(TIMBRE DO RGO OU ENTIDADE EMITENTE)

CERTIDO DE TEMPO DE CONTRIBUIO

RGO EXPEDIDOR:

CNPJ:
NOME DO SERVIDOR:

SEXO:

RG/RGO
EXPEDIDOR:

PIS/PASEP:

CPF:

FILIAO:

MATRCULA:

DATA DE NASCIMENTO:

ENDEREO:
CARGO EFETIVO:
RGO DE LOTAO:
DATA DE ADMISSO: DATA DE EXONERAO/DEMISSO:
PERODO DE CONTRIBUIO COMPREENDIDO NESTA CERTIDO:
DE ____/____/_______ A ____/____/_______
FONTE DE INFORMAO:
DESTINAO DO TEMPO DE CONTRIBUIO:
PERODO DE ___/___/____ A ___/___/____ PARA APROVEITAMENTO NA GOIS
PREVIDNCIA GOIASPREV.

FREQUNCIA
ANO

TEMPO
LICENA SEM
FALTAS LICENAS
SUSPENSES DISPONIBILIDADE OUTRAS TEMPO LQUIDO
BRUTO
VENCIMENTOS

TOTAL =

CERTIFICO, em face do apurado, que o interessado conta, de efetivo exerccio prestado

neste rgo, o tempo de contribuio de ____ dias, correspondente a ____ anos, ____
meses e ____ dias.
CERTIFICO que a Lei n ___, de ___/___/___, assegura aos servidores do
Estado/Municpio de __________ aposentadorias voluntrias, por invalidez e compulsria,
e penso por morte, com aproveitamento de tempo de contribuio para o Regime Geral
de Previdncia Social ou para outro Regime Prprio de Previdncia Social, na forma da
contagem recproca, conforme Lei Federal n 6.226, de 14/07/75, com alterao dada pela
Lei Federal n 6.864, de 01/12/80.
Lavrei a Certido que no contm emendas
nem rasuras.

Local e data: __________________________

Visto do Dirigente do rgo

Data: ____/____/_______

Assinatura e carimbo do servidor

Assinatura e carimbo

UNIDADE GESTORA DO RPPS

HOMOLOGO a presente Certido de Tempo de Contribuio e declaro que as

informaes nela constantes correspondem com a verdade.

Local e data: ____________________________________________________________

Assinatura e carimbo do Dirigente da UG:______________________________________

_________________________________________________________________________

(Endereo eletrnico para confirmao desta Certido)

(TIMBRE DO RGO OU ENTIDADE EMITENTE)

RELAO DAS REMUNERAES DE CONTRIBUIES

REFERENTE CERTIDO DE TEMPO DE CONTRIBUIO N ___, DE ____/____/____.

RGO EXPEDIDOR:

CNPJ:

NOME DO SERVIDOR:

MATRCULA:

NOME DA ME:

DATA DE NASCIMENTO:

DATA DE INCIO DA
DATA DA
ONTRIBUIO/ADMISSO: EXONERAO:
Ano:

Ano:

PIS/PASEP CPF:

Ano:

Ano:

Ano:

Ms
Valor

Valor

Valor

Valor

Valor

JANEIRO
FEVEREIRO
MARO
ABRIL
MAIO
JUNHO
JULHO
AGOSTO
SETEMBRO
OUTUBRO
NOVEMBRO
DEZEMBRO
LOCAL e DATA:

CARIMBO MATRCULA E ASSINATURA DO

SERVIDOR RESPONSVEL:

UNIDADE GESTORA DO RPPS

HOMOLOGO o presente documento e declaro que as informaes nele constantes

correspondem com a verdade.
Local e data: _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Carimbo e assinatura do dirigente da unidade gestora do Regime Prprio de Previdncia Social)

ESTE DOCUMENTO NO CONTM EMENDAS NEM RASURAS