1

ACTUACIN
ENFERMERA
PACIENTES
MORDEDURA
PERRO.

Ismael Martnez Villegas.

Begoa Leal Muras.
Elena Machuca Romero.
2

DE
EN
POR
DE

 Bubok Publishing S.L., 2012

1 edicin
ISBN:
Impreso en Espaa / Printed in Spain
Impreso por Bubok

Dedicatoria
Cuando el mejor amigo del hombre ataca, la
sombra se oscurece.

ndice
1. Introduccin

2. Enfoque del paciente por mordedura

de perro.
9
3. Examen fsico

13

4. Manejo inicial

15

5. Qu infecciones podran resultar de

una mordedura de perro??
18
6. Uso de Antibiticos profilcticos

19

7. Riesgo de Ttanos

22

8. Riesgo de Rabia y clasificacin de

exposicin
28
9. Tratamiento de las heridas

28

10. Prevencin de las mordeduras

33

11. Conclusiones

35

12. Bibliografa

37

1. INTRODUCCIN:

El 85 al 90% de mordeduras por

mamferos es producida por perros,
seguidos de gatos (5 a 10%), de
humanos (2 a 3%) y de roedores (2 a
3%), constituyendo un problema de
salud pblica en el mundo. En algunos
pases desarrollados, han llegado a
ubicarse como el segundo de los
problemas

de

salud

pblica

ms

costosos, al acarrear complicaciones

infecciosas, estticas, funcionales e,
incluso, fatales para la vctima.
En los Estados Unidos, cerca de
cuatro millones de personas son
mordidas por perros al ao y alrededor
de 800.000 de estos casos (44%
7

suceden en menores de 14 aos)

terminan

siendo

atendidos

en

el

servicio de urgencias.
La mayora de los perros jams
muerden a las personas. No obstante,
se han identificado ciertas razas ms
propensas a infligir una mordedura.
Entre ellas, las ms destacadas son
las razas definidas como peligrosas
(pitbull, rottweiler, chow-chow, huskie
siberiano y pastor alemn). Aunque es
obligatorio por parte del sanitario de
dar registro de las mordeduras por
animales y realizar parte al juzgado,
muchas veces esta declaracin no se
realiza ya que el cerca de 66% de las
mordeduras

ocurren

con

perros

propios o conocidos y el mismo

8

usuario pide que no se de notificacin

al juzgado.

2. ENFOQUE DEL PACIENTE POR

MORDEDURA DE PERRO.

Una

vez

se

ha

asegurado

la

estabilidad hemodinmica y clnica del

paciente vctima de una mordedura,
se debe proceder a elaborar una
historia
hacerse

clnica
nfasis

detallada.
en

Debe
obtener

informacin que permita identificar

factores que aumenten la probabilidad
de desarrollar infeccin polimicrobiana
y/o por virus de la rabia. Dichos
factores se mencionan a continuacin:
9

Enfermedades crnicas

Edema

crnico

de

la

extremidad

Inmunosupresin

Mastectoma previa

Diabetes mellitus

Lupus

eritematoso

sistmico.

Prtesis

articulares

valvulares

10

Esplenectoma

Disfuncin heptica

Deben indagarse datos como la hora

de la mordedura, si esta fue o no
provocada, y el estado de salud y de
vacunacin del paciente y del animal,
as

como

la

localizacin

del

mismo.

11

Del paciente es fundamental indagar

tambin si ha sido vacunado contra
ttanos, si ha tenido exposiciones
rbicas previas y si sufre de alergias.
12

3. EXAMEN FSICO
Se debe evaluar el sitio anatmico de
la mordedura, as como el tipo de
herida
(Laceracin,

puncin,

avulsin

aplastamiento) y su extensin. Debido

a su estatura, 90% de las heridas en
los adultos suceden en el cuerpo y
solo el 10% en cabeza y cuello,
mientras

que

peditrica

la

en
relacin

la

poblacin
se

invierte,

teniendo que hasta 76% de las

heridas

comprometen

la

cara

afectan labios, nariz o mejillas. La

principal

causa

de

muerte

por

mordeduras en menores de 10 aos

es la hemorragia por lesin carotdea,
por lo que no se deben eludir los
13

principios de la atencin inicial al

trauma

(apertura

de

va

area,

ventilacin y circulacin).
Tambin, debe valorarse el dao a
estructuras anatmicas vecinas como
nervios,

su

funcin

motora

sensitiva, o vasos sanguneos.

En trminos generales, la probabilidad
de infeccin de cualquier mordedura
canina

no

supera

el

20%.

Sin

embargo, por sus compartimientos y el

hecho de que haya poco tejido blando
entre el hueso o la articulacin y la
piel, las lesiones en mano pueden
infectarse hasta en 36% de los casos,
y resultan en tenosinovitis, artritis
sptica, osteomielitis y abscesos.

14

En

contraste,

por

su

rica

vascularizacin y menor propensin

relativa

desarrollar

edema,

las

heridas en cara tienen una menor

incidencia de infeccin, estimada en
4%. Este dato es relevante pues
implica que, a diferencia de las de
otros sitios anatmicos, la mayora de
las heridas en cara pueden ser
manejadas con cierre primario, lo que,
a

su

vez,

favorece

al

resultado

esttico definitivo.

4. MANEJO INICIAL:

Limpieza de la herida
Todas las mordeduras y araazos
deben lavarse profusamente con agua
15

y jabn (preferiblemente antisptico),

dejando enjabonada la zona afectada
durante el tiempo recomendado segn
el tipo de antisptico que se use y
luego enjuagar con agua a chorro,
repitiendo

varias

veces

este

procedimiento.
El

amonio

cuaternario,

soluciones

yodadas, alcohol o agua oxigenada se

utilizan para reducir la incidencia de
infeccin por virus de la rabia.
Descartar la presencia de objetos
contaminados dentro de la herida,
tales como piezas dentales del animal
o restos de tejidos, etc. Y deben de
ser

extradas,

pues

aumentan

el

riesgo de infeccin. Se debe desbridar

los tejidos necrticos o desvitalizados
16

y la herida debe ser cubierta con un

apsito estril.
Cierre de la herida
Existen

diversas

recomendaciones

con respecto a la conveniencia de

cerrar o no las heridas por mordedura
de perros.
Como norma general no se suelen
suturar las herida por mordeduras de
animales, pero en caso de cierre
primario con sutura, solamente, para
las heridas por mordedura de perros o
gatos, que no tengan ms de seis
horas de evolucin y que se localicen
en la cara.
Las heridas puntiformes, heridas con
aspecto infeccioso y heridas con ms
17

de 24 horas de evolucin, se realizar

cierre por segunda intencin con
supervisin y control por parte de
enfermera de la evolucin de la
infeccin y cicatrizacin de la herida.
Inmovilizacin
Toda extremidad comprometida con
una herida por mordedura de perro
potencialmente infecciosa, con edema
(o riesgo de desarrollarlo), debera ser
inmovilizada y elevada.
5. QU INFECCIONES PODRAN
RESULTAR

DE

UNA

relacionadas

con

MORDEDURA?
Las

infecciones

mordedura

de

perro

suelen

ser

polimicrobianas, con predominio de

18

los

gneros

Bacteroides.

Pasteurella

Sin

embargo,

ciertas

caractersticas del cuadro clnico y del

paciente hacen que las heridas tengan
predominio de floras diferentes.
Las heridas de menos de 12 horas de
evolucin

en

edematizadas,

extremidades

suelen

estar

comprometidas por Pasteurella spp.

Aquellas con ms de 24 horas de
evolucin

presentan

predominantemente

infeccin

por

Staphylococcus spp. o anaerobios.

Otros patgenos aerobios asociados a
heridas por mordedura de perro, son
especies

de

Corynebacterium

Streptococcus,
y

Eikenella

corrodens.
19

Entre los anaerobios se encuentran

especies

de

Fusobacterium

Veillonella parvula.

6.

USO

DE

ANTIBITICO

PROFILCTICO.
Hasta el momento, los datos a favor
del uso rutinario de antibiticos son
dbiles en pacientes que no tienen
factores de riesgo para infeccin. En
una revisin sistemtica de Cochrane
que inclua ocho estudios, de los
cuales,

seis

eran

estudios

prospectivos, de asignacin aleatoria y

doble

ciego,

efectividad

no

se

encontr

para el uso rutinario de

antibiticos profilcticos. Sin embargo,

20

el

nmero

de

pacientes

en

los

estudios era pequeo y se utilizaron

diferentes

esquemas

antibiticos.

Actualmente, el consenso de opinin

es

utilizar

antibitico

profilctico

emprico para heridas con factores

que aumenten la probabilidad de
desarrollar infeccin polimicrobiana,
enumerados con anterioridad.
A la fecha de esta revisin, la
bibliografa analizada coincidi en que
el antibitico emprico y profilctico de
eleccin

es

clavulnico

la

para

amoxicilina/cido
las

heridas

por

mordedura de perro, pues tiene la

mayor

cobertura

de

grmenes

encontrados en la saliva canina. Para

pacientes alrgicos a la penicilina, la
21

doxiciclina a dosis de 200 mg/ da[9]

puede ser una alternativa efectiva que
se debe considerar, excepto en nios
o embarazadas.

7. RIESGO DE TTANOS
Pese a que el riesgo de ttanos en las
heridas por mordedura de perro es
bajo,

la

mayora

de

las

guas

concuerdan en la administracin de
profilaxis

con

toxoide

tetnico

gammaglobulina antitetnica, segn el

estado de vacunacin del paciente.

22

23

8.

RIESGO

DE

CLASIFICACIN

RABIA

SEGUN

DE

Y
LA

EXPOSICIN
Teniendo en cuenta que su mortalidad
es cercana al 100%, es fundamental
que el mdico conozca las medidas
que actualmente tiene a su alcance
para manejar una potencial infeccin
por el virus de la rabia. Aunque todos
los

mamferos

son

capaces

de

transmitir este virus, se debe recordar

que globalmente el perro es su mayor
reservorio. Por lo que deben valorarse
con sumo detalle las condiciones
circundantes

toda

mordedura

ocasionada por un perro, para estimar

el potencial rbico del accidente.

24

Conocer la ubicacin anatmica de la

herida, el estado de vacunacin del
perro y su conducta o estado clnico
previo as como subsiguiente a la
mordedura, son algunos de los datos
fundamentales para clasificar el tipo
de exposicin que se tuvo al virus de
la rabia y determinar la conducta que
se debe seguir. El mdico debe de
rellenar el parte de notificacin al
juzgado de la agresin sufrida por el
perro, y en el juzgado se harn los
tramites oportuno par ala vigilancia y
control del animal, si el perro es un
animal vagabundo o sin dueo, se
intenta localizar y aislar en perreras
municipales al menos durante 10 das
tras la agresin para control de rabia.

25

El

virus

rbico

penetra

en

el

organismo a travs de perforaciones

de la piel, por contaminacin de
heridas

abiertas

travs

de

mucosas intactas.
TIPOS DE EXPOSICIN
- Mordedura: Cualquier penetracin de la piel por los
dientes causando una herida (riesgo alto).
- Lametn: contacto con la lengua en mucosa y en
heridas abiertas tiene un alto riesgo, el riesgo es bajo si el
lametn es en zona de piel continua sin heridas.
- Araazo: Cualquier exposicin no perforante causada
por el animal (Menor riesgo)
- Contacto directo: Disposicin de saliva directamente
sobre la piel excoriada (Menor riesgo)
- Contacto Indirecto: A travs de utensilios y objetos
contaminados con secreciones de animales sospechosos
(Menor riesgo)

26

GRAVEDAD DE LA EXPOSICION
La transmisin depende de la inoculacin
de la dosis infectante en la mordedura y
de las heridas ocurridas en el accidente.
Las heridas son clasificadas en leves y
graves, de acuerdo al tipo de exposicin,
extensin y /o localizacin anatmica de
la lesin.
Se consideran lesiones graves:
Heridas en cara, cabeza, punta
de los dedos y genitales
Heridas mltiples.
Puntiformes y/o profundas.

27

9.

TRATAMIENTO

DE

LAS

HERIDAS
Es fundamental el lavado con agua
a presin y jabn comn, en forma
minuciosa, lo ms rpido posible, en el
domicilio

en

el

momento

de

consulta. Completar la desinfeccin

con desinfectantes locales.
No realizar suturas ya que puede
promover la inoculacin ms profunda
del virus. Pero si hubiera necesidad
por compromiso

esttico o por la

extensin o profundidad de la lesin,

la sutura deber ser realizada, si fuere
posible infiltracin local con suero
antirrbico

28

Se

deber

indicar

profilaxis

antitetnica de acuerdo a las normas

nacionales vigentes.
Si la herida lo justificara realizar
tratamiento

con

Amoxicilinaclavulanico

antibiticos:
a

dosis

usuales.
Se debe tener en cuenta que, para la
rabia, el periodo infeccioso de un
animal como el perro comienza cinco
das antes de su periodo sintomtico.
Por esta razn, perros aparentemente
no rbidos o asintomtico tambin son
potencialmente infecciosos si no han
sido vacunados previamente o se
desconoce su estado de vacunacin.
Teniendo en cuenta lo anterior, en el
caso de un animal domesticable como
29

el perro, es de invaluable importancia

poder

realizar

su

observacin

seguimiento en aislamiento durante

diez das para vigilar si exhibe signos
clnicos sugestivos de infeccin.
Si

durante

dicho

periodo

de

observacin el animal comienza a

exhibir signos de rabia (inapetencia,
voracidad, agresividad, pelo erizado,
trastornos

en

atoramiento,

la

marcha,

mandbula

babeo,

cada),

el

animal debe llevado al veterinario para

ser sacrificado y enviar muestras de
tejido para anlisis.
Por el contrario, si en el periodo de
observacin el animal no presenta
signo alguno indicativo de rabia y
permanece
30

en

esas

condiciones

durante todo el periodo, esto indica

que en el momento de la mordedura el
animal no estaba eliminando virus de
rabia por su saliva.
Cuando se haya iniciado la aplicacin
de la vacuna en el paciente y se
pueda observar simultneamente al
perro mordedor, la vacunacin se
suspende

si

al

quinto

da

de

observacin el animal no muestra

signos de rabia (no se aplica la
siguiente dosis); la observacin del
animal, no obstante, se contina hasta
el dcimo da.
Las personas que se presentan para
la evaluacin y tratamiento, incluso
meses

despus

de

haber

sido

mordidas, deben tratarse como si el

31

contacto

hubiese

ocurrido

recientemente en caso de que el

animal no haya tenido seguimiento.
Los

pacientes

que

ya

han

sido

vacunados previamente en su vida y

sufren una nueva exposicin, deben
seguir un esquema de revacunacin.
Est

contraindicado

el

uso

de

corticoesteroides en pacientes con

exposicin

rbica

que

sean

sometidos a tratamiento antirrbico.

32

10.

PREVENCIN

DE

LAS

MORDEDURAS DE PERRO
Existen medidas que pueden disminuir
la probabilidad de una mordedura de
perro.

Entre

ellas

se

encuentran

ensear a los nios a tratar a los

perros con respeto, evitar el contacto
visual directo, no jugar a menos de
estar bajo estricta supervisin y no
provocarlos.

No

es

recomendable

aproximarse a un perro desconocido,

correr o gritar en presencia del mismo,
acariciar a un perro sin antes dejarlo
olfatear a la persona que lo va a tocar,
o molestarlo cuando est comiendo,
durmiendo o cuidando a sus cras.
Para

minimizar

el

riesgo

de

exposicin rbica, los perros y gatos

33

deben ser vacunados por primera vez

a los tres meses, revacunados al ao
de edad y, posteriormente, cada ao.

estudio 2011----------

34

11. CONCLUSIONES
Las mordeduras de perro no son un
motivo de consulta infrecuente en los
servicios de urgencias. Por lo general,
las vctimas ms comunes y ms
perjudicadas son nios. Pese a que
existen razas claramente identificadas
como agresivas, se debe recordar que
eventualmente

todo

perro

puede

atacar.
Toda mordedura de perro supone un
riesgo de infeccin, pero dicho riesgo
est supeditado a las caractersticas y
el sitio de la lesin, as como a su
pronto manejo y lavado inicial. El
antibitico profilctico de eleccin es
la

amoxicilina/cido

clavulnico.

Aunque el riesgo de ttanos es bajo

35

en herida por mordedura de perro, se

sigue

recomendando

antitetnica

con

la

profilaxis

vacuna

gammaglobulina antitetnica, segn

sea el caso.
Es indispensable tener claras las
caractersticas del paciente y sus
heridas, as como conocer el estado
del animal agresor, antes y despus
del incidente, para clasificar el grado
de exposicin rbica.
Desde Urgencias se prestar ala
atencin

inicial

oportuna

los

recursos que se disponen, derivando a

especialista

siempre

que

complejidad del caso as lo estime.

36

la

Especialmente
peditrica,

en
es

la

poblacin
fundamental

implementar medidas de prevencin

para evitar las mordeduras de perro,
teniendo

en

cuenta

sus

consecuencias.

12. Bibliografa
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