PER Ministerio Unidad de Gestin Educativa Local N 05 Equipo de Personal

de Educacin SAN JUAN DE LURIGANCHO EL AGUSTINO Oficina de Escalafn

FORMATO 01

BOLETA PERSONAL
La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La UGEL.05-SJL/EA tomar
en cuenta la informacin consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as
como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin
falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

I. DATOS PERS ONALES .-

(*)

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDAD ESTADO CIVIL LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DIA MES AO

SEXO DOCUMENTOS

F M TIPO DOC N DOCUMENTO COD. MOD. AUTOGENERADO ESSALUD

IDIOMA DNI

PASAPORTE

TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

TELEFONO FIJO CELULAR CELULAR DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA

TELEFONO FIJO CELULAR CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR

DOMICILIO RENIEC (*)

DIRECCION N DEPART . INTERIOR MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

DOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

DIRECCION N DEPART . INTERIOR MANZANA LOTE KM BLOCK ETAPA

NOMBRE DE ZONA REFERENCIA DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

REGIMEN PENSIONARIO

FECHA DE FECHA DE
ONP NOMBRE DE LA AFP COD. CUSPP
INGRESO TRASPASO

AFP

PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO REGISTRO CONADIS

En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento sustentatorio, emitido por el Consejo
Nacional de Integracin de la Persona con Discapacidad CONADIS.

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II . DATOS FAMI LI ARES

FECHA DE
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD SEXO N DNI
NACIMIENTO
F M

F M

F M

F M

F M

F M

F M

III . FORMACI ON EDUCATI VA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)

NIVEL ESPECIALIDAD O FECHA DE

TIPO FORMACION N DE TITULO CENTRO DE ESTUDIOS/LUGAR
ACADEMICO PROG. ACADMICO EXPEDICION
POSTGRADO

UNIVERSITARIA

TECNICA

SECUNDARIA

MRI TO OBTENI DO

NIVEL ACADMICO ALCANZADO TERCIO SUPERIOR QUINTO SUPERIOR OTROS (DETALLE)

DOCTORADO

MAESTRIA

LICENCIATURA

BACHILLER

ESTUDIOS TECNICOS

ESTUDIOS BASICOS REGULARES

(Agregue ms filas si es necesario)

I NFORMACI N RES PECTO A COLEGI ATURA

COLEGIO PROFESIONAL REG. N COLEGIATURA CONDICIN A LA FECHA (Habilitado o No Habilitado)

ES TUDI OS DE ES PECI ALI ZACI ON (Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros) cursados en los ltimos
5 aos. (Agregue ms filas si es necesario)

TIPO DE FECHA DE FECHA DE HORAS

DESCRIPCIN INSTITUCIN CERTIFICADORA
PARTICIPACION INICIO TERMINO LECTIVAS

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CONOCI MI ENTOS I NFORMATI COS . (Agregue mas filas si es necesario)

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

I DI OMAS . (Agregue mas filas si es necesario)

IDIOMA BASICO INTERMEDIO AVANZADO

EXPOS I CI ONES Y/O PONENCI AS . (Agregue mas filas si es necesario)

TIPO DE FECHA DE FECHA DE HORAS

DESCRIPCIN INSTITUCIN ORGANIZ ADORA
PARTICIPACION INICIO TERMINO LECTIVAS

PUBLI CACI ONES .

NOMBRE DE LA EDITORIAL, TIPO DE TITULO DE PUBLICACION GRADO DE LUGAR FECHA DE LA N DE

REVISTA O MEDIO DE DIFUSION PUBLICACION PARTICIPACION PUBLICACION REGISTRO

I V. EXPERI ENCI A LABORAL (Para ingresar la informacin debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe
de hacer clic fuera del cuadro) La informacin debe de ingresarse en orden cronolgico.

E N T I D A D QU E
T I P O D E N D E FE C H A D E LA JOR N A D A FE C H A D EI FE C H A D E
E M I T E LA I . E . C A R GO SI T U C I ON LA B OR A L
D OC U M E N T O R E SOLU C I ON R E SOLU C I ON LA B OR A L N I C I O T E R M I N O
R E SO LU C I O N

DES PLAZAMI ENTOS (Destaques, Encargaturas, Cargos de Confianza, otros)

LU G A R D E D E ST I N O
E N T I D A D Q U E
T I P O D E N D E FE C H A D E LA
E M I T E LA
D O C U M E N T O R E SO LU C I O N R E SO LU C I O N J O R N A D A FE C H A D EI FE C H A D ET
R E SO LU C I O N D E P E N D E N C I A C A R G O SI T U C I O N LA B O R A L
LA B O R A L N I C I O E R M I N O

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V. LI CENCI AS . (Para ingresar la informacin debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic
fuera del cuadro) La informacin debe de ingresarse en orden cronolgico.

E N T I D A D Q U E
T I P O D E N D E FE C H A D E LA FE C H A D EI FE C H A D E M O T I V O D E L AL
E M I T E LA I . E . C A R G O C / G S/ G
D O C U M E N T O R E SO LU C I O N R E SO LU C I O N N I C I O T E R M I N O I C E N C I A
R E SO LU C I O N

VI . MERI TOS . (Para ingresar la informacin debe de hacer doble clic dentro del cuadro y pasa salir debe de hacer clic
fuera del cuadro) La informacin debe de ingresarse en orden cronolgico.

E N T I D A D Q U E
T I P O D E N D E FE C H A D E LA
E M I T E LA I . E . C A R G O R E FE R E N C I A O B SE R V A C I O N
D O C U M E N T O R E SO LU C I O N R E SO LU C I O N
R E SO LU C I O N

VII . I NS TAURACI ON DE PROCES OS ADMI NI S TRATI VOS . (Para ingresar la informacin debe de hacer doble clic
dentro del cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro).

E N T I D A D Q U E A C C I O N R E SO LU T I V A
T I P O D E N D E FE C H A D E LA
E M I T E LA C A R G O I . E . A B SO LV E R / N O H A LU G A R / A R C H I V A R /
D O C U M E N T O R E SO LU C I O N R E SO LU C I O N
R E SO LU C I O N I N ST A U R A R P R O C E SO A D M I N I ST R A T I V O

VIII . DEMERI TOS . (Para ingresar la informacin debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer
clic fuera del cuadro) La informacin debe de ingresarse en orden cronolgico.

E N T I D A D Q U E R E SU E LV E SE P A R A C I O N
T I P O D E N D E FE C H A D E LA FE C H A D EI FE C H A D E
E M I T E LA I . E . C A R G O T E M P O R A L Y / O R E FE R E N C I A
D O C U M E N T O R E SO LU C I O N R E SO LU C I O N N I C I O T E R M I N O
R E SO LU C I O N D E FI N I T I V A

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

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I X. RECURS OS I MPUGNATI VOS . (Para ingresar la informacin debe de hacer doble clic dentro del cuadr o y para salir
debe de hacer clic fuera del cuadro).

E N T I D A D Q U E
T I P O D E N D E FE C H A D E LA R E SO LU C I O NI
E M I T E LA C A R G O I . E . Q U E R E SU E LV E LA I M P U G N A C I O N
D O C U M E N T O R E SO LU C I O N R E SO LU C I O N M P U G N A D A
R E SO LU C I O N

X. TRAYECTORI A LABORAL EN OTRAS ENTI DADES . (Para ingresar la informacin debe de hacer doble clic dentro
del cuadro y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro) La informacin debe de ingresarse en orden cronolgico.

E NT IDAD QUE E M IT E E L N DE FE CHA DE LD FE CHA DEI FE CHA DE

T I P O DE DOCUM E NT O CARGO RE FE RE NCIA
DOCUM E NT O RE SO LU CI ON OCUM E NT O NI CI O T E RM I NO

XI . ACUMULACI ON DE AOS DE ES TUDI OS . (Para ingresar la informacin debe de hacer doble clic dentro del cuadro
y para salir debe de hacer clic fuera del cuadro)

E NT IDAD QUE E M IT E LA N DE FE CHA DE LA

T I P O DE DOCUM E NT O CARGO RE FE RE NCIA AOS ACUM ULADOS
RE SO LU CI ON RE SO LU CI ON RE SOLUCION

XII . BONI FI CACI ONES . (Para ingresar la informacin debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de
hacer clic fuera del cuadro) En el presente rubro se debern ingresar las bonificaciones por: Quinquenios, estudios de
Maestr a y/o Doctorado, Familiar, otros

E N T I D A D Q U E E M I T E T I P O D E N D E FE C H A D E LA T I P O D E FE C H A E N Q U E SU R T E
P O R C E N T A J E R E FE R E N C I A
LA R E SO LU C I O N D O C U M E N T O R E SO LU C I O N R E SO LU C I O N B O N I FI C A C I O N E FE C T O LA A C C I O N

XIII . BENEFI CI OS . (Para ingresar la informacin debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir debe de hacer
clic fuera del cuadro) En el presente rubro se debern ingresar los siguientes beneficios: Asignaciones
Econmica s, Devengados, Subsidio por luto y Gastos por Sepelio, Horas Adicionales, otros.

M O N T O D E LA
E N T I D A D Q U E E M I T E T I P O D E N D E FE C H A D E LA T I P O D E FE C H A E N Q U E SU R T E
A SI G N A C I O NE R E FE R E N C I A
LA R E SO LU C I O N D O C U M E N T O R E SO LU C I O N R E SO LU C I O N B E N E FI C I O S E FE C T O LA A C C I O N
C O N O M I C A

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XI V. RES OLUCI ON DE CES ANTI A. (Para ingresar la informacin debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para
salir debe de hacer clic fuera del cuadro)

E N T I D A D QU E
T I P O D E N D E FE C H A D E LA JOR N A D A FE C H A D E M OT I V O D E L T I E M P O D E I N FOR M A C I ON
E M I T E LA I . E . C A R GO
D OC U M E N T O R E SO LU C I O N R E SOLU C I ON LA B OR A L C E SE C E SE SE R V I C I O A D I C I ON A L
R E SOLU C I ON

XV. REGI S TRO DE AS CENS OS . (Para ingresar la informacin debe de hacer doble clic dentro del cuadro y para salir
debe de hacer clic fuera del cuadro)

E N T I D A D QU E FE C H A E N QU ES
T I P O D E N D E FE C H A D E LA JOR N A D A N I V E L A L QU E
E M I T E LA I . E . C A R GO U R T E E FE C T OL
D OC U M E N T O R E SO LU C I O N R E SO LU C I O N LA B OR A L A SC I E N D E
R E SO LU C I O N A R E SOLU C I ON

Declaro que la informacin proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigacin.

Huella Digital
(*)

Nombre y Apellidos: ..

DNI:

San Juan de Lurigancho,

Nota:
La informacin registrada en el presente formato, deber estar sustentada con la presentacin, en copia FEDATEADAS
de los documentos que la acrediten. Todo documento que no haya sido informado en el presente formato, ser
considerado como omisin de informacin.
Los campos con ( *) deber n ser llenados obligator iamente, la omisin de esta instr uccin inv alidar el pr esente
documento.

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

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