Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
: 22-26/10/2016
Tempat Praktek
A. PENGKAJIAN
I.
Pengkajian Primer
A. Airway
B. Breathing
Frekuensi Nafas
Irama Nafas
Bunyi Napas
Jenis Pernapasan
Saturasi
Trauma Dada
C. Circulation
Akral
Pucat
Sianosis
Tekanan darah
Nadi
Perdarahan
D. Disability
Tingkat kesadaran ( GCS )
E
: 3
V
: 3
M
: 5
GCS : 11 (somnolent)
Pupil : Isokor
Penilaian Ekstermitas : Sesorik dan motorik normal
Kekuatan Otot
: Tonus otot 4 ( Resistance Minimal )
II.
E. Eksposure
F. Fahrenheit
Data Demografi
Nama Lengkap
Tanggal Lahir
Umur
Agama
: SB : 36,50C
: Tn. SN
: 12-01-1993
: 24 tahun
: K.Protestan
III.
IV.
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Alamat
: Sendangan
Tanggal MRS
: 20-10-2016
Jam MRS
: 05.15
No.Rm
: 48.58.22
KELUARGA TERDEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI
Nama
: Ny.M
Pendidikan
: SMA
Alamat
: Sendangan
Pekerjaan
:IRT
Status
: Ibu Klien
Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan Utama
: Nyeri kepala akibat Post Trepanasi
Faktor Pencetus
: KLL
Lamanya Keluhan
: 4 hari setelah KLL
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Koloborasi pemberian analgetik dan
latihan nafas dalam
Diagnosa medis
: Fr. Segemental Temporal
Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Pasien datang ke IGD dibawa oleh keluarganya pada jam 05 .15 wib tanggal 20
oktober 2016. Pasien tabrakan dengan kendaraan bermotor dengan penurunan
kesadaran, terdapat hematome pada kepala dan pasien sesak.
Pola Bekerja
Tidak ada pekerjaan yang rutin klien lakukan.
V.
Genogram
Keterangan :
VI.
Laki laki
Perempuan
Meninggal
Pasien
PENGKAJIAN SEKUNDER
Kepala
Inspeksi : bentuk simetris ,rambut tampak kusam,terdapat hematome dibagian
wajah dan kepala
Palpasi : tidak ada ketombe,benjolan ,terdapat nyeri tekan pada bagian Temporal.
Mata
Telingga
Thoraks
Sirlkulasi
: Jantung
Perkusi : mur-mur(-) ,gallop (-),bj1 dan bj2 normal
Abdomen
VII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan CT- Scan : Terdapat edema serebral pada daerah kepala
VIII.
PENGOBATAN
NO
1
Nama Obat
Paracetamol
drips
Dosis
10mg/ml x 15
menit
Rute
Intravena
Indikasi
Parasetamol atau
asetaminofen diindikasikan
untuk mengurangi rasa nyeri
ringan sampai sedang, seperti
sakit kepala, sakit gigi, nyeri
Ceftriaxone
2 x1gr
Intravena
Brain act
2 x 500 mg
Intravena
Antrain
3x1
Intravena
Vit C
2 x 200 mg
Oral
Zinc
2x10mg
oral
ANALISA DATA
NO
1.
2.
DATA FOKUS
ETIOLOGI
MASALAH
Nyeri Akut
trauma kepala
Gangguan Perfusi
Jaringan
tengkorak
perdarahan
penambahan volume
intakranial pada cavum
serebral
peningkatan TIK
penurunan aliran darah
ke otak
Gangguan perfusi
jaringan serebral
Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d Luka Post Operasi
2. Gangguan Perfusi jaringan b.d Edema otak
INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1.
Diagnosa
Nyeri b.d luka
post operasi
Intervensi (NIC)
Pain magement:
Lakukan pengkajian nyeri secara
-. pain level
komprehensif
-. Pain control
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,
-. Comfort level
terapeutik
mampu
seperti
menggunakan
tekhnik
untuk
komunikasi
mengetahui
yang
mempengaruhi
nyeri
seperti:suhu,pencahayaan
berkurang.
dan
kebisingan.
Pilih dan lakukan penanganan
nyerifarmakologi,nonfarmakologi,da
n interpersonal
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tekhnik non farmakologi
Kolaborasi dgn dokter tentang
2.
Gangguan perfusi
jaringan b.d
edema otak
meningkat,
Fungsi
persepsi
sensorik
obat-obatan
memepertahankan
status
hemodinamik.
vital stabil
Monitor neurology
untuk
peningkatan
kemampuan
Hindari
aktivitas
yg
meningkatkan TIK
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Diagnosa
Hari/Tgl
Jam
Implementasi
Evaluasi
dapat
1.
Sabtu/2210-2016
kebisingan.
Melakukan
nyerifarmakologi,nonfarmakologi,
dan interpersonal
6.
mengajarkan
farmakologi
tekhnik
P : Lanjutkan Intervensi :
Menggunakan tekhnik
non
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
klien
- Mengontrol lingkungan yang
mempengaruhi
nyeri
seperti:suhu,pencahayaan
-
kebisingan.
Melakukan
dan
penanganan
nyerifarmakologi,nonfarmakologi,
2.
Gangguan
perfusi jaringan
b.d edema otak
Sabtu /2210-2016
non
farmakologi
S : Klien masih berbicara dengan bahasa
yang sulit dimegerti
dan interpersonal
mengajarkan
tekhnik
7.
memepertahankan
status
1.
Senin/ 2410-2016
Menggunakan tekhnik
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
komunikasi terapeutik untuk
setelah dilakukan teknik non
mengetahui pengalaman nyeri
farmakologi.
klien
Mengontrol lingkungan yang O : : Klien terlihat lebih relaks
Skala nyeri 3
mempengaruhi
nyeri
TTV : TD : 120/80 mmhg
seperti:suhu,pencahayaan
dan
N : 84 x/m
kebisingan.
SB : 36,40C
Melakukan
penanganan
RR : 22 x/m
nyerifarmakologi,nonfarmakologi,
A : Masalah belum teratasi
dan interpersonal
mengajarkan
tekhnik
farmakologi
2.
Gangguan
perfusi jaringan
b.d edema otak
Senin/ 2410-2016
Memonitor kesadaran,orientasi,
GCS dan status memori.
RR : 22 x/m
SPO2 : 98%
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi