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FRATURAS DO TERO DISTAL DO RDIO NA CRIANA

Fraturas do tero distal


do rdio na criana*
C. SANTILI1, G. WAISBERG2, M. AKKARI2,
R.M.V. MOTA3, L.M.B. LEITE3, J.C.L. PRADO4
RESUMO
As fraturas do antebrao na criana so freqentes e,
dentre estas, as mais comuns so as que acometem seu
tero distal. De evoluo normalmente favorvel, poucos
cuidados demandam alm da correta imobilizao, que
pode ser ou no precedida de reduo. Algumas vezes, no
entanto, podem sofrer uma deformidade dorsal tpica, que,
dependendo do grau de angulao volar, leva indicao
de procedimentos corretivos sob anestesia, como a caloclasia e reduo, ou a reduo aberta ou fechada seguida
de fixao. Os autores discutem os mais conhecidos fatores causais relacionados com o aparecimento do desvio
dorsal e sugerem a possvel influncia mecnica do comprimento relativo da ulna em relao ao rdio, com especial enfoque articulao radioulnar distal. Recomendam
maior ateno nas fraturas do tero distal do antebrao,
especialmente nas fraturas isoladas do rdio nos pacientes portadores da variante ulna minus, em que permanece ntegra a articulao radioulnar distal.
SUMMARY
Fractures of the distal third of the radium in children
Forearm fractures in children are frequent and the most
frequent among them are those that occur on the distal third.
Usually of favorable evolution, they hardly demand anything
beyond immobilization whether or not preceded by reduction. However they can at times suffer a deformity, typically
volar, that depending on the degree will require the use of
procedures under anesthesia, such as caloclasia and reduction, or open or closed reduction followed by internal fixa-

* Trab. realiz. no Grupo de Ortop. Peditr. do Dep. de Ortop. e Traumatol.


da Fac. de Cincias Md. da Santa Casa de Miseric. de So Paulo, Pav.
Fernandinho Simonsen (Diretor: Prof. Dr. Jos Soares Hungria Neto).
1. Prof. Dr.; Chefe do Grupo de Ortopedia Peditrica (GOP).
2. Mdico Assist. do GOP e Ps-Graduando da FCMSCSP.
3. Mdico Estagirio do Grupo de Ortopedia Peditrica.
4. Prof. Dr.; Consultor e Livre-Docente do Departamento.
Rev Bras Ortop _ Vol. 34, N 1 Janeiro, 1999

tion. The authors discuss the best known causal factors that
lead to deviation and suggest the possible mechanical influence of the relative length between the radio and ulna, with
special focus on the distal radio-ulnar joint. They recommend better attention to the isolated fractures of the radium in patients that have the variant ulna minus, in whom
the distal radio-ulnar joint is preserved normal.
INTRODUO
As fraturas mais freqentes nas crianas so as do tero
distal do antebrao(3,6,7,12,13,20,23).
Na anlise de 568 fraturas do tero distal do antebrao em
crianas, Chess et al., em 1994(5), encontraram que 78% delas eram isoladas do rdio, 8% acometiam rdio e ulna e
14% eram descolamentos epifisrios distais.
De evoluo costumeiramente favorvel(6), essas fraturas
podem, no entanto, sofrer desvios angulares importantes,
implicando, por vezes, procedimentos subseqentes, como a
manipulao sob anestesia, a caloclasia ou mesmo a reduo
aberta com ou sem osteotomia, seguida de fixao interna
dos fragmentos(6,11-14,18).
Os fatores descritos como causadores desses desvios podem ser subdivididos em estticos e dinmicos. So agentes
dinmicos os msculos pronador quadrado e braquiorradial
(3,6,12,13) e os fatores estticos so a membrana interssea(14) e
a fibrocartilagem triangular do carpo (complexo triangular
fibrocartilaginoso)(4).
No tratamento, objetiva-se a neutralizao desses fatores
mediante tcnicas de imobilizao(3,5,12,13), mas devido persistncia de altas taxas de perda da reduo(6,11,23), cabe questionar se existe algum outro fator que possa atuar como agente
mecnico, predispondo instalao da deformidade.
O desvio dorsal com angulao volar caracterstico e
ocorre entre a primeira e a terceira semanas aps a fratura;
na grande maioria dos casos, sofre correo espontnea mediante a remodelao(6-9,14,19,20).
Esse desvio dorsal ocorre muito mais comumente nas fraturas isoladas do tero distal do rdio(11,20,23) e, assim, os au9

C. SANTILI, G. WAISBERG, M. AKKARI, R.M.V. MOTA, L.M.B. LEITE & J.C.L. PRADO

Fig. 1 Articulao
radioulnar distal

tores formulam a hiptese de que estejam particularmente


propensos a sofrerem-no os pacientes portadores da variante
anatmica ulna minus(15) e que tenham ntegra a articulao
radioulnar distal.
ASPECTOS ANATMICOS ENVOLVIDOS
O arcabouo sseo do antebrao formado pelo rdio e
ulna, que se articulam ao nvel do cotovelo e do punho, atravs das articulaes radioulnar proximal (RUP) e radioulnar
distal (RUD), respectivamente(10).
Hultn(15), em 1928, realizou um estudo antomo-radiogrfico embasado em 400 punhos, nos quais analisou as relaes entre o rdio e a ulna, ao nvel da articulao RUD.
Encontrou que em 61% dos indivduos o rdio e a ulna so
do mesmo comprimento e, assim, foram chamados de variante zero, em 23% a ulna era menor que o rdio, considerados variante minus, e em 16% a ulna era maior que o
rdio, sendo estes variante plus. Na variante minus encontrou que 8% deles eram portadores de encurtamentos
maiores do que um milmetro.
A articulao RUD do tipo trocide ou em piv, sendo
formada pela cabea da ulna e pela incisura ulnar da extremidade distal do rdio. A junta radiocrpica tem a forma
elipside e composta pela superfcie articular do rdio distal, disco articular e fileira proximal dos ossos do carpo. O
disco articular uma forte lmina triangular de tecido fibroso denso, cuja base inserida no rdio e seu vrtice na face
lateral do processo estilide ulnar(4) (fig.1).
A cabea da ulna apia a cartilagem triangular, que o
principal estabilizador da articulao RUD. Essa cartilagem
dividida em trs pores: dorsal, central e palmar. As pores dorsal e palmar so ligamentares e unem diretamente o
rdio e a ulna, estabilizando-os, enquanto a poro central
participa do anel que apia e circunda o carpo.
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Fig. 3 Anatomia do antebrao: A)


msculo braquiorradial; B) msculo pronador quadrado.

Fig. 2 Membrana interssea

A membrana interssea, por sua vez, a estrutura anatmica que efetivamente une e estabiliza os ossos do antebrao. Trata-se de uma forte lmina fibrosa que interliga as difises do rdio e da ulna, oferecendo-se ainda como plano de
insero para vrios msculos(10) (fig. 2). Nos movimentos
de pronao e supinao do antebrao, permite pequenos deslizamentos longitudinais de acomodao entre os dois ossos(16).
O msculo pronador quadrado localiza-se na face volar do
antebrao, com origem no quarto distal da ulna e insero no
quarto distal do rdio. Quanto ao msculo braquiorradial,
uma parte tem origem na crista supracondilar na face lateral
do mero e outra no septo intermuscular, indo inserir-se no
processo estilide do rdio(10) (fig. 3).
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Fig. 4 Paciente: MWE, variante ulna-minus com fratura isolada do rdio. Incio da angulao volar, na busca da equalizao dos dois ossos do antebrao,
entre a 1 e a 2 semanas aps a leso. Resoluo, com o resgate da condio anatmica prvia. A, B, C, D, E: seqncia radiogrfica na projeo nteroposterior. A, B, C, D, E: seqncia no perfil.

Na reparao ssea fisiolgica das fraturas atravs do calo


sseo, ocorre a substituio das bordas sseas avasculares
por osso novo e vivel. O processo d-se mediante reabsoro e aposio ssea. Na fase inicial, entre a primeira e terceira semanas aps a leso(22), com o predomnio da reabsoro cria-se uma zona de tecido fibrocartilagneo imaturo que,
apesar de unir os fragmentos, plasticamente deformvel e
corresponde ao aumento da transparncia ssea radiogrfica, tornando a linha de fratura mais visvel.
MECANISMO HIPOTTICO DO DESVIO
As crianas portadoras da ulna variante minus, quando
sofrem fraturas do tero distal do antebrao, e especialmente
as isoladas do rdio, caso no tenham a leso concomitante
da articulao radioulnar distal, so altamente suscetveis
instalao do desvio caracterstico.
A explicao simplesmente mecnica. Na variante minus a ulna mais curta que o rdio. Na fase inicial da reparao, com o predomnio da reabsoro ssea, a tendncia
equalizao no comprimento entre os dois ossos s ser possvel atravs da angulao, que significa o encurtamento relativo do rdio, com fulcro de alavanca na RUD e ulna intactas (fig.4).
O que leva trao do fragmento distal do rdio, certamente est relacionado com um ou mais dos fatores descritos anteriormente.
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O grau de angulao ser tanto maior quanto mais curta


for a ulna e, ao atingir o mesmo comprimento entre rdio e
ulna, consegue-se o repouso mecnico ao nvel da leso e,
assim, a consolidao viciosa.
DISCUSSO
De todas as fraturas dos ossos longos na criana, 45% acometem o rdio(18) e, apesar dessa elevada incidncia, os resultados no tratamento ainda esto aqum do ideal(21).
Segundo Davis & Green(6), muito pouco tem sido escrito
em relao s complicaes que se seguem s fraturas do
antebrao na criana.
fato que, na maior parte das vezes, essas fraturas evoluem bem e sem complicaes ou limitaes funcionais, mesmo quando consolidam viciosamente(6,14). No entanto, a m
evoluo no tratamento, embora seja habitualmente relatada
nos trabalhos atinentes a este assunto, aplicam-se muito mais
s anlises dos potenciais de remodelao nos casos desviados(7-9,14,19,20) e s propostas de solues para as complicaes(1,5,6,13,17), do que ao reconhecimento dos fatores predisponentes(11,14,19).
Blount(3), em 1979, j advertia que o risco do desvio ocorre especialmente nas fraturas isoladas do rdio e, sem aprofundar-se em explicaes ou justificativas, recomenda maiores cuidados na modelagem adequada dos pontos de apoio
ao confeccionar o gesso.
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Fig. 5 Paciente LFSB, com fratura dos dois ossos do antebrao no tero distal, em que se constata variante minus aps a reduo anatmica da
ulna. Incio do desvio com cinco dias at o pice na 5 semana e depois a gradativa remodelao. A, B, C, D, E : seqncia radiogrfica na projeo
ntero-posterior. A, B, C, D, E : seqncia no perfil.

Sempre que houver a fratura de um dos ossos do antebrao, mesmo com moderada angulao e sem a fratura do outro osso, observe com maior cuidado as articulaes radioulnar distal e proximal, aconselha Hughston(14). A exemplo
do que ocorre na fratura-luxao de Monteggia ou mesmo de
Galeazzi, conclui: impossvel o encurtamento de um dos
ossos sem o resultante encurtamento ou deslocamento do
outro.
Admitindo-se esse fato fsico mecnico isoladamente, dever-se-ia esperar que a deformidade se instalasse de imediato ou nos primeiros dias aps a leso; no entanto, o desvio
acontece geralmente entre a primeira e segunda semanas.
Apesar disso, de forma incoerente, a maioria dos autores, ao
admitir o risco do desvio, pede o controle radiogrfico apenas entre a segunda e terceira semanas(3,12,14,20,21,23), quando,
ento, j existe estabilidade no foco de fratura com ossificao do calo.
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Davis & Green(6) observaram que cerca de 10% das fraturas do tero distal do rdio evoluem com desvio dorsal e que
isso ocorre geralmente entre a primeira e a segunda semanas
aps a leso traumtica.
Tachdjian(23) recomenda radiografias entre o quinto e dcimo dias e na terceira semana aps a leso, aconselhando
maior cautela com as fraturas em galho-verde do tero distal
do rdio, com a ulna ntegra, pois, embora aparentemente
muito simples de tratar, essas fraturas pouco deslocadas podem tornar-se muito anguladas com deformidade inaceitvel. E finaliza: So lobos em pele de carneiro.
Gibbons et al.(11), no estudo de 175 fraturas do antebrao
na criana, encontraram que as isoladas do tero distal do
rdio so instveis e sujeitas reangulao, sendo importante distingui-las do tipo mais comum, as fraturas distais do
rdio e ulna, pois naquelas a ulna intacta funcionaria como
alavanca, levando angulao do rdio.
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Apenas a integridade ou no da ulna no faz com que essa


afirmao seja sempre verdadeira. Se assim fosse, nas fraturas-luxaes do tipo Galeazzi haveria sempre a tendncia
angulao e isso no ocorre. Por outro lado, esse desvio pode
ocorrer tambm nos casos de fraturas do tero distal dos dois
ossos do antebrao, quando se obtm a reduo anatmica
da ulna (fig. 5).
A melhor explicao para essas constataes no se baseia simplesmente no comprometimento ou no da ulna e,
sim, na importncia do comprimento relativo entre os dois
ossos. Assim, quando a ulna for mais curta (variante ulnaminus) e o rdio estiver fraturado isoladamente, para atingir
o repouso mecnico no foco de fratura necessrio que haja
leso concomitante da articulao RUD ou, ento, caso a articulao RUD no esteja lesada, dever ocorrer obrigatoriamente a angulao do rdio (mais longo) para que se consiga
a equalizao longitudinal entre os dois ossos.
Assim, os autores propem nas fraturas do tero distal do
rdio, mesmo naquelas com trao incompleto, isoladas ou
no, que se efetue a radiografia comparativa do antebrao
contralateral. Na presena da variante minus da ulna com
integridade da articulao RUD, que se proceda imobilizao gessada longa (gesso axilopalmar), com modelagem adequada dos pontos de apoio da reduo. O antebrao deve ser
colocado em pronao mdia, com discreto desvio ulnar e
volar do punho. O controle radiogrfico deve ser repetido
entre o 5 e 10 dias aps a leso, no final da terceira semana
e depois ao trmino do perodo de gesso, com seis semanas.
A deformidade com angulao volar exagerada tem aspecto clnico grosseiro, por isso surpreende tanto o mdico
quanto os familiares, podendo levar perda de confiana no
profissional, e da suas implicaes legais(2), principalmente
se os pais no estiverem preparados para essa eventualidade(3).
Portanto, a orientao dos familiares quanto ao risco de
ocorrncia dessa deformidade tanto prudente quanto necessria. Caso se constatem desvios consolidados de at 30
graus, os pacientes devem ser acompanhados, pois existe o
potencial de remodelao no primeiro ano aps a fratura,
restituindo muitas vezes a anatomia normal, inclusive retornando condio de variante ulna-minus (fig.4).
A interveno cirrgica pode ter sua indicao(17), mas
excepcional(12,20) e deve ser muito bem avaliada, pois so
muitos os colegas que optaram pelo caminho mais fcil, recolocando os fragmentos na posio anatmica pela via aberta, e que depois confessaram vrias complicaes(3).
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REFERNCIAS
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