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(Asignatura)
(Matricula)
12-5566
Santo Domingo
28 de Septiembre 2016
1. INFORMACIN GENERAL
Nombre del adulto joven: David Bonilla
Fecha de nacimiento: 7 de mayo del 1988
Sexo: Masculino
Edad: 21
Lugar de nacimiento: Santo Domingo este
Nacionalidad: Dominicana
En que trabajo y si estudia: Estudia y trabaja en un restaurante de
Comida China
Religin: Cristiana
2. ESTADO CIVIL DEL ADULTO JOVEN
___ Casados ___ Divorciados ___ Unin libre
___Separados ___ Viudos _X__ Soltero
En caso de estar divorciados, separados o viudo (a) explique:
a) Con quin vive el adulto joven? Solo
b) Cmo es la relacin del adulto joven con la pareja si es que la
tiene? Tiene novia y dice que hasta el momento es buena
3. RELACIN DEL ADULTO JOVEN CON LOS HABITANTES DE SU CASA.
Los padres murieron. La madre muri en un accidente de carro y el
padre por una mezcla que hizo como unas pastillas.
Alergias Cules?
Paperas
Meningitis
Asfixia
X Sinusitis
Varicela
Rubola
Sarampin
Fiebre reumtica
Tos ferina
Viruela
Bronquitis
Neumona
Otras:
El adulto joven tiene problemas de la vista? S __X__ No ____
Has recibido tratamiento psicolgico o psiquitrico en otras
oportunidades? No
De haberlo recibido. Cul fue el motivo de consulta?
Concluy con el tratamiento? S _____ No _____ Si no lo concluy.
Cules fueron las razones?
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Si lo concluy, Obtuvieron los resultados esperados? S _____ No
_____ Por qu?