Repblica Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educacin Universitaria, Ciencia y Tecnologa

Universidad Politcnica Territorial del Estado Mrida Kleber Ramrez

Manejo de Emergencias y Accin Contra Desastres
Mrida Venezuela

Encuesta Sobre Seguridad E Higiene Industrial

SICLOR C.A.
Edad: __________________

Sexo: M _____

F _____

Cul es la actividad principal de la empresa donde labora? (Indicar):

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Cul es su principal ocupacin dentro de la empresa? (Indicar)

____________________________________________________________________

Cunto tiempo lleva usted trabajando en esta empresa?: _________________

Cunto es la duracin de su jornada laboral diaria?: _____________________

RIESGOS LABORALES
Utilizando una escala del 1 al 5 indique en qu medida su trabajo est expuesto a

En qu medida su trabajo implica?

En qu medida su trabajo ha sido objeto de las siguientes acciones por parte de un

superior, compaero de trabajo o cliente

Hasta qu punto la demanda de su trabajo

En qu medida la relacin con su empleador se caracteriza por:

En qu medida es la relacin con su supervisor/jefe:

En qu medida es la relacin con sus compaeros:

PREVENCION
NOTA: Rellene el crculo en caso de ser positiva la respuesta

Si est usted en contacto con sustancias perjudiciales para la salud:

En su lugar de trabajo dispone de:

En la empresa:

En que mbito debera mejorar la empresa:

En qu medida considera que su lugar de trabajo es seguro:

En qu medida est usted de acuerdo con las siguientes afirmaciones:

En qu medida la empresa:

En cuanto al reconocimiento en su trabajo, en qu medida:

DAOS A LA SALUD

En qu medida, ha sufrido alguno de los siguientes problemas de salud durante los

ltimos meses:

Ha sido diagnosticado o est en trmite de reconocimiento de alguna enfermedad

ocupacional

Cul de estas Enfermedades: (En cado de ser SI la respuesta anterior)

Considera usted que su trabajo est afectando su salud?:

Cmo cree que afecta su salud?: ________________________________________

____________________________________________________________________
_

Durante el ltimo ao Cuntas veces tuvo que consultar a alguno de estos

profesionales de la salud por alguno de estos problemas, molestias o enfermedades
que usted considera derivado de su trabajo:

En el ltimo ao ha sufrido de algn accidente en su trabajo que requiera asistencia

mdica, tratamiento o la aplicacin de primeros auxilios?

En el ltimo ao cuantos das ha estado de permiso por enfermedades o accidentes

relacionados con su trabajo?: __________________________________

Cules fueron las principales causas del accidente laboral?:

En qu parte del cuerpo sufri la lesin:

Cul fue el tipo de lesin:

En qu medida le molesta o preocupa los siguientes aspectos de su trabajo

Usted han recibido capacitacin por parte de los Organismos de Seguridad del
Estado, ONG o Empresa Privada en Materia de:
Gestin de Riesgo:

Si _____

No _____

Primeros Auxilios:

Si _____

No _____

Materiales Peligrosos:

Si _____

No _____

Sismos:

Si _____

No _____

Incendios:

Si _____

No _____

EPP:

Si _____

No _____

Levantamiento y Trasporte de Cargas:

Si _____

No _____

Manejo y Uso de Extintores:

Si _____

No _____

Respuesta en Caso de Emergencias

Si _____

No _____

Indique Otros: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

La empresa le proporcional el equipo de proteccin personal necesario:

Si _____

No _____

Usted utiliza el equipo de proteccin personal:

Si _____

No _____