UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

CAROLINE DANIELA BUSETTI

ASPECTOS CLNICOS E HISTOLGICOS DA CHIKUNGUNYA

CURITIBA
2015

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CAROLINE DANIELA BUSETTI

ASPECTOS CLNICOS E HISTOLGICOS DA CHIKUNGUNYA

Trabalho apresentado disciplina Seminrio

Integrado de Enfermagem II - Biologia Celular,
do curso de graduao em Enfermagem,
Setor de Cincias da Sade da Universidade
Federal do Paran.
Orientador: Manoel Carlos Toth Quintilham

CURITIBA
2015

3
SUMRIO

1.

INTRODUO ............................................................................................................................... 4

2.

DESENVOLVIMENTO ..................................................................................................................... 5
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5

ASPECTOS GERAIS .......................................................................................................................... 5

TRANSMISSO ................................................................................................................................ 7
SINTOMAS DA FEBRE CHIKUNGUNYA ............................................................................................ 9
DIAGNSTICO DA FEBRE CHIKUNGUNYA ..................................................................................... 19
TRATAMENTO DA FEBRE CHIKUNGUNYA ..................................................................................... 20

3.

CONSIDERAES FINAIS ............................................................................................................. 21

4.

REFERNCIAS .............................................................................................................................. 22

4
1. Introduo
Este trabalho, desenvolvido na Disciplina Seminrio Integrado de
Enfermagem II Biologia Celular (BC046) tem como proposta descrever os
aspectos clnicos e histolgicos da chikungunya. (BRASIL, 2014).
Neste

estudo,

intitulado

Aspectos

clnicos

histolgicos

da

Chikungunya, temos por justificativa temtica a importncia histolgica dos

casos de febre causada pelo vrus Chikungunya (CHIKV). Este que
recentemente tem registrado casos na Amrica.
Nosso objetivo foi apresentar, a partir de evidncias, o tecido conjuntivo
como alvo de infeco pelo vrus.
Assim sendo, apresentaremos um estudo direcionado a febre da
Chikungunya,

enfatizando

sintomatologia:

erupo

cutnea

(hipersensibilidade vascular), artralgia e o seu efeito no sistema nervoso.

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2. DESENVOLVIMENTO
2.1

ASPECTOS GERAIS
A febre de Chikungunya uma arbovirose causada pelo vrus

Chikungunya, da famlia Togaviridae e do gnero Alphavirus. O nome

chikungunya deriva de uma palavra em Makonde que pode ser traduzida por
aqueles que se dobram, descrevendo a aparncia encurvada de pacientes
que sofrem de artralgia intensa.
Chamada em portugus de febre chicungunha,

uma doena

provocada por um vrus, que apresenta sintomas semelhantes aos da dengue,

tais como febre alta, dores pelo corpo, dor de cabea, cansao e manchas
avermelhadas pelo corpo, pode ser transmitida pelos mosquitos Aedes aegypti
e Aedes albopictus, os mesmos que transmitem o vrus da dengue e da febre
amarela, motivo pelo qual essa virose conseguiu recentemente chegar ao
Brasil.
Desde os primeiros relatos de sua existncia em frica na dcada de
1950, onde foi isolado pela primeira vez em Makonde, mas na ausncia de
casos em pases desenvolvidos, os estudos foram deixados de lado. No
entanto, em 2005, a febre chikungunya inesperadamente ressurgiu na forma de
devastador epidemias e em torno do Oceano ndico. Estes surtos foram
associados a mutaes no do genoma viral que facilitou a replicao do vrus
em mosquitos Aedes albopictus.

Figura 1 Padro de disperso de CHIKV da frica para o Oceano ndico e na Europa durante os
ltimos 20-50 anos. FONTE: Thiberville et al. Antiv Res 99 (2013) 345370

Local de transmisso do vrus Chikungunya

Figura 2 PASES E TERRITRIOS COM CASOS DE CHIKUNGUNYA REGISTRADOS julho de

2014. FONTE: http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/

Local de transmisso do vrus Chikungunya

Figura 3 PASES E TERRITRIOS COM CASOS DE CHIKUNGUNYA REGISTRADOS novembro

de 2014. FONTE: http://www.cdc.gov/chikungunya/geo/

A partir das figuras 2 e 3 podemos concluir o aumento de casos do vrus

CHIKV pelo mundo.
2.2

TRANSMISSO
A febre chicungunha uma infeco transmitida pelo vrus Chikungunya

(CHIKV), que um arbovrus, ou seja, um vrus transmitido por artrpodes. No

caso especfico da febre chicungunha, o artrpode que transmite o vrus so os
mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus.
A transmisso do vrus artritognico ocorre atravs da picada dos
mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus infectados pelo CHIKV, este
ltimo, desde 2006, devido a mutaes adaptativas do genoma viral (Figura 4).

Figura 4 MOSQUITOS Aedes aegypti (A) e Aedes albopictus (B). FONTE: Chikungunya a reemerging virus 2012

Assim como o ocorre na dengue, o Aedes aegypti e o Aedes albopictus

no conseguem transmitir o vrus Chikungunya imediatamente aps a sua
contaminao. Quando o mosquito pica algum infectado pela febre
chicungunha, o sangue contaminado entra pelo seu sistema digestivo e
absorvido. A partir da, o vrus passa a se replicar dentro do organismo do
inseto, s indo aparecer nas glndulas salivares aps alguns dias. Esse
intervalo de tempo necessrio para o mosquito contaminado tornar-se um
mosquito contaminante chamado de perodo de incubao extrnseco. O
perodo de incubao extrnseco do vrus Chikungunya de cerca de 10 dias.
Todavia, este perodo pode variar. Em geral, quanto mais quente for a
temperatura do ambiente, mais curto o perodo de incubao extrnseco. Em
locais onde a temperatura ambiente baixa, o mosquito pode morrer antes que
o perodo de incubao extrnseco esteja completo, o que justifica a maior
incidncia da doena em reas tropicais.
A transmisso atravs da picada de mosquito responsvel por
praticamente todos os casos de febre chicungunha. Porm, h outras formas
possveis de se contaminar com o CHIKV. Uma delas a chamada
transmisso vertical, que ocorre da me para o beb durante o parto. At onde
sabemos, o vrus Chikungunya no causa m-formaes no feto, pois,
aparentemente, a transmisso no ocorre dentro tero, mas sim no momento
do parto, seja ele natural ou por cesariana. Os recm-nascidos contaminados
costumam desenvolver a doena entre 3 a 7 dias, e o quadro clnico costuma
ser bem mais grave que nos adultos. No h evidncias de que o CHIKV possa
ser transmitido pelo aleitamento materno.
Outra forma possvel de contaminao atravs do contato com sangue
de pacientes infectados. Acidentes com agulhas contaminadas ou transfuso
de sangue so vias potenciais. O transplante de rgos tambm forma
possvel de transmisso do vrus. (BRASIL, 2014)

9
2.3

SINTOMAS DA FEBRE CHIKUNGUNYA

O termo chikungunya vem de um dialeto da Tanznia e significa algo

como aquele que se dobra. O termo surgiu pelo fato dos pacientes
acometidos pela doena terem intensas dores articulares, que fazem com que
o mesmo fique com o tronco sempre arqueado.

Figura 5 CARTAZ INFORMATIVO SOBRE A FEBRE CHIKUNGUNYA.

FONTE: PREFEITURA MUNICIPAL DE RIBEIRO PRETO 2015

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A chamada fase aguda da febre chicungunha comea com uma febre alta
de incio sbito, geralmente ao redor do 40C, associada mal-estar e intensa
poliartralgia (dor em vrias articulaes). As dores articulares costumam surgir
nas primeiras 48 horas e acometem cerca de 90% dos pacientes com febre
chicungunha. As dores surgem no corpo inteiro, mas os locais mais afetados
costumam ser as mos, punhos, ps e tornozelos. Intensa dor lombar tambm
comum. O paciente pode ter dor em mais de 10 grupos articulares ao mesmo
tempo, o que o deixa bastante incapacitado.
Nos primeiros 2 ou 3 dias de doena, at 75% dos pacientes apresentam
um rash maculopapular na pele, que so pequenos pontos avermelhados e
agrupados, que podem ou no ter algum relevo. O rash surge com predomnio
no tronco, mos e ps. Cerca de 1/4 dos pacientes queixam-se de prurido nas
leses.
Dor de cabea, dor muscular, cansao, diarreia, vmitos, conjuntivite, dor
de garganta e dor abdominal tambm so sintomas comuns na fase inicial da
doena.
A fase aguda dura de 3 a 7 dias, perodo no qual os sintomas comeam a
desaparecer. Em cerca de 80% dos casos, porm, o paciente entra em uma
fase chamada subaguda, que se caracteriza pela continuidade ou mesmo
exacerbao das dores articulares. Apesar de no ter mais febre, o paciente
pode permanecer semanas com poliartralgia. Se as dores articulares durarem
mais de 3 meses, dizemos que o paciente entrou na fase crnica da doena,
que pode durar por at 3 anos.
Os pacientes sintomticos geralmente relatam um incio abrupto da
doena caracterizada por febre alta, poliartralgia, dor nas costas, dor de cabea
e fadiga. Febre e sintomas clnicos caractersticos aparecem dentro de 4-7
dias.
Poli-artralgia relatada em 87-98% dos casos e representa o sintoma
mais caracterstico. Dor nas articulaes principalmente poliarticular, bilateral,
simtrica e ocorre principalmente nas articulaes perifricas (pulsos,
tornozelos e falanges) e algumas grandes articulaes (ombros, cotovelos e
joelhos). Inchao das articulaes menos frequente: 25-42% dos casos.
Dores nos ligamentos (pubalgia, esternocleidomastideo, inseres occipitais e
talalgia),

temporomandibular

ou

articulaes

esternocostoclavicular

11
tenossinovite, tambm tm sido descritas. Mialgia foi observada em 46-59%
dos casos em estudos prospectivos recentes, enquanto estudos retrospectivos
relataram uma prevalncia mais elevada (93%). Mialgia. Foi observado
predominantemente nos braos, coxas e panturrilhas sem miosite. As
manifestaes cutneas foram relatadas em 40-50% dos casos e caracterizada
por erupo macular ou maculopapular envolvendo principalmente das
extremidades, tronco e face. As leses de pele so transitrias e ocorrem na
maior parte alguns (2-5) dias aps o incio da doena. Prurido generalizado foi
relatado em um quarto dos casos. A grande variedade de leses da pele e
membranas mucosas tambm tem sido relatados durante a fase aguda da
doena:

hipermelanose,

hiperpigmentao,

fotossensibilidade,

dermatite

esfoliativa, vesculas, bolhas, leses de vasculite, eritema nodoso como leses,

exacerbao de dermatoses como psorase pr-existente e ulcerao da
mucosa.

Figura 6 porcentagem de articulaes mais afetadas. FONTE: Thiberville S-D. Chikungunya fever: a
clinical and virological investigation of outpatients on Reunion Island, South-West Indian Ocean. PLoS Negl
Trop Dis. 2013;7(1):e2004.

12

Figura 7. Artrite crnica Induzida por CHIKV (parte inferior) uma reminiscncia da mais distinguvel da
artrite reumatide cannica auto-imune (RA). Nas figuras A e B, est representado uma articulao com
artrite reumatoide durante o CHIKV esquerda, e ps CHIKV direita. Em detalhe, RA tem fortes
componentes imunes inatos e adaptativos (neutrfilos, CD4 e linfcito B / plasmcitos) para dirigir a
resposta auto-imune. Ocorre tambm uma hiperplasia da membrana sinovial. O desenho direita ilustra o
paradigma que est emergindo na artrite ps-CHIKV. Clulas como os neutrfilos, linfcitos B e
plasmcitos no esto envolvidas e poucas clulas T imunitrias esto presentes nas articulaes afetadas.
Curiosamente, CHIKV parece persistir em nveis baixos em fibroblastos e macrfagos. Na CHIKV
tambm se observa macrfagos com grandes vacolos presentes no fluido sinovial.
FONTE: Chikungunya virus takes centre stage in virally induced arthritis: possible cellular and
molecular mechanisms to pathogenesis. Microbes and Infection 11 (2009) 1206-1218.

Na figura 7 visualizamos um espassamento da membrana sinovial

(camada de tecido conjuntivo coberta por clulas sinoviais que produzem o
lquido sinovial, este rico em cido hialurnico, glicoprotenas e leuccitos)
devido proliferao (hiperplasia) e aumento (hipertrofia) das clulas sinoviais
de revestimento.

13

Figura 8 Colorao em
HE com reao para
imunoperoxidade
indicando a presena do
vrus (seta) da membrana
sinovial de paciente 18
meses aps a infeco por
CHIKV.
FONTE: Felicity J Burt ,
Micheal S Rolph , Nestor E
Rulli , Suresh Mahalingam ,
Mark T Heise Chikungunya: a
re-emerging virus.The Lancet,
Volume 379, Issue 9816, 2012,
662 671.

O processo proliferativo da membrana sinovial causa eroso da

cartilagem articular e destruio do osso subjacente.

Figura 9 - Artrite no idoso causado por

CHIKV. A. inflamao do peristeo
(entesopatia) claramente mostrada no
raio-X no paciente idoso e indicativo
de reao de fibroblastos por infeco
de CHIKV.
FONTE: M.C.Jaffar-Bandjee et al. Microbes
and infection 11(2009) 1206-1218.

O peristeo no adulto, representado na figura 9, contm clulas inativas

do tecido conjuntivo.
Aps a fase aguda, alguns pacientes a experincia recidiva ou sintomas
persistentes. Entre os sintomas declarados durante a fase tardia, artralgia ou
dores msculo-esquelticas foram as mais frequentes de longa durao.

14

Figura 10 Manchas tpicas causadas pela infeco por CHIKV. Manchas maculopapulares
petquias e eritroderme nos braos (A), pernas (B) e ps (C). FONTE: Felicity J Burt , Micheal S Rolph ,
Nestor E Rulli , Suresh Mahalingam , Mark T Heise Chikungunya: a re-emerging virus.The Lancet, Volume 379,
Issue 9816, 2012, 662 671.

As leses cutneas esto normalmente presentes durante a infeco

aguda do CHIKV, afetando mais frequentemente do tronco, membros de um
paciente, e face. A incidncia varia, mas geralmente relatado como afetando
cerca de 50% de pacientes. A manifestao mais comum uma mancha
maculopapular nas pernas e braos dos pacientes que dura durante 2-3 dias
(Figura 10), com prurido que acompanha erupo cutnea em alguns casos.
Vrias apresentaes foram descritas, incluindo lceras aftosas, leses com
descamao, e leses de vasculite.

Figura 11 Homem de 48 anos com

CHIKV. (a) Mculas prpuras.
(b) Vesculas e bolhas sobre as
mculas prpuras.
(c) Hipopigmentao psinflamatria.
(d) Histologia da pele lesionada
mostrando bolhas pubepidrmicas,
acantlise, queratincitos
necrticos, degenerao celular
basal exocitose linfoctica e
infiltrado linfoctico perivascular.
FONTE: Felicity J Burt , Micheal S Rolph ,
Nestor E Rulli , Suresh Mahalingam , Mark
T Heise Chikungunya: a re-emerging
virus.The Lancet, Volume 379, Issue 9816,
2012, 662 671.

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Figura 12 Amostras de tecidos humanos com imunomarcao para CHIKV. As setas

mostram antgenos virais em fibroblastos do epimsio de msculo esqueltico (A), na derme (B) e
na cpsula articular (C).
FONTE: Couderc, T., Lecuit M. (2009). Microbes and Infection. 11, 1197-1205.

Figura 13 Imunocolorao de CHIKV em criosseces tecido de IFN-A / bR - / camundongos inoculados com CHIKV e sacrificados em infeco ps D3 (A e D). Os ncleos esto
em azul (A, B, C e D) e lmina basal (colgeno IV) (AEC) aparece em verde. Fibroblastos
musculares, identificados por clulas no rodeados por uma lmina basal, mostram forte
imunocolorao para CHIKV no epimsio e endomsio do msculo esqueltico (A). Os fibroblastos
esto marcados para antgenos CHIKV na insero miotendnea (B). (C) Fibroblastos corados para
CHIKV na derme profunda e na cpsula articular (D).
FONTE: Couderc, T., Lecuit M.Microbes and Infection 11 (2009) 1197-1205.

Nas imagens 12 e 13 esto destacados os fibroblastos. Estes so

clulas presentes no tecido conjuntivo. O epimsio (Fig. 12 a e Fig. 13 a),
composto por tecido conjuntivo que circunda todo o msculo, e o endomsio

16
(Fig. 13 a e b), tambm composto por tecido conjuntivo que envolve cada fibra
muscular, demarcam a presena do vrus nos fibroblastos.

Figura 14 Acmulo
de protenas em
macrfagos 21 dias
aps a infeco por
CHIKV.
FONTE: S.-D. Thiberville
et al. / Antiviral Research
99 (2013) 345370

Os macrfagos, um dos principais componentes celulares do tecido

conjuntivo, possuem propriedades fagocitrias e na figura 14, apresentam um
acmulo das protenas mesmo aps a infeco pelo vrus.
Figura 15 CHIKV e
tropismo nos tecidos de
SNC
de
camundongo
inoculado
com
20
p.f.u/cell sacrificados em
D3 ps-infeco e imunomarcao foram feitas
seces
de
tecido
cerebral. Ncleo aparece
em azul, o CHIKV em
vermelho. FONTE: Couderc,
T., Lecuit M. (2009). Microbes
and Infection. 11, 1197-1205.

Figura 16 Na lmina
basal, o colgeno IV est
marcado em prpura.
Clulas da lepto-meninge
(setas). FONTE: Couderc, T.,
Lecuit M. (2009). Microbes
and Infection. 11, 1197-1205.

17

Figura 17 Astrcitos
em verde (marcador
GFAP).
Clulas
ependimrias
(
vermelho)
mostram
forte marcao para
CHIKV.
FONTE:
Couderc, T., Lecuit M.
(2009). Microbes and
Infection. 11, 1197-1205.

Nas figuras 15, 16 e 17, vemos respectivamente o plexo coroide (epitlio

simples cbico que reveste os ventrculos enceflicos que produz o lquido
cefaloraquidiano) de camundongo, as clulas da leptomeninge (camada fina de
duas membranas pia mter e aracnde que revestem o crebro e a medula
espinhal) e as clulas ependimrias (formam um epitlio cbico simples que
reveste as cavidades ventriculares do crebro e o canal central da medula
espinhal, o domnio basal destas est em contato com os processos dos
astrcitos) demarcando a presena do CHIKV.

18

Figura 18 Ressonncia magntica

do encfalo de um recm-nascido
(12 dias de vida) com transmisso
secundria encefalopatia de me
para filho da infeco CHIKV no 7
dia aps o incio da doena. (a) A
difuso de imagem ponderada:
sinais de hiperintensidade no corpo
caloso, subcortical e substncia
branca periventricular. A reduo
do coeficiente de difuso aparente
compatvel com edema citotxico.
(b) Petquias e hematomas (leses
nodulares) com hiperintensidade no
frontal e subcortical periventricular
substncia branca occipitoparietal.
(c) Gradiente eco MRI: hematoma
subtentorial do hemisfrio cerebelar
esquerdo. (d) Hiperintensidade no
subcortical e periventricular com a
matria correspondente a reas de
hemorragia. Anomalias de MRI
aparecem como rea branca.
FONTE: Chikungunya fever: CNS infection
and pathologies of a re-emerging arbovirus.
Progress in Neurobiology 91 (2010) 121
129.

Figura 19 Tomografia de recm-nascido com infeco no SNC por CHIKV. As setas mostram
reas perivasculares com inflamao. FONTE: M.C.Jaffar-Bandjee et al. Microbes and infection 11(2009)
1206-1218.

19

Figura 20 CHIKV infeco e replicao em astrcitos. As clulas foram infectadas durante 24-48
h com CHIKV. As clulas foram ento duplamente coradas utilizando anticorpos contra CHIKV
(verde), marcadores de astrcitos GFAP (vermelho). Cluster de neurnios embrionrios de ratinho
foram fortemente coradas para CHIKV. FONTE: Chikungunya fever: CNS infection and pathologies of a reemerging arbovirus. Progress in Neurobiology 91 (2010) 121129.

2.4 COMPLICAES DA FEBRE CHIKUNGUNYA

Como no possui uma fase hemorrgica, a febre chicungunha costuma
ser uma virose mais benigna que a dengue. O seu problema no costuma ser o
risco de morte, mas sim o risco de incapacitao pelas intensas e prolongadas
dores articulares.
Porm, quando adquirida por bebs, pacientes com mais de 65 anos ou
por pessoas j previamente com mltiplas doenas, principalmente de origem
cardaca, pulmonar ou neurolgica, a febre chicungunha costuma ter uma
evoluo mais agressiva, podendo, inclusive, levar esses pacientes ao bito. A
taxa de mortalidade da febre chicungunha 50 vezes maior nos idosos quando
comparados a adultos com menos de 45 anos.
Entre as complicaes possveis do CHIKV nesta populao mais
debilitada podemos citar: meningoencefalite, sndrome de Guillain-Barr,
hepatite aguda, insuficincia renal aguda, surdez, leso ocular, miocardite,
pericardite e insuficincia respiratria.

2.4

DIAGNSTICO DA FEBRE CHIKUNGUNYA

Assim como na dengue, a febre chicungunha pode ser diagnosticada pela

sorologia, que um exame de sangue que consiste na pesquisa de anticorpos

20
contra o CHIKV. Os anticorpos do tipo IgM j podem ser identificados no
sangue do paciente a partir do 5 ao 7 dia de sintomas.
Uma forma mais rpida de diagnosticar a doena atravs de uma
exame chamado RT-PCR, que pesquisa a presena do material gentico do
vrus Chikungunya no sangue. Esse exame mais caro, mas costuma ser
capaz de diagnosticar a febre chicungunha j nos primeiros dias de doena.
Nas anlises de sangue comum, habitual encontrarmos linfopenia (valores
baixos de linfcitos), trombocitopenia (valores baixos de plaquetas) e
alteraes nas enzimas hepticas (TGO e TGP).

2.5

TRATAMENTO DA FEBRE CHIKUNGUNYA

Tal como na dengue, no existe tratamento especfico contra a febre

chicungunha. No h um medicamento que aja diretamente contra o vrus de

modo a elimin-lo do organismo mais rapidamente. A imensa maioria dos
pacientes ir se curar de forma espontnea aps cerca de 7 a 10 dias. O
tratamento que se prope, portanto, apenas sintomtico e de suporte.
Para evitar a desidratao, que muito comum, indica-se o consumo de
1,5 a 2,0 litros de gua por dia. Para o controle da febre e das dores
articulares, as drogas mais indicadas so o paracetamol e a dipirona. O uso de
anti-inflamatrios ou aspirina deve ser evitados na fase aguda, pois se o
paciente, na verdade, tiver dengue em vez de febre chicungunha, esses
medicamentos aumentam o risco de eventos hemorrgicos.

21
3. Consideraes Finais

A partir das informaes trazidas a este trabalho, podemos concluir que

alcanamos o nosso objetivo em comprovar que o tecido conjuntivo o tecido
alvo de infeco para o vrus da febre chikungunya.
Durante a inflamao o tecido afetado pelo vrus justifica a sintomatologia.
Sendo caracterizada por febre, erupo cutnea e artrite severa, em casos
mais graves podem ocorrer manifestaes neurolgicas. A doena autolimitada, mas uma parte dos pacientes sofre de uma artrite de longa durao
semelhante artrite reumatoide. Quanto que o tratamento sintomtico.
Podemos perceber tambm, que mesmo aps a infeco pelo CHIKV, o
tecido ainda apresenta vestgios da inflamao.

22
4. Referncias

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.

Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Febre de
chikungunya: manejo clnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia
em Sade, Secretaria de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade,
2014. 28p. : il.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade.

Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis. Preparao e
resposta introduo do vrus chikungunya no Brasil / Ministrio da
Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia das
Doenas Transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 2014. 100p. : il.

Felicity J Burt , Micheal S Rolph , Nestor E Rulli , Suresh Mahalingam , Mark T

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Marie Christine Jaffar-Bandjee, Trina Das, Jean Jacques Hoarau, Pascale
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Krejbich Trotot, Melanie Denizot, Ghislaine Lee-Pat-Yuen, Renubala Sahoo,
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Bernard Alex Gauzere, Philippe Gasque. Chikungunya fever: CNS infection
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Ng. Immuno-biology of Chikungunya and implications for disease
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There`se Couderc, Marc Lecuit. Focus on Chikungunya pathophysiology in

human and animal models. Microbes and Infection 11 (2009) 1197-1205.