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DEPARTAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL - UFPR

DISCIPLINA DE TERAPIA OCUPACIONAL APLICADA NEUROLOGIA


CLNICA-ESCOLA DE TERAPIA OCUPACIONAL - UFPR
ESCALA DE AVALIAO DA QUALIDADE DE VIDA

NOME:
DIAGNSTICO:
SEQUELAS:

IDADE:

SEXO

Verso Brasileira do Questionrio de Qualidade de Vida -SF-36


Funo exercida no trabalho: _________________________________________________
H quanto tempo exerce essa funo: ___________________
Instrues: Esta pesquisa questiona voc sobre sua sade. Estas informaes nos mantero
informados de como voc se sente e quo bem voc capaz de fazer atividades de vida diria.
Responda cada questo marcando a resposta como indicado. Caso voc esteja inseguro em
como responder, por favor, tente responder o melhor que puder.
1- Em geral voc diria que sua sade :
Excelente
1

Muito Boa
2

Boa
3

Ruim
4

Muito Ruim
5

2- Comparada um ano atrs, como voc classificaria sua idade em geral, agora?
Muito Melhor
1

Um Pouco Melhor
2

Quase a Mesma
3

Um Pouco Pior
4

Muito Pior
5

3- Os seguintes itens so sobre atividades que voc poderia fazer atualmente durante um dia
comum. Devido sua sade, voc teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso,
quando?
Atividades

a) Atividades Rigorosas, que exigem


muito esforo, tais como correr, levantar
objetos pesados, participar em esportes
rduos.
b) Atividades moderadas, tais como
mover uma mesa, passar aspirador de
p, jogar bola, varrer a casa.
c) Levantar ou carregar mantimentos
d) Subir vrios lances de escada
e) Subir um lance de escada
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se
g) Andar mais de 1 quilmetro
h) Andar vrios quarteires
i) Andar um quarteiro
j) Tomar banho ou vestir-se

Sim, dificulta
muito

Sim, dificulta um
pouco

No, no
dificulta de
modo algum

1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3

4- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou
com alguma atividade regular, como consequncia de sua sade fsica?
a) Voc diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho
ou a outras atividades?
b) Realizou menos tarefas do que voc gostaria?
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades.
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p. ex.
necessitou de um esforo extra).

Sim
1

No
2

1
1
1

2
2
2

5- Durante as ltimas 4 semanas, voc teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou
outra atividade regular diria, como consequncia de algum problema emocional (como se sentir
deprimido ou ansioso)?
a) Voc diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho
ou a outras atividades?
b) Realizou menos tarefas do que voc gostaria?
c) No realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como
geralmente faz.

Sim
1

No
2

1
1

2
2

6- Durante as ltimas 4 semanas, de que maneira sua sade fsica ou problemas emocionais
interferiram nas suas atividades sociais normais, em relao famlia, amigos ou em grupo?
De forma nenhuma
1

Ligeiramente
2

Moderadamente
3

Bastante
4

Extremamente
5

7- Quanta dor no corpo voc teve durante as ltimas 4 semanas?


Nenhuma
1

Muito leve
2

Leve
3

Moderada
4

Grave
5

Muito grave
6

8- Durante as ltimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o
trabalho dentro de casa)?
De maneira alguma
1

Um pouco
2

Moderadamente
3

Bastante
4

Extremamente
5

9- Estas questes so sobre como voc se sente e como tudo tem acontecido com voc durante
as ltimas 4 semanas. Para cada questo, por favor, marque uma resposta que mais se aproxime
com a maneira como voc se sente, em relao s ltimas 4 semanas.

a) Quanto tempo voc tem se


sentindo cheio de vigor, de vontade,
de fora?
b) Quanto tempo voc tem se sentido
uma pessoa muito Nervosa?
c) Quanto tempo voc tem se sentido
to deprimido que nada pode animalo?
d) Quanto tempo voc tem se sentido
calmo ou tranquilo?

Todo
Tempo

A maior
parte
do
tempo

Uma
boa
parte
do
tempo

Alguma
parte
do
tempo

Uma
pequen
a parte
do
tempo

Nunca

e) Quanto tempo voc tem se


com muita energia?
f) Quanto tempo voc tem se
desanimado ou abatido?
g) Quanto tempo voc tem se
esgotado?
h) Quanto tempo voc tem se
uma pessoa feliz?
i) Quanto tempo voc tem se
cansado?

sentido
sentido
sentido
sentido
sentido

10- Durante as ltimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua sade fsica ou problemas
emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos, parentes, etc)?
Todo Tempo
1

A maior parte do
tempo
2

Alguma parte do
tempo
3

Uma pequena
parte do tempo
4

Nenhuma parte do
tempo
5

11- O quanto verdadeiro ou falso cada uma das afirmaes para voc?

a) Eu costumo adoecer um
pouco mais facilmente que
as outras pessoas
b) Eu sou to saudvel
quanto qualquer pessoa
que eu conheo
c) Eu acho que a minha
sade vai piorar
d) Minha sade excelente

Definitivamente
verdadeiro

A maioria
das vezes
verdadeiro

No
sei

A maioria
das vezes
falso

Definitivamente falso

PONTUAO: _____ /100


Ass. Terapeuta Ocupacional:________________________________________ Data:___/___/___.