Hospital General del Sur Dr.

Pedro Iturbe

HISTORIA CLINICA
Nombres y apellidos: Santiaga Snchez Cadena
Edad: 73 aos
Fecha de Nacimiento: 12 de agosto de 1943
Lugar de nacimiento: El Banco Colombia.
Cedula de identidad: 25.293.003
Gnero: mujer.
Estado civil: soltera.
Grupo tnico: mezclado
Religin: Cristiana catlica
Profesin: ---Ocupacin: Ama de casa
Nacionalidad: Colombiana y Venezolana.
Direccin actual: Barri Palo blanco, sector La Paz, municipio Machiques, Estado
Zulia.
Avisar en caso de emergencia a: Arlenis Chamorro. Parentesco: hija.
Fecha de ingreso: 11 de septiembre de 2016.

Motivo de consulta
Mareo
Prdida de la conciencia

Enfermedad actual
Paciente femenina de 73 aos de edad, hipertensa reconocida y controlada con
Losartn potsico de 50mg una vez al da, llega a la emergencia el da 11/09/2016
remitida de la Clnica Humberto Corona de Machiques Presentando vrtigo
durante actividad fsica, adems, episodio convulsivo con alteracin del estado de
conciencia durante media hora aproximadamente. Al recuperar la conciencia
refiere cefalea de aparicin brusca, localizada en regin frontal, irradiado a regin
parietooccipital, de carcter continuo, de intensidad fuerte 9/10 que no alivia con
medicamentos y sin agravantes. Concomitantemente refiere fotofobia. Razn por
la cual se decide su ingreso a este centro hospitalario
Diagnostico sindromtico: sndrome convulsivo.
Diagnstico presuntivo: accidente cerebrovascular

Br. Jos Manuel Fuenmayor

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Antecedentes personales
a) Personales:
Hbito cafeico: 1 taza al da en las maanas
Hbito tabquico: Niega
Habito alimenticio: Alimentacin adecuada 3 comidas al da de los tres
grupos alimenticios
Ingesta de alcohol: niega
Uso de drogas no legales: Refiere no haber consumido drogas de este
tipo
b) Patolgicos:
Enfermedades infectocontagiosas: Sarampin a los 25 aos,
Parotiditis a los 23 aos
Operaciones: Histerectoma hace aproximadamente 15 aos sin
complicaciones
Accidentes: Hipertensin diagnosticada hace 3 aos
Alergias: Niega
c) Antecedentes familiares:
Padre: Desconoce muerte
Madre: Fallecida, refiere que por algn aumento de volumen de
abdomen
Hermana: Fallecida por Cncer de tero

Revisin de sistemas
Aspecto general:
Aumento/prdida de peso: Refiere prdida de peso, aproximadamente
10kg desde el mes de Enero
Fiebre: NIEGA
Cabeza:
Cefalea: Refiere cefalea de moderada a intensa, regin frontal, que alivia al
provocar la emesis
Mareos: Niega
Sncope: Niega
Traumas: Niega
Ojos:
Fotofobia: Refiere en el motivo de consulta
Amaurosis: Niega
Anteojos: Niega
Cansancio ocular: Niega
Diplopa: Niega
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Dolor: Niega
Lagrimeo: Niega
Odos:
Dolor: Niega
Secreciones: Niega
Sordera: Niega
Tinitus: Niega
Vrtigo
Nariz:
Catarros: Niega
Epistaxis: Niega
Obstrucciones: Niega
Secreciones: Niega
Sinusitis: Niega
Boca:
Dientes: Niega
Halitosis: Niega
Mucosas: Niega
Piel:
Cianosis : Niega
Edemas: Niega
Erupciones: Niega
Pigmentaciones: Niega
Prurito: Niega
Respiratorio:
Disnea: Niega
Dolor: Niega
Esputos: Niega
Hemoptisis: Niega
Tos: Niega
Cardiovascular:
Disnea: Niega
Palpitaciones: Niega
Vrtigo
Trastornos parestsicos: Niega
Dolor: Niega
Taquicardia: Niega
Osteomuscular:
Refiere Osteoporosis no tratada
Artralgias: Niega
Debilidad: Niega
Dolores seo: Niega
Deformidades: Refiere deformidades en manos
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Gastrointestinal:
Apetito
Dolor: Niega
Flatulencias: Niega
Malestar: Niega
Pirosis: Niega
Constipacin: Niega
Hemorroides: Niega
Diarrea: Niega
Refiere gastritis, reconocida y tratada con Omeprazol

Examen fsico general

Estado de conciencia y mental: Vigil, orientado en tiempo, espacio y persona
Facie: simtrica, sin deformidades, coloracin plida
Piel y panculo adiposo: piel flexible, panculo adiposo escaso, distribucin
simtrica.
Actitud y hbito corporal: decbito dorsal, biotipo longilneo.
Ganglios linfticos: no visibles ni palpables.
Marcha: no evaluada
Estado nutricional: enflaquecido.
Edema: ausente.
Signos vitales:
Presin arterial: Brazo derecho: 122/83mmHg
Brazo izquierdo: 120/80mmHg

Pulso: Central: 72 p/min

Perifrico: 77p/min

Temperatura: 36.5C

Frecuencia respiratoria: 20 resp/min

Observaciones: pulso central y perifrico alternantes.

Examen fsico especial

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Cabeza: configuracin simtrica, normocfalo, implantacin normal del cabello.

Niega ulceras y adenomegalia.
Ojos: conjuntiva y esclertica en condiciones normales, pupilas isocricas,
presencia de reflejo consensual y fotomotor, movimientos oculares conservados,
agudeza visual 20/20. Niega uso de anteojos.
Odos: pabelln auricular y conducto auditivo externo en buenas condiciones,
audicin conservada, Rinne positivo, Weber no lateraliza.
Nariz: condiciones normales, sentido de olfato conservado. Sin secreciones ni
plipos.
Boca: mucosas, encas, dientes, aliento y lengua en buen estado. Sensibilidad y
motricidad de la lengua conservada.
Cuello: movimientos conservados, ganglios no visibles ni palpables. Trquea
direccionada. Tiroides palpable y visible sugestivo de hipertiroidismo.
Ganglios linfticos: no visibles ni palpables.
Trax: normolneo, simtrico, normoexpansible, sin tumoraciones, deformidades,
abombamientos, latidos ni retracciones. Respiracin toracoabdominal.
Pulmones: expansibilidad simtrica, frmito vocal presente, resonancia en ambos
hemitorax, murmullo vesicular audible simtrico. Niega ruidos adventicios.
Corazn: choque de punta visible y palpable a 2cm por fuera de la lnea medio
clavicular, quinto espacio intercostal, hemitorax izquierdo. Latidos audibles con
ritmo alternante que coincide con los pulsos central y perifricos. Tercer ruido
presente.
Abdomen: simtrico, plano, cicatriz umbilical situada adecuadamente, no se
observan cicatrices. Tres ruidos hidroareos por minuto, niega soplos o shunt
arteriovenoso. Percusin adecuada. A la palpacin: abdomen blando, depresible,
sin tumoraciones, vsceras de tamao adecuado.
Neurolgico:
-Motilidad conservada.
-Fuerza muscular 5/5
-Hipotnico, msculos hipotrficos, taxia no evaluada, praxia conservada.
-Reflejos osteotendinosos y cutaneomucosos conservados.
-Sensibilidad superficial y profunda conservada.

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-Niega signos de piramidalismo y extrapiramidales, menngeos, cerebelosos y

alteraciones del lenguaje.

Diagnstico definitivo: Ictus hemorrgico.

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