I se basan en la for
macin de un enlace
covalente del compuesto original o metabolito de fase I con derivados de manera
endgena, los
productos de la fase I sirven como sustratos para la conjugacin de esta fase , ta
mbin facilitan la
eliminacin de los frmacos potencialmente txicos producidos por la oxidacin
Producen un metabolito ms hidrosoluble y de mayor peso molecular, lo que facilita
su eliminacin
(glucuronidacion), interrumpen la actividad biolgica de un frmaco (sulfatacin y ace
tilacin)
consisten en:

Glucuronidacin
Sulfatacin
Conjugacin con glutatin
Acetilacin
Metilacin.
Glucuronidacin:
La principal reaccin de conjugacin que se presenta en la mayora de las especies ani
males es la
incorporacin de cido glucurnico a travs del cido uridn difosfo glucurnico (UDPGA). La
14

obtencin del anterior complejo donador proviene de precursores disponibles del me

tabolismo
normal; o sea, que el UDPGA es formado en la fraccin soluble de las clulas hepticas
a partir de la
glucosa-1-fosfato.
La conjugacin del UDPGA con los xenobiticos involucra un ataque nucleoflico de esto
s
compuestos a travs de los tomos de oxgeno, nitrgeno o azufre al carbono C-1 del cido
glucurnico, y se observa una inversin de dicho enlace ya que pasa de forma a a b,
donde se ilustra
el ataque nucleoflico del fenol sobre el cido uridn difosfo glucurnico.
La enzima responsable de la catlisis del proceso de conjugacin con UDPG, es la UDP
glucuronosiltransferasa, la cual se encuentra en la fraccin microsomal de varios
tejidos como hgado, rin,
piel, intestino y cerebro, siendo cuantitativamente de mayor importancia en el hg
ado. En si, la
glucuronidacin es el principal proceso de conjugacin de las reacciones de fase II,
tanto para
compuestos endgenos como exgenos, y el resultado es la obtencin de conjugados polar
es
solubles en fase acuosa, que puedan ser eliminados del organismo a travs de la or
ina o bilis. Debido
a la amplitud de substratos que pueden ser aceptados y la suficiente disponibili
dad del donador
(UDPGA), hace que la conjugacin con cido glucurnidico tanto cualitativa como cuanti
tativamente
sea la ms importante reaccin de conjugacin.
Aunque el proceso de conjugacin generalmente disminuye la actividad biolgica del a
gente
xenobitico original o biotransformado, hay casos excepcionales en donde se observ
a tambin una
bioactivacin, como es la glucuronidacin del acetilamino fluoreno.
Sulfatacin:
En los mamferos, una importante conjugacin para varios tipos de grupos hidroxilo e
s la formacin
de steres de sulfato. Esta misma reaccin tambin se puede presentar con grupos amino
; as,
pueden ser substratos de esta conjugacin: alcoholes alifticos, aminas aromticas, fe
noles y
compuestos endgenos tales como esteroides y carbohidratos. En este proceso de con
jugacin el
donador del compuesto endgeno (sulfato) es el 3-fosfoadenosin-5-fosfosulfato (PAPS)
, el cual a
su vez requiere ATP para su formacin.
El sulfato inorgnico precursor del PAPS puede ser agotado cuando concentraciones
significativas
son requeridas para este proceso de conjugacin. El proceso de sulfatacin es un efe
ctivo proceso
15

de destoxificacin, ya que los conjugados formados, son sulfatos orgnicos ionizados

que son
relativamente fcil de excretar, principalmente a travs del rin. Sin embargo, debido
a que el
sulfato inorgnico requerido para la sntesis del PAPS parece provenir de la cistein
a, este aminocido
es un factor limitante de dicho proceso de conjugacin; as, tenemos que la sulfatac
in de fenoles
o aril-alcoholes tiene una baja capacidad y por consiguiente la mayor alternativ
a para este tipo de
compuestos es la glucuronidacin.
Para llevar a cabo la conjugacin con sulfato se requiere de la participacin de una
sulfotransferasa,
de la cual hay una amplia variedad para diferentes substratos y estas se encuent
ran en la fraccin
soluble de las clulas de varios tejidos, particularmente del hgado, mucosa intesti
nal y rin.
Conjugacin con glutatin:
Cierto tipo de compuestos xenobiticos son excretados como conjugados de N-acetilc
isteina
(conjugados del cido mercaptrico). Estos conjugados, generalmente son el resultado
de la ruptura
enzimtica de los conjugados con glutatin. La conjugacin inicial con glutatin para lo
s diferentes
substratos (ya sean alifticos o aromticos), requiere de una variedad de enzimas de
l tipo glutatintransferaras. Estas enzimas son localizadas en la fraccin soluble d
e las clulas.
Enel proceso completo de conjugacin con glutatin, en donde en primera instancia es
t la
participacin de la glutatin-transferasa para el substrato respectivo; a continuacin
se lleva a cabo
la ruptura metablica de los residuos glutamil y glicinil del glutatin y por ltimo l
a acetilacin del
conjugado con cisteina para formar el correspondiente derivado del cido mercaptric
o. En este
proceso generalmente el grupo sulfidrilo(tiol) del glutatin acta como un nucleoflic
o, atacando el
centro electroflico reactivo del componente extrao.
La conjugacin con glutatin, es con frecuencia un proceso muy importante en la dest
oxificacin de
diferentes compuestos. Sin embargo, debido al amplio rango de substratos que se
pueden conjugar,
el mecanismo de formacin de conjugados puede variar un poco; as, los hidrocarburos
aromticos,
los haluros de alquilo, los haluros de arilo, los aril-epxidos, los alquil epxidos
y los nitroaromticos,
pueden todos ellos ser conjugados con glutatin y excretados como derivados del cid
o
mercaptrico. No obstante que la eliminacin va conjugacin con glutatin es por medio de
l cido
mercaptrico, en ocasiones conjugados del propio glutatin o de cistenil-glicina pue
den ser
excretados por la bilis.
16

Precisamente a travs de la conjugacin con glutatin se pueden eliminar los epxidos, c

omo es el
ejemplo clsico de la conjugacin del naftaleno que es un hidrocarburo aromtico. Tamb
in, la
conjugacin con glutatin se ha observado que se presenta con los hidrocarburos aromt
icos
policclicos y las aflatoxinas.
Metilacin:
La metilacin juega un papel menor en la biotransformacin de xenobiticos, excepto en
la
destoxificacin de arsnico. Los compuestos inorgnicos de arsnico se transforman en me
tabolitos
monometilados y dimetilados que son menos txicos. La reaccin consiste en la transf
erencia de un
grupo metilo a un hidroxilo, amino o sulfhidrilo, es catalizada por las metiltra
nsferasas y el
compuesto donador de grupos metilo es la SAM (S-adenosil-metionina). La metilacin
es importante
en la transformacin de compuestos endgenos y forma parte en la biosntesis de varios
aminocidos y esteroides, as como en la metilacin del ADN.
Las reacciones de la Fase I activan grupos funcionales, la metilacin los enmascar
a impidiendo que
participen en reacciones de la fase II, por lo tanto, si se metilan los xenobitic
os se disminuye la tasa
de eliminacin del compuesto.
Como se puede ver, varias de las reacciones de la Fase II requieren de los mismo
s grupos
funcionales, as que los compuestos que pueden ser modificados por ms de una enzima
entran en
reacciones que son mutuamente competitivas.
Qu tanto tiene lugar una reaccin determinada depende, de la capacidad del tejido p
ara llevar a
cabo la reaccin y de la afinidad de la enzima por el substrato. La capacidad est d
efinida por la
cantidad de cofactor presente en el tejido cuando ste es expuesto al xenobitico.
Aminoacidacin:
17

La reaccin consiste en la formacin de una unin peptdica entre el grupo amino de un a

minocido,
normalmente glicina, y un carboxilo en el xenobitico. Obviamente para que esta re
accin se pueda
dar es indispensable que el xenobitico tenga un grupo carboxilo. Estos conjugados
son eliminados
en la orina debido a que el sistema de transporte del rin reconoce al aminocido.
e. Anote las vas de excrecin de los txicos y el riesgo de la circulacin enterohepati
ca.
VA RENAL:
La excrecin urinaria por va renal: se puede realizar por tres mecanismos fundament
ales:
Filtracin glomerular: la condicin esencial que ha de reunir el toxico es tener un
peso molecular
inferior a 60.000 A, ya que el tamao del pro de la membrana del glomrulo es, aprox
imadamente,
de 40 A. Las sustancias unidas irreversiblemente a protenas no pueden ser elimina
dos a travs del
glomrulo; ej.: antidepresivos tricclicos, los txicos que se unen a protenas de modo
reversible se
eliminan mal.
Secrecin tubular activa: es un mecanismo de transporte activo mediante mediado po
r
transportadores de elementos polares, aun en contra de gradiente, desde a sangre
a la orina.
Constituyen sistemas de transporte especializado para sustancias acidas y bsicas.
Reabsorcin tubular pasiva: las sustancias muy liposolubles, dada la naturaleza li
poide del epitelio
tubular, se reabsorben al pasar por el rin. Las sustancias ionizadas, que no se re
absorben, se
eliminan por orina. Influye mucho el PH en el cociente formas ionizadas/formas n
o ionizadas.
VA PULMONAR:
Por va respiratoria se eliminan txicos voltiles, gases y vapores, siguiendo la ley
de Dalton: Henry.
Para ello es necesario que no ocurran reacciones rpidas de combinacin con constitu
yentes
organizaos o de degradacin que produzcan metabolitos poco voltiles. De aqu se deduc
en dos
consecuencias prcticas.
La posibilidad de analizar, el aire espirado para detectar la impregnacin) es lo
que hace la guardia
civil de trfico en los controles de alcoholemia).
Tambin se deriva de esto, al menos desde el punto de vista terico, de la aplicacin
de respiracin
artificial en el tratamiento de las intoxicaciones por txicos voltiles, aunque en
la prctica no se
suele usar.
VA BILIAR:
Algunos txicos, una vez transformados en hgado, pasan a bilis, se trata sobre todo
de sustancias
polares, comn peso molecular superior a 500 Dalton y que presentan grupos ionizab
les en su
molcula. Desde la bilis sigue un camino diferente y se excretan finalmente en las
heces la fraccin
no reabsorbida, tanto los aniones orgnicos, incluyendo los glucuronicos, como los
cationes
orgnicos pueden ser transportados de forma activa a la bilis por trasportadores s
imilares a los que
utilizan estas sustancias a los tbulos renales. La existencia de esta va tiene dos

consecuencias:
Posibilidad de ciclo enterohepticos, de manera que se prolonga la permanencia del
toxico en el
organismo.
18

Analticas: puede parecer toxico libre en heces, por accin de la B-glucuronidasa de

la flota
intestinal. Aunque no se habitual, existe la posibilidad de poder analizarlo en
este tipo de muestra.
OTROS VAS DE EXCRECIN:
Salivar: se excretan metales (HG, PB) originando lesiones derivadas de la elimin
acin y depsitos de
sulfuros, responsables del ribete gingival (ribete de Burton del plomo, etc.)
Por medio de los anejos de la piel glndulas sudorparas, pelo, uas. Tiene inters analt
ico de cara
al diagnstico de un estado de intoxicacin o impregnacin, ya que en estas muestras s
e puede
analizar metales pesados o drogas de abuso.
Lctea: se eliminan gran cantidad de sustancias. La leche es rica en grasas (de ah
que se eliminen
compuestos cuyo coeficiente lipo/hidrosolubilidad sea alto, como por ej. Los ins
ecticidas
organoclorados) contiene calcio (favorece la eliminacin de metales ligados a l) y
su pH es
ligeramente acido (se favorece la eliminacin de sustancias bsicas.
RIESGO DE CIRCULACIN ENTEROHEPATICA
La circulacin enterohepatica es el fenmeno que ocurre cuando un compuesto se excre
ta por la
bilis al sistema gastrointestinal, se reabsorbe en el sistema gastrointestinal y
pasa al hgado por
conducto del sistema portal, donde se excreta nuevamente por conducto de la bili
s y se repute del
ciclo. La circulacin enterohepatica tiene importancia fisiolgica porque permite la
reutilizacin de
los productos endgenos de la excrecin biliar. Sin embargo, cuando un compuesto ext
rao
participa en la circulacin enterohepatica, su excrecin del organismo requiere su t
raslado a las
heces o a la sangre perifrica, por lo tanto, la circulacin enterohepatica de un co
mpuesto extrao
sirve para realizar su retencin en el cuerpo.
La circulacin enteroheptica es un ciclo que se produce sobretodo cuando los frmacos
se
metabolizan por conjugacin. Los frmacos metabolizados por conjugacin se excretan a
travs de
la va biliar. Una vez se eliminan por esta va, van a parar a la bilis y al intesti
no, donde se absorben
las sustancias y hay flora bacteriana.
La flora bacteriana tambin puede tener un efecto hidroltico. Normalmente estas rea
cciones estn
hechas mediante enlaces steres o enlaces amida. El conjugado va al intestino, con
tacta con la flora
bacteriana que hidrolizan este compuesto dando el frmaco libre.
Este frmaco libre en el intestino, puede volver a absorberse. El frmaco sigue un c
iclo de absorcin,
metabolismo, excrecin continua... Puede dar una persistencia de los efectos del fr
maco superior
a la esperada.
El frmaco sigue un ciclo de absorcin, metabolismo, excrecin continua. Puede dar una
persistencia
de los efectos del frmaco superior a la esperada.
Algunos compuestos qumicos, especialmente nitrobencenos, se sabe que son ms txicos
como
resultado de la accin microbiana intestinal sobre metabolitos excretados en la bi
lis y reabsorbidos

en la circulacin enteroheptica. La accin de otras drogas y compuestos qumicos son am

pliadas e
intensificadas como resultado del tiempo pasado en la circulacin enteroheptica. Al
prolongar la
19

duracin de la accin del xenobitico, puede concluirse con el envenenamiento acumulat

ivo de las
clulas del hgado.
f. Anote cuales son las condiciones que debe cumplir un toxico para ser consider
ado dializable.
Toxico dializable:
Peso molecular pequeo: PM > 1000 D depende ms de la conveccin que de la difusin.
Soluble en agua.
Se une a protenas: Cuanto mayor unin a protenas menor dilisis.
Volumen de distribucin pequeo: a mayor Vd menor extraccin por dilisis.
Peso molecular
La mayor parte de los frmacos tienen un PM que puede llegar hasta los 500 D. Sin
embargo,
molculas de ms alto PM, pasan fcilmente a travs de las membranas de alto flujo, util
izadas en
dilisis continua, que tienen poros de un tamao situado entre los 20.00030.000 D. De
bido a este
tamao de los poros u nicamente pueden atravesar las membranas los frmacos con una b
aja
fijacin a protenas plasmticas.
Fijacin a protenas plasmticas
Como regla general puede afirmarse que solo la fraccin libre de un frmaco es la di
alizable. Por
esto, de cualquier frmaco que tenga una fijacin a protenas plasmticas superior al 80
%, la mayor
parte de la dosis administrada, no se puede eliminar ni por difusin ni por conven
cin.
Hidrofilia, lipofilia y volumen de distribucin
El Vd de un frmaco tiene importancia a la hora de valorar su eliminacin por medio
de TSR, en el
sentido de que cuanto ms amplio sea mayor dificultad representa para la eliminacin
del frmaco.
Es por esto por lo que la hidrofilia o la lipofilia de un frmaco tienen mucha imp
ortancia, porque
estn directamente relacionados con su Vd. Los frmacos lipoflicos suelen tener un am
plio Vd
porque presentan una buena difusin a travs de membranas y difunden en el medio int
racelular.
20

TOXICODINAMIA
a. Cules son los blancos moleculares de la accin toxicolgica?
Una buena parte de los efectos txicos de los xenobiticos se derivan de su unin, dur
ante cierto
periodo y rango de concentraciones con una o varias molculas blanco que se locali
zan en el
organismo. Por lo general tales molculas son protenas y sus perturbaciones funcion
ales explican
los problemas clnicos que se encuentran en los pacientes intoxicados. La mayora de
los blancos de
21

accin toxicolgica se pueden clasificar dentro de las siguientes subdivisiones func

ionales de las
protenas.

Receptor

Enzimas

Bombas

Transportadores

Canales inicos operadores por voltaje

Protenas estructurales.
Las explicaciones para algunos de los efectos de ciertos xenobiticos se relaciona
n con su capacidad
de interaccin con otros componentes de las clulas, pero que carecen de la selectiv
idad
concerniente a la unin con protenas ya mencionadas. Se dice entonces que algunas s
ustancias
pueden producir sus efectos en virtud de su capacidad de unin con lquidos biolgicos
(propiedades
osmticas), iones fosfolpidos de membrana o con los cidos nucleicos.
La interaccin con tales componentes se considera carente de la selectividad que p
resentan aquellas
sustancias con unin a las protenas antes mencionadas. Por tales razones se generan
respuestas
provenientes de daos tisulares u orgnicos y slo pueden ser reparados por los mecani
smos de las
clulas que no queden inexorablemente afectadas. Como ejemplo de tales situaciones
podemos
citar las intoxicaciones por cloro, algunos hidrocarburos y agentes custicos. Muc
has otras
sustancias tambin pueden desencadenar toxicidad, pero alterando de manera indirec
ta tales
mecanismos. Por ejemplo, al inducir la produccin de radicales libres endgenos y de
esa manera
daar los fosfolpidos de membrana o los cidos nucleicos.
b. Explique las consecuencias de la interaccin toxico y molcula blanco.
En muchos casos y en particular, en el de los txicos ambientales, el organismo no
est expuesto a
uno solo de ellos, si no a varios de manera simultnea. Enseguida se describen las
principales
interacciones que pueden presentarse entre sustancias a las que un organismo est
expuesto
simultneamente. Normalmente un individuo se ve expuesto simultnea y/o secuencialme
nte a un
grupo de sustancias. Esto puede alterar las velocidades de absorcin, el grado de
unin a protenas
o los grados de biotransformacin o excrecin de uno o varios de los compuestos inte
raccionantes.
As que, para analizar el riesgo de este tipo de exposicin habr que considerar las p
osibles
interacciones fisicoqumicas entre las sustancias, la duracin, el momento, la va y l
as condiciones
(concentracin, temperatura,...) de la exposicin, y el efecto que un xenobitico pued
e tener sobre
la exposicin del otro.
Efecto aditivo: en este caso, el efecto combinado de dos agentes qumicos es la sum

a de efecto de
cada uno de ellos cuando se administran por separado. Este es el efecto ms comn cu
ando la
exposicin a dos o ms agentes qumicos ocurre de manera simultnea por ejemplo con los
contaminantes atmosfricos.
Efecto sinrgico: en este caso, el efecto combinado de dos agentes qumicos es mucho
mayor que
el efecto de la suma de los dos. Por ejemplo, el tetra cloruro de carbono y el e
tanol son
hepatotxicos si la exposicin a ellos es simultnea, en conjunto producen un dao heptic
o mucho
mayor que la suma de los efectos individuales matemtica.
22

Potenciacin: este tipo de interaccin ocurre cuando una sustancia no causa un efecto
toxico por
si misma pero, si el organismo est expuesto al mismo tiempo otro agente que si ca
usa un efecto
adverso, en algunos casos, la primera sustancia hace que el efecto del segundo s
ea mucho mayor.
Antagonismo: en este caso, la exposicin es a dos agentes qumicos que son administra
dos de una
manera simultnea o consecutiva y uno de ellos interfiere con la accin del otro. El
antagonismo es
muy deseable en casos de intoxicacin aguda. Hay cuatro tipos de antagonismo.
Tolerancia: es el proceso mediante el cual se genera una menor respuesta al efect
o toxico de una
sustancia como resultado de la exposicin previa a ella o a sustancias relacionada
s qumicamente.
Generalmente se debe a la disminucin de la cantidad de toxico que alcanza el siti
o en donde ejerce
su toxicidad (tolerancia a la disposicin) o bien la respuesta reducida del organi
smo al agente
qumico. Este fenmeno de tolerancia es extremadamente importante, en especial en la
exposicin
de tipo ocupacional, puesto que una adaptacin a una sustancia potencialmente daina
puede
causar que disminuyan las condiciones de seguridad del trabajador.
Los txicos pueden ejercer su accin de dos formas.
1. GLOBAL: por ejemplo, los cidos y lcalis que originan una destruccin tisular inte
nsa por un
mecanismo de necrosis.
2. SELECTIVA: se refiere a la capacidad de un txico, a determinadas concentracion
es, para afectar
a ciertas clulas y no a otras. Las clulas afectadas y no afectadas pueden pertenec
er al mismo o a
diferentes organismos. En esencia, existen dos tipos de mecanismos responsables
de la toxicidad
selectiva:
a) Alteracin de la concentracin efectiva del txico en el lugar de accin:

Por factores de translocacin (factores de tipo toxicocintico). Sera el caso del par
aquat,
que es altamente txico para el pulmn ya que se acumula especficamente en este rgano
por utilizar transportadores especficos de poliaminas endgenas existentes en el mi
smo.
Por diferencias en la biotransformacin (ver ejemplo del malatin en la diapo siguie
nte)
b) Presencia o ausencia de "dianas" susceptibles de ser atacadas por el txico.
c. Defina cada uno de los agonismos y antagonismos posibles que se producen por
esa interaccin.
AGONISTA. Ya que es capaz de cambiar el estado funcional de los receptores, de t
al manera que se
genera una respuesta biolgica que depende de la modulacin de las vas de sealizacin ac
opladas
a dicho receptor. Ejemplo: La activacin por parte de la herona de los receptores d
e opioides.
ANTAGONISTA. Debido a que es capaz de inhibir o bloquear el efecto que es produc
ido por otra

sustancia. Por ello, las situaciones de antagonismo siempre incluyen como condic
in la interaccin
entre dos o ms sustancias. Los mecanismos de tales interacciones son diversos y p
ueden explicar
tanto la toxicidad desencadenada por alguna sustancia, como las intervenciones md
icas para tratar
de evitar o suprimir los efectos deletreos de algunos compuestos.
23

 Antagonismo competitivo: Es aquella sustancia que se une con el blanco de accin e

n el mismo
sitio molecular que otra sustancia, produciendo una interaccin que es recprocament
e excluyente
y por lo tanto inhibe la funcin. Ejemplo: el antagonismo sobre los receptores mus
carnicos que,
ocasiona la escopolamina a la acetilcolina.
Antagonista no competitivo. La unin del antagonista se produce en el mismo blanco
de accin,
pero en un dominio diferente al de la sustancia bloqueada. La unin no es excluyen
te y por lo tanto
ambas sustancias pueden unirse simultneamente. Ejemplo: el antagonismo ejercido p
or la
ketamina sobre los receptores NMDA del glutamato.
Antagonista reversible. Cuando el complejo formado entre el blanco molecular y e
l ligando puede
separarse, de tal manera que se presenta una dinmica de asociacin y disociacin en e
l tiempo.
Ejemplo: la inhibicin que producen los agentes cumarnicos sobre la funcin de la enz
ima vitamina
k epxido reductasa.
Antagonista irreversible. Cuando se forma un complejo entre el antagonista y su
blanco molecular
y dicho complejo tiene un velocidad de separacin demasiado lenta, o no hay separa
cin en lo
absoluto. Ejemplo: La inhibicin que producen los organofosforados sobre la funcin
de la
acetilcolinesterasa.
Antagonista fisiolgico: Se produce cuando una sustancia se comporta como agonista
de un
receptor y produce una respuesta contraria a la que produce otra sustancia que t
ambin acta como
agonista, pero sobre otro receptor. Ejemplo: El antagonismo que produce un agoni
sta beta 2
adrnergico al efecto broncocontrictor de un agonista muscarnico.
Antagonista qumico: Cuando el antagonista impide el efecto de otra sustancia al u
nirse
directamente con la sustancia al unirse directamente con la sustancia y de esa m
anera evitar la
interaccin con blancos moleculares en el organismo. Ejemplo: El antagonismo ejerc
ido por las
fracciones Fab de los anticuerpos contra la digoxina.
Antagonista indirecto: Se produce cuando el antagonista y la sustancia bloqueada
se unen a
blancos moleculares diferentes, pero la respuesta se encuentra vinculada por una
cadena de
eventos interdependientes. Ejemplo: El antagonismo ejercido por la atropina sobr
e los efectos
muscarnicos de un inhibidor de la colinesterasas. Ncia
Antagonista farmacocintico: Tambin denominado como antagonista disposicional, se p
resenta
cuando una sustancia reduce los efectos de otra sustancia al disminuir la absorc
in, aumentar el
metabolismo o aumentar la excrecin. Ejemplo: el antagonismo ejercido por la tierr
a de Fuller al
prevenir la absorcin del Paraquet.
d. Investigue 2 enfermedades que alteren la funcin de la protenas G y explique com
o la
realizan.

CLERA:
El clera es una enfermedad intestinal severa causada por la bacteria Vibrio chole
rae. La bacteria,
por lo general se encuentra en ambientes acuticos, como por ejemplo lagos y ros de
agua dulce.
24

Con frecuencia el clera se transmite a personas o animales a travs de fuentes de a

gua
contaminada. La contaminacin proviene de materia fecal de individuos infectados.
El clera puede
afectar a personas y algunos animales y puede causar diarrea severa, vmitos, desh
idratacin y
shock. Si no se trata, la muerte puede ocurrir en horas. El clera es una grave en
fermedad causada
por una bacteria: el Vibrio cholerae.Tristemente ha reaparecido en nuestro pas y
en otros de
nuestro continente, donde las condiciones higinicas y de distribucin de agua y ali
mentos son muy
deficientes. Esta bacteria se instala en el tubo digestivo y produce una terribl
e diarrea, dando por
resultado una deshidratacin tan grave que, de no corregirse a tiempo, ocasiona la
muerte. La
bacteria no causa directamente dao al paciente, es decir, no lo invade, simplemen
te produce una
toxina que se encarga de alterar el funcionamiento intestinal. Dicha toxina viaj
a por la luz del
intestino grueso y se fija a las clulas de la mucosa; lentamente penetra la membr
ana plasmtica y
una vez dentro hace lo siguiente: con la utilizacin de una de las sustancias de l
a clula, el NAD, pega
una parte de esta molcula (la fraccinADP-ribosa) a la protena Gs. Esto carecera de i
mportancia
si no fuera porque la protena queda en forma permanentemente activa, estimulando
a la adenilil
ciclasa de las clulas intestinales. El enorme aumento en el AMP cclico que ocasion
a la toxina al
modificar a Gs, altera el funcionamiento normal de las clulas de la mucosa intest
inal, impidiendo
que absorban los lquidos intestinales (una de las principales funciones del intes
tino grueso), dando
como resultado la terrible diarrea.
TOSFERINA:
La toxina pertussis acta en una forma similar a la toxina del clera, es una protena
producida por
el germen que causa la tosferina: la Bordetella pertussis. Esta toxina, al igual
que la del clera, se
fija a la membrana de las clulas, penetra y, utilizando el NADdel citoplasma celu
lar, produce la ADPribosilacin de una protena G, slo que en este caso el blanco de
la toxina es la subunidad alfa de
Gi. La ADP- ribosilacin de Gi conduce al bloqueo de su accin, es decir, se bloquea
toda inhibicin
hormonal de la adenilil ciclasa.
e. De algunos ejemplos de enzimas que actan como blanco de accin de txico, relacion
ando la
funcin, el toxico que puede actuar sobre ellas y un efecto adverso principal que
provoque.
Enzimas
Funcin
Acetilcolinesterasa Degradacin
de
la
acetilcolina.
Aconitasa
Conversin
del
cido

ctrico
a
isocrtico.
Vitamina
epxido
reductasa.
Txicos.
Efecto adverso.
Organofosforados Sobreestimulacin
del
y carbamatos.
sistema
nervioso
colinrgico.
cido
Nusea, vmito y dolor
fluorocttrico
abdominal;
sudoracin,
confusin
y
posterior
agitacin.
Taquicardia
o bradicardia, hipotensin y
cambios en el ECG.
K Conversin de Cumarnicos
la vitamina k a indandionas.
su
forma
activa.
e Anticoagulacin
con
elevado riesgo de sangrado
(equimosis,
petequias,
hemorragia subconjuntival,
25

epistaxis, sangrado vaginal

y hematuria).
Citocromo a3
Transporte
Cianuro.
electrnico en
la
cadena
respiratoria.
Aldehdo
deshidrogenasa
Degradacin
del
acetilaldehdo.
Disulfiran
Vrtigo, debilidad, nuseas,
vmito,
taquipnea,
confusin
mental,
convulsiones, opisttonos,
coma, midriasis, shock.
Depresin
respiratoria,
alteraciones neurolgicas,
infarto agudo de miocardio,
arritmias,
depresin
cardiaca
o
shock
cardiognico, y llevar an a
la muerte
TOXIDROME
a. El frente de cada substancia/medicamento/ anote los principales signos y sntom
as que
permitirn su diagnstico. Herona-Malation-escopolamina-cocaina.
Herona (opioide): Analgesia, miosis, bradicardia, hipotermia, hipotensin, disminuc
in del
peristaltismo, convulsiones, coma.
Malation (colinrgico): Bradicardia, emesis, diaforesis, salivacin, hipotensin, aume
nto
peristaltismo, clicos.
Escopolamina (anticolinrgico): Midriasis, visin borrosa, mucosa y piel seca, hiper
termia,
hipertensin, taquicardia, disminucin del peristaltismo, retencin urinaria.
Cocaina (adrenrgico): hipertensin, taquicardia, hipertermia, midriasis, ansiedad,
alucinaciones,
diaforesis, arritmias, convulsin, coma.
26

Toxico SX
PA
FC
FR
T
Estado
mental
Dimetro
pupila
peristaltismo
Piel y
mucosas
otros
Adrenrgico
A
A
A
A
A
A
D
Piel fra,
Diaforesis
hiperreflexia
Anticolinrgico
V
A
V
A
A
A
D

Rubor,
piel seca
Colinrgico
(muscarinico)
D
D
A
D
S
D
A
Colinrgico
(nicotnico)
A
A
A
A
S
A
A
Opioide
D
D
D
D
S
D
D
Diaforesis
Salivacin
frialdad
Sialorrea
Palidez
Diaforesis
Piel fra

Diaforesis
Visin
borrosa
xerostoma
Emesis
Diarrea
Hipnosedante
D
D
D
D
S
usualmente D
D
Piel plida
y seca
Hiporreflexia
serotoninergico
A
A
A
V
S
A
Rubor
Diaforesis
Mioclonias,
hiperreflexia
A
fasciculaciones
constipacin
Complete este cuadro
CASO # 1
Familia acude a urgencias viven en el campo y mencionan que luego se ingestin de
verduras y
algunos cereales de su finca en pocas horas presentan dolor abdominal, nauseas,

vmitos, diarrea,
dolor torcico opresivo, los pacientes evaluados presentan al examen fsico signos c
omunes como;
miosis puntiforme, hipotensin piel fra, sudoracin excesiva, fasciculaciones muscula
res, los
menores de edad convulsiones y los adultos debilidad muscular marcada.
a. Realice impresin diagnostica diferenciales?
Intoxicacin por organofosforados o carbamatos. Dx diferenciales: intoxicaciones p
or sustancias de
accin colinrgica (hongos, fisostigmina, neostigmina, pilocarpina, etc.)
b. En base a lo anterior elabore un plan de tratamiento completo que incluya med
idas generales
y especficas.
1) Aplicar el abc de la reanimacin (asegurar la permeabilidad de la va area y al me
nos una entrada
venosa para la administracin de lquidos y medicamentos).
2) Controlar las convulsiones en los menores de edad con diazepan. Dosis 0,1 0,5
mg IV
3) Realizar lavado gstrico, administrando por la sonda 150 ml de agua estril o sol
ucin salina y
retirando en lo posible igual cantidad, hasta que el lquido salga claro (mximo 300
0cc)
27

4) Administrar carbn activado. Dosis 1g/kg al 25%: se pasa por la sonda nasogstric
a o va oral,
posterior al lavado gstrico. Si el paciente presenta vmitos, se repite la dosis.
5) Luego del carbn activado usar un catrtico: Sulfato sdico 30 gr
6) Administrar 1-2 meq/kg de bicarbonato de sodio
7) Administrar atropina Dosis: 1-5 mg IV / 5 minutos hasta lograr la atropinizac
in.
CASO #2
Joven masculino 20 aos de edad acude a centro asistencial con cuadro de nauseas,
vomito,
distensin abdominal sensacin de mareo y dificultad para respirar, al examen se enc
uentra TA
80/500 mm de hg FR 8 por minuto, FX 50 por minuto, miosis puntiforme, piel calie
nte, durante el
examen la paciente inicia episodio convulsiones que no ceden con el uso de diaze
pam
a. Identifique las sustancias que pueden provocar este cuadro y seale su diagnstic
o.
Dx: Intoxicacin por opioides ( sustancias:morfina, codena)
b. y anote el plan de manejo completo.
1) Aplicar el abc de la reanimacin (asegurar la permeabilidad de la va area y al me
nos una entrada
venosa para la administracin de lquidos y medicamentos).
2- Administrar Naloxona Dosis: 0,4-2 mg intravenoso directo; si existe mejora, re
petir cada 2 a 3
minutos hasta lograr el estado deseado. Mximo 10mg IV).
3) Realizar lavado gstrico, administrando por la sonda 150 ml de agua estril o sol
ucin salina y
retirando en lo posible igual cantidad, hasta que el lquido salga claro (mximo 300
0cc)
4) Administrar carbn activado. Dosis 1g/kg al 25%: se pasa por la sonda nasogstric
a o va oral,
posterior al lavado gstrico. Si el paciente presenta vmitos, se repite la dosis.
5- administrar fenitoina para las convulsiones. Dosis de carga, 18 mg/kg/24 h IV
a velocidad; 24 h
despus seguir con dosis de mantenimiento de 5-7 mg/kg/da IV en 3-4 administracione
s si persisten
las convulsiones.
6- Administrar Cristaloides IV, Lactato de ringer: 500 ml a 3000 ml cada 24 hora
s. No se deben
administrar ms de 40 ml de solucin por kg de peso corporal al da. si no responde, d
opamina 2-5
mcg/kg/minuto IV
CASO # 3
Paciente que tras salir de centro nocturno es encontrado por guardias con actitu
d de autmata,
recibe y ejecuta ordenes sin oposicin, no responde preguntas directas y no recuer
da lo sucedido
posteriormente evoluciona su cuadro desorientacin, excitacin sicomotriz, alucinaci
ones , delirio
agresividad, y convulsiones, al examen hay disminucin de secrecin glandular, seque
dad de boca,
midriasis con reaccin lenta a la luz taquicardia acompaada de un incremento leve d
e la presin
arterial, enrojecimientos facial y piel seca hipertermia retencin urinaria (globo
vesical).
Taquiarritmia depresin respiratorios.
28

a. Seale diagnsticos posibles:

Intoxicacin aguda por escopolamina.

Sndrome anticolinrgico.
b.Exmenes diagnsticos:
La base es el cuidadoso interrogatorio al paciente o informantes; el examen fsico
minucioso, y el
anlisis de las circunstancias previas al ingreso del paciente al servicio de urge
ncias (robo, violacin,
ingesta de drogas, uso de gotas oftlmicas, etc).
Es necesaria la prctica de pruebas de laboratorio de anlisis toxicolgico para deter
minacin de
alcaloides en material biolgico. Se detectan en sangre, orina y contenido gstrico
los cuales se
deben recoger desde el ingreso del paciente antes de instalar otras sustancias p
ara el manejo.
La escopolamina puede encontrarse en orina o sangre. Es necesario recoger la san
gre en tubo sin
anticoagulante. La muestra de orina debe ser de mnimo 50 mL. La prueba ms importan
te es la de
orina debido a que la escopolamina se puede detectar hasta seis horas despus de l
a intoxicacin.
c. Plan de manejo:
Conserve la va area permeable y una adecuada oxigenacin, hidratacin, control de hipe
rtermia
con medios fsicos (bolsas de hielo, compresas fras, etc.), acolchone la cama para
evitar lesiones, y
coloque catter vesical. El cuarto debe estar a media luz para evitar estmulos hast
a donde sea
posible. Es benfico disminuir la absorcin con lavado gstrico, preferible con carbn a
ctivado y
catrtico salino, lo cual debe iniciarse sin demora si el veneno se ha ingerido or
almente. Si se observa
recuperacin progresiva del paciente y mejora satisfactoria del cuadro clnico, se co
ntina con
medidas generales y observacin permanente hasta darle de alta. Si presenta deliri
o y coma,
causado por grandes dosis de txico, la fisostigmina (Antilirium), es el tratamien
to indicado. Esta
droga inhibidora de la acetilcolinesterasa, corrige los efectos centrales y los
efectos perifricos.
Se consiguen ampollas de 1 mg en 5cc. La dosis taraputica es de 0.5 - 2.0 mg IV l
entos en adultos.
Si el diagnstico es correcto, se observa una respuesta rpida (diagnstico teraputico)
. Como la
fisostigmina se metaboliza rpidamente, el paciente puede caer otra vez en coma en
una o dos
horas, necesitando nuevas dosis.
Puede repetirse la dosis a los 15 minutos muy lentamente ya que si se aplica rpid
amente produce
convulsiones, salivacin excesiva o vmito que obliga a suspenderla.
Est contraindicada su aplicacin en hipotensin. Es una sustancia peligrosa por lo cu
al su uso debe
limitarse en pacientes con manifestaciones anticolinrgicas severas.
El diazepam, es muy conveniente para la sedacin y el control de convulsiones. Deb
e evitarse las
grandes dosis porque la accin depresiva central puede coincidir con la depresin pr

oducida por el
envenenamiento escopolamnico.
La neostigmina (prostigmine), slo corrige los efectos perifricos pues no atraviesa
la barrera
hematoenceflica; en nios por la deficiencia fisiolgica de dicha barrera, podra mejor
ar algunas
manifestaciones centrales. Se consiguen en ampollas de 1.2000 y comprimidos de 1
5 mg. En nios
29

no se usa y en adultos slo si los efectos perifricos del txico son notorios. Se deb
e usar con
precaucin ya que puede desencadenar crisis asmtica, hipotensin arterial o colapso c
irculatorio.
Vitamina C: es til para aumentar la eliminacin de los alcaloides por el mecanismo
de acidificacin
de la orina. En dosis de 1 gr IV cada 8 12 horas en adultos 200 mg/kg da dividido
en tres dosis,
en nios se mantiene el pH urinario en 4. Adems si es necesario utilizar fisostigmi
na retarda su
hidrlisis favoreciendo su accin a nivel central.
CASO 4
Paciente consulta urgencias despus de una fiesta nocturna en el examen fsico TA
170/110mmHg, FC 120 lat. /min, niega haber consumido sustancias ilcitas, presenta
adems aumento, de la temperatura corporal, ansiedad, taquipnea, dolor precordial,
sudoracin localizado palmar, y plantar especialmente.
a. Seale diagnsticos posibles:
Posible intoxicacin por simpaticomimticos:
1) anfetaminas.
2) cocana.
3) LSD.
b. Exmenes diagnsticos:
1. Hemograma completo.
2. Bioqumica.
3. Presencia en orina de drogas mtodo semicuantitativo.
4. Determinacin toxicos en plasma.
5. ECG.
6. Urea creatinina.
7. Glucosa.
8. Rx torax
9. Cpk y cpk MB.
10. Gases arteriales.
c. Plan de manejo:
1. Abc.
2. asegurar vas y Liquidos endovenosos
dext 5%.
3. Control de la temperatura con inmersin en agua helada, usar ventilador, mantas
hmedas, bolsas de hielo en axilas y regin inguinal.
4. Monitoreo neurolgico.
5. Monitoreo signos vitales cada 15 min las primeras cuatro horas luego cada 4 h
oras.
6. Control de liquidos administrados.
7. Diazepam 10 mg IV cada 5-10 minutos hasta lograr la mejora.
8. Nitroprusiato 0.5 a 10 mcg /kg/ minuto.
9. Nitroglicerina 10 mcg/min.
10. Acetaminofn 500mg /6 horas 1tab cada 6 horas.
11. Hospitalizacin.
30

5. Al frente de cada medicamento/sustancia anote el antdoto correspondiente en ca

so de una
intoxicacin por este.
MEDICAMENTO
ACETAMINOFN
PROPANOLOL
HERONA
CLORDIAZEPOXIDO
METANOL
SULFATO FERROSO
METROTEXATE
DIGOXINA
CIANURO
PROPOXUR (BAYGON)
SULFATO DE TALIO
FLUOROACETATO DE SODIO
HEPARINA
ANTDOTO
N-ACETILCISTEINA
GLUCAGN
NALOXONA
FLUMAZENIL
ETANOL
DEFEROXAMINA
FOLINATO DE CALCIO
ANTICUERPOS
ANTIDIGOXINA FAB
TIOSULFATO SDICO
ATROPINA
AZUL DE PRUSIA (FERROCIANURO FRRICO)
CLORURO DE POTASIO
CARBN ACTIVADO
ETANOL
GLUCONATO DE CALCIO
SUCCINATO DE SODIO
MONOACETATO DE GLICERILO
PROTAMINA
6. Seale al frente de cada antdoto la sustancia ante la cual acta
ANTIDOTO
NITRITO DE AMILO
GLUCAGON
PENICILAMINA
ACIDO FOLINICO
FLUMAZENIL
FISOSTIGMINA
PROTAMINA
NALOXONA
AZUL DE METILENO
ETANOL
FOMEPIZOLE
EDETATO DISODICO
DIMERCAPROL
HIDROXOCOBALAMINA
OXIGENO HIPERBARICO
TOXICO/MEDICAMENTO

CIANURO
BETABLOQUIADORES
PLOMO
ACIDO FOLICO
BENZODIAZEPINAS
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Y ANTICOLINERGICOS
HEPARINA
OPIACEOS
NITRITOS
METANOL Y ETILENGLICOL
METANOL Y ETILENGLICOL
METALES PESADOS (plomo, cobre, cobalto, cadmio)
Arsnico, Nquel, Oro, Bismuto, Mercurio, Plomo, Antimonio Y Zinc
CIANURO
MONOXIDO DE CARBONO
7. Anote que tipo de medicamento pueden en cado caso de toxicidad provocar los s
iguientes
sntomas:
Temblor:
31

Antidepresivos tricclicos. antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin

de serotonina
(isrs), teofilina, anfetaminas, litio, teofilina, la talidomida, la citarabina, c
ido valproico (Depakote)
y el valproato sdico (Depakene), teofilina y el albuterol, ciclosporina o el tacr
olimus, amiodarona,
la procainamida, Aciclovir, vidarabina, epinefrina, norepinefrina, tiratricol, l
evotiroxina,
Tetrabenazina, benzodiacepinas
Agitacin:
Antidepresivos triciclicos, antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptac
in de serotinina
(isrs)
Inquietud:
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotinina (isrs), teof
ilina, anfetaminas,
teofilina
Diarrea:
Teofilina, fenilbutazona, litio, teofilina, Antibiticos beta-lactmicos: Ampicilina
, Amoxicilina/cido
clavulnico, Piperacilina, Cefazolina, Ceftriaxona, Antibiticos macrlidos: Eritromic
ina,
Claritromicina, Azitromicina, Roxitromicina, Tetraciclinas: Doxiciclina, Oxitetr
aciclina, Tetraciclina,
Minociclina, Guanidina
Vmitos:
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotinina (isrs), teof
ilina,
benzodiacepinas, opioides, anfetaminas, paracetamol, salicilatos, fenilbutazona,
litio, teofilina,
fenitona, Fisostigmina, Flumazenil, Succimer
Taquicardia:
Antidepresivos triciclicos, antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptac
in de serotinina
(isrs), teofilina, benzodiacepinas, anfetaminas
Hipertensin arterial:
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotinina (isrs), beta
bloqueantes,
Naloxona
Alucinaciones:
Antidepresivos tricclicos (amitriptilina), anfetaminas, Diazepam, amantadina, esz
oplicona,
dietilpropin
Hipertermia:
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotinina (isrs), anfe
taminas, salicilatos
Nauseas:
Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de serotinina (isrs), teof
ilina,
benzodiacepinas, opioides, anfetaminas, paracetamol, fenilbutazona, litio, teofi
lina, fenitona,
Fisostigmina, Flumazenil, Glucagn, Guanidina, Succimer
Hiperrreflexia:
Benzodiacepinas, anfetaminas, litio
Diaforesis: Anfetaminas.
32

TALLER 2: MANEJO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO

1. Relacionado con los siguiente puntos usted debe anotar, indicaciones, contrai
ndicaciones y
la tcnica para realizar:
1. LAVADO GSTRICO:
Indicaciones:
Eliminacin de sustancias txicas ingeridas en el plazo de una hora. Posterior a est
e tiempo se
debera valorar la relacin beneficio-riesgo, ya que no se asegura la eficacia del p
rocedimiento.
Incluso dentro del plazo establecido, est comprobado que la cantidad de txico recu
perado
suele ser entre el 29-38% si se realiza dentro de los primeros 20 minutos tras l
a ingestin, y el
porcentaje desciende considerablemente segn transcurre el tiempo (segn estudios re
alizados
por la AACT).
Sobredosis de txicos de eliminacin retardada y con riesgo potencial para la vida:
anticolinrgicos, opiceos, salicilatos, hierro,...
hemorragia digestiva alta . Irrigacin de suero fisiolgico con posible adicin de otr
as soluciones,
en pacientes con para verificacin y control de la hemorragia y evacuacin de cogulos
.
Instilacin de sustancias quelantes o catrticos.
Obtencin de muestras de cidos estomacales para pruebas diagnsticas.
Es una de las medidas teraputicas en el caso de la hipertermia maligna, en este c
aso se realizar
con suero fro.
Contraindicaciones:
Ingestin de hidrocarburos por el riesgo de aspiracin y neumonitis qumica.
Pacientes que han ingerido cuerpos extraos grandes, afilados o paquetes de
alcaloides.
Paciente con riesgo de hemorragia o perforacin gstrica a raz de enfermedades u oper
aciones
recientes.
La insercin de una sonda por va nasal est contraindicada en lactantes, puesto que r
espiran de
forma obligatoria por la nariz; se utiliza la va orogstrica. Tambin se encuentra co
ntraindicada, en
presencia de traumatismo craneal, lesin maxilofacial o fractura de la fosa anteri
or del crneo,
puesto que existe el riesgo de penetracin inadvertida al encfalo a travs de la plac
a cribiforme o
del hueso etmoides; en estos pacientes se recomienda la va orogstrica
Va respiratoria no protegida: el paciente sin reflejo nauseoso, obnubilado o coma
toso
requiere intubacin endotraqueal previa al lavado gstrico para prevenir aspiracin.
Posible ingestin de sustancias alcalinas potentes.
Estrechez esofgica conocida.
Ingestin de casticos por el riesgo de perforacin del esfago.
33

Tcnica:
Condiciones previas a la realizacin del lavado gstrico:

Valoracin del estado del paciente: nivel de conciencia, estado respiratorio y cir
culatorio.
Estabilizacin de las constantes vitales: canalizacin venosa, asistencia respirator
ia y
monitorizacin si fuera preciso.
Establecer las causas por las que se realiza la tcnica: si es por ingestin de txico
s interrogar a
los
familiares o acompaantes para establecer el tipo de txico ingerido, la cantidad y
el tiempo
transcurrido, as se podr valorar si existe una amenaza vital para el paciente.
Explicar al paciente la tcnica para obtener mayor colaboracin.
Instauracin de la sonda gstrica:

Preparacin del paciente para la insercin de la sonda: sentado.

Preparacin del paciente en caso de intoxicacin y para la realizacin del lavado: decb
ito
lateral
izquierdo en Trendelemburg con la cabeza de 10-15 ms baja para impedir el vaciado
gstrico
hacia el duodeno y disminuir el riesgo de aspiracin pulmonar en caso de vmito.
Valorar la introduccin de la sonda va nasal u orogstrica. Es recomendable la va
orogstrica en la
insercin de sondas de gran grosor porque facilitar su insercin y evitaremos lesione
s
importantes
de la mucosa nasal.
Lavado de manos higinico y colocacin de guantes no estriles.
Medicin de la longitud a introducir (nariz -lbulo de la oreja-apndice xifoides //bo
cangulo de la
mandbula-apndice xifoides).
Lubricar la sonda e introducirla con suavidad, si el paciente colabora instarle

a que trague
saliva
para facilitar la introduccin.
Comprobar la correcta colocacin con la aspiracin de contenido gstrico o mediante la
introduccin
de aire y auscultacin con fonendoscopio a nivel gstrico.
Fijacin con esparadrapo o apsito especfico.
Aspirar contenido gstrico para obtener muestra en caso de ingestin de txicos, para
disminuir
distensin
gstrica
u
obtener
muestras
para
laboratorio
Tcnica del lavado gstrico:

Se inicia una vez comprobada la correcta colocacin de la sonda gstrica.

Introduccin de la cantidad apropiada de lquido (solucin salina isotnica) a temperatu
ra
templada
37 C , para evitar hipotermia. Si el lquido se introduce mediante sistema activo, s
e infundir
34

directamente con la jeringa conectada a la sonda gstrica.

Masaje suave en la zona del epigastrio para facilitar la remocin de las sustancia
s a eliminar.
Aspiracin suave del lquido instilado mediante jeringa (sistema activo) o drenaje p
or
gravedad
(cerrando la conexin a la bolsa de fluido y abriendo la bolsa de drenaje mediante
sistema
pasivo).
Se puede usar tambin el mtodo de sifn bajando la sonda por debajo del nivel del
estmago del
paciente y dejndola refluir a un recipiente. La cantidad de lquido drenado ha de s
er
aproximadamente igual al lquido irrigado para evitar dilatacin gstrica o el pase de
txicos
hacia
duodeno.
La eficacia del lavado se puede complementar con la adicin de soluciones especial
es
(carbn
activado, catrticos, sustancias para el control del sangrado) si estuviera indica
do.
Realizar los ciclos precisos hasta que el drenaje sea claro. La cantidad total a
proximada suele
ser
entre 2-3 litros. Cantidades superiores pueden producir alteraciones hidroelectr
olticas y
distensin
gstrica.
Registro en la historia clnica de la tcnica utilizada, tipo de sonda y balance de
lquido
irrigado/evacuado, caractersticas del drenaje e incidencias surgidas durante el
procedimiento.
2. CARBN ACTIVADO:
Indicaciones:
El carbn activado absorbe una amplia variedad de materiales orgnicos en el tubo ga
strointestinal,
con lo que reduce al mnimo su absorcin. Puede ser usado como marcador intestinal y
como
desodorante de heridas y lceras mal olientes. Puede ser dado antes del lavado gstr
ico pero no
retrasarlo ni reemplazarlo. Ha sido usado en el tratamiento de la flatulencia. S
e usa en la remocin

de gases en aparatos de baja presin y como protector contra gases txicos.

Indicadas en intoxicacin por: Preparados de liberacin sostenida o retardada, Carba
mazepina,
Dapsona, Digoxina, Paraquat, Fenobarbital, Quinina, Amanita phalloides.
Intoxicaciones agudas por sobredosis de medicamentos o ingestin de productos txico
s.
Contraindicaciones:
Est contraindicado despus de la ingestin de cidos o lcalis fuertes, no los absorbe, i
nhibe la
curacin de las lesiones e impide la visualizacin de los tejidos.
Si se ha ingerido aguarrs u otros destilados del petrleo, el riesgo de una broncoa
spiracin supera
al potencial beneficio del lavado, excepto si la ingesta ha sido masiva (>1 ml/k
g) o si contiene
productos muy txicos (insecticidas, tetracloruro de carbono, etc.), en cuyo caso
podra practicarse
una simple aspiracin gstrica (sin lavado), teniendo especial cuidado en la prevenc
in de la
broncoaspiracin.
35

Pacientes con alteracin del nivel de conciencia; expuestos a toxinas que interfie
ran con la motilidad
intestinal (ej. anticolinrgicos, opioides); disminucin de movimientos intestinales
; riesgo de
obstruccin gastrointestinal, perforacin o hemorragia; ciruga reciente; desequilibri
o electroltico
y/o prdida de volumen corporal. Administrar por sonda gstrica si est inconsciente o
con
convulsiones. No recomendado tras la ingestin de productos corrosivos del tipo de
cidos y bases
fuertes. No es eficaz en el tto. de intoxicaciones por cianuro, alcohol, sales d
e hierro, malatin o
DDT. Estudiar la ruta de administracin de otros frmacos en concomitancia (espaciar
al menos 2
h).
Tcnicas:
La administracin de carbn activado en dosis nica es una tcnica de descontaminacin
digestiva encaminada a prevenir una mayor absorcin gastrointestinal de txicos.
La administracin de carbn activado en dosis repetidas es una tcnica de
descontaminacin digestiva que adicionalmente podra incrementar la eliminacin
de txicos que estn en la circulacin sistmica (denominada dilisis gastrointestinal). E
l
carbn activado es un polvo negro obtenido por pirlisis de materias orgnicas (pulpa
de
madera).
Se activa exponindolo, a altas temperaturas, a un gas oxidante que aumenta su sup
erficie
creando poros.
Principal caracterstica: alta adsorcin de multitud de sustancias qumicas.
Adsorcin (con d) significa que se fijan o adhieren a l y, por tanto, es una tcnica ef
icaz
para reducir la absorcin gastrointestinal de los txicos.
Los txicos son eliminados por las heces formando un complejo llamado carbn-veneno.
Hay dos tcnicas de administracin:
Dosis nica.
Dosis repetidas.
La administracin de carbn activado en dosis repetidas trata de incrementar la elim
inacin
de txicos que ya se han absorbido y/o estn en la circulacin sistmica.
Los mecanismos por los que actuara a dosis repetidas (denominada dilisis
gastrointestinal) seran los siguientes:
Interrupcin de la circulacin enteroheptica de los txicos.
Adsorcin de medicamentos u otras sustancias que son excretadas activamente al int
estino
o difunden pasivamente a la luz intestinal.
Establecimiento de un gradiente de concentracin entre la circulacin sangunea del tu
bo
digestivo y la luz intestinal.
3. CATARSIS:
Indicacin:
Sustancias slidas y de absorcin lenta.
Actualmente slo se considera su indicacin como coadyuvante del tratamiento con CA
cuando se
prescriben dosis repetidas del mismo, para prevenir la desadsorcin y la constipac
in que provoca
el carbn o la impactacin intestinal y la consiguiente obstruccin (ms que para conseg
uir la
disminucin del tiempo de exposicin intestinal del txico). Acelera el trnsito intesti
nal por un

36

mecanismo osmtico que activa la motilidad y los reflejos, aumentando as la elimina

cin del
contenido intestinal.
Despus de la ingestin de tabletas o comprimidos con revestimiento entrico.
Cuando el tiempo desde la ingestin es de ms de una hora.
Cuando el txico es de absorcin lenta y para hidrocarburos voltiles.
Contraindicaciones:

diarrea importante
obstruccin intestinal
perforacin, peritonitis, hemorragia gastrointestinal
ingestin de sustancias fuertemente irritantes o corrosivas
intoxicacin por sustancias que alteran el equilibrio electroltico
Insuficiencia cardiaca, insuficienciarenal, hipertensin arterial, ingestin de
custicos, menores de 1 ao,
presencia de diarreas y ausencia de ruidos hidroareos.
Tcnica:
Puede administrarse en dosis nica de 30 gramos que puede mezclarse con la segunda
dosis
de carbn o administrarse independientemente disuelto en 100 mL de agua o bien una
dosis
de catrtico cada dos dosis de carbn o segn la respuesta diarreica que provoque. En
nios
y adultos muy mayores se administrar la mitad de la dosis y est contraindicado en
nios
menores de 1 ao de edad.
Hay catrticos anlogos al sulfato sdico, como el sulfato magnsico, pero debe ser evit
ado
en situaciones clnicas, como la insuficiencia renal, en las que puede haber
hipermagnasemia. Tambin los hay de accin ms rpida e intensa, pero que comportan un
mayor riesgo (diarreas profusas con deshidratacin y/o, diselectrolitemias).
37

4. IRRIGACIN GASTROINTESTINAL:
Indicacin:
La indicacin en toxicologa de irrigacin intestinal con la solucin de polietilenglico
l de
cadena larga queda reducida a los casos de intoxicaciones por sustancias no adso
rbibles por
el CA como las sales de hierro y ltio, frmacos de liberacin retardada con cubierta
entrica
como teofilina, antiarrtmicos, productos muy txicos como arsnico o paraquat, etc, (
que
conviene eliminar de la luz intestinal con la mayor rapidez posible por su toxic
idad
potencial) y la ingesta de productos txicos en envases hermticos (body-packers de
herona o cocana, pilas, etc).
Contraindicaciones:
Vmitos (riesgo de broncoaspiracin en caso de coma), ingesta de custicos o sustancia
s
corrosivas en general, obstruccin intestinal, hemorragia o perforacin digestiva, le
o
paraltico, megacolon txico, shock, etc. Tambin representa una contraindicacin que el
txico sea absorbible por el CA ya que ste tiene mayor eficacia para evitar la abso
rcin
intestinal que el PEG de cadena larga. Los dos mtodos de DD no deben ser utilizad
os de
forma simultnea, pues se ha demostrado, en mltiples txicos, que el PEG reduce
sustancialmente la capacidad absortiba del CA.

Perforacin u obstruccin intestinal

Hemorragia gastrointestinal significativa
Ileo
Compromiso de la va area en paciente no intubado
Inestabilidad hemodinmica
Vmito intratable
Tcnica:
38

Se trata de una solucin salina isotnica, no absorbible ni digerible, y que produce

un rpido
lavado colnico sin prdidas de fluidos ni electrlitos (solucin evacuante BohmR). Su
eficacia es alta y ofrece buena tolerancia.
La dosis en adultos es de 20 g disueltos en 250 ml de agua, por va oral o SNG (ms
efectiva
que en forma de enema), cada 15 minutos, hasta un total de 2-3 litros, administr
ados
durante 3 horas. En nios de 9 meses a 6 aos: una cuarta parte de la dosis del adul
to. En
nios entre 7 y 12 aos: la mitad de la dosis. Se han descrito hipoglucemias en caso
s de
tratamiento prolongado. Es necesario controlar el contenido de las deposiciones
y observar
la salida de los productos txicos, si procede.

Preferiblemente por sonda nasogstrica. Cada sobre diluirlo en 1 litro de agua

Nios menores de 6 aos: 500ml/h
Nios de 6-12 aos: 1000 ml/h
Mayores de 12 aos: 1500-2000 ml/h
Debe continuarse hasta que el efluente rectal salga claro o hasta que se evidenc
ie
la presencia an del txico en el tracto gastrointestinal
5. ALCALINIZACIN URINARIA (TRAMPA INICA):
Indicaciones:
Intoxicacin de moderada a grave por salicilatos y que no cumple criterios para he
modilisis,
intoxicacin por 2,4 diclorofenoxiactico.
Contraindicaciones:
IR, ITU de repeticin, obstruccin del tracto urinario, hiperpotasemia, insuficienci
a adrenal, alcalosis
respiratoria o metablica, lcera pptica activa, obstruccin intestinal.
Est contraindicado en caso de dao renal severo con oliguria y azotemia, enfermedad
de Addison
no tratada, adinamia episdica hereditaria, deshidratacin aguda, calambres abdomina
les, anuria,
dao miocrdico severo e hiperpotasemia de cualquier etiologa. Grandes dosis pueden c
ausar
39

hiperpotasemia y alcalosis, especialmente en presencia de enfermedad renal. La a

dministracin
concomitante de medicamentos que contienen potasio o glicsidos cardacos puede prod
ucir
toxicidad.
Tcnica:
Trampa inica alcalina: se logra mediante la aplicacin en los adultos de bicarbonat
o de sodio, a
razn de 20 a 40 mEq por litro de solucin. En nios a dosis de 1-3 mEq/kg de peso cad
a ocho horas,
controlando los gases arteriales, niveles de calcio y potasio, electrlitos necesa
rios para la
alcalinizacin de la orina. Este procedimiento se utiliza en caso de intoxicacione
s por cidos dbiles,
salicilatos, barbitricos, antidepresivos, tricclicos organofosforados y carbamatos
.
Trampa inica cida: se realiza utilizando vitamina C, 40 mg/kg de peso da, dividida
en tres dosis.
En intoxicaciones por alcaloides, sustancias bsicas, acetaminofen y benzodiacepin
a.
2 mEq/kg de bicarbonato de sodio (ampollas de 10 mL, 1 mL = 1 mEq), en 1 litro d
e agua destilada,
se pasa 250 mL en una hora y el resto 75 mL/hora. A cada litro de la mezcla se l
e adicionan 10 a 20
mEq de cloruro de potasio. La velocidad de infusin se ajusta para mantener un pH
urinario en 7.5,
el cual debe controlarse cada hora. En la intoxicacin por 2,4 diclorofenoxiactico
se debe mantener
un gasto urinario de 600 mL/h y suspender cuando haya mejora del paciente y en sa
licilatos se
suspende cuando las concentraciones sanguneas estn por debajo de 250 mg/L
2. Relacionado con antdotos o antagonistas anote presentacin, indicaciones, dosis
y formas de
administracin.
1. N-ACETILCISTENA:
1.1 PRESENTACIN:
Flumil antdoto 2 g amp vial 10 ml
fluimucil amp. 300 mg
fluimucil antdoto 20% vial iv 2 g
fluimucil oral forte comp. eferv. 600 mg
fluimucil oral inf. sobres 100 mg
fluimucil oral sobres 200 mg
1.2 INDICACION:
En intoxicacin por Paracetamol, depender del tiempo postingesta y de los niveles p
lasmticos de
paracetamol o la dosis ingerida.
Dosis ingeridas de Paracetamol por encima de 7,5 gr. o 140 mg/kg.
Debe administrarse lo antes posible en las primeras 10 h. postingesta
A partir de las 24 h. parece no ser efectivo.
Cuando hay riesgo especial de hepatotoxcidad.
Si existe un nivel sanguneo txico de paracetamol
En intoxicacin por tetracloruro de carbono se basar en el tiempo transcurrido desd
e la ingesta o
inhalacin (efectivo dentro de las 10-12 horas postingesta).
1.3 FORMAS DE ADMINISTRACIN:
Pauta inicial
40

-Adultos:
- Va Intravenosa: 150 mg/kg, equivalentes a 0,75 ml/kg lentamente va IV o bien dil
uidos en 200 ml
de SG5% entre 15 y 60 minutos (recomendable, 60 minutos).
- Va Oral: 140 mg/kg
-Nios:
- Va Intravenosa: 150 mg/kg (dosis mxima de 15g) diluidos en SG5% en infusin durant
e 60
minutos.
- Va Oral: 140 mg/kg.
Pauta de mantenimiento:
- Adultos:
- Va Intravenosa: 50 mg/kg, equivalentes a 0,25 ml/kg en 500 ml de SG5% en infusin
lenta de 4h,
seguido de, 100 mg/kg, equivalentes a 0,50 ml/kg en 1000ml de SG5% en infusin len
ta durante
16h.
- Va oral: 70 mg/kg cada 4 horas durante un total de 17 dosis
- Nios:
- Va Intravenosa: 50 mg/kg (dosis mxima de 5g) en 500 ml de SG5% en infusin lenta d
e 4h, seguido
de, 100 mg/kg (dosis maxima de 10 g) en 1000 ml de SG5% en infusin lenta durante
16h.
- Va Oral: 17 dosis de 70 mg/kg cada 4 horas; repetir la dosis si se produce emes
is dentro de la 1

hora de la administracin. La terapia debe completarse con todas las dosis a pesar
de que los niveles
plasmticos desciendan por debajo del rango txico.
1.4 DOSIS
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Via oral
inicial con 140 mg/kg
mantenimiento 70 mg/kg/4 horas, durante 3 das.
en solucin acuosa al 5% de zumo de fruta.
Va IV
bolo de 150 mg/Kg. en 250 ml. de suero gluc 5 % en 15 min.
seguir con 50 mg/kg en 500 ml de suero gluc 5% a pasar en 4 h.
nueva dosis de 100 mg/kg en 500 ml. de gluc 5% a pasar en 16 h.
Fluimicil antdoto: iv:
0,75 ml/kg., diluidos en 200 ml de Glucosado 5% durante 15 minutos.
0,25 ml/kg., diluidos en 500 ml de Glucosado 5% durante 4 horas.
0,50 ml/kg., diluidos en 500 ml de Glucosado 5% durante 8 horas.
0.50 ml/Kg., diluidos en 500 ml de Glucosado 5% durante 8 horas.
En la intoxicacin por tetracloruro de carbono esta ltima pauta de dosificacin se re
pite una

o dos veces.
41

1.5 OTROS DATOS:

Manifestacin clnica del intoxicado: hepatotoxicidad.
Mecanismo de accin: precursor del glutatin, evita la formacin de metabolitos interm
ediario
txico n-acetil-p-benzoquinonimida.
Efectos adversos: Va oral: nuseas y vmitos, estomatitis.Va endovenosa: Reacciones an
afilcticas
(exantemas, trombocitopenia, broncoespasmo, hipotensin.
Observaciones: El tratamiento con N-Acetilcistena est indicado en pacientes con ce
rteza o
sospecha de ingestin aguda de paracetamol >150mg/kg (nios) >7,5g (adolescentes o a
dultos).
Debe ser administrada lo ms rpidamente posible, por lo general no ms tarde de 8-10
horas de la
ingestin de la sobredosis de paracetamol o en pacientes que despus de 24 horas de
la ingestin
aguda presentan niveles medibles de paracetamol. La dosis total IV administrada
debe ser
equivalente a 300mg/kg infundida durante 21 horas. N-Acetilcistena debe ser admin
istrada va IV
en pacientes que presenten: vmitos, contraindicaciones a la administracin oral (ej
. Pancreatitis,
ileo u obstruccin intestinal, perforacin intestinal), pacientes que rechacen la ad
ministracin oral,
pacientes con evidencia de fallo heptico que requieran terapia IV).
2. ATROPINA
42

2.1 PRESENTACIN
ATROPINA 1MG AMP 1 ML
2.2 INDICACIN:
Intoxicaciones por insecticidad de accin anticolinestarasicos (organofosforados y
carbamatos), con signos muscarnicos
Intoxicaciones por sustancias de accin colinrgica (setas, fisostigmina, neostigmin
a,
pilocarpina, etc.)
2.3 FORMAS DE ADMINISTRACIN
Pauta inicial:
Inicial de 1 mg, repitiendo cada 5 a 10 minutos hasta atropinizacin (midriasis, s
equedad de boca,
taquicardia). En nios comenzar con 0,05 mg/kg y seguir repitiendo la dosis.
Adultos:
- Intoxicacin leve: 1-2 mg c/ 20 a 30 minutos.
- Intoxicacin moderada: 3-4 mg c/ 10 a 15 minutos.
- Intoxicacin grave: 5-6 hasta 10 mg c/ 5 minutos.
-Adultos: - Para revertir el bloqueo neuromuscular inducido por Vecuronio se adm
inistra Atropina
0.01 a 0.02 mg/kg IV combinado con Neostigmina 0,04mg/kg.
- Para revertir el bloqueo neuromuscular inducido por Pancuronio la dosis recome
ndada de Atropina
es de 0.01 to 0.03 mg/kg IV combinada con Neostigmina 0,05mg/kg. La dosis mxima a
cumulada de
Atropina en la intoxicacin por organofosforados no debe superar los 9-11g durante
el tratamiento
completo (30-40 das) en casos graves.
-Nios: 0,05 mg/kg cada 2-5 minutos hasta que se manifieste el efecto de la atropi
na (taquicardia,
piel seca, midriasis, fiebre). Las dosis se pueden repetir cada 1-4h mientras se
a necesario para
mantener el efecto de la atropina (al menos durante 24h).
2.4 DOSIS
2.5 OTROS DATOS:
Manifestacin clnica del intoxicado: Broncoconstriccin. Bradicardia.
Mecanismo de accin: Antagoniza el estmulo colinrgico a nivel de los receptores musc
arnicos.
Efectos adversos: Alucinaciones visuales, retencin urinaria, leo adinmico, taquiarr
itmias
43

Observaciones:En pacientes ancianos se puede requerir una reduccin de la dosis po

r la posible
aparicin de efectos adversos a nivel cardiovascular y sobre el sistema nervioso c
entral.
3. ETANOL
3.1 PRESENTACIN:
Alcohol absoluto amp 10 ml. (frmula magistral) 8 g.
3.2 INDICACIN:
Intoxicaciones por metanol y etilenglcol, con ingesta superiror a los 30 ml., niv
eles plasmticos
superiores a 0,5 g/l de metanol y 1 g/l de Etileuglicol, acidosis metabolica, de
terioro del nivel de
conciencia o transtornos oculares.
3.3 FORMAS DE ADMINISTRACIN:
Pauta inicial:

Va central disolver en 250 cc de gluc 5% la dosis de carga y administralo en 15 m

inutos y la
dosis de mantenimiento se diluye en 100 cc suero gluc. 5% con bomba al infusin.
Va perifrica preparar solucion isoosmolar de etanol, con una concentracin mxima de 1
7~5
ml/l
Oral, diluir gsqui o alcohol de 960 con agua a una concentracin del 20% o menos, pa
ra no
irritar el estomago.
La admistracin de etanol se debe mantener hasta que los niveles de metanol esten
por
debajo de 0,2 g/l y los de etilenglicol por debajo de 1 g/l.
La via oral no es recomendable por afectacin gstrica y que no se sabe la dosis abs
orbida.
Monitorizacin de la concentracin de etanol a la hora y cada 4 horas. Conseguir eta
nolemia
alrededor de 1,5 gr/l (entre 1 y 2 gr/l).
- adultos: administrar 1 ml/kg en 50 ml de sg5% en 30 minutos para conseguir una
concentracin
sangunea de etanol entre 100-130 mg/dl (21,7 a 28,2 mmol/l).
Pauta de mantenimiento:
- adultos: en paciente no alcohlico: 0,1 ml/kg/h, disuelto en sg5%. En paciente a
lcohlico crnico:
0,2 ml/kg/h, disuelto en sg5%. Para preparar la perfusin de mantenimiento, calcul
ar las
necesidades de etanol para 6 horas y aadir este etanol a 500 ml sg5% y pasarlo en
6 horas. Debido
a la alta osmolaridad, administrar por catter central.
3.4 DOSIS
44

3.5 OTROS DATOS:

Mecanismo de accin: Acta como sustrato competitivo de la enzima alcohol deshidroge
nasa
impidiendo la formacin de metabolitos txicos.
Efectos adversos: Nuseas, vmitos, gastritis aguda. Embriaguez, hipoglicemia. Flebi
tis cuando se
administran soluciones mayores del 10 %
Manifestacin clnica: acidosis metablica, coma reduccin agudeza visual, insuficiencia
renal.
Metanol>0,2g/l; etilenglicol>0,2g/l.
Observaciones: puede producir depresin snc, vasodilatacin e hipotensin, arritmias y
depresin
miocrdica. Se debe monitorizar niveles de etanol en plasma 1 hora tras dosis de c
arga y despus,
cada 4 horas. Deben conseguirse niveles de etanol de 1,5 g/l, y mantener antdoto
hasta metanol
plasmtico <0,2 g/l.(6,24 mmol/l) o etilenglicol < 0,1g/l (1,61 mmol/l).
4. NALOXONA
4.1 PRESENTACIN:
Naloxona 0,4 MG AMP 1 ML
4.2 INDICACIN:
- Depresin respiratoria inducida por narcticos.
- Depresin respiratoria del recin nacido causada por administracin de opioides a la
madre
durante el parto.
4.3 FORMAS DE ADMINISTRACIN:
45

Pauta inicial:
Reversin de la depresin respiratoria inducida por narcticos:
- Adultos: 0,4 - 2 mg IV, repetir cada 2-3 minutos si es necesario; si no se con
sigue respuesta despus
de administrar 10 mg, reconsiderar el diagnstico de toxicidad por opioides. Se pu
ede administrar
va IM o SC si la va IV no es posible. La va endotraqueal puede requerir entre 2-2,5
veces la dosis
IV.
- Neonatos / Nios menores de 5 aos <20kg: 0,1 mg/kg por va IV, a intervalos de 2 a
3 minutos,
hasta que se obtenga una respiracin y una conciencia satisfactorias. Pueden ser n
ecesarias dosis
adicionales a intervalos de 1 a 2 horas dependiendo de la respuesta del paciente
y la dosis y duracin
de accin del opiceo administrado. La dosis IM puede ser errtica
- Nios 5 aos: 2 mg va IV a intervalos de 2 a 3 minutos, hasta que se obtenga una re
spiracin y una
conciencia satisfactorias. Pueden ser necesarias dosis adicionales para mantener
la reversin de
opioides.
Reversin de la depresin respiratoria del recin nacido causada por administracin de o
pioides a
la madre durante el parto:
La dosis recomendada es de 0,01 mg/kg va IV. Si la funcin respiratoria no revierte
hasta un grado
satisfactorio, la inyeccin puede repetirse a intervalos de 2 a 3 minutos. Si no e
s posible una
administracin por va IV tambin puede administrarse IM, (dosis inicial de 0,01 mg/kg
).
Pauta de mantenimiento:
Se puede administrar en perfusin intravenosa: diluir 2 mg en 500ml de Suero fisio
lgico 0,9%
Glucosa 5% (concentracin resultante 0,004mg/ml): ajustar la velocidad de administ
racin a la
respuesta del paciente. La solucin debe mantenerse a temperatura ambiente y prote
gerse de la
luz.
4.4 DOSIS
Para revertir los efectos no deseados de los opiceos:
Adultos: 0,1 a 0,2 mg, si es necesario, pueden administrarse inyecciones adicion
ales de 0,1 mg.
Nios: 0,01 a 0,02 mg por kg de peso corporal, si es necesario, pueden administrar
se inyecciones
adicionales de la misma dosis.
Diagnstico de la sobredosis por opiceos o intoxicacin:
Adultos: 0,4 mg a 2 mg, si es necesario, las inyecciones pueden repetirse a inte
rvalos de 2 a 3
minutos.
No deber sobrepasarse la dosis mxima de 10 mg.
Nios: 0,01 mg por kg de peso corporal, si es necesario, puede administrarse una i
nyeccin adicional
de 0,1 mg por kg
4.5 OTROS DATOS
Mecanismo de accin: No es conocido. Se presume que es un antagonista competitivo
sobre
receptores opiceos Mu, Kappa y Sigma en el SNC.
46

Efectos adversos: Analgesia, euforia, depresin respiratoria, miosis, sedacin, aluc

inaciones,
disforia.
Manifestacin clnica del intoxicado: Coma, depresin respiratoria y miosis.
Observaciones: Se puede administrar va IM o SC si la va IV no es posible.
5. VITAMINA K1
5.1 PRESENTACIN:
KONAKION 10 MG AMP 1 ML
5.2 INDICACIN:
- Intoxicacin por anticoagulantes orales, rodenticidas (de 1
generacin y
superwarfarinas) y plantas cumarnicas e Indandionas (trbol dulce).dicumarnicos
5.3 FORMAS DE ADMINISTRACIN:
Pauta inicial:
- Adultos: Administrar 2,5-10 mg/dosis va IV. Administrar lentamente, a una veloc
idad
mxima de 1 mg/minuto.
- Nios: Si no hay sangrado, se requiere una reversin rpida y el paciente requerir te
rapia
anticoagulante: 0,5-2 mg va IV. Si no hay sangrado, se requiere una reversin rpida
y el
paciente no va a requerir terapia anticoagulante: 2-5 mg va IV. Si hay sangrado,
pero no
est comprometida la vida del paciente: 0,5-2 mg va IV. Si hay sangrado y est
comprometida la vida del paciente: 5 mg va IV
Pauta de mantenimiento:
Repetir cada 12 horas, en caso necesario
5.4 DOSIS:
Casos leves: 2,5 a 10 mg i.m. , segn la posibilidad de hemorragia.
Casos graves: 20 mg i.m.
Muy graves; 20 mg i.m. y 20 mg .v. en 50 ml de suero fisiolgico.
En nios 0,5 a 1 mg/Kg iv o im
5.5 OTROS DATOS:
Manifestacin clnica: Hipoprotrombinemia. Ditesis hemorrgica.
Mecanismo de accin: Antagonismo farmacolgico de la enzima Vitamina K1 epxido reduct
asa.
Efectos adversos: Rubor, disnea y dolor torcico si hay infusin rpida.
47

6. HIDROXICOBALAMINA
6.1 PRESENTACIN:
CYANOKIT 5 G polvo para solucin para percusin.
Megambedoce amp. de 10 mg/2 ml.
6.2 INDICACIN:
- Intoxicacin por cianuros (Inhalacin de humo).
6.3 FORMAS DE ADMINISTRACIN:
Pauta inicial:
Inicial de 1 gr. (mxima 4 gr) iv. Con 1.800 mg se neutralizan 100 gr de cianuro.
- Adultos: Administrar 5 g (200 mL) en perfusin IV durante 15 minutos.
- Nios hasta 18 aos: Administrar 70 mg/kg sin exceder los 5 g.
Pauta de mantenimiento:
- Adultos: Administrar 5 g (200 mL) en perfusin IV. La velocidad de perfusin para
la 2

dosis oscila entre los 15 minutos (pacientes sumamente inestables) y las 2 horas
, segn el
estado del paciente.
- Nios hasta 18 aos: Administrar 70 mg/kg sin exceder los 5 g.
6.4 DOSIS:
6.5 OTROS DATOS:
Manifestacin clnica:Nuseas, vmitos, cefalea, alteracin del estado mental, disnea,
coma, convulsiones, shock, acidosis metablica, parada cardiorrespiratoria, concen
tracin
plasmtica de lactato > 8 mmol/L.
Observaciones:
48

- Reconstituir el vial con los 200 mL de disolvente; cada mL de solucin reconstit

uida
contiene 25 mg de hidroxocobalamina.
- La dosis total mxima recomendada en adultos es de 10 g y, en poblacin peditrica,
de
140 mg/kg, sin exceder los 10 g.
- Tolerancia buena, en general, aunque se han descrito efectos adversos como rea
cciones
alrgicas (incluido shock anafilctico).
- Coloracin rosada de piel y orina.
- No dar simultneamente tiosulfato sdico, podra disminuir la eficacia quelante de l
a
hidroxicobalamina.
7. GLUCAGN
7.1 PRESENTACIN:
GLUCAGEN HYPOKIT 1 MG JER 1 ML
7.2 INDICACIN:
- Intoxicacin por hipoglucemiantes.
- Intoxicacin por betabloqueantes (adrenrgicos).
7.3 FORMAS DE ADMINISTRACIN:
Pauta inicial:
-Intoxicacin por hipoglucemiantes:
- Adultos: Administrar 1 mg mediante inyeccin va subcutnea o va intramuscular.
- Nios: < 20 kg: 0,5 mg o bien 0,02-0,03 mg/kg/dosis mediante inyeccin va subcutnea
o va
intramuscular. > 20 kg: 1 mg mediante inyeccin va subcutnea o va intramuscular
-Intoxicacin por betabloqueantes:
- Adultos: Administrar 3-10 mg (0,05-0,15 mg/kg) en bolus intravenoso.
- Nios: Administrar 0,03-0,15 mcg/kg en bolus intravenoso.
Pauta de mantenimiento:
-Intoxicacin por hipoglucemiantes (Adultos y Nios):
El paciente normalmente responder en 10 minutos. Cuando el paciente haya respondi
do al
tratamiento, administrar carbohidratos por va oral para restaurar el glucgeno hepti
co y evitar la
reincidencia de hipoglucemia. Si el paciente no responde en 10-15 minutos, se le
puede administrar
una dosis adicional aunque se le debe administrar glucosa por va intravenosa.
-Intoxicacin por betabloqueantes:
49

- Adultos: A continuacin del bolus, seguir con una infusin continua de 3-5 mg/hora
(0,05-0,1
mg/kg/hora) y posteriormente, valorar el ritmo de infusin para conseguir una resp
uesta
hemodinmica adecuada.
- Nios: A continuacin del bolus, seguir con una infusin de 0,07 mg/kg/hora (mximo: 5
mg/hora).
7.4 DOSIS:
Dosis de ataque de 0,1 mg/kg iv. en 1 minuto (5 a 10 mg), esperar 5-10 minutos,
si no hay respuesta
administrar 10 mg. Si el efecto es beneficioso se mantiene infusin continua de 15 mg/h (0,07
mg/kg/h).
Nios 0,04 mg/Kg/h
7.5 OTROS DATOS:
Observaciones: Para preparar las perfusiones de mantenimiento, calcular las nece
sidades de
glucagn para 6 horas y aadirlo a 500 mL de SG5%, que se pasar en 6 horas.
Efectos adversos: Nuseas, vmitos, reacciones de hipersensibilidad.
Manifestacin clnica: Bradicardia. Hipotensin. Hipoglucemia.
3. Seale cual es el manejo general farmacolgico de pacientes que presentan
1. CONVULSIONES
Benzodiacepinas: son el frmaco de eleccin en el tratamiento de las crisis. se util
izar diazepam o
midazolam.
Lidocana: alternativa a las anteriores en caso de contraindicacin, o bien el sigui
ente escaln
teraputico
Fenitona: siguiente escaln teraputico y siempre bajo monitorizacin ekg por sus efect
os
secundarios
Barbitricos y relajantes musculares: Exigen la intubacin endotraqueal del paciente
, debiendo
reservarse para el estatus convulsivo refractario
FARMACO
DIAZEPAM
PRESENTACION
Ampolla 2cc y 10mg
DOSIS
Inicial hasta 10mg
MIDAZOLAM
Ampolla 15mg73cc y 0.1mg/kg
iv
5mg/5cc
0.2mg7kg IM
ADMINISTRACION
IV: diluir 1 amp en 8cc
suero fisiolgico y
administrar 2cc/min
PRECAUCIONES
Puede
producir
depresin

respiratoria si se
administra
rpido.
Preparar flumazenil
y IV: diluir 1 amp de 3cc Igual diazepam
en 12cc SF o 1 amp de
5cc
sin
diluir
obteniendo en ambas
una
dilucin
de
1mg/cc
50

LIDOCAINA
Vial 50cc al
(1cc=50mg)
5% Bolo de
perfusin
4mg/min
FENITOINA
Ampolla 250mg/5cc
10mg y 2cc bolo que puede
a
3- repetirse, seguido de
perfusin, diluir 40cc
en 500cc de SF a 1520 gotas/min
Dosis
carga
18mg/kg
Mantenimiento
6mg/kg/da
iv Diluir 5 amp en 150 cc
SF a 100 gotas/min
posterior 2 amp en
500 cc SF 6gotas/min
no
pasar
de
50mg/min
A tener en cuenta en
caso
de
crisis
refractarias
o
tratamiento
convencional
y
cuando
las
benzodiacepinas
estn
contraindicadas
(EPOC)
Precipita
en
soluciones
glucosadas.
Puede
producir bloqueo AV,
bradicardia
e
hipotensin, por lo
que el paciente debe
estar monitorizado

2. HIPOTENSIN
La terapia farmacolgica est indicada una vez que alcanzamos los parmetros hemodinmic
as
ptimos PVC 10 cms/H2O PCP 10 mm/Hg y el paciente contina con hipotensin PAM menor
70mm/Hg. La dopamina contina siendo un frmaco de primera lnea con dosis mximas de
20mcg/Kg/Min mayor indicacin en pacientes con Resistencia Vasculares Sistmicas baj
as y gasto
cardiaco elevado. La norepinefrina es otro de los frmacos utilizados sobre todo e
n aquellos
pacientes que no responden a dopamina. La vasopresina debe ser til en pacientes q
ue no
responden a dopamina y norepinefrina.
Simpaticomimticos
Los frmacos de este grupo son los usados con mayor frecuencia para tratar la hipo
tensin. De modo
similar a los mensajeros propios del cuerpo, la adrenalina y la noradrenalina, a
umentan el retorno
de la sangre al corazn y estimulan los latidos cardiacos.
Los simpaticomimticos no deben usarse en los casos de enfermedad cardiaca coronar
ia, glaucoma,
agrandamiento de la glndula prosttica, hipertiroidismo, durante el primer trimestr
e de embarazo
y si se practican algn deporte profesional (prueba de dopaje positivo).
Este grupo incluye etilefrina, metilsulfato de amezinio, midodrina, norfenefrina
, foledrina y
oxilofrina.
Fludrocortisona
La fludrocortisona es una hormona sinttica de la corteza suprarrenal (mineralocor
ticoide). En el
rin previene la eliminacin de sal y agua, haciendo que aumente el volumen de sangre
y con ello
la presin arterial. La fludrocortisona se aplica a pacientes principalmente que t
ienen problemas
circulatorios al levantarse y no aumentan el pulso para compensarlo (hipotensin o
rtosttica
asimpaticotnica).
51

Dihidroergotamina
La dihidroergotamina es un vasoconstrictor, que contrae las grandes venas. Esta
accin mejora el
retorno de la sangre al corazn y previene problemas circulatorios al ponerse en p
ie. Por este
motivo, la dihidroergotamina se aplica principalmente en los casos de hipotensin
ortosttica
simpaticotnica, el problema circulatorio ms frecuente que conduce a cadas inducidas
por la
circulacin (sncopes).
Eritropoyetina
La eritropoyetina (epoetina alfa o epoetina beta) es una hormona que estimula la
maduracin de
los glbulos rojos (eritrocitos) en la mdula sea. Los eritrocitos aseguran el transp
orte de oxgeno
en la sangre. En pacientes que padecen hipotensin ortosttica grave que no responde
n a otros
frmacos la eritropoyetina puede disminuir los sntomas.
3. HIPERTENSIN
Se recomienda el uso de diurticos y betabloqueadores como frmacos de iniciacin.
En la terapia individualizada se cuenta con inhibidores de la enzima convertidor
a de angiotensina
IECA, antagonistas de receptores AT1, bloqueadores de los canales de calcio, alf
abloqueadores,
vasodilatadores, bloqueadores centrales ganglionares
Combinaciones medicamentosas favorables
Como principio ordenador general se establece que sus efectos hipotensores sean
ejercidos por
mecanismos distintos. Ejemplos de asociaciones efectivas son:
Diurtico + b bloqueador
Diurtico + IECA
Antagonista del calcio + b bloqueador
Antagonista del calcio + IECA
a bloqueador + b bloqueador
Diurtico + b bloqueador + Antagonista del calcio
Diurtico + b bloqueador + IECA
Otros tratamientos medicamentosos asociados con frecuencia, son los antiplaqueta
rios.
Estos se deben usar a dosis bajas (80-150 mg) en pacientes de alto riesgo de enf
ermedad
cardiovascular y que han alcanzado un buen control de la presin arterial y no tie
nen riesgo
de sangrado.
Hipolipemiantes: tienen un efecto aditivo en la disminucin del riego de enfermeda
d
coronaria en hipertensos.
FARMACO
INDICACION
DIURETICOS
Teraputica individualizada
de primera lnea en mayores
de 60 aos, obesos y
personas de raza negra. En
personas que requieran
terapia
combinada.

Hipertensos
con
falla
cardaca (dosis alta), diabetes
PRECAUCIONES
Y
CONTRAINDICACIONES
Debe tenerse especial
precaucin en personas con
gota,
dislipidemias
y
diabetes mellitus; estn
contraindicadas las dosis
altas a dichos subgrupos.
CONSIDERACIONES
Debe
utilizarse
preferencialmente diurticos
de vida media larga a bajas
dosis, como est apoyado por
la literatura actualmente.17
Debe acompaarse con dieta
hiposodica
52

mellitus (dosis baja) e

hipertensin sistlica aislada.
BETABLOQUEADORES Tratamiento individualizado
de primera lnea en las
personas hipertensas que no
tengan contraindicacin para
su uso, por el impacto
benfico
en
la
morbimortalidad
cardiocerebrovascular segn
se ha demostrado en
diferentes
experimentos
clnicos. Son especficamente
tiles en ancianos, personas
hipertensas con enfermedad
coronaria
o
arritmias
auriculares, en hipertensin
sistmica
prequirrgica,
infarto agudo de miocardio
sin
falla
cardaca
(betabloqueador
sin
actividad
simptica
intrnseca) y personas con
diagnstico de migraa (no
cardioselectivos).
INHIBIDORES DE LA Toda persona hipertensa con
ENZIMA
falla cardaca, hipertrofia
CONVERTIDORA DE ventricular
enfermedad
LA ANGIOTENSINA
coronaria o diabetes debe
recibir manejo con inhibidor
de la ECA, a menos de que
tenga una contraindicacin
clara
para
su
uso:
hipotensin (< 90 mmHg), tos
persistente, potasio mayor
de 5.5 meq/lt, creatinina
>3mg/dl, estenosis bilateral
de arteria renal, estenosis
artica o mitral severas,
edema
angioneurtico
previo con la administracin
de inhibidores de la ECA.

trastornos de la conduccin
auriculoventricular, asma,
enfermedad
vascular
perifrica y dislipidemia
severa
Dosis bajas de iniciol Control
del cigarrillo Vigilar perfil
lipidico.
Existen
Betabloqueadores combinados
con
diurtico
y
Betabloqueadores con accin
Alfa-Beta
Debe usarse de manera
cautelosa en personas con
deterioro de la funcin renal
con creatinina entre 1.5 y 3
o depuracin de creatinina
menor 50 ml/min, debe
usarse una dosis 50% menor
y
estn
claramente
contraindicados
en
embarazo e hipertensin de
origen renovascular
Monoterapia Combinacin con
diurticos Los inhibidores de la
ECA
tienen
un
efecto
claramente nefroprotector con
reduccin de la presin
intraglomerular,
microalbuminuria
y
proteinuria. El efecto benfico
de los inhibidores de la ECA en
trminos de disminucin de
morbilidad cardiovascular se
considera efecto de clase
farmacolgica. Efectivos en
regresin de la hipertrofia
ventricular izquierda. Reducen
la proteinuria en diabetes.
Existen I-ECA asociados a
diurtico y a calcioantagonistas
53

ANTAGONISTAS
RECEPTORES
ANGIOTENSINA
DE Los
recientemente
introducidos bloqueadores
del receptor de angiotensina
producen
efectos
hemodinmicos similares a
los inhibidores de la ECA,
deben ser utilizados en
personas con hipertensin
arterial que hayan tenido
intolerancia a los I-ECA en
espera de ms estudios que
confirmen los los resultados
iniciales.
Los antagonistas de AII
tambin
estn
contraindicados
en
el
embarazo y en las personas
que tengan estenosis de
arteria renal bilateral
BLOQUEADORE
DE Tienen indicacin en la
CANALES DE CALCIO
hipertensin
arterial
especialmente en personas
ancianas
(excepto
dihidropiridnicos de corta
accin) o de raza negra, en
caso de intolerancia a los
medicamentos de primera
lnea o como terapia
combinada y cuando la
individualizacin
de
la
persona respecto a la
comorbilidad as lo indique,
por ejemplo: angina y
fibrilacin auricular, (excepto
para dihidropiridnicos de
corta accin), migraa,
diabetes
mellitus
con
proteinuria,
hipertensin
inducida por ciclosporina,
HVI.

ALFABLOQUEADORES Los alfabloqueadores no

tienen una evidencia que
soporte
su
uso
en
hipertensin como droga de
primera lnea, pero debe
tenerse en cuenta en la
individualizacin
del
tratamiento como terapia
combinada, cuando coexiste
Los
BCC
no
dihidropiridnicos
estn
claramente contraindicados
en personas con trastornos
de
la
conduccin
auriculoventricular. Ante las
dudas sobre la seguridad del
uso de la nifedipina de
accin corta se recomienda
no utilizarla y usar en
cambio, la nifedipina de
liberacin osmtica
Con relacin a tolerabilidad,
potencia y eficacia, existe una
mejora de estos frmacos
cuando se adiciona un
diurtico.
Ya
existen
combinaciones de dosis fijas
que salieron a raz de los
estudios
anteriormente
citados. Los antagonistas del
receptor AT1 han sido
aprobados por la FDA debido a
que los estudios indican que
son tan efectivos y seguros
como los inhibidores de la ECA
cuando se emplean en
monoterapia.
Existen
antagonistas de RATI asociados
a diureticos.
Dietas ricas en fibra Efectos de
proteccin de organo blanco y
regresion
de
placa
aterosclerotica.

Son tiles para la terapia

combinada pero adolecen de
frecuentes efectos colaterales.
Combinacin con diureticos
54

dislipidemia,
feocromocitoma,.
En
hipertrofia prosttica.
VASODILATADORES
Siguen teniendo indicacin
en
la
emergencia
hipertensiva en hipertensin
asociada con el embarazo, y
asociada con nitratos en
personas hipertensas con ICC
que
no
toleran
los
inhibidores
de
enzima
convertidora, ya que esta
asociacin disminuye la
mortalidad .
BLOQUADORES
En el caso de la clonidina el
CENTRALES
Y Consenso recomienda que se
GANGLIONARES
tenga en cuenta en personas
con hipertensin crnica
refractaria al manejo de
primera lnea o para terapia
combinada, especialmente
en
las
personas
con
insuficiencia renal crnica. La
alfametildopa tiene en la
actualidad utilidad en el
contexto clnico de la
hipertensin asociada a
embarazo.
Los vasodilatadores directos
son utilizados como terapia de
tercera lnea, excepto por va
parenteral en el tratamiento de
la eclampsia y como una
alternativa de inhibidores de
ECA en personas con ICC
siempre y cuando est
asociado a nitratos.
55

56

57

4. HIPOGLICEMIA
Si despus de haber intentado la va oral o no haber podido hacer el tratamiento por
esta va se
debe por va venosa perifrica y administrar glucosa hipertnica (GLUCOSMON*) 30 ml al
50% o 150
ml de suero glucosado (SG) al 10%. Tras normalizarse la glucemia, hay que evitar
un nuevo descenso
pautando suero glucosado 5-10% en cantidad y tiempo variable en funcin de la vida
media del
frmaco o la insulina responsable. Si esto no es posible se debe administrar iv GL
UCAGN 1mg
58

(1amp) im o sc., asegurando posteriormente el aporte adecuado de hidratos de car

bono por va oral
o parenteral para evitar la recada.
El glucagn es eficaz para restaurar la conciencia si es dado poco despus del coma
hipoglucmico,
es particularmente eficaz en los pacientes pancreatectomizados, pero es menos til
en pacientes
con diabetes tipo 2 porque estimula no solamente la glucogenlisis sino tambin la s
ecrecin de
insulina. Las reacciones adversas al glucagn incluyen nuseas y vmito que puede reta
rdar la
ingesta posterior de alimentos. Los pacientes con hipoglucemia inducida por alco
hol presentan una
reduccin en el almacenamiento de glucgeno, por tal motivo no responden al glucagn
5. HIPERGLICEMIA
Los objetivos es alcanzar niveles de 150 200 mg/dl utilizamos como primera elecc
in la insulina
rpida (insulina regular) a una dosis de 1 -3 UI por cada incremento de 50 mg/dl p
or encima del
objetivo, aunque la dosis a utilizar depender de la sensibilidad a la insulina de
l paciente.
Para ello, podremos estimar la sensibilidad a la insulina en funcin del peso, si
tiene tratamiento
con insulina u otros medicamentos, para el paciente delgado: dosis ms bajas de 1
a 2 UI y para el
obeso: dosis de 2 a 3 UI en va subcutnea se administrar en una sola dosis, si es in
travenosa,
diluiremos la insulina en suero salino fisiolgico y la administraremos a un ritmo
de infusin de 0,1
U/kg/hora. Reevaluaremos a las 3 -4 horas o al finalizar la infusin de insulina.
6. ACIDOSIS METABLICA
Se debe dar Bicarbonato de sodio iv en vena central o diluida en agua destilada.
Dosis se da de
acuerdo al dficit de base (EB = exceso de base): Dficit de HCO3 (mEq) = EB (mEq/L)
x 0.3 x peso
(Kg), se debe controlar la gasometra de acuerdo a las necesidades y gravedad de c
ada caso
7. ARRITMIAS (anote 2 de las principales que se producen por intoxicaciones)
Taquicardia sinusal:
Se define como el incremento en la frecuencia de disparo del nodo sinusal a >100
latidos por minuto
como respuesta a un estrs fsico, emocional, patolgico o farmacolgico y que se caract
eriza por
no ser proxistica. Dentro de esta las causas pueden ser ejercicio, fiebre, hipov
olemia, anemia,
hipertiroidismo, cafena, etanol, cocana, nictica, dopamina, atropina doxorrubicina,
otras.
Tambin se encuentra en pacientes con insuficiencia cardiaca, shock, anemia, hiper
tiroidismo,
sndrome febril, etc. Habitualmente el electrocardiograma durante la taquicardia p
ermite hacer el
diagnstico. Existen 2 variedades de taquicardia sinusal que obedecen a situacione
s diferentes. La
primera se denomina Taquicardia sinusal inapropiada. En estos casos se observa u
na elevacin
desproporcionada de la frecuencia sinusal al estmulo que la provoc. Se observa esp
ecialmente en

mujeres sin cardiopata estructural y probablemente su mecanismo es multifactorial

. La otra forma
especial de taquicardia sinusal se denomina taquicardia postural ortosttica (POTS
). Esta entidad
forma parte del captulo de las disautonomas.
La taquicardia sinusal inapropiada, tambin conocida como taquicardia sinusal no p
aroxstica, se
caracteriza por frecuencias cardacas persistentemente elevadas con una onda P de
origen sinusal,
59

con exageradas respuestas a un estrs fsico mnimo. El mecanismo ltimo sera un aumento
del
automatismo de las clulas del nodo sinusal por aumento de la pendiente de la fase
4 del potencial
de accin.
Bradicardia sinusal:
Por efecto vagal exagerado, hipertensin arterial o endocraneana severas, estado d
e reposo, etc.
Tambin se trata la causa para que se corrija en forma espontanea. La bradicardia
solo se trata si
es sintomtica, es decir, si presenta hipotennsion, bajo gasto cardiaco, trastorno
s de conciencia
como puede suceder inmediatamente post infarto agudo, con atropina o marcapaso.
a. Arritmias supraventriculares: manejo se hace por conversin con cardioversin elct
rica
(50-100 joules/segundo) sobreestimular elctricamente o marcapaso auricular o
administraciond e drogas antiarritmicas para disminuir la respuesta ventricualar
(beta
bloqueadores o bloqueadores de canales de calcio. Digital?
SUPRESION utilizamos antiarritmicos calse I-A (quinidina procainamida o disopira
mida para
prevenir recurrencia) clase I C flecainida o propafenona , adems clase III amiodar
ona y
sotalol,
ANTICOAGULANTES heparina o cumarinicos sin mas de 48 horas
b. Taquicardias ventriculares: si es estable se debe tratar con amiodarona iv do
sis acumulativa
mxima 2.2gr iv/24hrs asi: infusin rpida de 150mg en 10 min puede repetirse cada 10
min
si es necesario luego infusin lenta 360 mg iv en 6 hrs o 1mg/min mantener dosis d
e infusin
de 540mg iv en 18 horas es decir 0.5mg/min. Procainamida iv 20-40 mg/min iv hast
a que
desaparezca la arritmia, se produzca hipotensin o se amplie el QRS a mas del 50%
. dosis
total 17mg/kg infusin de mantenimiento 1-4 mg/min. Sotalol iv 1-1.5 mg/kg inicial
luego
10mg/min lentamente. Diluir amiodarona en 50cc dex 5%.
Betabloqueadores iv: metoprolol dosis inicial 5mg lento iv con intervalos 5min h
asta total
15mg. Luego oral 50mg 2 veces al dia por 24 horas, aumentar a 100mg 2/dia.
c.
Bradiarritmia con estabilidad hemodinmica: requiere de observacin y monitora
electrocardiogrfica. Cuando se presenta inestabilidad hemodinmica, el tratamiento
se
hace con atropina. La dosis es de 0,4 mg IV que se puede repetir cada hora.
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