DOMUS PERU INCA REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROT

S.A.C.
EMPRESA
CONTRATISTA
DOMUS PERU INCA S.AC. NOMBRE DEL SITE/OBR

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y
DNI N
APELLIDOS
Marcar con ( X ) el equipo de proteccion entregado.

Guantes de neopreno
Proteccin cabeza Proteccion pies Proteccin manos

Casco de seguridad

Guantes de badana
Mascara de soldar

Zapato dielctrico
Filtros para gases

Guantes de cuero
Fitros para polvo
Protector facial

Zapato P/acero
Lentes oscuros

Tapon auditivo

Orejera /copa
Lentes claros

bota de jebe
Resipirador
Barbiquejo
N Fecha de entrega

Escarpines
mascarilla
1

9
10
Observaciones:

LEER AL TRABAJADOR PARA SU CONOCIMIENTO

Yo, firmante , declaro haber recibido gratuitamente, el (los) equipo (s) de proteccin individual lineas arriba descritos y designados como Equipos
mi trabajo tal como lo indica lo terminos siguientes:
a) El EPP ser usado nicamente para los fines que se indica y cualquier alteracin que genere el dao parcial o total del EPP lo comunicar a la e
b) Estoy consciente de completo acuerdo, que el incumplimiento en el uso de mi parte del EPP entregado por la empresa, constituye una falta su
reglamenteo interno de trabajo.
c) Responsabilizarme totalmente por guardar y conservar los EPP que me fueron entregados.
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRES Y APELLIDOS CAR
 Cdigo:
Versin:
S DE PROTECCION PERSONAL Fecha:
Pgina: 1 de 1

CONSTRUCCION DEL CAMPUS DE LA SEDE DE AREQUIPA, PRIMERA

E DEL SITE/OBRA/PROYECTO
ETAPA

DOR
CARGO

on entregado.

Camisa manga larga

n manos Uniforme Otros..
Guantes multiuso

Polo manga larga

Cortavientos

Firma del trabajador

Pantalon

Chaleco

Capotin
Gorro
s como Equipos de Proteccion Personal (EPP); los cuales me comprometo ausarlos sistematicamente en

omunicar a la empresa.
uye una falta sujeta a sancin disciplinaria estipulada en el

TRO
CARGO FIRMA