INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGIA

JUAN PABLO PEREZ ALFONZO

IUTEPAL

Historia de enfermera
Parte I
1. Datos Sociales Bsicos

Nombre y apellido:__________________________________________________
Lugar

de

nacimiento:_____________________________________________

Edad:______ Sexo:________ Raza: _______ Edo. Civil:________________

Escolaridad:
Direccin:
Constelacin

__________________

Ocupacin:

_______________________

_____________________________________________________
Familiar:____________________________________________

Telfono: ___________________ Tipo de vivienda: ____________________

1.1 Datos de ingreso:

Fecha de ingreso: _________________ Motivo: ______________________

______________________

Diagnstico

mdico

______________________

Mdico tratante: ________________ Especialidad: ____________________

Servicio:____________ Cama: ____________Alergias: _____________________
1.2 Hbitos Psicobiolgicos
Tabaco: ______ Alcohol:________ Drogas: __________ Caf: ________
Tiempo de Fumar: _________ Cantidad de Cigarrillos:__________________
Con

qu

frecuencia

consumes

alcohol?

____________________________

_____________________________________________________________

Manifestaciones anormales que siente (interrogue por rganos y sistemas como examen
funcional):

________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________
1.3 Antecedentes Familiares:
________________________________________________________________________
__________________________________________________
Antecedentes Quirrgicos_________________________________________________

Parte II
Evaluacin de dominios:
1- Promocin de la salud: _________________________________________________
Est consciente de su estado de salud y de las medidas a seguir para mejorarlo?
_______________________________________________________________________
Ha seguido el rgimen teraputico para mejorar su salud y su nutricin?
________________________________________________________________________
2- Nutricin: ____________________________________________________________
Alimentacin diaria: _______________________________________________________
Lquidos Ingeridos: ___________________________ Uso de sal: ___________________
Deglucin: ______________________________________________________________

Consume caf o t: ____________________ Cantidad: ___________________________

Ingiere

Suplementos

vitamnicos:

__________

Cuales:________________

________________________________________________________________________
Cul es su peso: ______________________ Talla: _____________________________
Est en el peso ideal: ________________ A perdido peso ltimamente: ______________
Cuanto: ________________________ Como: ___________________________________
Hay prdida o ganancia de Apetito: ___________________________________________
3. Eliminacin:
- Intestinal: ______________________________________________________________
Problema para evacuar: ____________________________________________________
Frecuencia de evacuacin: _________________________ Ayuda: __________________
- Urinaria:_______________________________________________________________
Problema para Orinar: ___________________________ cuales:____________________
Frecuencia de miccin: ___________________ uso de sonda: _____________________
-Integumentario: ________________________________________________________
Sudoracin:_____________________________________________________________
Respiracin:__________________ frecuencia respiratoria:________________________
4.-Actividad / Reposo:_____________________________________________________
Actividades diarias y normales: ______________________________________________
Ejercicios / sedentarismo:___________________________ Tipo:___________________
Manifestaciones

anormales

al

ejercicio:

______________________________

Fatiga:__________________________________________________________________
Uso de medios artificiales para movilizarse:_____________________________________
Prctica de actividades recreativas: ___________________________________________
Patrn de sueo: ________________________ horas de sueo diaria: _____________

Uso de frmacos para dormir: ______________________________________________

Actividad cardiovascular y respiratoria: frecuencia cardiaca: ______________________
Respiracin espontanea o asistida: __________________________________________
Realizacin de actividades de autocuidado: ___________________________________
5.- Percepcin / Cognicin: _______________________________________________
Estado de la atencin y orientacin en el entorno: ________________________________
Estado de la memoria reciente y remota: _______________________________________
Coherencia en la expresin del pensamiento: ___________________________________
Efectividad de la comunicacin: ______________________________________________
Conoce el proceso de su enfermedad:________________________________________
Conoce la teraputica para su enfermedad: ____________________________________
Tiene Problemas en: Audicin: ___________________ Visin: _____________________
Usa Lentes: _____________________ Ayudas Auditivas: _________________________
Otros dficit sensoriales: Olfato, Gusto y tacto: ________________________
________________________________________________________________________
6.- Autopercepcin: _____________________________________________________
Como se percibe: fsica y emocionalmente: _____________________________________
Ha experimentado algn cambio vital en su manera de ser desde su enfermedad:
_______________________________________________________________________
Que

lo

ayuda

cuando

siente

que

cambia

su

estado

emocional:

________________________________________________________________________
Se siente aceptado y querido: _______________________________________________
7.- Rol / Relaciones: ____________________________________________________
N de Personas en su casa: ________ Interrelacin con ellos: ______________________

Estado civil: _____________________ Soporte de familia: _________________________

Estado de salud de los otros miembros de la familia: ___________________
________________________________________________________________________
Como se ha afectado la familia con su enfermedad: ____________________
________________________________________________________________________
Como

se

resuelven

los

problemas

en

su

hogar

_______________________

________________________________________________________________________
Quien cuida de usted durante su enfermedad: __________________________________
Pertenece a algn grupo social: ______________________________________________
Cual es su trabajo: ________________________________________________________
Tiene muchos amigos: _____________________________________________________
Hay consumo de alcohol en el hogar: __________________________________________
8.- Sexualidad: ___________________________________________________________
N de hijos: __________ Planes para sus hijos: _______________________ Planifica su
familia: ______ Problemas en sus relaciones sexuales: ___________________________
Como se identifica sexualmente: ____________________________________________
Problemas

sexuales

despus

de

su

enfermedad:

______________________

________________________________________________________________________
9.- Afrontamiento / Tolerancia al stress: _____________________________________
Siente alguna tensin emocional por estar hospitalizado: __________________________
Ha sufrido agresiones y traumatismo reciente: ________________________________
Siente temor, miedo o ansiedad (explique):: ___________________________________
________________________________________________________________________
Como

ha

sido

la

adaptacin

al

periodo

de

su

enfermedad:

________________________________________________________________________

10.- Principios vitales: ____________________________________________________

Religin:

__________________________Es

la

religin

importante

en

su

vida:

___________________________ Su enfermedad interfiere en su actividad religiosa:

________________________________________________________________________
11.- Seguridad / Proteccin: ________________________________________________
Valorar posibles infecciones, posibles lesiones fsicas: ____________________________
________________________________________________________________________
Alergias y posibles intoxicaciones: ____________________________________________
Temperatura corporal: _____________________________________________________
12.- Confort: _____________________________________________________________
Presencia de dolor: ___________________________ agudo o crnico: ______________
Aparicin: ______________________localizacin: _______________________________
Intensidad: ___________________como se alivia: _______________________________
Presencia de nauseas u otras molestias: _______________________________________
Comodidad con el ambiente hospitalario: _______________________________________
Aislamiento social o acepta compaa: _________________________________________
13.- Crecimiento / Desarrollo: ______________________________________________
Relacin con la edad:____________________ adecuado: _________________________
Desproporcionado: ______________________. Riesgos: __________________________

Parte III
Examen Fsico:
1.- GENERAL:
Facies:______________________________________________________
_____________________________________________________________
Peso: _______ Talla: _________ Edo. Nutricional: _____________________
Signos Vitales: Temp: _______________ Pulso: ______________________
Resp.: ____________________________ T.A: _______________________
Biotipo: _______________________________________________________
Actitud: ______________________________________________________
Piel: _________________________________________________________
Ganglios Linfticos: ____________________________________________
_____________________________________________________________
Panculo Adiposo: ______________________________________________
_____________________________________________________________
2.- CFALO CAUDAL:
Crneo y cara: _________________________________________________
_____________________________________________________________
Ojos: _________________________________________________________
_____________________________________________________________
Odos: ________________________________________________________
_____________________________________________________________
Nariz: ________________________________________________________

Boca: _______________________________________________________
_____________________________________________________________
Cuello: _______________________________________________________
_____________________________________________________________
TORAX:
A.- Respiratorio:
Inspeccion:_______________________________________________________________
__________________________________________________
Palpacin:_______________________________________________________________
___________________________________________________
Percusin:_______________________________________________________________
___________________________________________________
Auscultacin:_____________________________________________________________
___________________________________________________
B.- CARDIOVASCULAR:
Inspeccion:_______________________________________________________________
__________________________________________________
Palpacin:_______________________________________________________________
___________________________________________________
Auscultacin:_____________________________________________________________
___________________________________________________
Percusin:_______________________________________________________________
___________________________________________________
COLUMNA VERTEBRAL: ________________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________
ABDOMEN:

Inspeccion:_______________________________________________________________
__________________________________________________
Auscultacin:_____________________________________________________________
___________________________________________________
Palpacin:_______________________________________________________________
___________________________________________________
Percusin:_______________________________________________________________
___________________________________________________
REGION LUMBAR:
Inspeccion:_______________________________________________________________
__________________________________________________
Palpacin:_______________________________________________________________
___________________________________________________
Puo percusin: ________________________________________________
_____________________________________________________________
GENITALES:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________
MIEMBROS SUPERIORES: _____________________________________
________________________________________________________________________
__________________________________________________
MIEMBROS INFERIORES: _______________________________________
________________________________________________________________________
_________________________________________________
EXAMEN NEUROLGICO:
Motilidad Activa: _________________________________________________________

________________________________________________________________________
Fuerza Muscular: _________________________________________________________
________________________________________________________________________
Motilidad pasiva (tono muscular): ___________________________________
_____________________________________________________________
Sensibiliad:_______________________________________________________________
__________________________________________________
Coordinacin (Taxia-Praxia): ______________________________________
_____________________________________________________________
Reflejos:_________________________________________________________________
__________________________________________________
Equilibrio:________________________________________________________________
___________________________________________________
Locomocin:______________________________________________________________
__________________________________________________
Lenguaje:________________________________________________________________
___________________________________________________
PARES CRANEALES:
1.- Olfatorio: ___________________________________________________
_____________________________________________________________
2.- ptico: ____________________________________________________
_____________________________________________________________
3.- Motor ocular Comn: _________________________________________
_____________________________________________________________

4.- Pattico: ___________________________________________________

_____________________________________________________________
5.- Trigmino: _________________________________________________
_____________________________________________________________
6.- Motor Ocular Externo: ________________________________________
_____________________________________________________________
7.- Facial: ____________________________________________________
_____________________________________________________________
8.- Acstico: ___________________________________________________
_____________________________________________________________
9.-Glosofarngeo: ______________________________________________
_____________________________________________________________
10.-Vago o Neumogstrico: _______________________________________
_____________________________________________________________
11.- Espinal: ___________________________________________________
_____________________________________________________________
12.-Hipogloso: _________________________________________________
_________________________________________________________