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TERMO DE AUTORIZAO PARA MENORES DE 18 ANOS EM CONSULTAS

PSICOLGICAS
Eu, _________________________________________________________________
portador(a) do RG n __________________________ responsvel legal pelo menor
________________________________________________________ nascido(a) na
data , ____/____/____, estou ciente e autorizo a realizao de atendimento psicolgico.
Para tanto me responsabilizo em tomar todas as providencias necessrias para que este
esteja presente nos dias e horrios agendados e devo justificar sua ausncia caso isso
ocorra.
Tambm autorizo a coleta de informaes nos atendimentos realizados para fins de
tratamento psicolgico. Os dados sero sempre preservados conforme as normas do
Cdigo de tica do Psiclogo.
Estou ciente de que deverei comparecer para uma devolutiva do profissional ao menos
uma vez ao ms em dia e horrio pr-agendados.
Sendo assim, declaro que estou ciente do exposto e concordo com as questes
apresentadas neste termo.

Aracaju, _____ de ________________de 20____.

___________________________________________
Assinatura do responsvel

____________________________________________
Assinatura do Profissional