Nomor : 07/SK/XII/2015

Lampiran : -
Perihal : Pengajuan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO)

Kepada Yth :
Kepala UPT Kesmas Tampaksiring I
di
Gianyar

Dengan hormat,
Menunjuk Surat Perintah Kerja ( SPK ) untuk :
Kegiatan : Pemeliharaan rutin / berkala gedung kantor
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan-Pemeliharaan
gedung bangunan UPT kesmas/pustu , rumah dinas UPT Kesmas
Tampaksiring I )
Lokasi : Pustu Sanding
Nomor SPK : 027/0222/Kesmas.
Tanggal SPK : 11 Nopember 2015

Dengan ini kami mohon untuk dapat diadakan pemeriksaan dalam rangka Serah Terima Pertama
Pekerjaan (PHO).

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Gianyar, 07 Desember 2015

CV. SLOKA KARYA

I MADE PARIARTHA,SH
Direktur

Tembusan disampaikan kepada :

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Pelaksana Kegiatan
3. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
JALAN DR. IR. SOEKARNO, TAMPAKSRING TLP. ( 0361 ) 901224

BERITA ACARA LAPORAN KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN

Nomor : 027 / / KESMAS

Pada hari ini, Senin tanggal Tujuh bulan Desember tahun Dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini, telah mengadakan penelitian dan pemeriksaan terhadap :
Kegiatan : Pemeliharaan rutin / berkala gedung kantor
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan-Pemeliharaan
gedung bangunan UPT kesmas/pustu , rumah dinas UPT Kesmas
Tampaksiring I )
Lokasi : Pustu Sanding
Nomor SPK : 027/0222/Kesmas.
Tanggal SPK : 11 Nopember 2015
Nilai : 24.900.000,00
Penyedia : CV. SLOKA KARYA

Dan berpendapat sebagai berikut :

1. Prestasi pekerjaan tersebut diatas telah mencapai fisik 100 % (seratus persen)
2. Penyedia berkewajiban untuk menyelesaikan Masa Pemeliharaan Pekerjaan

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK), Penyedia berhak menerima pembayaran dengan uraian sebagai
berikut :
Kepada Penyedia yang bersangkutan telah dibayarkan :
a. Uang Muka Rp. .................. ,00
b. Angsuran I Rp. ...................,00
Jumlah yang telah dibayarkan Rp. .................. ,00

Pada Pembayaran angsuran ini kepada Penyedia dapat dibayarkan untuk pekerjaan tersebut sebesar
Rp. 23.655.000,- (dua puluh tiga juta enam ratus lima puluh lima ribu rupiah)

PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

1. Nama : Desak Ketut Rariadi
Penyedia Barang
CV. SLOKA KARYA Tanda tangan : .

2. Nama : Ni Luh Ika Wisnawati, A.Md.Kep

Tanda tangan : .
I Made Pariartha,SH
3. Nama : Ni Putu Tariani
Direktur
Tanda tangan : .

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR Mengetahui :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
DINAS KESEHATANKepala UPT Kesmas Tampaksiring I
( PPTK )
Kabupaten Gianyar
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
JALAN DR. IR. SOEKARNO, TAMPAKSRING TLP. ( 0361 ) 901224

dr. Kadek
drg. Dewa Ngakan GedeSuryawan,
Paramarta M.Kes
NIP. 19800229
NIP. 19710121 200212 1 200501
005 1 009
 Gianyar, 07 Desember 2015

Nomor : 027/ /KESMAS Kepada

Lampiran : - Yth. Ketua PPHP UPT Kesmas Tampaksiring I
Perihal : Pemeriksaan Pekerjaan di -
Gianyar

Sehubungan dengan surat dari CV. SLOKA KARYA Nomor : 07/SK/XII/2015

tanggal 07 Desember 2015 dan Surat Perintah Kerja ( SPK ) :
Kegiatan :Pemeliharaan rutin / berkala gedung kantor
Pekerjaan :Belanja Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan-Pemeliharaan
gedung bangunan UPT kesmas/pustu , rumah dinas UPT Kesmas
Tampaksiring I )
Lokasi : Pustu Sanding
Nomor SPK : 027/0222/Kesmas.
Tanggal SPK : 11 Nopember 2015
Nilai : 24.900.000,00
Penyedia : CV. SLOKA KARYA
Maka dengan ini akan mohon dilakukan pemeriksaan pekerjaan tersebut diatas untuk
Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala UPT Kesmas Tampaksiring I Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Gianyar ( PPTK )

dr. Kadek Suryawan, M.Kes drg. Dewa Ngakan Gede Paramarta

NIP. 19800229 200501 1 009 NIP. 19710121 200212 1 005

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )
2. Pelaksana Kegiatan
3. Penyedia
4. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN ( PPHP )
JALAN DR. IR. SOEKARNO, TAMPAKSRING TLP. ( 0361 ) 901224
 Gianyar, 08 Desember 2015

Nomor : 027/ /PPHP.KESMAS /2015 Kepada

Lampiran : - Yth. Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
Perihal : Pemeriksaan Pekerjaan UPT Kesmas Tampaksiring I
di -
Gianyar

Menunjuk surat Kepala UPT Kesmas Tampaksirng I Nomor : 027/ /KESMAS

tanggal 07 Desember 2015 dan sesuai dengan Surat Perintah Kerja ( SPK ) :
Kegiatan : Pemeliharaan rutin / berkala gedung kantor
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan-Pemeliharaan
gedung bangunan UPT kesmas/pustu , rumah dinas UPT Kesmas
Tampaksiring I
Lokasi : Pustu Sanding
Nomor SPK : 027/0222/Kesmas.
Tanggal SPK : 11 Nopember 2015
Nilai : 24.900.000,00
Penyedia : CV. SLOKA KARYA

Maka dengan ini akan dilakukan pemeriksaan pekerjaan tersebut diatas untuk Serah
Terima Pertama Pekerjaan (PHO) pada :
Hari / tanggal : Selasa,08 Desember 2015
Waktu : Pkl. 09.00 Wita
Tempat : Lokasi Pekerjaan

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

UPT Kesmas Tampaksiring I
Ketua,

Desak Ketut Rariadi

NIP.19660429 198903 2 007

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Kepala UPT Kesmas Tampaksirng I / PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN ( PPK)
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
3. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
 PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN ( PPHP )
JALAN DR. IR. SOEKARNO, TAMPAKSRING TLP. ( 0361 ) 901224

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/ /PPHP KESMAS./2015

Pada hari ini, Selasa tanggal delapan bulan Desember tahun Dua ribu lima belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)UPT Kesmas Tampaksiring
I. Kabupaten Gianyar Tahun 2015
No Nama Jabatan Fungsional
1 Desak Ketut Rariadi Ketua

2 Ni Luh Ika Wisnawati, A.Md.Kep Sekretaris

3 Ni Putu Tariani , A.Md.Kep Anggota

telah mengadakan pemeriksaan terhadap :

Kegiatan : Pemeliharaan rutin / berkala gedung kantor
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan-Pemeliharaan
gedung bangunan UPT kesmas/pustu , rumah dinas UPT Kesmas
Tampaksiring I )
Lokasi : Pustu Sanding
Nomor SPK : 027/0222/Kesmas.
Tanggal SPK : 11 Nopember 2015
Nilai : 24.900.000,00
Penyedia : CV. SLOKA KARYA
Dan berpendapat sebagai berikut :
1. Setelah dilakukan pemeriksaan, pekerjaan tersebut bisa kami terima karena sudah sesuai dengan
SPK yang telah disepakati
2. Prestasi pekerjaan tersebut diatas telah mencapai fisik 100 % (seratus persen) (Laporan Fisik
terlampir)
3. Penyedia berkewajiban untuk menyelesaikan Masa Pemeliharaan Pekerjaan

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK), Penyedia berhak menerima pembayaran dengan uraian
sebagai berikut :
Kepada Penyedia yang bersangkutan telah dibayarkan :
a. Uang Muka Rp. 0,00
b. Angsuran I Rp. 0,00
Jumlah yang telah dibayarkan Rp. 0,00
Pada Pembayaran angsuran ini kepada Penyedia dapat dibayarkan untuk pekerjaan tersebut sebesar
Rp. 23.655.000,- (dua puluh tiga juta enam ratus lima puluh lima ribu rupiah)
Demikian Berita Acara Pemeriksaan dan Penerimaan hasil pekerjaan ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gianyar, tanggal tersebut diatas

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) UPT Kesmas Tampaksiring I
Kabupaten Gianyar Tahun 2015
No Nama Jabatan Fungsional
1 Desak Ketut Rariadi Ketua

2 Ni Luh Ika Wisnawati, A.Md.Kep Sekretaris

3 Ni Putu Tariani , A.Md.Kep Anggota

Mengetahui :
Kepala UPT Kesmas Tampaksiring I
Kabupaten Gianyar

dr. Kadek Suryawan, M.Kes

NIP. 19800229 200501 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
JALAN DR. IR. SOEKARNO,TAMPAKSIRING TLP. ( 0361 ) 901224

Gianyar, 08 Desember 2015

Nomor : 027/ /PPHP KESMAS/2015 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala UPT Kesmas Tampaksiring I
Perihal : Laporan Hasil selaku Pengguna Anggaran
Pemeriksaan Pekerjaan
di -
Gianyar

Menunjuk surat Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) UPT Kesmas Tampaksiring I
Nomor : 027/ /KESMAS tanggal 7 Desember 2015 serta Berdasarkan Hasil Pemeriksaan
dan Penerimaan Hasil Pekerjaan yang kami laksanakan pada : Hari Selasa tanggal 8 Desember
2015 untuk :
Kegiatan : Pemeliharaan rutin / berkala gedung kantor
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan-Pemeliharaan
gedung bangunan UPT kesmas/pustu , rumah dinas UPT Kesmas
Tampaksiring I )
Lokasi : Pustu Sanding
Nomor SPK : 027/0222/Kesmas.
Tanggal SPK : 11 Nopember 2015
Nilai : 24.900.000,00
Penyedia : CV. SLOKA KARYA

Kami berpendapat bahwa : Pekerjaan fisik tersebut diatas telah mencapai 100 % dan sudah sesuai
dengan SPK, selanjutnya dapat dilaksanakan Serah Terima Pertama Pekerjaan (PHO).

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Kepala UPT Kesmas Tampaksiring I UPT Kesmas Tampaksiring I
Kabupaten Gianyar Ketua,

dr. Kadek Suryawan, M.Kes Desak Ketut Rariadi

NIP. 19800229 200501 1 009 Nip. 19660429 198903 2 007

Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
2. Penyedia yang bersangkutan
3. Arsip
 KEGIATAN : PEMELIHARAAN RUTIN/BERKALA BERITA ACARA SERAH TERIMA
GEDUNG KANTOR PERTAMA PEKERJAAN (PHO)

PEKERJAAN : BELANJA PEMELIHARAAN GEDUNG Nomor : 027/ / KESMAS

DAN BANGUNAN PEMELIHARAAN Tanggal : 08 Desember 2015
GEDUNG BANGUNAN UPT Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan
KESMAS/PUSTU,RUMAH DINAS UPT
Dan Penerimaan Hasil
KESMAS TAMPAKSIRING I
Pekerjaan
LOKASI : UPT KESMAS TAMPAKSIRING I

Pada hari ini, Selasa tanggal delapan bulan Desember tahun Dua ribu lima belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Kadek Suryawan, M.Kes

Jabatan : Kepala UPT Kesmas Tampaksiring I
Alamat : Jalan Dr. Ir. Soekarno, Tampaksiring
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Gianyar, berdasarkan Surat
Keputusan Bupati Gianyar Nomor : 14/01-J/HK/2010 selanjutnya
disebut : Pengguna Anggaran

2. Nama : I Made Pariartha,SH

Jabatan : Direktur
Alamat : Br. Sanding Gianyar, Desa Sanding,Tampaksiring
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama CV. Sloka Karya berdasarkan Surat
Keputusan/Akte Notaris I Ketut Budhiana, SH No. 05 tanggal 16 Mei 2001 selanjutnya
disebut : PENYEDIA.

PENGGUNA ANGGARAN dan PENYEDIA sepakat mengadakan Serah Terima Pertama Pekerjaan
untuk pelaksanaan :
Kegiatan : Pemeliharaan rutin / berkala gedung kantor
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan-Pemeliharaan gedung
bangunan UPT kesmas/pustu , rumah dinas UPT Kesmas Tampaksiring I
Lokasi : Pustu Sanding
Nomor SPK : 027/0222/Kesmas.
Tanggal SPK : 11 Nopember 2015
Nilai : 24.900.000,00
Penyedia : CV. SLOKA KARYA

Dengan ini PENGGUNA ANGGARAN dan PENYEDIA telah setuju dan sepakat untuk melakukan
Serah Terima Pertama Pekerjaan dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. PENYEDIA menyerahkan kepada PENGGUNA ANGGARAN dan PENGGUNA ANGGARAN

menyatakan menerima dari PENYEDIA seluruh hasil pekerjaan untuk Pekerjaan Belanja
Pemeliharaan Gedung Kantor
2. PENGGUNA ANGGARAN menyatakan menerima dengan baik Penyerahan Pertama Pekerjaan
dari PENYEDIA sebagaimana tersebut pada Point 1 dengan ketentuan bahwa kerusakan dan
cacat cacat yang timbul akibat kelalaian dan kesalahan PENYEDIA menjadi tanggung jawab
PENYEDIA serta harus diperbaiki selama Masa Pemeliharaan
3. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) pekerjaan tersebut diatas, maka PENYEDIA setelah
Serah Terima Pertama ini masih bertanggung jawab terhadap segala kerusakan kerusakan dan
cacat cacat yang tersembunyi selama Masa Pemeliharaan terhitung 1 (satu) hari setelah Serah
Terima Pekerjaan ini.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gianyar, tanggal tersebut diatas

Penyedia Kepala UPT Kesmas r Tampaksirng I/
CV. SLOKA KARYA Pengguna Anggaran

dr. Kadek Suryawan, M.Kes

I Made Pariartha,SH NIP. 19800229 200501 1 009
Direktur
Nomor : 10/SK/XII/2015
Lampiran : 1 (satu) gabung
Perihal : Permohonan Pembayaran Angsuran I (Pertama)

Kepada Yth. :
Kepala UPT Kesmas Tampaksiring I / Pengguna Anggaran
di
Gianyar

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan-

Pemeliharaan gedung bangunan UPT kesmas/pustu , rumah dinas UPT Kesmas Tampaksiring I
Kegiatan Pemeliharaan rutin / berkala gedung kantor berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) :
Nomor SPK : 027/0222/Kesmas.
Tanggal SPK : 11 Nopember 2015
Nilai : 24.900.000,00

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) tersebut, bersama ini kami mengajukan permohonan
Pembayaran Angsuran I (Pertama) sebesar Rp. 23.655.000,- (dua puluh tiga juta enam ratus lima
puluh lima ribu rupiah)
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Gianyar, 10 Desember 2015

CV. SLOKA KARYA

I Made Pariartha,SH
Direktur

Tembusan disampaikan kepada :

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
2. Pelaksana Kegiatan
3. Arsip
 : PEMELIHARAAN BERITA ACARA PERSETUJUAN
RUTIN/BERKALA GEDUNG PEMBAYARAN ANGSURAN I
KANTOR (PERTAMA)

PEKERJAAN : BELANJA PEMELIHARAAN GEDUNG Nomor : 027/ /KESMAS

DAN BANGUNAN PEMELIHARAAN Tanggal : 10 Desember 2015
GEDUNG BANGUNAN UPT
Lampiran : Berita Acara Serah Terima
KESMAS/PUSTU,RUMAH DINAS UPT
KESMAS TAMPAKSIRING I Pertama Pekerjaan (PHO)
LOKASI :
PUSTU SANDING

Pada hari ini, kamis tanggal sepuluh bulan Desember tahun Dua ribu lima belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. Kadek Suryawan, M.Kes
Jabatan : Kepala UPT Kesmas Tampaksiring I
Alamat : Jalan Dr. Ir. Soekarno, Tampaksiring
Selanjutnya disebut PENGGUNA ANGGARAN

2. N a m a : I MADE PARIARTHA,SH
Jabatan : Direktur, CV. Sloka Karya
Alamat : Br. Sanding Gianyar, Desa Sanding, Tampaksiring
Selanjutnya disebut PENYEDIA

Dengan ini menyatakan bahwa utuk :

Kegiatan : Pemeliharaan rutin / berkala gedung kantor
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan-Pemeliharaan gedung
bangunan UPT kesmas/pustu , rumah dinas UPT Kesmas Tampaksiring I
Lokasi : Pustu Sanding
Nomor SPK : 027/0222/Kesmas.
Tanggal SPK : 11 Nopember 2015
Nilai : 24.900.000,00
Penyedia : CV. SLOKA KARYA

Rekening pada Bank BPD Bali Cabang Gianyar Nomor : 018 01.05.00251-6
Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) tersebut diatas maka Penyedia berhak menerima
pembayaran sebesar :
Pembayaran s/d BAP ini = Rp. 21.504.545.00
PPN 10% = Rp. 2.150.455,00 +
Jumlah pembayaran BAP ini (Brutto) = Rp. 23.655.000,00

Terbilang : Rp. 23.655.000,00,- (dua puluh tiga juta enam ratus lima puluh lima ribu rupiah)
Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran Angsuran I ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Gianyar, tanggal tersebut diatas

Penyedia
Kepala UPT Kesmas Tampaksiring I/
CV. SLOKA KARYA
Pengguna Anggaran

dr. Kadek Suryawan, M.Kes

I Made Pariartha,SH
NIP. 19800229 200501 1 009
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT KESMAS TAMPAKSIRING I
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN (PPHP)
JALAN DR. IR. SOEKARNO,TAMPAKSIRING TLP. ( 0361 ) 901224

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 027/ /KESMAS

Pada hari ini, Kamis tanggal Sepuluh bulan Desember tahun Dua ribu lima belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. KADEK SURYAWAN, M.Kes

Jabatan : Kepala UPT Kesmas Tampaksiring I
Alamat : Jalan Dr. Ir. Soekarno, Tampaksiring
Selanjutnya disebut PENGGUNA ANGGARAN

2. N a m a : I MADE PARIARTHA,SH
Jabatan : Direktur, CV. Sloka Karya
Alamat : Br. Sanding Gianyar, Desa Sanding, Tampaksiring
Selanjutnya disebut PENYEDIA

I. Menyakatan bahwa berdasark`an :

1. DPA SKPD : No. 1.02.1.02.01.02.22 Tahun 2015
Rekening : 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04
2. Kegiatan : Pemeliharaan rutin / berkala gedung kantor
3. Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan-Pemeliharaan
gedung bangunan UPT kesmas/pustu , rumah dinas UPT Kesmas
Tampaksiring I
4. Lokasi : Pustu Sanding
5. Nomor SPK : 027/0222/Kesmas
6. Tanggal SPK : 11 Nopember 2015
7. Nilai : 24.900.000,00

II. Berpendapat sebagai berikut :

Sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) tersebut, maka Penyedia berhak untuk menerima Pembayaran
Angsuran I (Pertama) sebesar Rp. 23.655.000,00,- (dua puluh tiga juta enam ratus lima puluh lima
ribu rupiah)
dengan uraian sebagai berikut :
Perhitungan Pembayaran
a. Nilai Fisik s/d BAP ini (Netto) Rp. 22.636.363,64
b. Nilai Fisik s/d BAP yang lalu Rp. 0,00
c. Nilai Fisik BAP ini Rp. 22.636.363,64
Potongan-potongan :
d. Retensi 5% x Nilai Rp. 1.131.818,18
e. Pengembalian uang muka 30%x Nilai SPK Rp. ,00
f. Jumlah Potongan (d + e ) Rp. 1.131.818,18
g. Pembayaran BAP ini ( c f ) Rp. 21.504.545,45
h. PPN 10% Rp. 2.150.454.55 +
i. Jumlah Pembayaran Rp. 23.655.000,00
Rekapitulasi Pembayaran :

No Uraian Nilai Fisik PPN Jumlah Bruto

(Rp.) (Rp.) (Rp.)
1 Nilai 22.636.363,64 2.263.636,36 24.900.000,00

2 Pembayaran s/d BAP lalu 0,00 0,00 0,00

3 Pembayaran BAP ini 21.504.545,46 2.150.454.54 23.655.000,00

4 Total Pembayaran s/d BAP ini 21.504.545,46 2.150.454.54 23.655.000,00

5 Sisa 1.131.818,18 113.181,82 1.245.000,00

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penyedia Gianyar, tanggal tersebut diatas

CV. SLOKA KARYA Kepala UPT Kesmas Tampaksiring I/
Pengguna Anggaran

I Made Pariartha,SH dr. Kadek Suryawan, M.Kes

Direktur NIP. 19800229 200501 1 009
 Gianyar, 10 Desember 2015

Kepada
Yth. : Bendahara UPT Kesmas Tampaksiring I
di
Gianyar

FAKTUR PENAGIHAN

No
Uraian Jumlah
1 Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Gedung Dan Bangunan-
Pemeliharaan gedung bangunan UPT kesmas/pustu , rumah
dinas UPT Kesmas Tampaksiring I dengan SPK :
Nomor SPK : 027/0222/Kesmas.
Tanggal SPK : 11 Nopember 2015

Berdasarkan Berita Acara Terlampir, maka kami mengajukan

2 permohonan pembayaran Angsuran I (Pertama) sebesar : Rp. Rp. 23.655.000,00
23.655.000,00

Terbilang : Dua puluh tiga juta enam ratus lima puluh

lima ribu rupiah

Jumlah Rp. 23.655.000,00

Hormat kami,
CV. SLOKA KARYA

I MADE PARIARTHA,SH
Direktur
No. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.02.22.5.2.2.20.04 Rekening Bank : 018.01.05.000251-6
Tahun Anggaran : 2015 Bank : PT. BPD Cabang Gianyar

K WI TAN S I
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Kesmas Tampaksiring I

Terbilang : Dua puluh tiga juta enam ratus lima puluh lima ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Angsuran I (Pertama) Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Gedung Dan
Bangunan-Pemeliharaan gedung bangunan UPT kesmas/pustu , rumah
dinas UPT Kesmas Tampaksiring I sesuai dengan Surat Perintah Kerja
(SPK) :
Nomor : 027/0222/Kesmas.
Tanggal : 11 Nopember 2015
Dan Berita Acara terlampir

Banyaknya Uang : Rp. 23.655.000,00

Tampaksiring, 10 Desember 2015

Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
UPT Kesmas Tampaksiring I CV. SLOKA KARYA

Ni Luh Gede Sunarti I Made Pariartha,SH

NIP. 19670414 199002 2 003 Direktur

Mengetahui :
Kuasa Pengguna Anggaran /
Pejabat Pembuat Komitmen
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK )

dr. Kadek Suryawan, M.Kes

drg. Dewa Ngakan Gede Paramarta
NIP. 19800229 200501 1 009
NIP. 19710121 200212 1 005