Captulo 51

Cardiologa intervencionista.
Tcnicas de apertura
A. Descalzo Seoran, M.E. Maya Carrasco
Seccin de Hemodinmica y Cardiologa Intervencionista.
Unidad de Cardiologa Peditrica. Hospital Infantil Universitario
Virgen del Roco. Sevilla

INTRODUCCIN
Entendemos como cardiologa intervencionista la aplicacin con fines teraputicos de
las tcnicas del cateterismo cardiaco.
El inicio de esta nueva etapa tiene lugar en el ao 1966 cuando Rashkind y Miller
realizan la atrioseptostoma con catter-baln que tantas vidas ha salvado, sobre todo
en pacientes afectos de transposicin de las grandes arterias.
A partir de entonces, los procedimientos teraputicos mediante cateterismo aplicados a las cardiopatas congnitas se han desarrollado y perfeccionado de manera
notable. Fundamentalmente estn destinados a dilatar vlvulas y vasos o bien a ocluir
defectos septales, vasos o comunicaciones anormales, tanto intra como extracardiacos. Las vlvulas y los vasos estenticos se dilatan con catter-baln, y para el cierre
de cortocircuitos se han ido diseando dispositivos cada vez ms eficaces y seguros.
La aplicacin de dispositivos para mantener una dilatacin realizada previamente
(stents) permite la prevencin de una posible reestenosis precoz.
Estos dispositivos tambin permiten mantener abierto el ductus arterioso (DA) evitando la necesidad de infusin continua de prostaglandina (PG) intravenosa (i.v.).
Es una alternativa teraputica a la realizacin de una fstula de Blalock-Taussig en
pacientes con cardiopatas congnitas ductus-dependientes y asociado al banding de
las arterias pulmonares ofrece otra opcin de correccin quirrgica inicial del sndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas.
El cateterismo teraputico se aplica tambin para tratar los trastornos del ritmo cardiaco que no se resuelven con tratamiento farmacolgico. La crioablacin y la aplicacin de radiofrecuencia para la ablacin de focos ectpicos o de vas anmalas causantes de arritmias es resolutoria en un gran nmero de pacientes.
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Ya en esta dcada se han diseado con gran expectacin mecanismos para el tratamiento percutneo del recambio valvular. En concreto, la colocacin de dispositivos valvulados insertados en stents expandibles para los tractos de salida de ventrculo
izquierdo (VI) y ventrculo derecho (VD). Estos ltimos han demostrado seguridad y
efectividad en la poblacin peditrica con cardiopatas congnitas intervenidas e insuficiencia pulmonar severa residual.
Las principales tcnicas de intervencionismo se resumen en la Tabla 1.
ATRIOSEPTOSTOMA
La atrioseptostoma con catter-baln fue la primera tcnica teraputica utilizada
mediante cateterismo cardiaco. La publicaron Rashkind y Miller en junio de 1966(1), y
se haba realizado en 3 nios con transposicin de grandes vasos.
Consiste en la introduccin por va venosa femoral o safena de un catter-baln,
que bajo control fluoroscpico o ecocardiogrfico se avanza hasta la aurcula derecha y, de ah, a la aurcula izquierda. El baln se llena con 2-3 cm3 de contraste diluido y a continuacin se realiza un tirn enrgico y limitado hasta la unin de la vena

Tabla 1. Principales tcnicas de la cardiologa intervencionista

Atrioseptostoma
Valvuloplastia pulmonar y angioplastia de ramas
pulmonares
Valvuloplastia en la estenosis artica congnita
infantil
I. Tcnicas de apertura

Valvuloplastia mitral y tricspide

Stent en ductus
Angioplastia en la coartacin de aorta
Otras dilataciones vasculares:
Dilataciones de venas sistmicas y pulmonares
Dilatacin de fstulas y vasos anmalos
sistmico-pulmonares
Cierre de ductus, CIA y CIV

II. Tcnicas de cierre

III. Tratamiento de las arritmias

Oclusin de fstulas y vasos anmalos y otros

defectos congnitos o posquirrgicos
Colocacin de catter electrodo para
marcapasos transitorio
Ablacin con radiofrecuencia

IV. Extraccin de cuerpos extraos

V. Colocacin de dispositivos
valvulados en TSVD
CIA: comunicacin interauricular; CIV: comunicacin interventricular

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cava inferior con la aurcula derecha. Esta maniobra se repite varias veces. Si hay problemas para usar las venas de la regin inguinal y es un recin nacido con menos de
7 das de vida, se puede usar la va umbilical.
El uso de la ecocardiografa 2D permite realizar el procedimiento en la unidad de
cuidados intensivos neonatales(2), con las ventajas de la mayor rapidez y ausencia de
radiaciones ionizantes, pero con el inconveniente de que se precisan dos mdicos, el
hemodinamista y el que realiza la ecocardiografa, no siempre disponibles en todo
momento.
El objetivo de esta tcnica es la creacin de una comunicacin interauricular (CIA)
por rotura de la fosa oval que permite el paso libre de sangre entre ambas aurculas.
La atrioseptostoma con catter-baln es la tcnica de eleccin en la transposicin
de grandes vasos. Se realiza como una urgencia vital en los casos con septo interventricular ntegro y grave hipoxemia con acidosis. Tambin est indicada en el drenaje
venoso pulmonar anmalo total con CIA restrictiva, en el cual es fundamental el paso
de la sangre hacia las cavidades izquierdas.
En los casos de atresia tricuspdea, atresia pulmonar con septo ntegro, hipoplasia
primitiva importante del VD y sndrome de hipoplasia de cavidades izquierdas, tambin es indispensable el paso de sangre por la CIA, y se debe realizar septostoma
atrial si hay signos de obstruccin a este nivel.
Las complicaciones son raras. La ms frecuente de ellas es la aparicin de arritmias, transitorias en la mayora de los casos. Tambin se han descrito perforacin y
rotura cardiacas por sobredimensin del baln. La rotura del baln es relativamente
frecuente, aunque raramente se produce embolizacin de fragmentos de ltex.
Esta tcnica es muy efectiva en el periodo neonatal y raramente tiene xito pasado el segundo mes de vida, debido al engrosamiento del tabique interauricular, por
lo que entonces se ha de recurrir a la septostoma con catter-cuchilla de Park(3) o a
la dilatacin de la CIA con tcnica de Shrivastava(4) mediante catter de angioplastia o valvuloplastia.
VALVULOPLASTIA PULMONAR Y ANGIOPLASTIA DE RAMAS
PULMONARES
Actualmente es el tratamiento de eleccin en la estenosis de la vlvula pulmonar. Consiste en la introduccin por va venosa de un catter-baln soportado por una gua previamente alojada en la porcin distal de una rama pulmonar, que una vez colocado a
nivel de la vlvula pulmonar se llena de contraste diluido mediante presin controlada
por una jeringa con manmetro hasta que alcance su dimetro mximo(5).
Hoy en da el diagnstico y la medida del anillo se realizan con ecografa 2D
Doppler y se confirman en el momento del cateterismo, previo a la dilatacin. Si el
gradiente es superior a 50 mmHg, debemos proceder a la dilatacin con la realizacin
previa de ventriculografa derecha en proyecciones postero-anterior y lateral para ver
el aspecto de la vlvula y medir el tamao del anillo pulmonar.
Se debe realizar la dilatacin con un catter cuyo baln tenga un dimetro del 120140% del dimetro del anillo pulmonar. Una vez colocado el baln a nivel valvu759

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lar, se procede a un llenado hasta que desaparezca la muesca marcada por la estenosis en el contorno del baln. Esta dilatacin no debe durar ms de 12 segundos y se
puede repetir varias veces, aunque la primera suele ser efectiva si se realiza correctamente. Una vez realizada la dilatacin se retira el catter-baln y a travs de la misma
gua se introduce un catter con orificio distal para controlar el descenso del gradiente. Consideramos una dilatacin satisfactoria cuando el gradiente residual es menor
de 25 mmHg. Finalmente se realiza otra ventriculografa para comprobar el estado
de la vlvula. En nuestra experiencia las vlvulas displsicas con anillos pequeos y
velos valvulares muy gruesos son las que menos se benefician de esta tcnica, y algunos pacientes tienen que pasar a ciruga(6). Cuando existe atresia valvular con cmara
de llenado e infundbulo de buen tamao, es tambin posible realizar una valvuloplastia con baln si previamente conseguimos perforar la vlvula mediante radiofrecuencia o con una gua.
La valvuloplastia en el neonato con estenosis pulmonar crtica es ms difcil
y posee mayor riesgo de complicaciones. La mejora del material, con las guas
hidroflicas y catteres-baln de bajo perfil, ha mejorado su pronstico al disminuir las complicaciones. Es muy importante en estos casos mantener el ductus
abierto con PGE1, ya que ello nos permitir colocar la gua que soporta el catterbaln en la aorta descendente a la vez que se mantiene el flujo pulmonar durante
el llenado del baln.
Frecuentemente, tras la valvuloplastia, se observa obstruccin infundibular reactiva, que suele desaparecer a los pocos das o semanas de forma espontnea.
Cuando la estenosis de la vlvula pulmonar forma parte de una cardiopata congnita ciantica, la indicacin de valvuloplastia est en controversia. Hay que valorar muy cuidadosamente el grado de participacin infundibular que frecuentemente la acompaa as como la presencia de estenosis a otros niveles. En el caso de la
tetraloga de Fallot, se puede, con la valvuloplastia, evitar la realizacin de una fstula quirrgica y retrasar la correccin completa; sin embargo, no es seguro que se
prevengan las crisis hipoxmicas y pueden causarse lesiones en el infundbulo en
gran nmero de pacientes, que quedan con una fuente de futuras arritmias. Slo
estara indicada, por tanto, en pacientes muy seleccionados, con situaciones en las
que la ciruga estuviera contraindicada. En estos casos se han comunicado buenos
resultados iniciales de la implantacin de stents en el tracto de salida del ventrculo derecho.
Las complicaciones son raras, aunque puede aparecer bloqueo aurculo-ventricular
(AV) completo transitorio y episodios de bradicardia durante el llenado del baln, que
suelen ceder tras su vaciado.
Los resultados son excelentes. En nuestra experiencia slo un 6% del total de los
pacientes han necesitado ciruga, y ninguno ms de una valvuloplastia. Los peores
resultados se asocian a los neonatos y pacientes con vlvulas displsicas con anillos
pequeos(7).
La estenosis o la hipoplasia de las ramas pulmonares puede ser de etiologa congnita (sndrome de Williams, sndrome de Alagille, etc.) o posquirrgica, generalmente
secundaria a fstulas sistmico-pulmonares realizadas en los primeros das de la vida.
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La dilatacin con baln est indicada en lesiones que produzcan hipertensin en

el VD superior a la mitad de las presiones sistmicas. La tcnica de la dilatacin
fue descrita por Lock en 1987(8). El dimetro del baln deba ser 3 o 4 veces el de
la zona ms estentica sin llegar a superar el doble de la zona proximal y distal de
la estenosis.
Se considera efectiva cuando se consigue una cada de al menos un 20% de la presin en el VD, manteniendo las mismas presiones sistmicas previas y un aumento de ms del 50% del dimetro de la estenosis. Tambin refleja un buen resultado un
aumento evidente de la perfusin pulmonar en la gammagrafa isotpica.
El porcentaje de resultados favorables est alrededor del 50%, que se reduce al
35% cuando se valora adems una buena perfusin pulmonar en la gammagrafa. La
mortalidad es del 2%, y las complicaciones graves del 5%, siendo las ms frecuentes el edema pulmonar, la diseccin y ruptura de la rama pulmonar y la formacin
de aneurismas.
Debido a esta morbimortalidad y a la pobreza de resultados, cada vez se tiende ms
a la implantacin de stents en estas lesiones, teniendo en cuenta que el paciente ideal
es un nio mayor o un adulto al que se le pueda implantar un stent con dimetro de al
menos 12 mm que le permita una buena perfusin a lo largo de la vida. Si esto no es
posible, se debe implantar un stent no totalmente expandido para poder reexpandirlo cuando el nio crezca. Las complicaciones pueden ser graves. La ms frecuente es
la embolizacin a sitio no deseado en el 5% de los casos; tambin se puede producir
oclusin con trombos de la rama y perforacin con exitus.
La estenosis supravalvular pulmonar a nivel del tronco puede tener una etiologa
congnita o bien, mucho ms frecuentemente, ser secundaria a la correccin anatmica de la transposicin de los grandes vasos. La tcnica de dilatacin es la misma que
para la estenosis a nivel valvular. El dimetro del baln no debe rebasar el 140% del
dimetro del anillo valvular para no daarlo. Slo se consigue una disminucin satisfactoria del gradiente en el 50% de los casos, pero siempre debe intentarse antes de
indicar la reparacin quirrgica(9). En los casos de estenosis congnita, los resultados
son an peores, y la mayora de los pacientes necesitan ciruga.
VALVULOPLASTIA ARTICA
Siguiendo la misma tcnica de la valvuloplastia pulmonar, pero aplicada por va arterial a la vlvula artica, Lababidi(10) realiz, en 1983, la primera valvuloplastia artica
transluminal en un nio con estenosis artica severa. Hoy se aplica como tcnica de
eleccin, tanto en lactantes y nios mayores como en neonatos.
Est indicada cuando existen gradientes superiores a 70 mmHg en nios menores
de 3 aos y superiores a 50 mmHg en los mayores, as como en neonatos y lactantes
con estenosis artica crtica(11).
El gradiente mximo calculado por Doppler generalmente sobrestima el gradiente
real. Es mucho ms fiable el gradiente medio registrado con este mtodo.
La va que se utiliza ms comnmente es la arteria femoral. Se debe cruzar la vlvula artica con un catter de agujero distal, ayudndonos con una gua adecuada en
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cada caso y, a travs de este catter, pasar una gua de intercambio que nos permita
avanzar sobre la misma el catter-baln, que no debe superar en ningn caso el dimetro del anillo artico medido previamente por eco y en la aortografa previa a la dilatacin, en la que valoraremos tambin el grado de insuficiencia artica.
El llenado del baln, una vez colocado en la vlvula, debe ser lo ms rpido
posible, y se comprobar la desaparicin de la muesca que produce en el mismo
la vlvula estentica. Finalmente, debe registrarse el gradiente residual y realizarse una nueva aortografa para valorar si existe insuficiencia artica y su severidad. Nosotros preferimos realizar la dilatacin con balones de aproximadamente
el 90% del dimetro del anillo y, si la dilatacin ha sido inefectiva o insuficiente, realizar otras aumentando progresivamente el tamao del baln, sin llegar a
superar el del anillo artico. Preferimos dejar gradientes residuales de hasta 4550 mmHg que provocar insuficiencia o aumentar el grado de la insuficiencia artica previa a la dilatacin.
Consideramos que no se debe realizar esta tcnica cuando existe una insuficiencia
artica previa de grado superior a I-II sobre IV.
Esta tcnica debe ser considerada como una intervencin paliativa, ya que en
muchos casos nuestro objetivo consiste en ir retrasando la casi segura intervencin
quirrgica sobre la vlvula.
La estenosis artica crtica del neonato generalmente es mal tolerada, y su evolucin natural es nefasta en pocos das o semanas despus del diagnstico. Esto se
debe, no slo a la severidad de la estenosis, sino tambin a la patologa miocrdica existente ya desde la vida fetal. Esto lo convierte en un procedimiento de alto
riesgo, ya que los pacientes se encuentran en insuficiencia cardiaca severa y shock
cardiognico.
Es fundamental estabilizarlos previamente mediante administracin de PG, diurticos, inotrpicos y ventilacin mecnica antes de proceder a la valvuloplastia. La
mortalidad es de aproximadamente un 10-15%, siendo la complicacin grave ms
frecuente la fibrilacin ventricular con parada cardiaca, sobre todo en los que tienen
fibroelastosis endocrdica con grave afectacin de la contractilidad.
No debe realizarse en el recin nacido con VI hipoplsico o pequeo, con fibroelastosis. En nios mayores la frecuencia de complicaciones es baja (2-3%), siendo
las ms frecuentes las lesiones arteriales, arritmias ventriculares, insuficiencia artica,
perforacin o rotura de la vlvula. La mortalidad se cifra en el 2%.
En general, no se debe realizar esta tcnica cuando la aorta, el VI y el anillo mitral
son muy pequeos, cuando la insuficiencia artica es mayor que ligera y con malformaciones congnitas asociadas graves(12,13).
VALVULOPLASTIA MITRAL Y TRICSPIDE
Son procedimientos de los que se tiene muy poca experiencia en nios, aunque ampliamente realizados en adultos, principalmente en la estenosis mitral de origen reumtico. Su realizacin en los gabinetes de hemodinmica peditrica es prcticamente
nula. No tenemos experiencia en este tipo de patologa, aunque es de destacar la expe762

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riencia del grupo del

Childrens Hospital de
Boston(14) en neonatos afectos de estenosis mitral y tricspide
con ventrculos muy
hipoplsicos.
ANGIOPLASTIA
EN COARTACIN
DE AORTA
En el ao 1982 Lock(15)
public la angioplastia
con baln en la coartacin como alternativa
al tratamiento quirrgico. Todava hoy no
existe acuerdo unniFigura 1. Stent en coartacin de aorta. Aortografa ascendente en proyeccin postero-anterior donde se aprecia el stent
me de cul es la mejor
despus del implante.
opcin.
En nuestro grupo
tenemos actuaciones
diferentes, segn la coartacin sea nativa o recoartacin, y tambin en funcin de la
edad del paciente.
En la coartacin crtica del neonato y severa del lactante, nuestra actitud es quirrgica siempre, debido a los buenos resultados referidos a morbimortalidad.
En la coartacin nativa de nios preescolares, en la mayora de los casos, hacemos
tambin indicacin quirrgica debido al alto porcentaje de formacin de aneurismas
tras la angioplastia.
Existe acuerdo general en realizar angioplastia en casos de recoartacin de aorta
por la dificultad y el mayor riesgo de la intervencin quirrgica(16).
No obstante, hay que reconocer, tras los ltimos resultados de Surez de Lezo
et al.(17), que el stent es superior a la angioplastia con baln y la ciruga. Por
todo ello, consideramos de eleccin el implante de stent en coartaciones nativas y recoartaciones para nios mayores de 6-7 aos, con dimetro de aorta de al
menos 12 mm, que permita un paso de sangre sin obstrucciones durante toda la
vida (Figura 1).
En lactantes y preescolares el stent no debe usarse, ya que con el crecimiento del nio se volvera a producir una estenosis relativa, no estando recomendado de momento realizar reexpansiones a este nivel por la posibilidad de diseccin
artica.
Las principales complicaciones se deben a migracin y embolizacin del stent y a
aneurismas por lesin de la pared artica en un 4%.
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OTRAS DILATACIONES VASCULARES

Angioplastia de venas sistmicas y pulmonares
La obstruccin de la vena cava superior o inferior puede deberse a compresin por tumores o trombosis por cateterismos repetidos, canulaciones prolongadas o tras la correccin
fisiolgica de la transposicin de grandes vasos o del drenaje venoso pulmonar anmalo.
Debido a la gran elasticidad de las paredes venosas, se recomiendan dimetros de
baln de 3 a 5 veces el dimetro de la estenosis, pudindose alcanzar dimetros de
hasta el doble del de la vena cava sana ms cercana. Actualmente se usa el implante
de stent en nios mayores, y se deja la angioplastia para los ms pequeos.
Los intentos de angioplastia en la estenosis de venas pulmonares han resultado
ineficaces, por lo que se pens que el stent sera la solucin de esta grave lesin;
sin embargo, la reestenosis se presenta prcticamente en todos los casos, por lo que
actualmente no disponemos de teraputica intervencionista para esta situacin.
Los pacientes operados de transposicin de grandes vasos con la tcnica de Senning o Mustard pueden desarrollar obstruccin de los tneles intraauriculares con parche, en un 10-30% de los casos. Estas estenosis pueden beneficiarse de una angioplastia con catter-baln, teniendo en cuenta que, al ser muy distensibles, el dimetro del
baln debe ser de 5 a 10 veces el tamao de la estenosis.
Dilatacin de fstulas y vasos anmalos sistmico-pulmonares
La dilatacin de fstulas de Blalock-Taussig estenticas puede realizarse en aquellos
pacientes en los que por diversos motivos no puede realizarse la operacin correctora en esos momentos o se pretende que el paciente llegue en mejor situacin clnica
a la misma.
El acceso se realiza por va de la arteria femoral, y el dimetro del baln debe ser
1-2 mm mayor que el dimetro de la subclavia o con relacin de 1 a 1 con el tubo de
GORE-TEX si es Blalock-Taussig modificado(18).
La dilatacin de vasos anmalos sistmico-pulmonares tiene hoy da muy escasas
aplicaciones. Solamente los pacientes de atresia pulmonar con comunicacin interventricular y ausencia de sexto arco, con colaterales estenticas y cianosis intensa,
podran beneficiarse de la dilatacin, incluso con colocacin de stent en algunas de las
ramas estenticas para aumentar el aflujo sanguneo al pulmn.
STENT EN DUCTUS
Los intentos de mantener el ductus permeable mediante la colocacin de un stent
expandible comenzaron en modelos animales en 1991(19) y se trasladaron con xito a
humanos con cardiopatas congnitas ductus-dependientes en 1992 por el Dr. Gibbs
y sus colaboradores(20). Este mismo equipo public en 1993 la combinacin de banding de ambas arterias pulmonares junto con la colocacin de un stent en el ductus y
septectoma o septostoma auricular como nueva estrategia paliativa en los nios con
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hipoplasia de cavidades izquierdas, proporcionando la oportunidad de combinar los

estadios 1. y 2. de Norwood fuera del periodo neonatal.
Para este procedimiento suelen elegirse stents diseados para el tratamiento percutneo de las estenosis coronarias del adulto, dados sus tamaos adecuados y su mayor
flexibilidad. Previo a su colocacin es preciso un estudio angiogrfico detallado manteniendo la infusin de PGE i.v. a la menor dosis posible. Es importante estudiar las
dimensiones del ductus y su forma. Los pacientes con lesiones obstructivas de VD a
menudo presentan ductus largos y tortuosos que dificultan el procedimiento y aumentan el riesgo de complicaciones(21). Otro aspecto muy importante a tener en cuenta es
la presencia de estenosis en el origen de alguna de las ramas de la arteria pulmonar,
ya que est comprobado que en estos casos la colocacin de un stent en el ductus puede acelerar la progresin de la estenosis por proliferacin intensa de la neontima del
vaso, precisando la realizacin de una fstula quirrgica para salvar la estenosis. Por
este motivo se considera que la estenosis proximal de alguna de las ramas pulmonares
es una contraindicacin absoluta de este procedimiento.
Un dimetro final de 4-5 mm del stent ductal es suficiente par garantizar un flujo
adecuado pulmonar evitando la sobrecarga de volumen. Se aconseja asimismo realizarlo en los primeros 14 das tras el diagnstico y a nios de ms de 2 kg para reducir
al mnimo el riesgo de lesin importante de la arteria femoral.
COLOCACIN PERCUTNEA DE VLVULA PULMONAR
En el ao 2000 Bonhoeffer y su equipo publican la primera implantacin percutnea
con xito de una vlvula pulmonar en un nio de 12 aos(22).
El procedimiento consiste en la colocacin va vena femoral de una vlvula, generalmente una vlvula venosa bovina, que est inserta en un stent expandible de platino-iridio. La fijacin del dispositivo, ya sea en arteria pulmonar o en conductos protsicos (como los usados en la ciruga de Rastelli), se realiza mediante el inflado del
catter-baln interno tras localizar el lugar idneo mediante fluoroscopia(23).
Aunque no existen criterios firmemente establecidos, seran candidatos a la colocacin percutnea de la vlvula pulmonar los pacientes con insuficiencia pulmonar
moderada/severa con sntomas, presiones elevadas en el VD (> 3/4 de las sistmicas),
disfuncin con dilatacin severa del VD y disminucin importante de la tolerancia al
ejercicio. En cuanto a los criterios morfolgicos, los dispositivos con los que contamos obligan a que slo sea posible su implantacin en pacientes con tracto de salida
del ventrculo derecho (TSVD) > 14 14 mm y < 22 22 mm(24).
Este procedimiento, con respecto al tratamiento quirrgico, es menos invasivo, evita los riesgos de la ventriculotoma y del bypass cardiopulmonar y tambin los de sangrado e infeccin asociados a la intervencin quirrgica; asimismo, reduce los costes
de los cuidados postoperatorios en las unidades de cuidados intensivos, demostrando
en las pocas series de pacientes publicadas altas tasas de efectividad y seguridad(25,26).
El nmero de complicaciones es bajo, siendo las ms importantes la rotura del stent,
la embolizacin distal, sobre todo en pacientes con TSVD aneurismticos, y, en muy
raras ocasiones, el sangrado por rotura del conducto por sobredistensin del baln.
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