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Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

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Fernando C. Capovilla (Org.)

2002 Sociedade Brasileira de Neuropsicologia

Ficha técnica

Edição, normalização bibliográfica, revisão, editoração eletrônica:

Fernando C. Capovilla

Ilustração da capa Raffaello Sanzio (1483-1520). Teste e mani di due apostoli. Ashmolean Museum, Oxford, GB.

ISBN 85-7372-729-2

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

Folha de rosto

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Fernando C. Capovilla (Org.)

4 Fernando C. Capovilla (Org.) Diretoria Ivan H. Okamoto Alexa L. Sennyey Maria de Jesus Gonçalves

Diretoria

Ivan H. Okamoto Alexa L. Sennyey Maria de Jesus Gonçalves Deborah A. Azambuja Paulo H. F. Bertolucci Elizeu C. Macedo

Conselho Deliberativo

Sonia M. D. Brucki Fernando C. Capovilla Maria Joana Mader Elizabeth G. Ribeiro

Conselho Fiscal

Anita Taub Suely L. S. Nassif Jacqueline Abrisqueta-Gomez

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

Sumário

Apresentação

Panorama das relações entre Neuropsicologia e Aprendizagem

Fernando C. Capovilla

Capítulo 1

Diagnóstico diferencial das demências

Ivan Hideyo Okamoto

Capítulo 2

Etiologia, avaliação e intervenção em dislexia do desenvolvimento

Alessandra G. S. Capovilla Fernando C. Capovilla

Capítulo 3

Avanços na concepção psicométrica da inteligência

Ricardo Primi

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Capítulo 4

Triagem audiológica: Efeitos de perda auditiva sobre vocabulário, consciência fonológica, articulação da fala e nota escolar de escolares de primeira série

Amélia C. Portugal Fernando C. Capovilla

Capítulo 5

Psicologia e prevenção na educação infantil

Luiza Elena L. Ribeiro do Valle

Capítulo 6

Processamento auditivo central:

Demonstrando a validade de uma bateria de triagem para crianças de 6 a 11 anos

Fernando C. Capovilla

Capítulo 7

Mediação no processo de construção do conhecimento infantil

Nilza Sanches Tessaro

Capítulo 8

Método fônico para prevenção e tratamento de atraso de leitura e escrita: Efeito em crianças de 4 a 8 anos

Alessandra G. S. Capovilla Fernando C. Capovilla

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Capítulo 9

Perda de memória no idoso

Ivan H. Okamoto

Capítulo 10

Atraso na aquisição de leitura: Relação com problemas de discriminação fonológica, velocidade de processamento e memória fonológica

Fernando C. Capovilla Alessandra G. S. Capovilla

Capítulo 11

Controle motor e suas alterações em pacientes com distúrbios neurológicos

Regiane L. Carvalho

Capítulo 12

Avaliação cognitiva de crianças com severos distúrbios motores: Versões computadorizadas, normatizadas e validadas de testes de vocabulário, compreensão auditiva, leitura e inteligência geral

Fernando C. Capovilla Valéria O. Thiers Elizeu C. Macedo

Capítulo 13

Integração sensorial

Elfriede A. Kogler Telg

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Capítulo 14

Educação da criança surda: Evolução das abordagens

Fernando C. Capovilla Alessandra G. S. Capovilla

Capítulo 15

Cemada: Centro Municipal de Atendimento a Distúrbios de Aprendizagem

Márcio Ribeiro do Valle

Capítulo 16

O desafio do bilingüismo na educação do surdo:

Descontinuidade entre a língua de sinais e a escrita alfabética e estratégias para resolvê-la

Fernando C. Capovilla Alessandra G. S. Capovilla Keila Q. F. Viggiano Walkiria D. Raphael Renato Dente Luz

Capítulo 17

O Estatuto da Criança e do Adolescente

Alexandre L. Ribeiro do Valle

Capítulo 18

Perfil cognitivo de crianças com atraso de escrita no International Dyslexia Test

Alessandra G. S. Capovilla Fernando C. Capovilla

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283

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

Capítulo 19

Sistema Único de Saúde:

A reforma que está dando certo

Adnei Pereira de Moraes

Capítulo 20

Instrumentos para avaliar desenvolvimento dos vocabulários receptivo e expressivo, e consciência fonológica, normatizados de maternal a segunda série e validados com medidas de leitura e escrita

Alessandra G. S. Capovilla Fernando C. Capovilla

Capítulo 21

Psicologia, educação e escola:

Analisando algumas relações

Ana Maria F. A. Sadalla

Capítulo 22

Tecnologia para análise de emissões vocálicas em nomeação e leitura oral nas afasias e dislexias

Fernando C. Capovilla Elizeu C. Macedo Alessandra G. S. Capovilla

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Capítulo 23

O papel da leitura e da escrita na terapia fonoaudiológica com sujeitos jargonafásicos

Luciana C. L. F. dos Santos

Capítulo 24

Usando testes computadorizados de competência de leitura silenciosa e em voz alta para mapear desenvolvimento de rotas de leitura, e testes de compreensão auditiva e de leitura para diagnóstico diferencial da dislexia

Fernando C. Capovilla Elizeu C. Macedo Alessandra G. S. Capovilla

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Apresentação

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Panorama das relações entre Neuropsicologia e Aprendizagem

Fernando C. Capovilla

Psicólogo, Mestre em Psicologia pela Universidade de Brasília Ph.D. em Psicologia Experimental pela Temple University of Philadelphia Livre Docente em Neuropsicologia Clínica pela Universidade de São Paulo Professor Associado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo e-mail: capovilla@usp.br

Este livro reúne conferências apresentadas durante o I Congres- so Multidisciplinar de Neuropsicologia e Aprendizagem, promovido em junho de 2002 pela Sociedade Brasileira de Neuropsicologia e pela Interclínica Ribeiro do Valle na cidade mineira de Poços de Caldas.

Ele aborda as relações entre neuropsicologia e aprendizagem a partir das áreas da Neurologia, Pediatria, Psiquiatria, Psicologia, Pe- dagogia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Lingüística e Direito. Discute, ainda, temas de saúde pública nos níveis municipal, estadual e federal, além da legislação brasileira e internacional em educação e saúde.

Numa visão de amplo escopo que inclui avaliação e intervenção para prevenção e reabilitação, tanto na clínica quanto na escola, abor- da modelos e procedimentos que se estendem da criança ao idoso em temas como desenvolvimento e distúrbios neuromotores, neurossenso- riais e neurolingüísticos, paralisia cerebral, dislexia, afasia, surdez congênita, demência, problemas de aprendizagem, alfabetização, in- clusão, comunicação alternativa, integração sensorial, processamento auditivo central, percepção e articulação da fala, discriminação e consciência fonológica, velocidade de processamento, memória de trabalho, vocabulário expressivo e receptivo auditivo, compreensão auditiva e de leitura, competência de leitura silenciosa e em voz alta, e

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inteligência geral.

Assim, o amplo escopo deste livro abarca da criança ao idoso, da escola à clínica, de filosofias educacionais a modelos teóricos e re- cursos tecnológicos, e aborda temas de importância capital à Neurop- sicologia como:

Pesquisa e desenvolvimento de instrumentos de triagem e de avaliação psicométrica para detecção precoce e de diagnóstico diferencial neuropsicológico, e de procedimentos de interven- ção para prevenção e reabilitação; Desenvolvimento e distúrbios de comunicação e linguagem oral e escrita na criança com paralisia cerebral, surdez congênita, e dislexia do desenvolvimento; Desenvolvimento e distúrbios neuromotores, e recursos para a avaliação cognitiva, comunicação alternativa, inclusão e alfabe- tização da criança com paralisia cerebral; Desenvolvimento e distúrbios neurolingüísticos, problemas de aprendizagem e de leitura e escrita, dislexia do desenvolvimen- to, prevenção e remediação de problemas de leitura e escrita por meio do método fônico de alfabetização em ouvintes com e sem distúrbios neuromotores; Processamento auditivo central, percepção e articulação da fala, discriminação e consciência fonológica, velocidade de proces- samento fonológico, memória de trabalho fonológica, vocabulá- rio expressivo e receptivo auditivo, compreensão auditiva e de leitura, competência de leitura silenciosa e em voz alta, inteli- gência geral, integração sensorial; Desenvolvimento cognitivo no surdo congênito, efeito da perda auditiva sobre desenvolvimento da linguagem, alfabetização e educação da criança surda, escrita de sinais e seu uso na educa- ção de surdos, abordagens e recursos para educação da criança surda: Oralismo e implante coclear versus língua de sinais e es- crita de sinais no bilingüismo; Diagnóstico diferencial das demências e da perda de memória no idoso; Saúde pública nos níveis municipal, estadual e federal, e legis- lação brasileira e internacional em educação e saúde.

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O livro dá prosseguimento à nobre tradição da Sociedade Brasi- leira de Neuropsicologia, de promover a documentação sistemática da produção científica brasileira nas mais variadas áreas componentes da neuropsicologia como Neurologia, Psicologia, Fonoaudiologia, Peda- gogia, Fisioterapia, Lingüística, Psiquiatria, Pediatria e Geriatria, de modo a assegurar o constante desenvolvimento e progresso da Neu- ropsicologia como ciência e como profissão, a exemplo do que vem fazendo também nas edições dos Congressos Brasileiros de Tecnolo- gia e (Re)Habilitação Cognitiva (Capovilla, Gonçalves, & Macedo, 1998; Gonçalves, Macedo, Sennyey, & Capovilla, 2000).

Uma ampla perspectiva do conteúdo do livro como um todo po- de ser obtida por meio de uma descrição sintética do conteúdo de cada capítulo.

No Capítulo 1 (Okamoto, 2002a), intitulado Diagnóstico dife- rencial das demências, o neurologista Ivan H. Okamoto define o con- ceito de síndrome demencial, sua etiologia variada, e o prejuízo fun- cional produzido pelos declínios cognitivos (de memória, linguagem, orientação, habilidades construtivas, pensamento abstrato, resolução de problemas e praxias), e pelas mudanças de personalidade e afeto que a caracterizam. Ressalta a importância do diagnóstico diferencial das demências, em especial da doença de Alzheimer, que é a maior causa de perda cognitiva no envelhecimento, além de outras como a demência por corpúsculos de Lewy, a demência vascular, a demência mista, as demências frontotemporais, a demência por distúrbios meta- bólicos, a hidrocefalia de pressão compensada ou normal, e a doença de Parkinson. Trata da importância da avaliação clínica e neurológica, incluindo exames neuropsicológicos, laboratoriais e de diagnóstico por imagem.

No Capítulo 2 (Capovilla, A., & Capovilla, F., 2002b) intitulado Etiologia, avaliação e intervenção em dislexia do desenvolvimento, os psicólogos Alessandra G. S. Capovilla e Fernando C. Capovilla anali- sam o conceito de dislexia do desenvolvimento como resultante da in- teração entre fatores biológicos (i.e., genéticos e neurológicos), cogni- tivos, e ambientais. Explicam a Hipótese de Déficit Fonológico, se- gundo a qual o distúrbio no processamento fonológico é o principal aspecto prejudicado na dislexia, e descrevem as evidências genéticas,

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neurológicas e cognitivas que corroboram essa hipótese. Além disso, analisam as evidências mais recentes sobre os tipos de dislexia do de- senvolvimento que caracterizam a dislexia fonológica como um dis- túrbio de natureza patológica e a dislexia morfêmica como apenas um padrão de atraso na aquisição da linguagem escrita. Finalmente os au- tores descrevem instrumentos para a avaliação quantitativa e qualitati- va da dislexia do desenvolvimento, bem como procedimentos eficazes para seu tratamento e prevenção baseados em atividades de consciên- cia fonológica e de ensino de correspondências grafofonêmicas.

No Capítulo 3 (Primi, 2002), intitulado Avanços na concepção psicométrica da inteligência, o psicólogo Ricardo Primi aborda as muitas definições do conceito de inteligência, aponta as confusões conceituais nas visões simplistas mais populares, descreve os avanços recentes da pesquisa a área, e apresenta o modelo de inteligência que é estado da arte na área, baseado na Psicometria. Esse modelo é susten- tado na análise fatorial das diferenças individuais identificadas nas centenas de testes criados para avaliar as habilidades cognitivas, análi- se que tem como propósito a identificação dos subgrupos de testes que avaliam uma mesma capacidade cognitiva. Explica que os estudos psicométricos aplicam extensas baterias de testes que cobrem uma di- versidade de capacidades intelectuais e, por meio da análise fatorial, procuram descobrir como estes testes estão correlacionados, identifi- cando assim os fatores ou dimensões que compõem a inteligência. Descreve a evolução dos modelos de inteligência, desde a visão inicial polarizada em extremos -- em que Spearman (1927) defendia um fator geral único, enquanto que Thurstone (1938) rejeitava esse fator geral e privilegiava um conjunto de habilidades primárias independentes --, passando pela integração dos pólos no modelo hierárquico de inteli- gência fluida e cristalizada de Cattell (1941), aprimorado por Horn (1991), até chegar, a partir da reanálise fatorial de 60 anos de pesquisa científica, à teoria dos três estratos de Carroll (1993), e, mais recente- mente, à integração dos modelos de inteligência fluida e cristalizada com o modelo dos três estratos, que ocorreu na teoria Cattell-Horn- Carroll, de McGrew e Flanagan (1998). Conforme o autor, tal modelo estado da arte, conhecido como CHC, identifica dez fatores amplos:

Inteligência fluida, conhecimento quantitativo, inteligência cristaliza- da, leitura e escrita, memória de curto prazo, processamento visual, processamento auditivo, habilidade de armazenamento e recuperação

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da memória de longo prazo, velocidade de processamento, e rapidez de decisão. Finalmente, ressalta que, acima dessas dez capacidades es- taria o fator g de Spearman, que representa a associação geral entre todas as habilidades cognitivas.

No Capítulo 4 (Portugal & Capovilla, 2002), intitulado Triagem audiológica: Efeitos de perda auditiva sobre vocabulário, consciência fonológica, articulação da fala e nota escolar de escolares de primei- ra série, a fonoaudióloga Amélia C. Portugal e o psicólogo Fernando C. Capovilla descrevem um estudo de triagem auditiva com audiôme- tro de baixo custo que avaliou os efeitos da perda auditiva sobre o a- traso de linguagem em crianças de primeira série do ensino fundamen- tal de escola pública. Nele 528 crianças da primeira série de oito esco- las foram submetidas a uma triagem audiológica com um microaudi- ômetro portátil de campo. Das 528 crianças, 34 crianças (6,4%) apre- sentaram perda auditiva em uma ou em ambas as orelhas, com limiar elevado em qualquer de quatro freqüências (i.e., acima de 35 dB em 500 Hz, 30 dB em 1.000 Hz, 25 dB em 2.000 Hz, ou 25 dB em 4.000 Hz). Essas 34 crianças com perda auditiva identificada compuseram o grupo experimental. Outras 34 crianças da amostra, emparelhadas por sexo e idade, compuseram o grupo controle (i.e., sem perda). As 68 crianças foram, então, submetidas a avaliação de linguagem (i.e., em provas de vocabulário receptivo auditivo, consciência fonológica, e discriminação auditiva), nota escolar e inteligência não verbal. Os re- sultados revelaram que, quanto maior era a perda auditiva, tanto me- nores foram o vocabulário receptivo auditivo, a consciência fonológi- ca, a discriminação auditiva e a nota escolar, e tanto maior foi a inci- dência de dificuldades articulatórias e de trocas e omissões articulató- rias. Tais achados ressaltam a importância fundamental de conduzir triagem audiológica com toda a população escolar em idade de alfabe- tização, e a eficácia de aparelhos de muito baixo custo que podem via- bilizar de fato tal triagem em todo o território nacional.

No Capítulo 5 (Ribeiro do Valle, L., 2002), intitulado Psicolo- gia e prevenção na educação infantil, a psicóloga e psicopedagoga Luiza Elena L. Ribeiro do Valle adota o modelo ecológico do desen- volvimento infantil para compreender a criança de uma forma sistêmi- ca em suas relações sociais com a família, a escola e o mundo mais amplo. Aborda a resiliência como a habilidade de buscar alternativas eficazes para lidar com os revezes da vida, e a sua ausência, que cons-

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titui um estado de vulnerabilidade, que expõe a criança a níveis eleva- dos de estresse que podem resultar no desenvolvimento de comporta- mentos desadaptativos e, em situações mais extremas, psicopatológi- cos, especialmente na presença de fatores de risco e na ausência de fa- tores de proteção. Ressalta que, devido às suas competências sociais que lhe conferem autonomia, a criança resiliente apresenta estratégias adaptativas frente aos fatores de estresse significativo, sendo capaz de continuar brincando, trabalhando e se relacionando com as pessoas com alegria e boa disposição. Lembra que, além dessas características de personalidade da criança, é também muito importante a coesão da família com pais que, além de afetivos e envolvidos no mundo da cri- ança, mostram-se competentes no cuidado prático diário e na sua dis- ciplina. Finalmente, lembra também a importância de uma rede eficaz de apoio social e afetivo, capaz de permitir à criança vincular-se e i- dentificar-se com outras pessoas que constituem modelos significati- vos e adequados. Segundo a autora, isto tudo confere à criança condi- ções de suporte para lidar bem com o estresse, auxiliando a prevenir o desenvolvimento de comportamentos desadaptativos que, num contex- to crônico, podem resultar em quadros de delinqüência ou, mesmo, psicopatologia. A partir desta base, a autora aborda a importância do desenvolvimento da resiliência da criança já a partir da pré-escola com vistas à prevenção de desajustes e promoção do desenvolvimento sa- dio.

No Capítulo 6 (Capovilla, 2002), intitulado Processamento au- ditivo central: Demonstrando a validade de uma bateria de triagem para crianças de 6 a 11 anos, o psicólogo Fernando C. Capovilla de- fine processamento auditivo central e explica a sua importância para a aquisição de leitura e escrita. Explica, também, a natureza do distúrbio de processamento auditivo central e sua etiologia no histórico de otites repetidas durante o desenvolvimento da linguagem, bem como o seu envolvimento nos distúrbios processamento fonológico que subjazem aos problemas de linguagem oral e escrita, como ocorre na dislexia do desenvolvimento. Ressalta a necessidade de instrumentos para triagem de crianças com distúrbio de processamento auditivo central, com vis- tas a permitir experimentos dedicados ao teste de tratamentos para prevenção e remediação de distúrbios de linguagem oral e escrita. E- xamina a bateria de Zaidan (2001) para triagem de distúrbio de pro- cessamento auditivo central, desenvolvida no mestrado em Neuroci-

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ências da USP. Trata-se de uma bateria de aplicação rápida em 15 mi- nutos e composta de três testes de repetição de fala ouvida em condi- ções de difícil audibilidade: Fala distorcida com corte de freqüências elevadas, fala contra ruído de fundo, e falas competitivas em escuta dicótica. Reanalisando os dados brutos daquela dissertação, o autor descobriu que a aparente inconclusividade dos achados sobre a sua va- lidade deveu-se simplesmente à escolha de estatísticas inferenciais i- nadequadas ao delineamento. Reconduzindo as análises com estatísti- cas inferenciais apropriadas (i.e., Ancovas para controlar o efeito da ampla variação etária sobre os escores), descobriu que a bateria é, de fato, válida e sensível o suficiente para discriminar entre crianças de 6 a 11 anos com desenvolvimento normal e aquelas com diagnóstico clínico de distúrbio de processamento auditivo central. Adicionalmen- te, descobriu que, além da bateria como um todo, cada um dos três tes- tes que a compõem é capaz de, por si só, discriminar entre os grupos, identificando crianças com distúrbios de processamento auditivo cen- tral. Isto corrobora a adequação das listas de palavras e de sua grava- ção, revelando todo o esmero com que a bateria foi elaborada.

No Capítulo 7 (Tessaro, 2002), intitulado Mediação no proces- so de construção do conhecimento infantil, a psicóloga Nilza S. Tessa- ro aborda a construção do conhecimento infantil a partir da ótica so- cioconstrutivista de Vygotsky (1991), que distingue entre processos elementares determinados pela biologia e funções superiores determi- nadas pelo meio sociocultural. Compreende o desenvolvimento da cri- ança a partir das interações com o meio social, especialmente com in- divíduos mais experientes, que criam situações de aprendizagem fun- damentais ao processo de desenvolvimento das funções psicológicas superiores. Ressalta que o desenvolvimento da linguagem oral depen- de da pertinência a uma cultura de falantes, e que o da escrita depende da pertinência a uma cultura letrada. Lembra, ainda, que os fatores or- gânicos não são suficientes para o aprendizado, já que este requer a in- teração interpessoal e, no caso da leitura e escrita, o ensino sistemáti- co. A autora lembra a importância de que o meio sociocultural propor- cione condições para que a criança se desenvolva pelo aprendizado, e de que a professora organize o ambiente de ensino e trabalhe objeti- vamente com o conteúdo, garantindo o envolvimento dos educandos em tarefas objetivas capazes de produzir abundante processamento de informações relevantes. Assim, o texto é bastante oportuno, também

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por lembrar a importância de que o professor supere a atitude de espe- ra pedagógica e assuma a responsabilidade por interagir ativamente com o educando. Poderíamos ir ainda além: Conforme ressaltam Ca- povilla, A. e Capovilla, F. (2002a) e o Observatoire National de la Lecture (2001) da França, aprender a ler não um ato natural como a fala, mas requer o ensino sistemático por meio da escolarização. En- quanto o desenvolvimento da linguagem oral requer apenas a integri-

dade orgânica (em termos de vias aferentes, eferentes e centrais) e a interação social natural que deriva da pertinência a uma cultura, o de- senvolvimento da linguagem escrita não é assim tão natural, mas re- quer um ensino ativo e sistemático por parte do professor, sempre ba- seado na construção de competências a partir do que a criança já sabe

e do que está pronta para vir a saber no próximo momento.

No Capítulo 8 (Capovilla, A., & Capovilla, F., 2002d), intitula- do Método fônico para prevenção e tratamento de atraso de leitura e escrita: Efeito em crianças de 4 a 8 anos , os psicólogos Alessandra G. S. Capovilla e Fernando C. Capovilla explicam que o método de al- fabetização fônico promove o desenvolvimento da consciência fono- lógica e o ensino explícito das correspondências entre grafemas e fo- nemas, e que progride sistematicamente desde os sons das letras, pas- sando pelas sílabas, palavras e frases até chegar a textos cada vez mais complexos. Explicam também que o método de alfabetização global, a partir de sua concepção da leitura como um jogo psicolingüístico, in- troduz textos complexos desde o início da escolarização e procura de- senvolver na criança a estratégia de leitura baseada na tentativa de a- divinhar o significado das palavras a partir do contexto, isto é, de sua inserção no texto. Explicam que a superioridade do método fônico, documentada extensamente por meta-análise de 115 mil estudos pu- blicados desde 1920 (Capovilla, A., & Capovilla, F., 2002a), decorre do fato de que a escrita alfabética mapeia a fala, e de que o ensino ex- plícito das correspondências entre grafemas e fonemas auxilia a crian- ça a empreender os processos de codificação fonografêmica (na escri- ta) e de decodificação grafofonêmica (na leitura). Descrevem os dados de dois estudos de intervenção com treino de consciência fonológica sobre habilidades metafonológicas: O primeiro com 121 crianças de 4

a 8 anos de idade estudantes de pré 1 a segunda série de escola parti-

cular, e o segundo com 55 crianças de 7 anos de idade estudantes da primeira série de escola pública. Os dois estudos dividiram as crianças

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em três grupos, com base no desempenho numa avaliação prévia de consciência fonológica: As crianças atrasadas foram divididas em dois grupos, um experimental e um controle de baixo desempenho. Já as crianças adiantadas compuseram o grupo controle de alto desempe- nho. Em seguida, as crianças do grupo experimental foram submetidas a um programa lúdico de desenvolvimento de consciência fonológica em pequenos grupos, enquanto que as dos grupos controle de alto e baixo desempenho continuavam suas atividades escolares regulares. Após 18-27 sessões de 30-40 minutos cada uma, os desempenhos dos três grupos foram comparados. Os resultados revelaram que as crian- ças do grupo experimental se tornaram tão competentes quanto as do grupo controle de alto desempenho. Isto ocorreu para habilidades me- tafonológicas em geral, bem como em habilidades de leitura e escrita das crianças em alfabetização. Tais dados constituem a primeira de- monstração experimental documentada com crianças brasileiras da e- ficácia do método fônico.

No Capítulo 9 (Okamoto, 2002b), intitulado Perda de memória no idoso, o neurologista Ivan H. Okamoto afirma que a queixa de per- da de memória é uma das mais freqüentes no idoso (atingindo 54% das pessoas acima de 65 anos), embora nem sempre chegue a prejudi- car seu funcionamento no dia a dia (já que tal prejuízo é relatado em apenas 12% dos casos). O diagnóstico de síndrome demencial é feito quando há perda de memória e de outra função cognitiva como lin- guagem, praxia e orientação, sendo que tal perda deve ser detectável em exame neuropsicológico e suficiente para interferir nas atividades diárias do paciente. Dentre as causas da demência, destacam-se a do- ença de Alzheimer, a demência por corpúsculos de Lewy, a demência vascular ou por múltiplos infartos, e a demência frontotemporal, além do hipotireoidismo, da deficiência de vitamina B12, ácido fólico, ou causas infecciosas (lues 3 a ). A principal causa de demência é a doença de Alzheimer que atinge 50-60% dos casos. Nela inicialmente há um comprometimento progressivo de memória para fatos recentes, segui- do de alteração de linguagem (anomia e afasia) e, depois, de outros déficits cognitivos, depressão, agitação, delírio, alucinação, compor- tamentos inadequado, perda de crítica e voracidade. Na demência por corpúsculos de Lewy, ocorrem perdas cognitivas associadas a sinais de parkinsonismo precoce e alucinações visuais e bem estruturadas. Na demência vascular, ou por múltiplos infartos, há um declínio cog-

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nitivo progressivo por etapas. O tratamento depende da etiologia. Para demência degenerativa como a doença de Alzheimer, é indicado tra- tamento com inibidores de acetilcolinesterase, numa tentativa de pro- longar o funcionamento colinérgico. A Rivastigmina e o Donepezil tendem a melhorar a cognição, estabilizar os déficits ou reduzir altera- ções de comportamento. Dada a grande variação de sintomas de paci- entes com síndromes demenciais, o tratamento é administrado por e- quipes multidisciplinares compostas de médicos, enfermeiros, psicó- logos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

No Capítulo 10 (Capovilla, F., & Capovilla, A., 2002a), intitu- lado Atraso na aquisição de leitura: Relação com problemas de dis- criminação fonológica, velocidade de processamento e memória fono- lógica, os psicólogos Fernando C. Capovilla e Alessandra G. S. Capo- villa ressaltam que o sucesso na compreensão, avaliação e tratamento de distúrbios depende de modelos teóricos robustos, testados experi- mentalmente, e que três modelos competem para explicar problemas cognitivos na aquisição de leitura e escrita, atribuindo-os a distúrbios de: Discriminação fonológica, memória fonológica, ou velocidade de processamento. Relatam um estudo que testou o efeito dos três fatores simultaneamente. Após avaliar habilidades de leitura de 103 escolares de primeira e segunda séries de ensino público, o estudo comparou 16 bons leitores (+1 d.p.) e 16 maus (-1 d.p.) em termos de discrimina- ção, memória, e velocidade numa tarefa de julgar pares de sílabas ou- vidas como iguais ou diferentes. Os resultados revelaram que os maus leitores de primeira série apresentaram maior dificuldade em discrimi- nar entre sílabas sutilmente diferentes (i.e., discriminação fonológica pobre), sendo a dificuldade maior com intervalos entre sílabas muito curtos (i.e., baixa velocidade de processamento) ou muito longos (i.e., memória fonológica pobre). Os autores ressaltam que tais resultados corroboram tanto a Hipótese do Déficit Fonológico para explicar pro- blemas de leitura e escrita, quanto à eficácia dos procedimentos edu- cacionais e clínicos nela baseados.

No Capítulo 11 (Carvalho, 2002), intitulado Controle motor e suas alterações em pacientes com distúrbios neurológicos, a fisiotera- peuta Regiane L. Carvalho faz revisão das características básicas do controle motor normal para permitir uma maior compreensão dos pa- drões anormais de movimento. Lembra que, na fisioterapia, as práticas de avaliação e reabilitação requerem um conhecimento apropriado do

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controle do movimento e de seus comprometimentos, e têm como ba- se a teoria do controle motor. Revê, assim, essa teoria: Em tarefas

simples, a atividade muscular típica mostra um padrão trifásico: 1) A- tivação agonista que gera o movimento até o alvo, 2) Ativação anta- gonista que freia o movimento, e 3) Reativação agonista que estabiliza

o movimento no alvo. Para que o movimento ocorra, são ativados os

músculos envolvidos diretamente na execução do movimento (muscu- latura focal) e os que geram estabilidade postural (envolvendo mem- bros, cabeça e tronco). O movimento voluntário gera perturbação pos- tural e é afetado pelo desequilíbrio devido à transmissão de forças e torques e ao acoplamento mecânico das articulações. O sistema de controle motor prevê o desequilíbrio e emite reações antecipatórias (a- tivando musculatura não focal e gerando força compensatória). Tais reações antecipatórias são elicitadas por mecanismo feedforward e são enviadas para a musculatura postural antes do início da atividade mus-

cular focal. Elas se desenvolvem na prática do ato motor, observando as conseqüências do movimento focal nas articulações posturais. Para

o reequilíbrio postural que ocorre depois de iniciado o movimento, o

sistema de controle motor usa reações compensatórias pré- programadas, disparadas por informações aferentes como feedback sensorial. O feedback compara a resposta motora obtida com a plane- jada e permite sua correção. A repetição da tarefa motora produz di-

minuição na variabilidade da reação antecipatória e da demanda por reações compensatórias. Explicada esta teoria, a autora a aplica para compreender os distúrbios motores observados na síndrome de Down, na doença de Parkinson, e nos distúrbios vestibulares. Descrevendo como os padrões motores na síndrome de Down diferem dos normais,

a autora reconhece sua função adaptativa. Então, levanta a importante

questão quanto ao propósito da intervenção fisioterapêutica: Deve ela

objetivar produzir um padrão motor próximo ao da normalidade ou pode ela concentrar-se na melhoria da função? Conclui dizendo que a melhora da função deve ser considerada, e não apenas a normalização do padrão.

No Capítulo 12 (Capovilla, Thiers, & Macedo, 2002), intitulado Avaliação cognitiva de crianças com severos distúrbios motores: Ver- sões computadorizadas, normatizadas e validadas de testes de voca- bulário, compreensão auditiva, leitura e inteligência geral, os psicó- logos Fernando C. Capovilla, Valéria O. Thiers, e Elizeu C. Macedo

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lembram a necessidade de avaliar as habilidades do educando para poder calibrar os procedimentos de ensino ao repertório inicial das crianças e ao ritmo de aprendizagem. Ressaltam que crianças com se- veros distúrbios motores e de fala (como aquelas com paralisia cere- bral) colocam um desafio à nossa capacidade de avaliação, desafio que é tão mais contundente quanto mais ênfase for colocada na inclusão escolar e social dessas crianças. Os autores ressaltam que a política de inclusão escolar dessas crianças só terá uma chance de sucesso se as dotarmos de eficazes sistemas computadorizados falantes de comuni- cação alternativa que permitam operação por movimentos discretos (Capovilla, Capovilla, & Macedo, 2001), ao mesmo tempo que dota- mos as escolas de sistemas computadorizados de avaliação válidos e que possam ser operados pelos mesmos movimentos discretos. Os au- tores descrevem versões computadorizadas de seis testes para avalia- ção de habilidades escolásticas de amplo uso na clínica de distúrbios de aprendizagem, bem como na psicologia escolar. Trata-se de testes de vocabulário receptivo auditivo, de discriminação visual fina, de ap- tidão para alfabetização, de compreensão auditiva, e de habilidade de executar operações complexas seguindo comandos (praxia ideomoto- ra). Tais testes computadorizados são executáveis no ambiente Win- dows e em microcomputadores Pentium com acionadores adaptados pela porta do mouse. Administram instruções com voz digitalizada e coletam respostas diretamente por mouse ou indiretamente por varre- dura automática e seleção por dispositivos sensíveis a movimentos discretos ou gemidos, sendo que o tempo de varredura é facilmente calibrável a cada criança. Além disso, essas versões computadorizadas fazem análise automática de dados e relatório de desempenho. Os au- tores descrevem os resultados de um estudo preliminar em que crian- ças de escolas regulares e com desenvolvimento motor normal foram submetidas aos testes em todas as suas versões, permitindo obter tabe- las de dados normativos que possibilitam estimar as habilidades cognitivas em cada teste independentemente do modo de acionamento (direto ou indireto) e do parâmetro temporal de varredura (1, 2, ou 3 segundos). Assim, essas versões permitem subtrair o efeito da dificul- dade imposta pelos distúrbios motores sempre que fazemos estimati- vas do desempenho cognitivo de crianças com paralisia cerebral, per- mitindo resultados mais válidos, confiáveis.

No Capítulo 13 (Telg, 2002), intitulado Integração sensorial, a

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fisioterapeuta Elfriede A. Kogler Telg define a integração sensorial e os sistemas que a compõem: Os sistemas tátil, vestibular, propriocep- tivo, visual e auditivo. Descreve, então, as etapas do desenvolvimento sensorial, e aprecia a variabilidade sensorial em bebês normais, hipos- sensíveis e hipersensíveis. Termina oferecendo sugestões de tratamen- to para crianças hipossensíveis e hipersensíveis.

No Capítulo 14 (Capovilla, F., & Capovilla, A., 2002b), intitu- lado Educação da criança surda: Evolução das abordagens, os psicó- logos Fernando C. Capovilla e Alessandra G. S. Capovilla enfatizam a importância da linguagem para o desenvolvimento social, emocional e intelectual da criança, revêem alguns fatores psicossociais e concep- ções históricas que auxiliam a entender atitudes quanto ao surdo, des- de a Antigüidade clássica até o início do século XXI. Relatam também alguns achados cruciais que auxiliam a compreender alguns dos moti- vos subjacentes à mudança de orientação nas abordagens à educação da criança surda, desde o oralismo que vigorou por cerca de um século de 1880 a 1970, passando pela comunicação total de 1970 a 1985, e desta ao bilingüismo desde 1985 até o presente. Os autores também descrevem alguns dos recursos oferecidos pela comunicação total, a- lém de um programa bilíngüe pioneiro muito bem sucedido que inte- gra a maior parte deles. A partir da importância crucial da linguagem para o desenvolvimento da criança e de dados que corroboram a im- portância a imersão da criança surda no universo lingüístico do sinal o mais precocemente possível, os autores exploram as vantagens da e- ducação bilíngüe, mas concluem ressaltando a importância crucial de estudos experimentais rigorosos que comparem o desenvolvimento de crianças surdas congênitas sob diferentes abordagens educacionais (i.e., oralismo, comunicação total, e bilingüismo) plenamente assisti- das por suas respectivas tecnologias (i.e., implante coclear, sistemas de sinais, e escrita visual direta de sinais, respectivamente).

No Capítulo 15 (Ribeiro do Valle, M., 2002), intitulado Cema- da: Centro Municipal de Atendimento a Distúrbios de Aprendizagem, o neuropediatra Márcio Ribeiro do Valle descreve a história e a natu- reza do trabalho do Centro Municipal de Atendimento a Distúrbios de Aprendizagem (Cemada) que, como secretário da saúde da cidade mi- neira de Poços de Caldas, ele ajudou a criar em 1992 e continua diri- gindo. O Cemada foi criado para lidar com a dificuldade, o fracasso e a evasão escolar observados especialmente em crianças de famílias de

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baixa renda, e para auxiliar a promover o desenvolvimento infantil dessas crianças de uma maneira orgânica e integrada. Assim, conta com uma equipe multidisciplinar de atendimento à criança portadora de distúrbios de aprendizagem que reúne neurologistas, psicólogos, fonoaudiólogos, pedagogos, e assistentes sociais, além de contar, ain- da, com os serviços integrados de outros profissionais da rede pública de saúde como psiquiatras, oftalmologistas e otorrinolaringologistas, dentre outros. O Cemada recebe os alunos da rede pública municipal que são encaminhados com relatórios de suas professoras e coordena- doras pedagógicas, e procede à avaliação multidisciplinar da criança para compreender a natureza de suas dificuldades escolares e de seu baixo rendimento escolar, bem como de outros problemas que não pu- deram ser adequadamente resolvidos na escola. A partir dessa com- preensão, o Cemada promove reuniões com pais e representantes da escola para proceder à implementação das medidas necessárias para auxiliar a criança a superar suas dificuldades de aprendizagem e rela- cionamento, e retomar seu desenvolvimento acadêmico e social. Des- de sua criação, o Cemada já atendeu cerca de 2.500 crianças e seus respectivos pais e professores, além de promover palestras e simpósios de difusão cultural em saúde e educação infantil. Atualmente atende 170 crianças, e tem ainda outras 240 que aguardam atendimento.

No Capítulo 16 (Capovilla, Capovilla, Viggiano, Raphael, & Dente-Luz, 2002), intitulado O desafio do bilingüismo na educação do surdo: Descontinuidade entre a língua de sinais e a escrita alfabé- tica e estratégias para resolvê-la, os psicólogos Fernando C. Capovil- la, Alessandra G. S. Capovilla, Keila Q. F. Viggiano, Walkiria D. Ra- phael, e Renato D. Luz retomam a importância crucial da escrita como elemento de unificação geográfica e histórica de um povo, elemento que confere estabilidade e alcance a uma língua, permitindo que ela continue sendo entendida em toda a extensão territorial em que vive um povo, e ao longo das várias gerações. Ressaltam que o registro es- tável e confiável permitido pela escrita impede que as línguas se per- cam em variações geográficas e históricas, e que, por isso, a escrita vi- sual direta de sinais SignWriting pode se tornar tão importante para a história dos surdos em todo o mundo quanto o alfabeto tem sido para a história dos ouvintes no mundo ocidental. SignWriting não é uma es- crita ideográfica ou semantográfica já que não representa diretamente o significado, mas parece-se mais ao alfabeto na medida que, como o

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alfabeto, mapeia as propriedades fonológicas (i.e., quirêmicas) da lín- gua primária, nativa, da cultura a que pertence o escritor. Enquanto o alfabeto registra os fonemas da fala do ouvinte, SignWriting registra os quiremas (i.e., as formas de mão) da sinalização do surdo. O código alfabético mapeia a fala e não o sinal, e sua mecânica resulta na evo- cação da fala interna, mas não na da sinalização interna. É um instru- mento feito sob medida para desenvolver o pensamento do ouvinte, mas infelizmente não o do surdo. SignWriting permite registrar dire- tamente o pensar do surdo, nas dimensões quirêmicas da sinalização interna com que esse pensar ocorre. É, por isso, um poderoso instru- mento de reflexão do surdo sobre sua própria língua de sinais, ou seja, é uma poderosa metalinguagem para o desenvolvimento lingüístico pleno do surdo. Daí a esperança de que a metalinguagem de sinais permitida por SignWriting permita uma formalização lingüística cres- cente da Libras, podendo produzir grandes benefícios para o desen- volvimento cognitivo da criança surda e para o florescimento cultural do povo surdo.

No Capítulo 17 (Ribeiro do Valle, A., 2002), intitulado O Esta- tuto da Criança e do Adolescente, o advogado Alexandre L. Ribeiro do Valle lembra que, desde a Declaração Universal dos Direitos da Criança, promulgada pela Organização das Nações Unidas em 1959, passaram-se 29 anos até que os mesmos princípios fossem incorpora- dos à Constituição Federal de 1988. Os dispositivos da Constituição especificam que a Educação é um direito de todos e um dever do Es- tado, e que esse dever se efetiva mediante a garantia de itens como:

Ensino fundamental obrigatório e gratuito; progressiva universaliza- ção do ensino médio gratuito; atendimento educacional especializado aos portadores de deficiência de preferência na rede regular de ensino; atendimento em creche e pré-escola às crianças de zero a seis anos de idade; programas suplementares de materiais didático e escolar, trans- porte, alimentação e assistência à saúde; e especificações, dentre ou- tras, de que o não-oferecimento do ensino obrigatório pelo Poder Pú- blico, ou sua oferta irregular, importa responsabilidade da autoridade competente. Assim, a Constituição apresenta normas que garantem o acesso universal ao ensino público gratuito e de boa qualidade. Con- tudo, o autor lembra que tais normas constitucionais são de eficácia limitada e não têm aplicabilidade prática, exceto para servir de parâ- metro para o legislador infraconstitucional editar normas referentes à

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educação. A promulgação do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) pelo Congresso em 1990 foi feita com o objetivo de garantir e- ficácia plena às normas constitucionais referentes aos direitos sociais da criança e do adolescente. Contudo, conforme o autor, o ECA reflete uma importação de normas legais alienígenas sem a necessária adap- tação socioeconômica, e não apresenta formas de materialização do exposto. Isto confere às normas do ECA um teor utópico e inaplicável que lhes rouba a eficácia, ainda que continuem em vigência. Ou seja, embora o ECA continue em vigência legal, ele não tem eficácia real, uma vez que não vincula a conduta daqueles que deveriam observá-lo. No ECA os direitos são difusos, sem sujeito ativo determinado, são de todo mundo e supõe-se que alguém deveria cumpri-los, embora nin- guém tenha a quem exigir esse cumprimento. Os órgãos que deveriam poder impetrar as ações cíveis (i.e., o ministério público, a união, os estados e municípios) têm poder limitado, pois teriam que agir contra autoridades públicas vigentes. As normas constitucionais referentes à educação são, como classifica o Direito Romano, normas imperfeitas, já que estabelecem responsabilidades mas não punições para desobe- diência. Já o ECA é uma lei menos que perfeita, posto que impõe, para determinadas condutas, punições que devem ser aplicadas a aqueles que não cumprem com o ali disposto (e.g., os pais que não matriculam seus filhos na escola ficam sujeitos a processo criminal, nos termos do código penal brasileiro), mas não às autoridades. Em conseqüência, os pais são obrigados a manter a criança na escola ainda que a prefeitura -- que arrecada recursos por matrícula -- não forneça professores e ma- teriais de ensino. O autor ressalta que a instituição de fundos como o FNDE e o Fundef na década de 1990 aumentou o número de matrícu- las, o que fez com que o Brasil subisse 4 pontos no índice de desen- volvimento humano da ONU em 2000. Contudo, como a alocação de recursos é proporcional às matrículas no ensino fundamental, muitos municípios têm deixado desassistida a educação infantil, e relatam um número maior de matrículas escolares do que de crianças ("clonagem" de alunos). O autor termina citando Franco Montoro para quem a le- gislação brasileira é perfeita, faltando apenas uma lei: A que mande pôr em vigor todas as outras.

No Capítulo 18 (Capovilla, A., & Capovilla, F., 2002e), intitu- lado Perfil cognitivo de crianças com atraso de escrita no Internatio- nal Dyslexia Test, os psicólogos Alessandra G. S. Capovilla e Fernan-

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do C. Capovilla descrevem o International Dyslexia Test (IDT), que avalia diferentes habilidades cognitivas relacionadas à aquisição de leitura e escrita, como consciência fonológica, processamento auditi- vo, processamento visual, velocidade de processamento, seqüencia- mento, habilidades motoras, raciocínio e habilidades matemáticas. Ressaltam que o teste já foi traduzido para diferentes línguas e é usado como instrumento para o diagnóstico da dislexia em uma série de paí- ses, e descrevem os resultados de um estudo preliminar conduzido com alunos brasileiros de primeira série de escola pública que teve como objetivo adaptar o teste ao português brasileiro e verificar as ha- bilidades cognitivas em que bons e maus leitores diferem. Os resulta- dos desse estudo mostraram que crianças com dificuldades de escrita tiveram desempenhos significativamente inferiores às crianças sem di- ficuldades de escrita em consciência fonológica, processamento audi- tivo, seqüenciamento e velocidade de processamento. Entretanto, seus escores foram semelhantes em habilidades motoras, processamento vi- sual e habilidades aritméticas. Os autores afirmam que tais resultados corroboram aqueles encontrados em outras ortografias alfabéticas, como o inglês e o alemão, o que confirma a importância da consciên- cia fonológica, do processamento auditivo e do seqüenciamento para a aquisição de leitura e escrita em ortografias que mapeiam a fala no ní- vel fonêmico.

No Capítulo 19 (Moraes, 2002), intitulado Sistema Único de Saúde: A reforma que está dando certo, o psiquiatra Adnei P. Moraes examina o surgimento do Sistema Único de Saúde (SUS), desde sua idealização em 1982 no Programa de Ações Integradas de Saúde (PAIS) até sua oficialização na Constituição Federal de 1988. Relata a importância da reforma da legislação que possibilitou a autonomia dos municípios para administração da saúde, e a conseqüente criação das Secretarias Municipais de Saúde que passaram a oferecer assistência médica à população a partir do repasse das verbas pelo Instituto Na- cional de Assistência Médica e Previdência Social (Inamps), num sis- tema de produtividade similar ao da iniciativa privada. Descrevendo o histórico, relata que a criação do SUS foi proposta na organização dos secretários municipais e estaduais da saúde, na Conferência Nacional de Saúde de 1986. Ela possibilitou a descentralização político- administrativa, com direção única em cada esfera de governo, a regio- nalização e a hierarquização da rede e participação comunitária nas

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decisões. Agora, o SUS é constituído por todas as unidades de saúde ambulatoriais e hospitalares, públicas e privadas, contratadas do Bra- sil, sob a gestão nacional do ministro da saúde, sendo representado em cada estado pelo secretário estadual e nos municípios pelo secretário municipal, numa rede de serviços de saúde com mais de 6.000 hospi- tais e mais de 50.000 pontos de atendimento ambulatorial que realiza desde ações básicas (e.g., vacinação, atendimento domiciliar, consul- tas e pequenas cirurgias), até procedimentos de alta complexidade (e.g., transplantes). O autor ressalta que o SUS é um sistema democrá- tico pois as decisões não são verticais como eram no Inamps, mas são acordadas em reuniões mensais dos membros da Comissão Intergesto- res Tripartite (CIT) eleitos pelos pares. Para mostrar a superioridade do SUS, o autor compara os dados do Inamps de 1981 com os do SUS de 1999, que mostram aumentos de 90% na freqüência de consultas e de 513% na de exames diagnósticos e terapias, e uma diminuição de 5,9% na freqüência de internações, apesar do crescimento populacio- nal de 40 milhões no período. Segundo o autor, tais dados revelam que, com a instituição do SUS, houve um aumento da eficiência e uma redução das internações desnecessárias e fraudulentas que costuma- vam ser pagas pelo Inamps. Relata, ainda, que, na área de saúde men- tal, com a reforma psiquiátrica iniciada em 1992 na II Conferência Nacional de Saúde Mental, houve a reformulação de um modelo de in- ternação para um modelo ambulatorial, com o fechamento de 25.000 leitos psiquiátricos. Finalmente, acrescenta que o mesmo progresso ocorreu na área de geriatria, com os programas de vacinação do idoso e de internação domiciliar remunerada, que humanizou o atendimento ao idoso, reduziu os riscos de infecção hospitalar e liberou os leitos para o atendimento de casos mais graves.

No Capítulo 20 (Capovilla, A., & Capovilla, F., 2002c), intitu- lado Instrumentos para avaliar desenvolvimento dos vocabulários re- ceptivo e expressivo, e consciência fonológica, normatizados de ma- ternal a segunda série e validados com medidas de leitura e escrita, os psicólogos Alessandra G. S. Capovilla e Fernando C. Capovilla lembram que o atraso de linguagem é o problema de desenvolvimento mais comum em pré-escolares, e que está correlacionado a distúrbios posteriores de aprendizagem. Lembram também que pode ser identifi- cado por meio da avaliação do número de palavras faladas e compre- endidas (já que aos 2 anos de idade o vocabulário expressivo mínimo

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é de 50 palavras com combinações de 2-3 palavras) e que metade das crianças com atraso de fala aos 24-30 meses continua apresentando a- traso severo aos 3-4 anos. Acusam a falta de instrumentos normatiza- dos no Brasil para identificar precocemente atraso de linguagem, e descrevem três instrumentos para avaliação da linguagem em termos de desenvolvimento lexical e metafonológico: Um teste de vocabulá- rio receptivo auditivo, uma lista de checagem de vocabulário expres- sivo, e uma prova de consciência fonológica. Descrevem dois estudos preliminares que comprovam sua validade. O primeiro avaliou o de- sempenho de 238 crianças de 2-6 anos de idade no Teste de Vocabulá- rio por Imagens Peabody (que avalia a compreensão de palavras fala- das em crianças de 2 a 18 anos), e na Lista de Avaliação de Vocabulá- rio Expressivo (que avalia a produção oral de palavras em crianças a partir de 2 anos para identificar aquelas com atraso de linguagem). Proporcionando validação cruzada, o estudo descobriu que os testes correlacionam-se bem e discriminam bem entre idades sucessivas. O segundo estudo avaliou o desempenho de 175 crianças de pré 1 a se- gunda série na Prova de Consciência Fonológica por produção oral (que avalia dez habilidades metafonológicas de 4-9 anos de idade), bem como das crianças de primeira e segunda séries em leitura. Os re- sultados revelaram também uma progressão no desenvolvimento or- denado das dez habilidades fonológicas, das silábicas às fonêmicas. Mas, mais importante, eles revelaram que a prova discrimina bem en- tre idades sucessivas e que tem correlação significativa com habilida- de de leitura em voz alta, o que corrobora a importância da habilidade metafonológica para a alfabetização competente.

No Capítulo 21 (Sadalla, 2002), intitulado Psicologia, educação e escola: Analisando algumas relações, a psicóloga Ana Maria F. A. Sadalla discute algumas relações entre psicologia, educação e escola, chamando a atenção para a importância de considerar a abordagem e- pistemológica e teórica a partir da qual se dá essa discussão. Critica abordagens psicológicas que atribuem o fracasso escolar quer a fatores intrínsecos à criança, como os biológicos, quer a fatores extrínsecos a ela, como os sociais, e afirma que ambas têm deixado de oferecer à escola, enquanto instituição organizada para promover a aprendiza- gem, diretrizes concretas para auxiliá-la a prevenir e tratar efetivamen- te o fracasso escolar. A partir daí, baseada na abordagem de Rosenthal quanto à tendência dos educadores em cumprir suas próprias profecias

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nem sempre suficientemente conscientes, a autora procura chamar a atenção para a importância das crenças e expectativas que os professo- res nutrem em relação ao futuro sucesso ou fracasso de seus alunos.

No Capítulo 22 (Capovilla, Macedo, & Capovilla, 2002a), inti- tulado Tecnologia para análise de emissões vocálicas em nomeação e leitura oral nas afasias e dislexias, os psicólogos Fernando C. Capo- villa, Elizeu C. Macedo, e Alessandra G. S. Capovilla descrevem ver- sões computadorizadas do Teste Boston para Diagnóstico Diferencial das Afasias e do Teste Boston de Nomeação. Ambas as versões apre- sentam as instruções com voz digitalizada, coletam as respostas orais por microfone e as motoras por tela sensível ao toque e mouse, fazem análise automática de resultados e produzem relatórios na forma de perfis de desempenho. Os autores descrevem também um programa para análise do grau de desenvolvimento e de integridade das rotas de leitura fonológica e lexical por meio da análise automática dos pa- drões temporais de emissão vocálica durante a leitura em voz alta. Trata-se de um software que oferece uma medida oroarticulatória do processamento cognitivo. Na rota fonológica a pronúncia é construída segmento a segmento pelo processo de decodificação grafofonêmica, enquanto que na rota lexical a pronúncia é resgatada como um todo a partir do léxico imediatamente após o reconhecimento visual direto da forma ortográfica da palavra. Portanto, a leitura pela rota fonológica é mais segmentada que aquela pela rota lexical. O software computa o número de segmentos locucionais e subtrai dele o número de segmen- tos ortográficos. A leitura escandida, que é típica da rota fonológica, tende a apresentar tantos segmentos locucionais na pronúncia quantos segmentos ortográficos (i.e., silábicos) na escrita. Já a leitura rápida, típica da rota lexical, tende a apresentar menos segmentos locucionais do que ortográficos (i.e., o número de picos de energia na pronúncia é menor que o número de sílabas da palavra). Assim, comparando o número de segmentos locucionais com o número de ortográficos (i.e., sílabas escritas), o software identifica se o padrão de leitura é fonoló- gico ou lexical. Além disso, o software também computa a duração locucional e o tempo de reação locucional, já que estes parâmetros tendem a ser menores na leitura lexical do que na fonológica. Cruzan- do as evidências quanto aos três padrões temporais, o software identi- fica o padrão de leitura como sendo primordialmente fonológico ou lexical. Finalmente, o software também cruza esses padrões temporais

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com as características psicolingüísticas do item escrito. Ou seja, se o item constitui uma palavra ou pseudopalavra, se é uma palavra de alta freqüência de ocorrência no idioma ou baixa, se sua pronúncia é regu- lar ou irregular em termos de relações grafofonêmicas, e se o item é extenso ou curto. As pseudopalavras só podem ser lidas pela rota fo-

nológica pois elas não têm representação lexical e não podem ser re- conhecidas de maneira visual direta. Já as palavras que são irregulares

do ponto de vista grafofonêmico só podem ser lidas pela rota lexical,

pois sua decodificação fonológica produziria um erro de regularização

e a conseqüente forma fonológica seria irreconhecível. Assim,

contrastando o desempenho frente a palavras irregulares e a pseudopalavras, o software faz checagem da validade interna de seus achados e propicia uma refinada validação de construto sobre as entidades nosológicas diagnosticadas, ou sobre o grau de desenvolvimento psicolingüístico das rotas de leitura. Os autores descrevem um experimento conduzido com crianças de 7 a 9 anos de idade, que mostra a passagem da rota fonológica para a lexical à medida que as crianças adquirem proficiência na leitura. Tal passagem é revelada por uma diminuição em todos os três parâmetros temporais (i.e., tempo de reação, duração e freqüência de segmentação), bem como por uma redução nos efeitos de regularidade grafofonêmica e de extensão (que indicam o processamento fonológico típico do estágio alfabético), e por um aumento nos efeitos de lexicalidade e freqüência de ocorrência da palavra no idioma (que indicam o processamento lexical típico do estágio ortográfico).

No Capítulo 23 (Santos, 2002), intitulado O papel da leitura e da escrita na terapia fonoaudiológica com sujeitos jargonafásicos, a fonoaudióloga Luciana C. L. F. dos Santos tenta, a partir de uma con- cepção discursiva de avaliação de linguagem, compreender de que

mecanismos ou estruturas da língua uma paciente afásica se serve para produzir e interpretar sentidos, para significar, em sua fala repleta de jargões. Trata-se de um estudo de caso que relata sobre uma paciente

de 52 anos que havia sido acometida por acidente vascular cerebral is-

quêmico um ano antes da coleta de dados, resultando em lesão no lobo parietal esquerdo. Aos três meses após a lesão, a paciente não se dava conta do seu jargão, nem de sua hemiparesia e hemiassomatognosia. No quarto mês desde a lesão, a paciente começou a recorrer a gestos expressivos, como balançar os ombros indicando descaso, a emitir

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gestos descritivos do contorno dos objetos, e a usar escrita pictorial e ideográfica como auxílio à comunicação, sendo que o jargão indife- renciado tendia a diminuir sempre que a paciente era levada a ler o que ela própria havia escrito.

No Capítulo 24 (Capovilla, Macedo, & Capovilla, 2002b), inti- tulado Usando testes computadorizados de competência de leitura si- lenciosa e em voz alta para mapear desenvolvimento de rotas de leitu- ra, e testes de compreensão auditiva e de leitura para diagnóstico di- ferencial da dislexia, os psicólogos Fernando C. Capovilla, Elizeu C. Macedo, e Alessandra G. S. Capovilla descrevem uma versão compu- tadorizada de um teste que contrasta a compreensão auditiva com a de leitura, bem como uma versão computadorizada de um teste de com- petência de leitura silenciosa. O objetivo do primeiro teste é de servir de avaliação inicial, em substituição ao WISC-III-R, de crianças em quem se suspeita a presença de distúrbio específico de aquisição de leitura. A lógica é a seguinte: Para afirmar que o problema é especifi- camente de leitura, é preciso demonstrar que a criança é capaz de en- tender o texto quando o ouve, mas não quando o lê. Se for esse o caso, demonstra-se que a dificuldade lingüística não é geral, mas é específi- ca à leitura. A criança só será encaminhada para avaliação com WISC- III-R para determinar se o atraso é especificamente lingüístico ou mais generalizado (i.e., mental) se ela apresentar escores rebaixados em ambas as provas de compreensão (i.e., auditiva e de leitura). Contudo, se ela mostrar boa compreensão auditiva mas pobre compreensão de leitura, ela pode ser submetida a uma avaliação mais especificamente concentrada em leitura. O objetivo do segundo teste é precisamente este: Avaliar a habilidade de leitura em termos das estratégias empre- gadas pela criança: se logográfica, fonológica ou lexical. Isto permite aferir o estágio de desenvolvimento das rotas de leitura, isto é, se a criança ainda está no primeiro estágio (i.e., o logográfico), ou se está no segundo estágio (i.e., o alfabético em que se desenvolve a rota fo- nológica), ou se já chegou ao terceiro estágio (i.e., o ortográfico em que se desenvolve a rota lexical). O estágio em que se encontra a cri- ança é revelado pelo seu padrão específico de erros nos vários subtes- tes. Por exemplo, se a criança estiver no estágio logográfico, ela não conseguirá identificar pseudopalavras com trocas visuais, já se estiver no estágio alfabético ela não conseguirá identificar pseudopalavras homófonas, e assim por diante. A resposta da criança a este teste de

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leitura silenciosa é, então, comparada à sua resposta no teste de leitura em voz alta, que é o terceiro teste apresentado neste capítulo. O cru- zamento das informações de todos esses três testes permite a explora- ção sistemática do grau de desenvolvimento ou preservação dos me- canismos de processamento de leitura, e uma validação cruzada do di- agnóstico diferencial para maior precisão e segurança do clínico e pes- quisador.

Referências bibliográficas

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Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

Capítulo 1

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Diagnóstico diferencial das demências

Ivan Hideyo Okamoto

Neurologista e Pós-graduando Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina e-mail: hideyo@sti.com.br

As demências podem ser causadas por cerca de 70 tipos de do- enças diversas, ocorrendo primariamente em fases mais tardias da vi- da, com uma prevalência de 1% aos 60 anos, dobrando a cada cinco anos até atingir 30% a 40% aos 85 anos (Kokmen, Beard, Offord, & Kurland, 1989).

O diagnóstico preciso das síndromes demenciais é importante

para detectar causas possíveis de tratamento. Além disso, o diagnósti-

co apurado propicia ao clínico dar informações aos familiares sobre o curso e evolução da doença, facilitando o planejamento e preparo de todas as necessidades que a doença requer. Um outro motivo para me- lhora no diagnóstico das demências e da doença de Alzheimer, a mai- or causa de perda cognitiva no envelhecimento, é a sua importância na pesquisa clínica (estudos epidemiológicos e ensaios terapêuticos). A- tualmente cerca de 4 milhões de americanos sofrem da doença de Al- zheimer, e este número atingirá perto de 7 milhões de americanos no começo do século XXI, com um custo aproximado de 50 bilhões de dólares por ano em gastos diretos e indiretos com médicos, e custos de serviço social (Corey-Bloom, 1998).

O Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais

(DSM-IV) da Academia Americana de Psiquiatria (1994) define o termo demência como uma síndrome (causada por diversas doenças) caracterizada pelo prejuízo de um nível de funcionamento intelectual previamente mais alto. O comprometimento envolve memória e outras

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áreas cognitivas (incluindo linguagem, orientação, habilidades cons- trutivas, pensamento abstrato, resolução de problemas e praxias) e de- ve ser severo o suficiente para interferir no desempenho profissional ou social ou ambos, ou seja, um prejuízo funcional. Mudanças na per- sonalidade e afeto são freqüentemente observadas, mas um nível nor- mal de consciência está preservado, pelo menos até estádios mais se- veros da doença. Pessoas com dificuldade cognitiva, porém sem evi- dência de prejuízo funcional, não preenchem critério do DSM-IV para demência. Estes pacientes serão diagnosticados como apresentando “esquecimento benigno da senescência” ou “perda de memória associ- ada à idade”, representando um diagnóstico diferencial ás demências, muito embora, alguns autores a considerem como fator de risco para as demências.

O diagnóstico clínico das demências passa por avaliação clínica

e neurológica, incluindo o exame (teste) neuropsicológico, exames la- boratoriais e diagnóstico por imagem, sendo que nas demências dege-

nerativas primárias, o diagnóstico definitivo dar-se-á somente com confirmação anatomopatológica, muito embora a exatidão do diagnós- tico clínico, quando comparado com o diagnóstico anatomopatológi- co, possa atingir 91,4% na DA e cerca de 85% na demência vascular. O diagnóstico definitivo ocorre apenas após a morte do paciente, uma vez que não é realizado o exame anatomopatológico (biópsia cere- bral), como forma de investigação diagnóstica.

No Quadro 1 podemos observar as principais causas de síndro- me demencial, em sua ordem de freqüência. Neste capítulo passare- mos a discutir alguns aspectos das principais causas de demência.

Doença de Alzheimer (DA)

A doença de Alzheimer (DA) é a forma mais freqüente das sín-

dromes demenciais, responsável por cerca de 50% a 70% das causas de demência (isolada ou em associação) em países industrializados (Kokmen, Beard, Offord, & Kurland, 1989).

O cérebro do paciente com doença de Alzheimer encontra-se a-

trofiado difusamente, mais acentuado em regiões temporais, frontais e parietais, quando observado macroscopicamente pós-morte. Ao exame microscópico, observar-se-á perda de neurônios e degeneração sináp-

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tica cortical. Além disso encontraremos dois tipos de lesões que são características da doença de Alzheimer: As placas senis (extracelula- res) e os “novelos” neurofibrilares (intracelulares). Estas alterações histológicas parecem estar relacionadas com o declínio cognitivo ob- servado na doença de Alzheimer (McKhann, Drachman, Folstein et. al., 1984).

Quadro 1. Causas freqüentes de síndromes demenciais (Corey-Bloom, 1996).

Doença de Alzheimer Demência por corpúsculos de Lewy Doença de Alzheimer e demência vascular (demência mista) Depressão Demência vascular Distúrbios metabólicos Intoxicação por drogas Infecções Lesões estruturais Demência secundária ao álcool Hidrocefalia de pressão normal Doença de Parkinson Degeneração lobo frontotemporal

Há comprometimento principalmente da memória, da lingua- gem, das gnosias, das praxias e de funções executivas, que podem ser evidenciados por meio de testes neuropsicológicos, que além de servi- rem para diagnóstico, são úteis na evolução da doença de Alzheimer, uma vez que o curso da doença é, em média, cerca de dez anos de evo- lução.

A memória está comprometida precocemente, na forma de défi- cit de aprendizado de informações, a nível episódico, ou seja, o apren- dizado de eventos e de pessoas está prejudicado. Outra marca da do- ença de Alzheimer é a dificuldade em resolver problemas do dia a dia e de planejar atividades corretamente (secundárias ao déficit de apren- dizado de informações). Um déficit em evocar fatos e eventos, princi- palmente os adquiridos mais recentemente, também está presente, sendo proporcional ao prejuízo de aprendizado episódico, e pode ser percebido na dificuldade dos pacientes em reconhecer locais e a rela- ção das pessoas e objetos com esses locais. Isso explica a confusão,

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precocemente notada nos indivíduos, quando têm de enfrentar mudan- ças rápidas de cena e locais (Damasio, Tranel, & Damasio, 1991).

A linguagem na doença de Alzheimer também está precocemente acometida, podendo ser notada na dificuldade em nomear objetos, análise de discurso, vocabulário, capacidade descritiva, e compreensão de leitura. A fala pode se tornar um pouco lenta, podendo haver perseveração, repetição de palavras e frases fora de contexto. Nas demais áreas cognitivas, as funções visoespaciais estão comprometidas no curso da doença, com os pacientes se perdendo, com desorientação espacial e dificuldade em manusear aparelhos complexos. As funções executivas podem estar comprometidas, porém parece não ocorrer em estágios iniciais da

doença. Os sintomas não cognitivos ou alterações de comportamento constituem um grande problema na doença de Alzheimer, porém fre- qüentemente são ignorados; muito embora produzam mais ansiedade nos cuidadores e causam muito mais institucionalização dos pacientes do que os déficits cognitivos. As alterações de comportamento variam desde uma progressiva passividade até uma marcante hostilidade e a- gressividade e podem surgir antes das dificuldades cognitivas na evo- lução da doença. Os delírios, comumente os delírios paranóides, afe- tam cerca de 50% dos pacientes com doença de Alzheimer, levando os pacientes a acusações de roubo, infidelidade conjugal e perseguição. Muitos dos pacientes com doença de Alzheimer desenvolvem pertur- bações do ciclo sono-vigília, alteração na alimentação (voracidade ou anorexia), mudanças no comportamento sexual (desinibição).

O tratamento da doença de Alzheimer envolve o controle destes sintomas de alteração de comportamento, com uso de antipsicóticos para os delírios e alucinações, uso de antidepressivos para os quadros depressivos, incluindo-se os tricíclicos e os inibidores seletivos de re- captação da serotonina, e os distúrbios de ciclo- sono-vigília com in- dutores de sono ou outras drogas associadas.

Os distúrbios cognitivos na doença de Alzheimer têm sido o al- vo principal da terapêutica farmacológica, com enfoque maior na neu- rotransmissão colinérgica. Atualmente em nosso país, estão disponibi- lizadas duas medicações que agem na inibição da acetilcolinesterase, a tacrina (tetrahidroaminoacridina) e a rivastigmina. Nos Estados Uni- dos uma outra droga, donepezil, que também age no sistema colinér-

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

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gico, está sendo comercializada. Com maiores facilidades ou dificul- dades, entenda-se efeitos colaterais e manutenção de dose, estas medi- cações apresentam um efeito discreto a moderado, muitas vezes se conseguindo uma estabilização do declínio cognitivo. Além disso, ou- tras drogas como a fisostigmina, metrifonato, galantamina xanomelina têm sido testadas. Aqui salientamos que estas medicações são recen- tes, algumas ainda em fase de pesquisa, e que nosso tratamento deve ser criterioso. Em nosso serviço, o uso de rivastigmina ou donepezil têm sido criteriosamente empregado, principalmente nas fases iniciais da doença de Alzheimer.

O apoio de uma equipe multidisciplinar de profissionais no tra-

tamento do doente, dos familiares e dos cuidadores, envolvendo médi- cos, psicólogos, enfermagem, fonoaudiólogas, nutricionistas, fisiote- rapeutas e terapeutas ocupacionais, têm se mostrado de grande valia, pois há melhora no diagnóstico clínico, aderência a tratamento, redu- ção de institucionalização, melhor compreensão da doença, com me- lhor programação e preparo para as fases mais tardias da doença de Alzheimer, e por conseguinte uma maior aceitação da doença.

Doença por corpúsculos de Lewy (DLB)

A demência por corpúsculos de Lewy corresponde á segunda

causa mais freqüente de demência em alguns estudos (Mackeith, Ga- lasko, Kosaka et al., 1996). A presença de corpúsculos de Lewy (cor- púsculos eosinofílicos esféricos) no interior de neurônios distribuídos

difusamente no córtex define o diagnóstico de doença por corpúsculos de Lewy, muito embora este diagnóstico anatomopatológico, na maio- ria das vezes, só ocorra após a morte do indivíduo, assim como na do- ença de Alzheimer.

O diagnóstico clínico de demência por corpúsculos de Lewy in-

clui um progressivo declínio cognitivo, que interfere nas atividades de vida diária do indivíduo. Além das alterações cognitivas, para um di- agnóstico de doença por corpúsculos de Lewy, o paciente pode apre- sentar alucinações visuais recorrentes (em geral bem estruturadas e de-

talhadas) e alterações motoras de parkinsonismo (mais a forma rígido- acinética). A ocorrência de síncopes, quedas, perdas transitórias de consciência, e hipersensibilidade á neurolépticos reforçam um possí- vel diagnóstico de doença por corpúsculos de Lewy. Uma das caracte-

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rísticas em doença por corpúsculos de Lewy é a flutuação das funções cognitivas, havendo a possibilidade de o indivíduo alternar períodos (horas, dias ou semanas) de profundo déficit cognitivo com períodos de quase normalidade (Mackeith, Galasko, Kosaka, et al., 1996). Quando comparados com o exame anatomopatológico, o diagnóstico clínico pode atingir até 90% de sensibilidade e 97% de especificidade no diagnóstico de doença por corpúsculos de Lewy (Mackeith, Fairba- irn, Bothwell et al., 1994).

Testes de exame mental podem confirmar a presença de altera- ção cognitiva, mas podem ser insuficientes para diferenciar doença por corpúsculos de Lewy de doença de Alzheimer e outras demências, necessitando de testes neuropsicológicos mais detalhados. A memória nem sempre está alterada de maneira persistente no início da doença, porém tornam-se evidentes com a evolução da doença. Os pacientes com doença por corpúsculos de Lewy estão particularmente compro- metidos nos testes de evocação de memória, enquanto que na doença de Alzheimer parece haver prejuízo na aquisição e consolidação da memória. Outro indicadores neuropsicológicos no diagnóstico em do- ença por corpúsculos de Lewy são o mal desempenho nos testes de funções executivas e de resolução de problemas, com relativa preser- vação de funções em testes de desempenho visoespacial. Com o pro- gredir da demência, estas diferenças podem perder-se, tornando difícil o exame clínico com a diferenciação com outras demências em estágio severo (Mackeith, Galasko, Kosaka et al., 1996).

O uso de inibidores de acetilcolinesterase em doença por cor- púsculos de Lewy ainda se encontra em fase de pesquisa, com poucas respostas até o momento, muito embora o nível de colina acetiltransfe- rase se encontre mais baixa em córtex cerebral de doença por corpús- culos de Lewy do que em doença de Alzheimer, indicando um possí- vel embasamento teórico para este tratamento (Levy, Eagger, Griffths et al., 1994).

A hipersensibilidade á neurolépticos em doença por corpúsculos de Lewy têm nos levado a utilizar muito pouco destes chamados neu- rolépticos típicos (halloperidol e thioridazida), nossa opção de trata- mento têm sido o emprego de risperidona (atividade dopaminérgica e serotoninérgica), e carbamazepina, com algumas boas respostas no controle de alterações de comportamento (mais agitação e alucina- ções).

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

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Demência Vascular (DV) e Demência Mista (DM)

Cerca de 5-10% dos pacientes com demência mostram evidên- cia de doença cerebrovascular. Os sintomas aparecem quando deter- minado volume de tecido cerebral está infartado ou se pequenos infar- tos estão estrategicamente localizados. Os significados de outras alte- rações vasculares, como leukoaraiose (desmielinização de substância branca profunda), microinfartos corticais múltiplos e hipoperfusão ce- rebral não estão muito bem esclarecidos.

Características sugestivas de demência vascular como início sú- bito dos déficits em mais de uma função cognitiva, com uma difusa distribuição dos déficits e uma deterioração “em degraus” são o sufi- ciente para um diagnóstico diferencial com doença de Alzheimer. O exame neurológico freqüentemente apresenta sinais neurológicos fo- cais, como paresia de membro, exacerbação de reflexos tendíneos, al- terações de marcha. Além disso, alterações afetivas e sintomas psicó- ticos, também são comuns em demência vascular, com depressão e a- lucinações muito prevalecentes nestes pacientes. Com o avanço da do- ença, incontinência emocional e paralisia pseudobulbar, podem surgir. Há história de acidentes vasculares cerebrais (AVCs) prévios, ataques isquêmicos transitórios (TIAs), e risco para acidentes vasculares cere- brais como hipertensão, doenças coronarianas e fibrilação atrial

O diagnóstico de demência vascular têm melhorado com a in- trodução de critérios clínicos e de técnicas de neuroimagem capazes de demonstrar lesões isquêmicas, porém ainda com menor grau de es- pecificidade e sensibilidade das usadas em doença de Alzheimer. Quando comparados com o diagnóstico anatomopatológico, o diag- nóstico clínico para demência vascular varia de 25-85%.

A coexistência de doença de Alzheimer e demência vascular, chamada demência mista (DM), é vista em 10% dos pacientes com demência, e complica o diagnóstico diferencial entre doença de Al- zheimer e demência vascular. Embora alguns métodos tenham sido propostos para distinguir clinicamente entre doença de Alzheimer e demência vascular, quando características de ambas estão presentes, é muito difícil separar clinicamente onde uma doença , ou ambas, con- tribuem para a presença da demência. Apesar do escores isquêmicos terem algum sucesso para diferenciar doença de Alzheimer e demên- cia vascular, eles falham em separar demência mista dos casos de de-

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mência vascular (Corey-Bloom, 1998).

Demências Frontotemporais (DFT)

A doença de Pick e outras demências Frontotemporais (DFT) são caracterizadas por apresentarem alteração em funções executivas (iniciativa, atingir objetivo, planejamento), com comportamento apáti- co ou de desinibição. O desempenho em testes de screening cognitivo, como o Mini-Exame do Estado Mental (MEM), pode ser normal ou com mínimo déficit. Muitos pacientes têm dificuldade em aceitar estas mudanças de ,e por vezes negam a existência de problemas. Critérios clínicos têm sido publicados para demências frontotemporais, e cada vez mais utilizados para o diagnóstico (The Lund & Manchester Group, 1994). Clinicamente, o termo doença de Pick é mais apropria- do para pacientes com maiores alterações de linguagem (Geldmacher & Whitehouse, 1997).

Demência por distúrbios metabólicos

As demências têm diversas causas que podem ser tratadas, in- cluindo hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, vasculite cere- bral, neurossífilis e vírus de imunodeficiência humana (HIV), e suas complicações. Estas causas raramente ocasionam déficits corticais su- periores, como apraxia, afasia, acalculia e agnosia, que são freqüentes em doença de Alzheimer. O comprometimento de memória pode não ser distinguível na avaliação neuropsicológica. Ainda raramente, al- gumas apresentações clínicas podem auxiliar no diagnóstico diferen- cial das causas reversíveis de demência, por exemplo, depressão, irri- tabilidade e lentificação no hipotireoidismo, ou sintomas psiquiátricos, mielopatia e neuropatia na deficiência de vitamina B12. Assim sendo, é de grande importância a investigação laboratorial destas causas tra- táveis, diante de um paciente com queixa de alteração cognitiva e/ou alteração de comportamento (Geldmacher & Whitehouse, 1997).

Hidrocefalia de pressão compensada ou normal (HPN)

A hidrocefalia de pressão compensada ou normal é caracteriza- da por alteração de marcha, incontinência urinária, e declínio cogniti-

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

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vo, em geral aparecendo nesta ordem (Geldmacher & Whitehouse, 1997). Os sintomas cognitivos incluem lentificação psicomotora, difi- culdade em concentração, e leves alterações de memória. Sintomas corticais focais, como afasia, apraxia e agnosia são raros, assim como as psicoses. O tratamento é a derivação ventrículo peritoneal, entretan- to nem todos os pacientes melhoram da maneira esperada. O tap-test (punções repetidas e seriadas de líquido cefalorraquidiano) positivo tem sido sugerido como melhor preditor ao sucesso do tratamento com derivação ventrículo peritoneal (Vanneste, Augustijn, Davies, Dirven, & Tan, 1992).

Doença de Parkinson (DP)

Muitos pacientes com doença de Parkinson idiopática desen- volvem alterações cognitivas, com alguns estudos indicando cerca de 65% dos pacientes com doença de Parkinson apresentando demência. Pacientes mais velhos e com história familiar de demência parecem ter um risco maior de desenvolver demência com doença de Parkinson.

As alterações visoespaciais são comuns na doença de Parkin- son, e déficits de função executiva, similares às demências frontotem- porais, têm sido descritas. Estas alterações cognitivas ocorrem mesmo em testes que se controla as dificuldades motoras que estes pacientes apresentam. Mudanças psiquiátricas também ocorrem, particularmente depressão, que pode afetar quase 90% dos pacientes com doença de Parkinson, além de delírios e alucinações. O tratamento com agentes dopaminérgicos podem exacerbar os delírios e as alucinações (Geld- macher & Whitehouse, 1997).

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Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

Capítulo 2

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Etiologia, avaliação e intervenção em dislexia do desenvolvimento 1

Alessandra G. S. Capovilla

Psicóloga, Mestre, Doutora e Pós-Doutora pela Universidade de São Paulo Orientadora do Doutorado em Psicopedagogia, Universidade de Santo Amaro Pesquisadora Associada do Laboratório de Neuropsicolingüística Cognitiva Universidade de São Paulo e-mail: acapovil@usp.br

Fernando C. Capovilla

Psicólogo, Mestre em Psicologia pela Universidade de Brasília Ph.D. em Psicologia Experimental pela Temple University of Philadelphia Livre Docente em Neuropsicologia Clínica pela Universidade de São Paulo Professor Associado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo e-mail: capovilla@usp.br

Os distúrbios de leitura e escrita atingem de forma severa cerca de 10% das crianças em idade escolar. Se forem considerados também os distúrbios leves, este percentual chega a 25% (Piérart, 1997). Logo, uma das tarefas mais freqüentes de psicólogos, fonoaudiólogos e psi- copedagogos é a avaliação de distúrbios de leitura. É essencial, portanto, que o profissional conheça os vários tipos de distúrbios de leitura, que possa conduzir o diagnóstico diferencial entre eles e que, com base neste diagnóstico, realize a intervenção apropriada.

Uma primeira distinção importante a ser feita é aquela entre os

1 Apoio: CNPq e FAPESP.

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problemas gerais de simbolização e os problemas específicos de lin- guagem. No primeiro caso, as dificuldades não se restringem ao uso das linguagens oral e escrita, mas abrangem qualquer tipo de simboli- zação. Podem estar presentes problemas com o raciocínio abstrato de forma geral, incluindo as habilidades não-verbais. Por outro lado, nos distúrbios específicos de linguagem, as dificuldades são restritas à lin- guagem e não são observadas nas tarefas não-verbais. Tais distúrbios envolvem todos os tipos de linguagem usados pelo indivíduo, incluin- do a linguagem oral, a linguagem escrita e a linguagem de sinais, no caso de surdos sinalizadores.

O distúrbio específico de linguagem, por sua vez, é distinto do distúrbio específico de leitura. Neste último quadro, as dificuldades não são observadas em relação à linguagem oral, mas são restritas à linguagem escrita. Assim, as habilidades relacionadas à compreensão de informação oral estão preservadas, tais como a compreensão de vo- cabulário, a análise sintática e o uso do contexto, entre outras (Lecocq, 1991). Apenas as habilidades próprias da linguagem escrita encon- tram-se prejudicadas. Ou seja, o indivíduo é capaz de compreender a informação quando a ouve, mas não quando a lê. Somente neste caso o distúrbio pode ser considerado como específico à leitura (Braibant,

1997).

Conforme colocado por Grégoire (1997), o distúrbio específico de leitura é geralmente chamado de dislexia nos países de língua fran- cesa e de distúrbio de leitura (reading disability) nos países de língua inglesa. Apesar das divergências quanto ao nome da síndrome, há uma razoável concordância sobre sua definição. Segundo a World Federa- tion of Neurologists (1968), dislexia do desenvolvimento é o distúrbio em que a criança, apesar de ter acesso à escolarização regular, falha em adquirir as habilidades de leitura, escrita e soletração que seriam esperadas de acordo com seu desempenho intelectual. Segundo a defi- nição do National Institute of Health americano, a dislexia é “um dos vários tipos de distúrbios de aprendizagem. É um distúrbio específico de linguagem de origem constitucional e caracterizado por dificulda- des em decodificar palavras isoladas, geralmente refletindo habilida- des de processamento fonológico deficientes. Essas dificuldades em decodificar palavras isoladas são freqüentemente inesperadas em rela- ção à idade e outras habilidades cognitivas e acadêmicas, elas não são resultantes de um distúrbio geral do desenvolvimento ou de problemas

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sensoriais.” (Orton Dyslexia Society, 1995, p. 2).

Para diagnosticar a dislexia, deve ser excluída a presença de al- guns outros distúrbios. Segundo Tallal et al. (1997), a dislexia caracte- riza-se por um distúrbio na linguagem expressiva e/ou receptiva que não pode ser atribuído a atraso geral do desenvolvimento, distúrbios auditivos, lesões neurológicas importantes (como paralisia cerebral e epilepsia) ou distúrbios emocionais.

Atualmente, com os avanços da neurociência cognitiva, é possí- vel compreender os aspectos neurológicos e cognitivos que subjazem aos padrões comportamentais encontrados na dislexia. Torna-se possí- vel, portanto, estabelecer a relação entre cérebro, mente e comporta- mento, permitindo não somente uma compreensão teórica mais abran- gente da dislexia, mas também uma atuação prática mais eficaz. Se- gundo Frith (1997), a dislexia pode ser compreendida como sendo re- sultante de uma interação entre aspectos biológicos, cognitivos e am- bientais que não podem ser separados uns dos outros.

Conforme a explanação de Frith, num primeiro momento con- dições biológicas (como os aspectos genéticos), em interação com condições ambientais (como a exposição a toxinas ou a baixa qualida- de da nutrição da mãe durante a gestação), podem ter efeitos adversos sobre o desenvolvimento cerebral, predispondo o indivíduo a distúr- bios do desenvolvimento. Num segundo momento, este desenvolvi- mento neurológico não usual pode levar a sutis alterações no funcio- namento cognitivo. Num terceiro momento, esta alteração cognitiva poderá levar a padrões específicos de desempenho comportamental. Tais padrões poderão ou não consistir em problemas de leitura e escri- ta, dependendo de fatores ambientais como o tipo de ortografia e o ti- po de instrução ao qual a criança está exposta. A adaptação da criança diante desses problemas de leitura e escrita também dependerá de ou- tros fatores, como motivação, relações afetivas, habilidades intelectu- ais gerais, idade e condições sociais.

Torna-se claro, portanto, que todos os fatores envolvidos na dis- lexia interagem entre si. Nenhum deles consiste em um fator causal di- reto da dislexia, ou seja, nenhum deles isoladamente é a causa única da dislexia. Somente com uma junção de diversos fatores é que o qua- dro disléxico torna-se evidente. Por exemplo, certas alterações neuro- lógicas podem afetar o desenvolvimento cerebral (fator neurológico)

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e, consequentemente, prejudicar o processamento fonológico (fator cognitivo). Mas tais alterações somente levarão ao quadro disléxico se o indivíduo estiver exposto a uma ortografia alfabética, isto é, a uma ortografia que mapeie a fala no nível fonêmico (fator ambiental), pois, neste caso, o processamento fonológico é essencial à aquisição da lei- tura e da escrita. Se este indivíduo, com as mesmas alterações neuro- lógicas e cognitivas, estiver exposto a uma ortografia ideomorfêmica (como o chinês, por exemplo), provavelmente ele não apresentará maiores dificuldades na aquisição de leitura e escrita, visto que em tais ortografias o processamento fonológico é menos importante e a maior demanda está sobre o processamento visual.

A seguir serão abordados mais detalhadamente cada um dos três aspectos que podem interagir levando à dislexia: Os aspectos biológi- cos (incluindo os genéticos e os neurológicos), os cognitivos e os am- bientais.

Aspectos genéticos

Há fortes evidências de que a dislexia é, ao menos em parte, de- vida a influências genéticas (DeFries, Alarcón & Olson, 1997). Tais evidências provêm, em grande parte, das pesquisas com gêmeos. Nes- tas pesquisas participam pares de gêmeos monozigóticos (idênticos) e dizigóticos (fraternos), e é calculada a taxa de concordância de disle- xia entre os pares, ou seja, a porcentagem de pares em que, se um dos irmãos gêmeos apresenta dislexia, o outro irmão também apresenta. Se a taxa de concordância for maior entre os gêmeos monozigóticos do que entre os dizigóticos, isto corroborará a importância do fator genético na dislexia. Isto porque os gêmeos monozigóticos são idênti- cos geneticamente, enquanto os gêmeos dizigóticos compartilham a- penas cerca de 50% dos genes. Logo, uma concordância maior entre os monozigóticos sugeriria fortemente que a dislexia tem uma causa genética importante.

No estudo de Bakwin (1973), foram avaliados 31 pares de gê- meos idênticos (monozigóticos) e 31 pares fraternos (dizigóticos). A taxa de concordância foi de 91% nos gêmeos idênticos e de 54% nos gêmeos fraternos. Ou seja, entre os gêmeos monozigóticos houve uma concordância muito maior do que entre os dizigóticos.

Num estudo mais controlado e abrangente conduzido por De-

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Fries, Alarcón e Olson (1997), os resultados seguiram a mesma ten- dência. Foram avaliados 195 pares de gêmeos idênticos e 145 pares fraternos. A taxa de concordância foi de 67% nos gêmeos idênticos e de 37% nos gêmeos fraternos. Análises de regressão mostraram que, em gêmeos jovens (i.e., com idades inferiores a 11 anos e seis meses), influências hereditárias explicavam 61% do distúrbio. Em pares de gêmeos mais velhos (idades entre 11 anos e seis meses e 20 anos e dois meses), influências hereditárias explicavam 49% do distúrbio. Ou seja, a influência da hereditariedade foi bastante forte e significativa em diferentes idades, apesar de mostrar-se menos evidente em crian- ças mais velhas, provavelmente devido à maior influência de outros fatores, pessoais e ambientais, como inteligência geral, motivação, condições socioeconômicas e apoio profissional.

Aspectos neurológicos

Diversos estudos têm mostrado alterações nos cérebros de indi- víduos disléxicos (Galaburda, 1993; Hynd & Hiemenz, 1997). Apesar de não se poder afirmar que tais alterações causam diretamente a dis- lexia, é possível relacionar os padrões de alteração cerebral com os padrões cognitivos e comportamentais observados na dislexia.

Algumas das principais alterações encontradas são as polimi- crogirias (excesso de pequenos giros no córtex), as displasias corticais (desenvolvimento cerebral anormal), as anormalidades citoarquitetô- nicas (problemas no arranjo das células no córtex), as alterações na distribuição das fissuras e giros corticais, especialmente na região pe- rissilviana esquerda, e alterações no tamanho do plano temporal (Hynd & Hiemenz, 1997). Esta última alteração será abordada mais detalhadamente a seguir.

O plano temporal é uma região localizada no lobo temporal de ambos os hemisférios cerebrais, esquerdo e direito. O plano temporal esquerdo localiza-se na região de Wernicke, que está relacionada ao processamento fonológico e, mais especificamente, à compreensão da fala e da escrita. Na maior parte das pessoas os tamanhos dos planos temporais são assimétricos, sendo maior o plano temporal do hemisfé- rio dominante para a linguagem (geralmente o esquerdo). Ou seja, o plano temporal esquerdo é normalmente maior que o direito. Este pa- drão é denominado assimetria do plano temporal.

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De fato, entre os indivíduos não disléxicos, 70% têm os planos temporais assimétricos, com o plano temporal esquerdo maior que o direito. Porém, entre os disléxicos, somente cerca de 30% apresentam tal assimetria (Hynd & Hiemenz, 1997). Os demais 70% apresentam simetria (planos temporais com o mesmo tamanho) ou assimetria re- versa (plano temporal direito maior que o esquerdo). A definição do tamanho dos planos temporais ocorre entre o quinto e o sétimo mês de gestação. Portanto, esta alteração nos disléxicos é congênita, podendo ocorrer devido a influências genéticas ou traumáticas. A simetria do plano temporal não é um fator diagnóstico da dislexia, visto que al- guns indivíduos não disléxicos também apresentam este padrão. Po- rém, a simetria é um fator de risco, especialmente quando ocorre si- multaneamente com outras alterações genéticas ou anormalidades neu- rológicas.

É interessante observar que esta alteração neurológica está rela- cionada a padrões cognitivos observados na dislexia. Estudos de res- sonância magnética funcional (Larsen et al., 1990; Morgan et al., 1996) confirmam os achados de que os planos temporais são simétri- cos em 70% dos disléxicos e correlacionam a simetria nos planos temporais com os distúrbios de processamento fonológico.

Em um estudo com imagem cerebral (Paulesu et al., 1996), fo- ram avaliados indivíduos adultos não disléxicos e disléxicos compen- sados (i.e., disléxicos que conseguiram alcançar um desenvolvimento esperado em provas formais de leitura). Todos os participantes foram avaliados em provas de memória visual e verbal. Na prova de memó- ria visual, cada participante devia julgar se uma figura (um caractere coreano) havia sido apresentada numa série prévia de seis figuras. Na prova de memória verbal, eles deviam julgar se uma letra havia sido apresentada numa série prévia de seis letras. Apesar de todos os estí- mulos serem apresentados visualmente, o tipo de processamento cog- nitivo requerido por cada prova era diferente. A tarefa de memória verbal envolvia o sistema fonológico, visto que os participantes ensai- avam subvocalmente os nomes das letras para responderem à questão. Já na tarefa de memória visual, a nomeação encoberta não era possí- vel, pois as figuras não eram conhecidas dos participantes; logo, a ta- refa exigia exclusivamente o processamento visual.

Enquanto os participantes realizavam as provas, eles eram ex- postos ao PET scan (tomografia por emissão de pósitrons), que permi-

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te verificar qual área do cérebro está sendo ativada numa determinada tarefa, por meio da análise do fluxo sangüíneo.

Os resultados mostraram que, na tarefa de memória visual, hou- ve uma ativação similar entre os disléxicos e os não disléxicos. Porém, na tarefa de memória verbal, a ativação foi diferentes entre os dois grupos. Os indivíduos não disléxicos ativaram as áreas de Wernicke (responsável pela compreensão da fala), Broca (produção da fala), ín- sula (repetição da fala) e lobo parietal inferior (importante para a evo- cação de seqüências fonológicas). Por outro lado, os indivíduos dislé- xicos mostraram um padrão bastante diferente: Houve menor ativação de todas estas áreas, e nenhuma ativação da ínsula. Isto sugere que os disléxicos apresentam severa dificuldade em evocar sons de fala inter- namente, bem como em analisá-los e compará-los. Esta disfunção ce- rebral é condizente com os problemas de processamento fonológico presentes na dislexia.

Aspectos cognitivos

Diversas habilidades cognitivas têm sido apontadas como cau- sas da dislexia, como o processamento visual, o processamento fono- lógico, a memória de trabalho, a velocidade de processamento, entre outros (Capovilla & Capovilla, 2000). Entretanto, a teoria mais aceita atualmente é a Hipótese do Déficit Fonológico. Segundo esta teoria, as anormalidades cerebrais na região perissilviana do hemisfério esquer- do levariam às dificuldades cognitivas no processamento fonológico, ou seja, no processamento de informação baseada na estrutura fonoló- gica da linguagem oral. Tais dificuldades de processamento fonológi- co levariam aos problemas em leitura e escrita observados na dislexia (Frith, 1997).

A hipótese de um distúrbio fonológico subjacente à dislexia é corroborada pelas evidências de que os disléxicos apresentam menor velocidade e precisão de nomeação que os normoléxicos, têm dificul- dades em tarefas de memória verbal, de repetição de pseudopalavras e de consciência fonêmica (i.e., de segmentação da fala em fonemas e manipulação destes fonemas). Segundo Frith (1997), há 3 evidências que reforçam a hipótese de distúrbios fonológicos subjacentes à disle- xia: A persistência de tais distúrbios, sua universalidade e sua especi- ficidade.

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Os distúrbios de processamento fonológico são persistentes: É possível observar tais distúrbios nos disléxicos desde muito cedo, e e- les permanecem mesmo quando os indivíduos conseguem alcançar ní- veis de leitura e escrita adequados. Já aos dois anos de idade é possí- vel detectar alguns sinais de problemas fonológicos, como o desen- volvimento rebaixado de vocabulário e de sintaxe (Scarborough, 1990). Aos três anos, outros sinais podem estar presentes, como difi- culdades em repetir pseudopalavras, em lembrar rimas, em detectar e corrigir erros em rimas, e menor vocabulário (Frith, 1997). Tais difi- culdades estão presentes apesar da articulação e das habilidades não- verbais apresentarem, geralmente, um desenvolvimento adequado.

As dificuldades fonológicas subjacentes à dislexia, que surgem tão cedo, persistem na vida adulta, e podem ser observadas em tarefas que envolvam a manipulação de fonemas como os trocadilhos (inver- ter os fonemas iniciais de duas palavras) e a fluência verbal (dizer o máximo de palavras começadas com determinada letra em um período limitado de tempo). Mesmo quando os testes formais de leitura e escrita não distinguem entre disléxicos compensados e não disléxicos, os testes de manipulação fonêmica e fluência verbal distinguem (Gallagher et al., 1996). Ou seja, os problemas fonológicos subjacentes às dificuldades de leitura e escrita permanecem, mesmo quando as habilidades de ler e escrever encontram-se dentro dos

escores Além normais. da persistência, outra característica do distúrbio fonológi- co é a universalidade. É esperado que este distúrbio ocorra em indiví- duos expostos a todas as línguas, visto que alterações causais neuroló- gicas, genéticas e cognitivas independem da língua falada em cada re- gião. De fato, há relatos de distúrbios fonológicos em diversos países. Porém, a conseqüência que este distúrbio tem sobre a aquisição de lei- tura e escrita difere em função do tipo de ortografia. Assim, em orto- grafias que mapeiam a fala no nível silábico (como o kana japonês) ou no nível morfêmico (como o chinês), a demanda sobre o processamen- to fonológico é menor e, portanto, o distúrbio fonológico tem poucas implicações sobre a aquisição da linguagem escrita. Mas em ortografi- as alfabéticas como o português e o inglês, a demanda sobre o proces- samento fonológico é muito grande e, portanto, as conseqüentes difi- culdades em leitura e escrita são bastante expressivas.

Um último aspecto do distúrbio fonológico é a especificidade. As dificuldades são restritas às habilidades que implicam no proces-

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samento fonológico. Logo, os problemas com leitura e escrita tendem

a ser inesperados diante de outras habilidades, como a inteligência ge- ral e o processamento não verbal.

Aspectos ambientais

As alterações neurológicas e cognitivas podem levar a determi- nados padrões de processamento de informação, com dificuldades es- pecíficas em determinados tipos de processamento. Tais dificuldades poderão levar a distúrbios de leitura e escrita dependendo de alguns aspectos ambientais, como o tipo de ortografia e o método de alfabeti- zação.

Dependendo da demanda requerida pela ortografia à qual a cri- ança está exposta, a alteração cognitiva pode ou não prejudicar a aqui- sição da linguagem escrita. As demandas são diferentes porque as or- tografias variam no tipo de mapeamento da fala. Há ortografias alfa- béticas transparentes (e.g., espanhol, alemão, italiano), que mapeiam

a fala no nível fonêmico e cuja relação entre letras e sons é bastante

regular. Há ortografias alfabéticas opacas (e.g., inglês, francês), que também mapeiam a fala no nível fonêmico, mas cuja relação entre le- tras e sons é muito irregular. Há ortografias silábicas (e.g., o silabário japonês kana), que mapeiam a fala no nível silábico. Finalmente, há

ortografias ideográficas (e.g., chinês), que mapeiam a fala no nível morfêmico (palavras ou morfemas). O português é uma ortografia al- fabética razoavelmente transparente, apesar de possuir maior número de irregularidades que o alemão, o espanhol e o italiano.

Visto que as ortografias mapeiam a fala de diversas formas e, portanto, demandam habilidades cognitivas específicas dos leitores, é esperado que diferentes distúrbios estejam subjacentes aos problemas de leitura e escrita em diferentes ortografias. Estudos com ortografias alfabéticas de diferentes graus de transparência revelam que, de fato, o tipo de ortografia influi na expressão do funcionamento cognitivo.

Por exemplo, crianças disléxicas da língua inglesa, quando comparadas a crianças-controle de mesmo nível de leitura, apresenta- ram dificuldades em rimas, aliterações e fonemas. Porém, não houve diferença significativa entre disléxicos e não disléxicos em tarefas de consciência silábica. Este padrão é previsível visto que, no inglês, a unidade mais saliente é a rima (Goswami, 1997). Assim, para apren-

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der o inglês escrito, a criança tende a associar as unidades fonológicas no nível da rima com as unidades ortográficas correspondentes. Logo, se a criança tiver dificuldades no processamento fonológico no nível da rima, ela provavelmente terá dificuldades na aquisição da lingua- gem escrita, pois não conseguirá segmentar a fala em rimas e conver- ter tais segmentos em conjuntos de letras.

Em idiomas cujas ortografias são mais transparentes, a unidade fonológica mais saliente tende a ser o fonema. Logo, é esperado que dificuldades fonêmicas estejam subjacentes a problemas de leitura em tais idiomas, mas não dificuldades em outros níveis, como rimas e sí- labas. As pesquisas têm confirmado tal hipótese. Crianças disléxicas holandesas, quando comparadas a crianças-controle de mesmo nível de leitura, apresentaram dificuldades apenas em fonemas. Elas não a- presentaram dificuldades em rimas, aliterações ou sílabas, e esta difi- culdade fonêmica permanece mesmo nos disléxicos adultos (De Gel- der & Vrooman, 1991). O mesmo ocorre com crianças disléxicas ale- mãs (Wimmer, 1993). Quando comparadas a crianças-controle de mesmo nível de leitura, elas apresentam dificuldades apenas em fo- nemas (Wimmer, 1993). Tanto o holandês quanto o alemão são orto- grafias bastante transparentes e, em ambos, a unidade fonológica mais saliente é o fonema.

Portanto conclui-se que, em ortografias alfabéticas transparen- tes, os disléxicos apresentam basicamente dificuldades fonêmicas. Se- gundo Goswami (1997), as ortografias transparentes são mais facil- mente aprendidas pelos disléxicos do que as ortografias opacas, pro- vavelmente porque esta transparência promove um desenvolvimento mais sistemático da consciência fonêmica. Em ortografias transparen- tes, o código grafofonêmico é mais rapidamente desenvolvido e sua aplicação promove maior sucesso do que em ortografias irregulares, facilitando a aquisição e o domínio da linguagem escrita. Tais estudos mostram claramente a influência da ortografia sobre o desempenho das crianças, numa interação indissociável com as características neu- rológicas e cognitivas.

Tipos de dislexia:

Corroborando a importância do processamento fonológico

As dislexias podem ser divididas em dislexias adquiridas e dis-

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lexias do desenvolvimento. Nas dislexias adquiridas, a perda da habi- lidade de leitura é devida a uma lesão cerebral específica e ocorre após o domínio da leitura pelo indivíduo. Nas dislexias do desenvolvimen- to, ao contrário, não há uma lesão cerebral evidente, e a dificuldade já surge durante a aquisição da leitura pela criança. A divisão clássica dos tipos de dislexia foi feita com base nos quadros de dislexia adqui- rida, e baseiam-se em qual etapa do processamento de informação está afetada (Morais, 1995). Para tanto, é usado o modelo de duplo proces- samento de leitura (Ellis & Young, 1988; Frith, 1985; Morton, 1989). De acordo com o modelo, há basicamente duas rotas para a leitura, a fonológica e a lexical.

Na rota fonológica, a pronúncia da palavra é construída por meio da aplicação de regras de correspondência grafo-fonêmica, ou seja, entre letras e sons. O acesso ao significado é alcançado posteri- ormente, quando a pronúncia da palavra (i.e., sua forma fonológica) ativa o sistema semântico. Logo, na rota fonológica a pronúncia é construída por meio da conversão de segmentos ortográficos em fono- lógicos, e o acesso ao significado, caso ocorra, é alcançado mais tarde, pela mediação da forma auditiva da palavra. À medida que o leitor se torna mais competente, o processo de conversão de segmentos orto- gráficos em fonológicos torna-se progressivamente mais automático, e usa maiores seqüências de letras como unidades de processamento.

A rota lexical faz uso de um processo visual direto para a leitu- ra, mas somente pode ser empregada quando o item a ser lido tem sua representação ortográfica pré-armazenada no léxico mental ortográfi- co. Na leitura por esta rota, o item é reconhecido visualmente e suas formas ortográficas (i.e., morfemas e palavras) são ativadas. A forma ortográfica ativa sua representação semântica antes de ativar a forma fonológica. Ou seja, nesta rota a pronúncia é obtida a partir do reco- nhecimento visual do item escrito, e o leitor tem acesso ao significado daquilo que está sendo lido antes de emitir a pronúncia propriamente dita. Maiores detalhes sobre as rotas de leitura e os diferentes tipos de processamento da informação escrita podem ser encontrados em Ca- povilla e Capovilla (2000).

Com base nas etapas do processamento da informação escrita ao longo das rotas de leitura, foram delimitados os tipos de dislexia. Os principais quadros são:

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Dislexia visual: Há distúrbios na análise visual das palavras. Os erros de leitura mostram uma
Dislexia visual: Há distúrbios na análise visual das palavras. Os
erros de leitura mostram uma semelhança visual entre a escrita
da palavra pronunciada e a da palavra alvo. Por exemplo, diante
de “bandagem” ler “bobagem”.
Dislexia de negligência: Os distúrbios também estão no sistema
de análise visual, e o leitor consistentemente ignora partes das
palavras, geralmente deixando de ler a parte inicial.
Leitura letra a letra: Há distúrbios no reconhecimento global de
palavras, ou seja, no processamento paralelo das letras. A leitu-
ra é feita corretamente somente após a soletração (em voz alta
ou não) de cada letra. Há dificuldade com letras cursivas, pois a
separação das letras é menos evidente, sendo mais fácil ler pa-
lavras escritas em letra de fôrma.
Dislexia atencional: Há dificuldades na codificação das posi-
ções das letras nas palavras, mas a identificação paralela das le-
tras está preservada. Assim, pode haver migrações de letras
dentro de uma mesma palavra ou, principalmente, de uma pala-
vra a outra durante a leitura de frases.
Dislexia fonológica: Há dificuldades na leitura pela rota fono-
lógica, que faz uso do processamento fonológico. Porém, a lei-
tura visual direta pela rota lexical está preservada. Logo, há di-
ficuldades na leitura de pseudopalavras e palavras desconheci-
das, mas a leitura de palavras familiares é adequada. Representa
cerca de 67% dos quadros disléxicos (Boder, 1973).
Dislexia morfêmica ou semântica: Há dificuldades na leitura
pela rota lexical, sendo a leitura feita principalmente pela rota
fonológica. Logo, há dificuldades na leitura de palavras irregu-
lares e longas, com regularizações. Representa cerca de 10%
dos quadros disléxicos.

Esta divisão das dislexias adquiridas tem sido aplicada às disle- xias do desenvolvimento, especialmente a distinção entre a dislexia fonológica e a dislexia morfêmica, ou seja, o distúrbio na rota fonoló- gica e o distúrbio na rota lexical (Stanovich, Siegel, & Gottardo, 1997). Porém, os achados mais recentes sobre os tipos de dislexia têm sido mais negativos que positivos, ou seja, há cada vez menos evidên- cias de que as dislexias do desenvolvimento tenham, de fato, diferen- tes tipos com padrões de leitura distintos entre si. Ao contrário, as

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pesquisas têm sugerido que as dislexias do desenvolvimento caracteri- zam-se, basicamente, pelos distúrbios na leitura fonológica, e não pe- los distúrbios na leitura lexical. A dislexia morfêmica seria mais o re- sultado de um atraso geral da leitura do que de um padrão desviante. Será abordado, a seguir, um dos estudos que confirmam tal suposição.

Stanovich, Siegel, e Gottardo (1997) avaliaram 68 crianças dis- léxicas em tarefas de leitura de palavras irregulares (i.e., com relações entre letra e som imprevisíveis, como táxi) e de pseudopalavras. En- quanto a leitura de palavras irregulares só pode ser feita corretamente pela rota lexical, a leitura de pseudopalavras só pode ser feita correta- mente pela rota fonológica. Com base nos resultados, as crianças fo- ram divididas em três grupos: Disléxicas fonológicas (que apresenta- vam pobre leitura de pseudopalavras mas boa leitura de palavras irre- gulares), disléxicas morfêmicas (boa leitura de pseudopalavras mas pobre leitura de palavras irregulares) e disléxicas mistas (leitura simi- lar em ambas as tarefas).

Tais crianças foram, então, comparadas a 44 crianças-controle não disléxicas. Ambos os grupos tinham o mesmo nível de leitura, ou seja, foi controlado o efeito da exposição à leitura e as possíveis con- seqüências que tal exposição poderia ter sobre o desenvolvimento cognitivo das crianças. Assim, enquanto as crianças disléxicas fre- qüentavam a terceira série, as crianças não disléxicas freqüentavam da primeira à segunda série.

Quando os resultados das crianças disléxicas foram comparados aos resultados das crianças não disléxicas com mesmo nível de leitura, mas idade cronológica inferior, foi observado que:

Os disléxicos morfêmicos apresentaram um padrão de leitura bastante similar ao padrão das crianças-controle mais novas em idade cronológica, mas com mesmo nível de leitura. Ou seja, os disléxicos morfêmicos tinham mais um atraso na leitura do que um desvio;

Os disléxicos fonológicos apresentaram, de fato, um padrão desviante. Seus desempenhos não foram similares aos de crian- ças mais jovens. Ao contrário, enquanto sua leitura lexical foi significativamente superior à do grupo controle mais jovem, sua leitura fonológica foi significativamente inferior. Ou seja, ape- sar do escore geral ter sido o mesmo entre o grupo controle e o

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grupo de disléxicos fonológicos, a distribuição dos escores foi diferente.

Além do desempenho em leitura, os disléxicos morfêmicos a- presentaram desempenhos semelhantes ao grupo controle mais jovem em habilidades de consciência fonológica, processamento sintático e memória de trabalho. Por outro lado, os disléxicos fonológicos tive- ram desempenhos rebaixados em relação às crianças de mesmo nível de leitura nestas três habilidades.

Este estudo sugere, portanto, que a dislexia fonológica é, real- mente, um padrão desviante de leitura, enquanto a dislexia morfêmica parece ser mais um atraso na leitura, apresentando um padrão consis- tente com um nível de leitura menos desenvolvido. Os disléxicos fo- nológicos parecem ter, na verdade, um processamento fonológico alte- rado, que não pode ser simplesmente devido à falta de exposição à lei- tura.

Outro achado do estudo é que grande parte dos disléxicos apre- senta um perfil misto, isto é, apresentam dificuldades significativas em ambas as rotas fonológica e lexical. Porém, essa proporção de dis- léxicos mistos é maior com crianças jovens (27,9%) do que com cri- anças mais velhas (9,8%), sendo que os disléxicos jovens mistos po- dem evoluir para disléxicos fonológicos quando mais velhos. Tal evo- lução provavelmente ocorre porque essas crianças conseguem desen- volver habilidades de leitura lexical, com estratégias de reconhecimen- to visual, diminuindo portanto suas dificuldades com palavras irregu- lares de alta freqüência.

Avaliação da dislexia

A avaliação do indivíduo disléxico deve ser tanto qualitativa quanto quantitativa. A avaliação qualitativa deve abranger entrevistas com os pais ou responsáveis e com a criança, observação clínica, e a- nálise de relatos e de registros escolares. Conforme diretrizes da Briti- sh Dyslexia Association, a avaliação qualitativa deve incluir a obser- vação de sinais que podem indicar a dislexia. Tais sinais não são de- terminantes, ou seja, a criança que apresenta tais sinais não é necessa- riamente uma criança disléxica. Porém, tais sinais são fatores de risco e, portanto, se a criança apresentar estas características, ela deve ser encaminhada para avaliação.

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Os sinais que podem indicar dislexia em crianças pré-escolares

são: Histórico familiar de problemas de leitura e escrita; Atraso para começar a falar de
são:
Histórico familiar de problemas de leitura e escrita;
Atraso para começar a falar de modo inteligível;
Frases confusas, com migrações de letras: “A gata preta pren-
deu o filhote” em vez de “a gata preta perdeu o filhote”;
Impulsividade no agir;
Uso excessivo de palavras substitutas ou imprecisas (como
“coisa”, “negócio”);
Nomeação imprecisa (como “helóptero” para “helicóptero”);
Dificuldade para lembrar nomes de cores e objetos;
Confusão no uso de palavras que indicam direção, como den-
tro/fora, em cima/embaixo, direita/esquerda;
Tropeços, colisões com objetos ou quedas freqüentes;
Dificuldade em aprender cantigas infantis com rimas;
Dificuldade em encontrar palavras que rimam e em julgar se pa-
lavras rimam ou não;
Dificuldade com seqüências verbais (como os dias da semana)
ou visuais (como seqüências de blocos coloridos);
Criatividade aguçada;
Facilidade com desenhos e boa noção de cores;
Aptidão para brinquedos de construção ou técnicos, como que-
bra-cabeças, lego, controle remoto de TV ou vídeo, teclados de
computadores;
Prazer em ouvir outras pessoas lendo para ela, mas falta de inte-
resse em conhecer letras e palavras;
Discrepância entre diferentes habilidades, parecendo uma crian-
ça brilhante em alguns aspectos mas desinteressada em outros.

Os sinais que podem indicar dislexia em crianças escolares de até 9 anos são:

Dificuldade especial em aprender a ler e escrever; Dificuldade em aprender o alfabeto, as tabuadas e seqüências como meses do ano; Falta de atenção ou pobre concentração; Dificuldade continuada com certas atividades motoras como amarrar cadarços de sapato, agarrar bolas, saltar etc.;

Dificuldade continuada com certas atividades motoras como amarrar cadarços de sapato, agarrar bolas, saltar etc.;
Dificuldade continuada com certas atividades motoras como amarrar cadarços de sapato, agarrar bolas, saltar etc.;
Dificuldade continuada com certas atividades motoras como amarrar cadarços de sapato, agarrar bolas, saltar etc.;

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Fernando C. Capovilla (Org.)

Dificuldade com direita e esquerda; Reversão de letras e números (15 - 51; b -
Dificuldade com direita e esquerda;
Reversão de letras e números (15 - 51; b - d);
Frustração, podendo levar a problemas comportamentais.
Os sinais que podem indicar dislexia em adolescentes e adultos
são:
Tendência a ler inacuradamente ou sem compreensão;
Escrita incorreta, com letras faltando ou na ordem errada;
Maior tempo que a média para conseguir terminar trabalhos es-
critos;
Dificuldade com planejamento e organização de trabalhos escri-
tos;
Dificuldade em copiar acuradamente da lousa ou de livros;
Tendência a confundir instruções verbais e números de telefone;
Dificuldades severas para aprender línguas estrangeiras;
Crescente perda da autoconfiança, frustração e baixa autoesti-
ma.

A avaliação quantitativa deve buscar analisar os aspectos espe- cíficos da leitura e da escrita, verificando a integridade das rotas de leitura e de outras habilidades cognitivas relevantes como o processa- mento fonológico, o processamento visual, o seqüenciamento, a me- mória de trabalho e de longo prazo. Para tanto, podem ser usados ins- trumentos padronizados, psicométricos ou neuropsicológicos. Há ins- trumentos disponíveis com normatização brasileira, como a Prova de Consciência Fonológica (disponível em Capovilla & Capovilla, 2000), as Provas de Leitura em voz alta e de Escrita sob ditado (Capovilla & Capovilla, 2000), o Teste de Competência de Leitura Silenciosa (Ca- povilla & Capovilla, 2001a, 2001b; Capovilla, Macedo et al., 1998), e o International Dyslexia Test - versão brasileira (Capovilla, Smythe, Capovilla & Everatt, 2001).

Intervenções na dislexia

Após a avaliação do indivíduo disléxico, é possível proceder à intervenção. Inicialmente serão descritos alguns procedimentos que podem ser adotados por professores e pais de crianças disléxicas:

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

65

A criança disléxica deve sentar-se próxima à professora, de mo-

do que a professora possa observá-la e encorajá-la a solicitar a-

juda;

Cada ponto do ensino deve ser revisto várias vezes. Mesmo que

a criança esteja atenta à explicação, isso não garante que ela

lembrará o que foi dito no dia seguinte; Professores e pais devem evitar sugerir que a criança é lenta, preguiçosa ou pouco inteligente, bem como evitar comparar o seu trabalho escrito aos de seus colegas; Não solicitar para que ela leia em voz alta na frente da classe;

Sua habilidade e conhecimentos devem ser julgados mais pelas respostas orais que escritas; Não esperar que ela use corretamente um dicionário para verifi- car como é a escrita correta das palavras. Tais habilidades de uso de dicionário devem ser cuidadosamente ensinadas; Evitar dar várias regras de escrita numa mesma semana. Por e- xemplo, os vários sons do “c” ou do “g”. Dar listas de palavras com uma mesma regra para a criança aprender; Sempre que possível a criança deve repetir, com suas próprias

palavras, o que a professora pediu para ela fazer, pois isso ajuda

a memorização;

A apresentação de material escrito deve ser cuidadosa, com ca- beçalhos destacados, letras claras, maior uso de diagramas e menor uso de palavras escritas; O ambiente de trabalho deve ser quieto e sem distratores; A escrita cursiva é mais fácil do que a de forma, pois auxilia a velocidade e a memorização da forma ortográfica da palavra; Esforços devem ser feitos para auxiliar a autoconfiança da cri- ança, mostrando suas habilidades em outras áreas (música, es- porte, artes, tecnologia etc.).

Dois métodos de alfabetização são especialmente indicados pa- ra os indivíduos disléxicos: O método multissensorial e o método fô- nico. Enquanto o método multissensorial é mais indicado para crian- ças mais velhas, que já possuem histórico de fracasso escolar, o méto- do fônico é indicado para crianças mais jovens e deve ser introduzido logo no início da alfabetização.

66

Fernando C. Capovilla (Org.)

O método multissensorial busca combinar diferentes modalida-

des sensoriais no ensino da linguagem escrita às crianças. Ao unir as modalidades auditiva, visual, cinestésica e tátil, este método facilita leitura e a escrita ao estabelecer a conexão entre aspectos visuais (a forma ortográfica da palavra), auditivos (a forma fonológica) e cines- tésicos (os movimentos necessários para escrever aquela palavra).

Maria Montessori foi uma das precursoras do método multis- sensorial. Ela defendia a participação ativa da criança durante a apren- dizagem e o movimento era visto como um dos aspectos mais impor- tantes da alfabetização. A criança devia, por exemplo, traçar a letra enquanto o professor dizia o som correspondente (Montessori, 1948). Fernald e Keller (1921), outros proponentes do método multissensori- al, também incentivavam as crianças a pronunciar em voz alta os no- mes das letras enquanto as escrevessem.

Orton deu continuidade ao desenvolvimento de técnicas do mé- todo multissensorial, mantendo a associação tríplice visual, auditiva e cinestésica. Orton e Gillingham (Orton, 1925) propuseram uma varia- ção do método multissensorial, em que inicialmente devem ser ensi- nadas as correspondências entre as letras e seus sons, aumentando as unidades progressivamente para palavras e, somente depois, para fra- ses. Neste procedimento, cada letra deve ser apresentada separada- mente e são ensinados, desde o início, seu nome e seu som. Após a a- presentação de cada letra a criança deve traçá-la enquanto diz seu no- me, inicialmente com o modelo visual e, depois, sem ele. Após a in- trodução das letras isoladas são apresentadas as sílabas simples com sons regulares. Depois, tais sílabas são combinadas de modo a formar palavras. Finalmente, são introduzidas palavras com correspondências irregulares e, em seguida, tais palavras são combinadas em frases.

A principal técnica do método multissensorial é o soletrar oral

simultâneo, em que a criança inicialmente vê a palavra escrita, repete a pronúncia da palavra fornecida pelo adulto, e escreve a palavra di- zendo o nome de cada letra. Ao final, a criança lê novamente a palavra que escreveu. A vantagem desta técnica é fortalecer a conexão entre a leitura e a escrita.

Algumas variantes do método multissensorial trabalham apenas com os sons das letras, e não com seus nomes. A maioria delas parte das unidades mínimas (no nível da letra) para o unidades mais com-

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

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plexas (nível da palavra e, depois, da frase).

Apesar de requerer muito tempo de intervenção, o método mul- tissensorial é um dos procedimentos mais eficazes para crianças mais velhas, que apresentam problemas de leitura e escrita há vários anos e que possuem histórico de fracasso escolar.

O método fônico tem dois objetivos principais: Desenvolver as habilidades metafonológicas e ensinar as correspondências grafo- fonêmicas. Este método baseia-se na constatação experimental de que as crianças disléxicas têm dificuldade em discriminar, segmentar e manipular, de forma consciente, os sons da fala. Esta dificuldade, po- rém, pode ser diminuída significativamente com a introdução de ativi- dades explícitas e sistemáticas de consciência fonológica, durante ou mesmo antes da alfabetização. Quando associadas ao ensino das cor- respondências entre letras e sons, as instruções de consciência fonoló- gica têm efeito ainda maior sobre a aquisição de leitura e escrita. Além de ser um procedimento bastante eficaz para a alfabetização de crian- ças disléxicas, o método fônico também tem se mostrado o mais ade- quado ao ensino regular de crianças sem distúrbios de leitura e escrita.

Nas diretrizes da British Dyslexia Association para o ensino de crianças disléxicas, é recomendada a inclusão de atividades do método fônico. Os professores são incentivados a desenvolver habilidades de rima, segmentação fonêmica e discriminação de sons, e a ensinar as relações entre as letras e os sons. É interessante observar que tais dire- trizes são recomendadas em países de língua inglesa, cuja ortografia tem relações grafo-fonêmicas bastante irregulares, com correspondên- cias imprevisíveis entre letras e sons. Logo, se o método fônico é re- comendado para o inglês (que é extremamente irregular), certamente ele é ainda muito mais eficaz no português, cujas relações entre letras e sons são bem mais regulares e que, portanto, propicia maior sucesso na aplicação de regras de conversão grafo-fonêmicas.

Intervenções com atividades fônicas e metafonológicas (i.e., en- sino das correspondências grafo-fonêmicas e desenvolvimento da consciência fonológica) têm sido conduzidas em diversos países, co- mo Alemanha (Schneider et al., 1997), Austrália (Byrne, Freebody, & Gates, 1992), Canadá (Vandervelden & Siegel, 1995), Dinamarca (El- bro, Rasmussen, & Spelling, 1996), Estados Unidos (Torgesen & Da- vis, 1996), Inglaterra (Bradley & Bryant, 1983), Noruega (Lie, 1991)

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Fernando C. Capovilla (Org.)

e Suécia (Lundberg, Frost, & Petersen, 1988). Todas essas pesquisas são consistentes em mostrar que a introdução de instruções de consci- ência fonológica e de correspondências grafo-fonêmicas facilitam a al- fabetização, diminuindo a incidência de dificuldades de leitura e escri- ta.

Diante de tais evidências, o método fônico tem sido recomen- dado não somente para o ensino de disléxicos, mas também para todas as crianças. A Grã-Bretanha, os Estados Unidos e a França, por exem- plo, já adotaram as atividades metafonológicas e o ensino das corres- pondências grafo-fonêmicas como parte do currículo educacional ofi- cial.

No Brasil, diversos estudos foram conduzidos introduzindo procedimentos fônicos e metafonológicos em contexto clínico com crianças que apresentavam problemas de leitura e escrita (Capovilla & Capovilla, 2000), e em contexto educacional regular com classes de alfabetização (Capovilla & Capovilla, 2002). Em ambos os casos, as crianças que participaram da intervenção apresentaram ganhos signifi- cativos em leitura, escrita, conhecimento de letras e consciência fono- lógica, quando comparadas às crianças-controle, expostas ao currículo escolar regular que focalizava atividades globais baseadas em textos. Tais estudos trazem fortes evidências sobre a importância dos proce- dimentos fônicos e metafonológicos para a remediação de problemas de leitura e escrita em crianças. É essencial que os profissionais da á- rea de reabilitação de leitura e escrita conheçam e usem este procedi- mento, e que os responsáveis governamentais incentivem seu uso pe- los educadores.

Prevenção da dislexia

Crianças com pobre sensibilidade aos segmentos da fala na pré- escola (ou seja, com pobre consciência fonológica) são crianças de risco para desenvolver problemas de leitura e escrita. Diversos estudos têm mostrado que é possível desenvolver a consciência fonológica em crianças pré-escolares (Ball & Blachman, 1991; Cunningham, 1990). Estudos mostram ainda que, quanto maior a idade da criança e, por- tanto, quanto mais tempo se passa com a dificuldade de leitura e escri- ta, tanto menores são os efeitos da intervenção (Olson et al., no prelo). Portanto, é essencial intervir o mais precocemente possível, de prefe-

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

69

rência antes da introdução formal de leitura, prevenindo ulteriores pro- blemas na aquisição de leitura e escrita.

Borstrom e Elbro (1997) conduziram um estudo com crianças pré-escolares, cujos pais eram disléxicos. Tais crianças, portanto, eram consideradas de risco para desenvolver dislexia. A pesquisa buscou responder a duas questões principais: a) É possível desenvolver a consciência fonêmica em crianças pré-escolares de risco cujos pais são disléxicos?, e b) O procedimento de consciência fonêmica pode redu- zir a incidência de dislexia nessas crianças de risco?

Para responder às questões, os pesquisadores selecionaram 136 crianças dinamarquesas, alunas da pré-escola. Nenhuma dela havia ti- do qualquer instrução prévia sobre leitura e escrita. Tais crianças fo- ram divididas em três grupos:

Grupo experimental com pais disléxicos (GED): 36 crianças, fi- lhas de pais disléxicos, que participaram do procedimento de in- tervenção; Grupo controle com pais disléxicos (GCD): 52 crianças, filhas de pais disléxicos, que continuaram participando apenas das a- tividades escolares regulares; Grupo controle com pais não disléxicos (GCND): 48 crianças, filhas de pais não disléxicos, que também participaram apenas das atividades escolares regulares.

(GCND): 48 crianças, filhas de pais não disléxicos, que também participaram apenas das atividades escolares regulares.
(GCND): 48 crianças, filhas de pais não disléxicos, que também participaram apenas das atividades escolares regulares.

As crianças do GED participaram de um programa de interven- ção, com atividades de consciência fonêmica, que era ministrado pelas próprias professoras na pré-escola. Neste programa, todas as letras do alfabeto eram introduzidas segundo um ordem predeterminada. As vogais eram introduzidas nas duas primeiras semanas do procedimen- to e depois eram introduzidas duas consoantes por semana. As conso- antes facilmente pronunciáveis eram ensinadas primeiro. O som de cada letra era relacionado a uma expressão ou objeto (e.g., o som /m/ era relacionado ao “gosto bom”), e era ensinada a forma de articulação de cada som (e.g., para pronunciar o som /m/, os lábios devem estar fechados, o som sai pelo nariz, a língua fica relaxada e não se movi- menta). Para cada consoante eram sempre apresentados o nome da le- tra e o seu som.

Alternadamente ao ensino das letras, eram realizadas atividades

70

Fernando C. Capovilla (Org.)

de rima e consciência fonêmica, como identificação do fonema inicial (e.g., dentre várias figuras, selecionar aquelas cujos nomes começa- vam com determinado som) e adição fonêmica (e.g., a professora de- senhava uma asa e depois escrevia c na frente do desenho, e as crian- ças deviam dizer a palavra resultante casa). Todos os sons já aprendi- dos eram periodicamente revisados. O procedimento durava 30 minu- tos por dia escolar, ao longo de 17 semanas.

As crianças dos três grupos foram avaliadas em três diferentes momentos: No início da pré-escola, no início da primeira série e da segunda série. Os resultados mostraram que as crianças que participa- ram do procedimento (GED) tiveram ganhos superiores aos das crian- ças dos demais grupos, entre a pré-escola e a primeira série, nas tare- fas de consciência fonêmica, nomeação de letras e leitura de palavras. Entre a pré-escola e a segunda série, tais ganhos foram superiores nas tarefas de leitura de palavras e de pseudopalavras.

Os resultados mais interessantes foram sobre a incidência de uma possível dislexia nas crianças da segunda série (i.e., crianças que apresentavam características que provavelmente levariam a uma disle- xia nos anos posteriores). Entre as crianças do GED (experimental, com pais disléxicos), havia 17% de possíveis disléxicos; no GCD (controle, com pais disléxicos), havia 40% de possíveis disléxicos; no GCND (controle, com pais não disléxicos), havia 8% de possíveis dis- léxicos. Ou seja, dentre as crianças de risco que não participaram da intervenção, 40% provavelmente se tornariam disléxicas. Este número foi reduzido para 17% com a exposição das crianças às atividades de consciência fonêmica e ensino das correspondências entre letras e sons.

Os resultados deste estudo mostram, portanto, que a intervenção na pré-escola diminuiu em mais de 50% a incidência de dislexia na segunda série, sugerindo que é possível desenvolver a consciência fo- nológica no contexto de sala de aula, mesmo com crianças de risco, que são as que menos respondem ao procedimento.

Conforme Borstrom e Elbro (1997), as crianças tendem a a- prender aquilo que lhes é ensinado. O currículo escolar regular na Di- namarca (e, certamente, também no Brasil) não é vantajoso para as crianças de risco, pois faz uso de práticas globais de alfabetização, dando pouca ênfase ao ensino fônico. As práticas globais tendem a

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

71

aumentar a discrepância entre as crianças de risco e as crianças com boas habilidades lingüísticas. Porém, quando tais práticas são altera- das, passando a enfatizar instruções fônicas explícitas e sistemáticas, essas crianças de risco podem atingir um nível adequado de leitura, superando suas dificuldade na aquisição da linguagem escrita.

Discussão

Neste capítulo foi analisado o conceito de dislexia e seus aspec- tos causais, destacando os fatores genéticos, neurológicos, cognitivos

e ambientais. Conforme uma série de pesquisas descritas, o processa-

mento fonológico é a habilidade cognitiva mais afetada nas dislexias, levando a certas características que surgem muito cedo na vida da cri- ança e permanecem mesmo no adulto compensado. Essas característi- cas envolvem os mais diferentes tipos de processamento de informa- ção baseada na estrutura da linguagem oral, como por exemplo a consciência fonológica.

Apesar dos distúrbios fonológicos serem persistentes, os indiví- duos disléxicos podem alcançar níveis regulares de leitura e escrita, desde que expostos às atividades adequadas. Os métodos multissenso- rial e fônico de alfabetização são os mais indicados. Estudos mais re- centes mostram que, além da intervir nas dificuldades de leitura e es- crita apresentadas pelos disléxicos, é possível também prevenir tais di- ficuldades. Quando expostas a atividades que desenvolvem a consci- ência fonológica e ensinam as correspondências grafo-fonêmicas, cri-

anças pré-escolares de risco têm a incidência de dislexia diminuída em mais de 50%. Torna-se urgente, portanto, que tais atividades fônicas e metafonológicas sejam incorporadas, tanto pelos professores na pró- pria sala de aula, quanto pelos profissionais da área educacional em suas atuações clínicas e orientações escolares. Estas atividades, já dis- poníveis no Brasil (Capovilla & Capovilla, 2000, 2002), podem ajudar

a prevenir e a intervir em dificuldades de aquisição da linguagem es- crita.

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76

Fernando C. Capovilla (Org.)

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

Capítulo 3

77

Avanços na concepção psicométrica da inteligência

Ricardo Primi

Psicólogo e Mestre pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas Doutor em Psicologia pela Universidade de São Paulo Laboratório de Avaliação Psicológica e Educacional Orientador do Programa de Estudos Pós-graduados em Psicologia Universidade São Francisco, Itatiba, SP 2 . e-mail: rprimi@uol.com.br

Apresentação

O que é inteligência? O que são os testes de QI? Se fizéssemos estas perguntas aos especialistas da área não surpreenderia receber di- ferentes respostas muitas vezes conflitantes. Esta multiplicidade de vi- sões tem origem na imensa quantidade de informação publicada a res- peito desse tema. Uma estimativa grosseira a partir da base de dados PsycINFO indicou que em pouco mais de um século existem mais de 18.400 artigos com as palavras inteligência em seu título.

Aliado a essa diversidade de teorias e opiniões existe o grande interesse da mídia por este tema que muitas vezes acaba divulgando idéias errôneas sobre o assunto. É muito comum nos depararmos com informações veiculadas nesses canais afirmando que as antigas teorias de inteligência e os testes de QI estão ultrapassados, que o sucesso pessoal não depende da inteligência e sim de outras capacidades. Mas estas idéias representam fielmente as teorias desenvolvidas pela Psico- logia? Na verdade nesta visão, e mesmo na visão de alguns profissio-

2 Apoio: FAPESP (processo n. 2000/05913-4).

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nais especializados, existem muitas distorções talvez pela ignorância dos avanços científicos internacionais na área.

O exame da literatura revela que as antigas teorias vêm evolu-

indo gradualmente em um processo cumulativo e integrativo, os testes de avaliação da inteligência estão cada vez mais sofisticados e as con- cepções sobre inteligência são mais balanceadas e não tão extremas quanto aquelas veiculadas na mídia. Neste contexto este capítulo tem o propósito de apresentar o modelo da inteligência baseado na Psico- metria que vem sendo considerado o “estado da arte” na área e com is-

so divulgar em nosso meio estes avanços e contribuir para a dissolu- ção de algumas confusões sobre o tema.

A teoria psicométrica de Cattell-Horn-Carroll (CHC) das habilidades cognitivas

A concepção de inteligência da abordagem psicométrica está

sustentada na análise fatorial das diferenças individuais identificadas nas centenas de testes criados para avaliar as habilidades cognitivas. O propósito da análise fatorial é identificar subgrupos de testes que ava- liam uma mesma capacidade cognitiva. A lógica é simples. Se dois testes requerem uma mesma habilidade cognitiva, então pessoas que tiverem esta capacidade desenvolvida tenderão apresentar escores mais altos nos dois testes simultaneamente. Ao contrário, pessoas com menor desenvolvimento nesta capacidade tenderão a apresentar esco- res baixos nestes dois testes simultaneamente. As diferenças inter-

individuais de capacidade nestas duas provas estarão correlacionadas porque as duas avaliam uma mesma capacidade mental subjacente. Mayer e Salovey (1999) utilizam uma analogia interessante para ex- plicar a lógica subjacente à análise fatorial:

Diz-se que duas inteligências são as mesmas se tiverem uma grande relação entre si. Uma forte correlação entre duas variáveis significa que ambas tendem a aumentar e diminuir juntas. Por exemplo o comprimento do braço direito e do braço esquerdo de uma pessoa são altamente correlaciona- dos: Algumas pessoas têm os braços direito e esquerdo lon- gos; algumas pessoas têm os braços direito e esquerdo cur- tos; e braços com diferença muito grande de tamanho na mesma pessoa são incomuns. Da mesma maneira, duas inte-

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ligências são correlatas se os níveis de inteligência corres- pondem dentro de cada pessoa, isto é, as duas inteligências são aguçadas na pessoa A, pouco desenvolvidas na pessoa B, medianas na pessoa C e assim por diante (p. 18).

Os estudos psicométricos aplicam uma extensa bateria de testes cobrindo uma diversidade de capacidades intelectuais e por meio da análise fatorial descobrem como estes testes estão correlacionados, i- dentificando os fatores ou dimensões da inteligência.

Na primeira metade do século passado os estudos fatoriais da inteligência debatiam a estrutura e definição das capacidades intelec- tuais. A questão fundamental que se procurava responder era: Quantas

e quais são as capacidades cognitivas básicas do ser humano? As po- sições extremas eram duas:

1) A de Spearman (1927) que defendia que toda a atividade in- telectual se exprime num fator geral (g) definido pela conjugação de três operações mentais: a apreensão da informação, a edução de rela- ções, e a edução de correlatos (generalização);

2) A de Thurstone (1938) chamada teoria das aptidões primá- rias que defendia a inexistência de um fator geral e, em vez disso, um conjunto de habilidades básicas ou primárias, independentes entre si:

S (espacial), P (perceptivo), N (numérico), V (compreensão verbal),

W (fluência verbal), M (memória), I (indução), R (raciocínio aritméti-

co), e D (dedução).

Na segunda metade do século passado esta concepção polariza-

da evoluiu para um modelo integrado hierárquico chamado teoria Gf-

Gc (inteligência fluida e cristalizada) iniciada por Cattell (1941, 1971)

e desenvolvida e aprimorada por Horn (1991), um de seus estudantes.

Mas foi na década de 1990, em 1993, que um dos mais importantes estudos foi publicado: O livro de John B. Carroll Human Cognitive Abilities: A survey of factor analytic studies (Carroll, 1993). Neste es- tudo Carroll fez uma varredura dos últimos 60 anos na literatura cien- tífica, selecionou 461 conjuntos de dados de 1.500 referências nas quais estavam incluídos quase todos os mais importantes e clássicos estudos da estrutura da inteligência feitos pela abordagem fatorial, e efetuou uma reanálise utilizando métodos mais avançados. Este estudo resultou em um modelo da inteligência chamado teoria dos três estra- tos muito semelhante à concepção moderna da teoria Gf-Gc de Horn

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(1991) que não poderia deixar de ocorrer já que ambos descrevem o mesmo fenômeno.

No final da década de noventa McGrew e Flanagan (1998) pro- puseram uma integração das teorias Gf-Gc e dos três estrados crian- do-se a teoria de Cattell-Horn-Carroll - CHC das habilidades cogni- tivas. Esta teoria consiste em uma visão hierárquica multidimensional das habilidades cognitivas sendo considerada pelos pesquisadores da área como uma das mais completas descrições da inteligência dispo- níveis e a que será a mais influente nos estudos da inteligência nas próximas décadas. Ela vem gradualmente sendo integrada como uma taxonomia e nomenclatura padrão entre profissionais e pesquisadores no entendimento da inteligência comparada a tabela periódica de ele- mentos da química. McGrew e Flanagan elaboraram um procedimento chamado cross-battery approach para análise das principais baterias de testes disponíveis aplicando teoria CHC. Um dos achados impor- tantes desta abordagem é que os dois testes mais usados no mundo pa- ra avaliação da inteligência, o WISC-III e WAIS-R, são muito limita- dos avaliando com qualidade somente dois fatores da inteligência Gc e Gv (ver Woodcock, 1990 para mais detalhes) 3

Este modelo consiste numa visão multidimensional com dez fa- tores ligados a áreas amplas do funcionamento cognitivo nos domínios da linguagem, raciocínio, memória, percepção visual, recepção auditi- va, produção de idéias, velocidade cognitiva, conhecimento e rendi- mento acadêmico (Carroll, 1997). Descreve-se a seguir cada um dos dez fatores amplos do modelo CHC baseando-se nas definições pro- postas por Flanagan, McGrew e Ortiz (2000), e Flanagan e Ortiz

(2001).

O primeiro fator chamado de inteligência fluida (Gf) refere-se às operações mentais de raciocínio em situações novas minimamente dependente de conhecimentos adquiridos. Refere-se a capacidade de resolver problemas novos, relacionar idéias, induzir conceitos abstra-

3 Os leitores interessados na Teoria CHC podem consultar o site do Institute for Applied Psychometrics, http://www.iapsych.com/, especializado na divul- gação e aplicação da Teoria CHC e que disponibiliza vários materiais e in- formações e tem uma lista de discussão sobre a teoria

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tos, compreender implicações, extrapolação e reorganização de infor- mações, identificar relações, perceber relações em padrões. Os testes psicométricos do fator g geralmente avaliam a inteligência fluida.

O segundo fator chamado de conhecimento quantitativo (Gq)

refere-se ao estoque de conhecimentos declarativos e de procedimen- tos quantitativos e à habilidade em usar informação quantitativa e ma- nipular símbolos numéricos. Muitas vezes este fator pode ser entendi- do como subclasse da inteligência cristalizada por tratar do conheci- mento matemático. Neste fator é necessário distinguir o raciocínio ma-

temático do conhecimento matemático. O raciocínio subjacente à reso- lução de problemas matemáticos consiste em um fator específico de Gf, já o conhecimento de fatos e procedimentos específicos da mate- mática são aspectos de Gq.

O terceiro fator chamado inteligência cristalizada (Gc) refere-

se à extensão e profundidade dos conhecimentos adquiridos de uma determinada cultura e a aplicação efetiva deste conhecimento Este fa- tor representa a habilidade de raciocínio adquirida pelo investimento da capacidade geral em experiências de aprendizagem sendo primari- amente baseado na linguagem. Está associado ao conhecimento decla- rativo (conhecimento de fatos, idéias, conceitos) e ao conhecimento de procedimentos (raciocinar com procedimentos aprendidos previamen- te para transformar o conhecimento).

O quarto fator, leitura e escrita (Grw), refere-se ao conheci-

mento adquirido em habilidades básicas requeridas na compreensão de textos e expressão escrita. Inclui desde habilidades elementares como decodificação em leitura e ortografia até habilidades mais complexas como a compreensão de texto e a composição de histórias. Muitas ve- zes este fator é entendido como uma subclasse da inteligência cristali- zada.

O quinto fator chamado memória de curto prazo (Gsm) repre-

senta a habilidade associada à manutenção de informações na consci-

ência por um curto espaço de tempo para poder recuperá-las logo em seguida. Também está ligado à quantidade de informação retida após exposição a uma situação de aprendizagem geralmente de conteúdos simples. Atualmente as pesquisas sobre este domínio chegaram a uma nova definição chamada de memória de trabalho que difere da con- cepção tradicional de memória de curto prazo por envolver além do

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componente de armazenamento um componente de processamento cognitivo. No modelo CHC a memória de trabalho foi incluída como fator específico de Gsm por razões práticas (Flanagan, Ortiz, Alfonso, & Mascolo, 2002), mas no futuro esta concepção certamente deverá ser revista uma vez que a memória de trabalho consiste em um cons- truto mais amplo com componentes ligados ao raciocínio (Primi, 2002a, 2002b).

O sexo fator chamado processamento visual (Gv) está ligado à

habilidade de gerar, perceber, armazenar, analisar, manipular, trans- formar imagens visuais isto é aos diferentes aspectos do processamen- to imagético (geração, transformação, armazenamento e recuperação).

O sétimo fator chamado processamento auditivo (Ga) refere-se

à habilidade associada à percepção, análise e síntese de padrões sono-

ros. A habilidade Ga está ligada à discriminação de padrões sonoros (incluindo a linguagem oral) particularmente quando apresentados em contextos mais complexos como, por exemplo, a percepção de nuan- ces em estruturas musicais complexas.

Como o desenvolvimento da linguagem pressupõe o processa- mento dos sons da fala o fator Ga está ligado aos primórdios do de- senvolvimento da habilidade Gc mas não pode ser considerado o mesmo construto. A inteligência cristalizada, particularmente as habi- lidades mediadas pela linguagem, são afetadas pelo fator Ga pelo efei- to “cascata” já que a linguagem está sustentada no processamento bá- sico de padrões sonoros (fonologia, morfologia) evoluindo para estru- turas mais complexas (sintaxe, semântica, e pragmática). A dislexia e as intervenções visando o desenvolvimento da consciência fonológica estão associados as diferenças individuais neste construto.

O oitavo fator chamado habilidade de armazenamento e tecupe-

ração da memória de longo prazo (Glr) é definido como a habilidade associada à extensão e fluência que itens de informação ou conceitos são recuperados da memória de longo prazo por associação. Está liga- do ao processo de armazenamento e recuperação posterior por associ- ação. Deve-se diferenciar a quantidade de informações que uma pes- soa possui armazenada em sua memória, isto é, o estoque de informa- ções, representado pelo fator Gc do fator Glr. Este último refere-se à habilidade de recuperar os itens de informação desta base de conheci- mentos por meio de associações. Este fator agrupa os testes psicomé-

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tricos criados para avaliar a criatividade sendo muitas vezes chamado de domínio da produção de idéias.

Pode parecer estranho associar criatividade aos conhecimentos armazenados na memória de longo prazo, mas quando se pensa no componente principal deste fator, isto é, a recuperação por associação, a conexão com a criatividade se torna compreensível. A fluência de recuperação de idéias está associada à capacidade de iniciar o proces- so de ativação de redes semânticas a partir de algum atributo ou idéia inicial. A maior capacidade está associada à facilidade de ativação desta rede semântica incluindo idéias que possuam tênues relações com a idéia inicial. Nessas condições torna-se mais provável a reclas- sificação da idéia inicial culminando em novos modos de concebe-la, isto é, de transformações criativas da idéia inicial.

O nono fator chamado velocidade de processamento (Gs) rela- ciona-se à habilidade de manter a atenção e realizar rapidamente tare- fas simples automatizadas em situações de pressionam o foco da aten- ção. Está geralmente ligado a situações em que há um intervalo fixo definido para que a pessoa execute o maior número possível de tarefas simples e repetitivas. Está associado à idéia de que a capacidade de processamento é limitada e, portanto, quanto mais rápido for o proces- samento, mais recursos de processamento sobrarão para processos a- dicionais.

O décimo e último fator do modelo CHC é chamado de rapidez de decisão (Gt) e refere-se a rapidez em reagir ou tomar decisões en- volvendo processamentos mais complexos. Enquanto Gs refere-se a eficiência em se trabalhar rapidamente executando tarefas cognitivas simples por um tempo mais longo (sustentabilidade), Gt refere-se à reação rápida a um problema envolvendo processamento e decisão (i- mediaticidade).

Estas dez capacidades chamadas de fatores amplos organizam- se no segundo nível de uma hierarquia de três níveis. Em uma camada abaixo deste nível existem aproximadamente 70 fatores específicos de cada um dos dez fatores amplos. Por exemplo, ligados ao fator amplo inteligência fluida (Gf), existem quatro fatores específicos:

a) Raciocínio seqüencial geral (RG) ou raciocínio dedutivo, de- finido como uma habilidade associada ao raciocínio lógico seqüencial, isto é, iniciar com regras, premissas e condições declaradas e engajar-

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se em um ou mais passos para chegar a solução para problemas novos.

b) Indução (I) definida como uma habilidade para descobrir as

características fundamentais ou basais (e.g. regras, conceitos, proces- sos, tendências, pertinência a uma classe) que governam um problema,

c) Raciocínio quantitativo (RQ) definido como a habilidade de

raciocinar de maneira indutiva e dedutiva sobre conceitos que envol-

vem relações e propriedades matemáticas, e

d) Raciocínio piagetiano (RP) incluindo a habilidade para re-

solver os problemas de seriação, conservação, classificação e outras

tarefas cognitivas definidas por Piaget.

Acima dos fatores amplos existe o fator g de Spearman repre- sentando existência de uma associação geral entre todas as habilidades cognitivas. O movimento do nível mais alto da hierarquia (fator g) ao nível mais baixo (fatores específicos) indica o progressivo aumento da especialização das habilidades cognitivas diferenciadas dos compo- nentes cognitivos gerais associados ao fator g.

Considerações finais

Como pode ser notado o modelo CHC enfatiza a natureza muti- dimensional da inteligência em vez da visão unidimensional que do- minou o início do desenvolvimento dos testes psicométricos. Como foi dito anteriormente as baterias de avaliação da inteligência estão sendo revisadas a luz do modelo CHC com o objetivo de entender mais profundamente a natureza das funções cognitivas que estes ins- trumentos avaliam.

Um dos pontos observados é que os instrumentos consistem em baterias compostas de subtestes avaliando vários fatores específicos da inteligência e partir do qual se calcula uma nota global o QI. Entretan- to um QI de um teste A não é igual ao QI de um teste B já que as duas baterias podem ser compostas de subtestes diferentes. O QI é sim- plesmente uma escala numérica padronizada sendo que seu significa- do dependerá da combinação de fatores específicos avaliados na bate- ria.

Por exemplo, na Escala de Inteligência Infantil de Wechsler ou WISC-III (Figueiredo, Pinheiro & Nascimento, 1998) os subtestes in- formação, semelhanças, vocabulário, e compreensão são medidas as-

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sociadas ao fator Gc, o subteste aritmética ao fator Gq, o subteste dígi- tos ao fator Gsm, os subtestes completar figuras, arranjo de figuras, cubos e armar objetos são medidas associadas ao fator Gv, e os subtes- tes código e procurar Símbolos medidas associadas ao fator Gs. Por- tanto, o QI total das escalas de Wechsler reflete principalmente os fa- tores amplos inteligência cristalizada (Gc) e processamento visual (Gv), e consiste em uma representação limitada da inteligência, já que na possui medidas de fatores importantes como o domínio do raciocí- nio ou inteligência fluida.

A revisão das principais baterias de avaliação da inteligência à luz do modelo CHC indica que nenhuma delas apresenta uma avalia- ção completa das dez principais habilidades apresentadas acima. Sen- do assim, para o avanço da área, é muito importante que sejam criadas novas baterias oriundas do modelo CHC que representem mais equili- bradamente os vários fatores cognitivos. Além disso, é necessário in- tegrar a compreensão dessas várias funções cognitivas reveladas pela psicometria com os avanços sobre a compreensão do cérebro que vêm sendo consolidados na neurociência cognitiva.

Referências bibliográficas

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231-258.

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

Capítulo 4

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Triagem audiológica: Efeitos de perda auditiva sobre vocabulário, consciência fonológica, articulação da fala e nota escolar em escolares de primeira série 4

Amélia C. Portugal

Doutora em Fonoaudiologia pela Universidade Complutense de Madri Docente da Faculdade de Fonoaudiologia, Universidade Católica de Goiás

Fernando C. Capovilla

Psicólogo, Mestre em Psicologia pela Universidade de Brasília Ph.D. em Psicologia Experimental pela Temple University of Philadelphia Livre Docente em Neuropsicologia Clínica pela Universidade de São Paulo Professor Associado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo e-mail: capovilla@usp.br

Visão geral

O estudo avaliou efeitos da perda auditiva sobre atraso de lin- guagem. Nele 528 crianças da primeira série de oito escolas de ensino fundamental público de Goiânia passaram por triagem audiológica com microaudiômetro. Delas, 34 (6,4%) apresentaram perda auditiva numa ou ambas as orelhas, com limiar elevado em qualquer de quatro freqüências (acima de 35 dB em 500 Hz, 30 dB em 1.000 Hz, 25 dB em 2.000 Hz, ou 25 dB em 4.000 Hz). Elas compuseram o grupo ex- perimental. Outras 34 crianças da amostra, emparelhadas por sexo e idade, compuseram o grupo controle (sem perda). As 68 crianças fo-

4 Apoio: CNPq e FAPESP.

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ram submetidas a avaliação de linguagem (vocabulário receptivo audi- tivo, consciência fonológica, discriminação auditiva), nota escolar e inteligência não verbal. Resultados mostraram que, quanto maior a perda auditiva, tanto menores: Vocabulário receptivo auditivo, consci- ência fonológica, discriminação auditiva e nota escolar, e maior a in- cidência de dificuldades articulatórias e de trocas e omissões articula- tórias.

Introdução

A perda auditiva na criança compromete seriamente o desen- volvimento da linguagem. A identificação precoce de crianças com perda auditiva permite adaptar próteses auditivas com o objetivo de prevenir as perdas de linguagem oral e escrita. A audição é de vital importância para o desenvolvimento da linguagem oral e escrita, con- forme modelos de processamento cognitivo da leitura em ouvintes (A. Capovilla & F. Capovilla, 2000b, 2002) e surdos (F. Capovilla & A. Capovilla, 2001b). Testemunha disso são a demonstração de dificul- dades de discriminação fonológica subjacentes a problemas de leitura (F. Capovilla & A. Capovilla, 2001a), e dos grandes benefícios produ- zidos por treinos de consciência fonológica (A. Capovilla & F. Capo- villa, 1997, 1998, 2000a), pelo método fônico de alfabetização (A. Capovilla & F. Capovilla, 2002), bem como pelo implante coclear (F. Capovilla, 2001).

É preciso desenvolver aparelhos de triagem audiológica de bai- xo custo, validá-los por comparação com audiômetros, avaliar a inci- dência de perda auditiva em crianças do ensino fundamental público logo ao início do mesmo, e coletar dados precisos acerca do efeito da perda auditiva sobre medidas estandardizadas do desenvolvimento da linguagem. O presente estudo produz avanços nas seguintes frentes:

1) Valida um instrumento de triagem audiológica de baixo custo por comparação de suas medidas com as de um audiômetro tradicio- nal;

2) Avalia a incidência de perda auditiva numa amostra de 528 crianças de primeira série do ensino fundamental; 3) Mensura o efeito do grau da perda auditiva sobre o desempe- nho em testes padronizados de vocabulário receptivo auditivo, consci-

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

89

ência fonológica, discriminação auditiva, bem como sobre a nota escolar e a incidência de problemas articulatórios; e 4) Avalia as inter-relações entre todas essas habilidades de lin- guagem (vocabulário receptivo auditivo, consciência fonológica, dis- criminação auditiva, nota escolar e incidência de problemas articulató- rios).

Participantes

Método

Participaram do estudo 68 crianças de primeira série do ensino fundamental da rede pública de Goiânia, 34 delas com limiares auditi- vos acima do normal (grupo experimental) e 34 com limiares auditi- vos na faixa de normalidade (grupo controle), emparelhadas por sexo e idade (até 6 meses de diferença). As crianças do grupo experimental apresentavam limiares elevados em qualquer uma das quatro freqüên- cias: Acima de 35 dB em 500 Hz, acima de 30 dB em 1.000 Hz, acima de 25 dB em 2.000 Hz, ou acima de 25 dB em 4.000 Hz. A amostra de 68 crianças apresentava idade média de 7 anos e 3 meses, variando de

6 anos e 2 meses até 8 anos e 11 meses. A média de escolaridade pa-

terna era de 4 anos e 6 meses (variando de zero ou analfabeto até 11

anos), e materna era de 4 anos e 10 meses (variando de zero ou anal- fabeta até 14 anos). Portanto, a média de escolaridade dos pais era de

4 anos e 8 meses. Na amostra, a pontuação média no Teste de Inteli-

gência Não verbal era de 31,9 pontos (variando de 24 a 43), corres- pondendo ao percentil 50 das normas do teste, no Teste de Vocabulá- rio por Imagens Peabody era de 57,8 pontos (variando de 31 a 84 pon- tos), e na Prova de Consciência Fonológica era de 16.5 pontos (vari- ando de 4 a 31 pontos). Além disso, a amostra tinha nota escolar mé- dia de 57,4 pontos (variando de 20 a 100 pontos), e sua discriminação auditiva média era de 97,9 % (variando de 84 a 100 %).

Instrumentos

Para o presente estudo foram empregados:

1) Um aparelho de triagem audiológica modelo 1996 (Parada, n. p.). Consiste num estimulador que apresenta um tom puro na freqüên- cia de 1.000 Hz em 35 dB. Por meio de fones de ouvido, apresenta

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tons de duração padrão na orelha direita e depois no esquerdo. Sua principal vantagem é o baixo custo unitário de mercado, de cerca de R$ 20,00 contra R$ 1.400,00 do microaudiômetro DSP. Suas vanta- gens em relação a um microaudiômetro convencional são seu menor custo, sua aplicação mais rápida, prática e extensiva. Pode ser adquiri- do por R$ 20,00 enquanto o preço do microaudiômetro é de R$ 1.400,00. Sua aplicação consome até apenas 5 minutos, enquanto que a do microaudiômetro convencional consome cerca de 15 a 20 minu- tos Para fins de triagem inicial nas escolas de ensino fundamental, po- de ser aplicado pelas próprias professoras ou por auxiliares técnicos, prescindindo da aplicação por profissionais altamente gabaritados e especializados. Finalmente, pode ser aplicado a crianças de faixas etá- rias muito inferiores, como a partir de 2 anos e 2 meses de idade. 2) Um microaudiômetro DSP (pure tone audiometer, modelo 1980, marca HP),

3) Uma lista de palavras e pseudopalavras monossilábicas a ser repetida (Mangabeira-Albernaz, 1997). A lista inclui os seguintes i- tens: til, jaz, rol, pus, faz, gim, rir, gol, vai, mel, nu, lhe, cal, mil, tem, dil, dor, cha, zum, nha, cão, tom, seis, ler. 4) O Teste de Vocabulário por Imagens Peabody (Dunn & Dunn, 1981; Dunn, Padilla, Lugo, & Dunn, 1986). Consiste em 125 itens de teste arranjados em ordem crescente de dificuldade, e avalia o vocabulário receptivo auditivo na faixa etária de 2 anos e 6 meses até 18 anos de idade. Encontra-se normatizado no Brasil para crianças de

2

a 6 anos de idade (F. Capovilla & A. Capovilla, 1997), bem como de

6

a 14 anos de idade (F. Capovilla, Nunes et al., 1997b), e validado

por comparação com o desempenho escolar em sala de aula e de leitu- ra e escrita na faixa etária de 6 a 14 anos de idade (F. Capovilla, Nu- nes et al., 1997a).

5) A Prova de Consciência Fonológica (A. Capovilla & F. Ca- povilla, 2000b). Consiste em 40 itens, com 4 itens em cada um de 10 subtestes: Rima, aliteração, segmentação silábica, síntese silábica, manipulação silábica, transposição silábica, segmentação fonêmica, síntese fonêmica, manipulação fonêmica e transposição fonêmica. En- contra-se normatizada e validada para crianças de pré1, pré-2, pré-3, primeira e segunda séries no início, meio e fim do ano escolar. Encon- tra-se também validada por comparação com os desempenhos de leitu- ra e escrita em crianças de seis a oito anos de idade.

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

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6) O Teste de Inteligência Não verbal, Fator G, Forma C (Weil, n. d. ) da Bateria CEPA (CEPA, n. d.). Foi inspirado em vários testes como o no Teste de Matrizes Progressivas de Raven, o teste Dearborn, o Mosaico de Gille e o teste de Inteligência de Meili. Avalia funções como inclusão numa classe, seriações concretas e numéricas, e rela- ções espaciais. A Forma C é mais indicada para populações de zona rural e para crianças de primeira série do ensino fundamental não- alfabetizadas. A Forma C é composta de um caderno de seis páginas com 60 itens e um crivo de apuração de resultados.

Procedimento

Inicialmente foram examinadas 530 crianças da primeira série de 18 classes de oito escolas de ensino fundamental da rede pública (municipal e estadual) de Goiânia, GO. A Sessão 1, de avaliação indi- vidual, durava cerca de 20 a 25 minutos. Nela, cada uma das crianças passava por três avaliações, na seguinte ordem:

1) Triagem audiológica com o aparelho de baixo custo (em cer- ca de 2 minutos); 2) Exame audiológico com audiômetro (em cerca de 15 a 20 minutos); e 3) Avaliação de discriminação auditiva e de trocas articulató- rias, com a repetição da lista de 25 palavras e pseudopalavras (em cer- ca de 4 minutos).

Das 530 crianças, foram selecionadas todas aquelas (i.e., 35) que apresentaram, quer na orelha direita, quer na esquerda ou em am- bas as orelhas, limiar elevado em qualquer uma de quatro freqüências (i.e., limiar acima de 35 dB em 500 Hz, acima de 30 dB em 1.000 Hz, acima de 25 dB em 2.000 Hz, ou acima de 25 dB em 4.000 Hz) tal como avaliado pelo microaudiômetro DSP. Das 35 crianças, foi exclu- ída uma, cuja perda auditiva em ambas as orelhas era de 72,5%. A ex- clusão do estudo dessa criança justifica-se metodologicamente, já que estava 5,89 desvios padrão acima da média do grupo das outras 34 que apresentavam perda (este grupo apresentou perda média de 22,75% em ambas as orelhas, com d. p. = 8,45). Assim, como esta 35a. criança não pertencia à mesma população, ela foi considerada como outlier e excluída do grupo experimental. Portanto, o grupo experimental era composto de 34 crianças (19 meninas e 15 meninos), e apresentava

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Fernando C. Capovilla (Org.)

uma perda média de 24,93% (d. p. = 10,95) na orelha esquerda, 30,15% na orelha direita, e perda média em ambas as orelhas de 22,75% (d. p. = 8,45).

O grupo controle consistia de 34 crianças sem perda auditiva

(i.e., com perda auditiva dentro dos limites da normalidade) empare- lhadas por sexo e idade às do grupo experimental. Ele apresentava perda média de 12,43% (d. p. = 6,61) na orelha esquerda, de 12,21% (d. p. = 6,70) na orelha direita, e de 11,75% (d. p. = 6,61) em ambas as orelhas. Para a composição do grupo controle foi empregado o seguin- te procedimento: A partir das listas de nomes das crianças das 18 clas- ses, foi localizado cada um dos nomes das crianças do grupo experi- mental (com perda auditiva) e, então, foi selecionado o nome seguinte na lista, desde que essa criança sem perda auditiva fosse do mesmo sexo da criança com perda e que sua idade não diferisse da idade dela por mais que 6 meses. Apenas as 68 crianças (i.e., 34 do grupo expe-

rimental, com perda auditiva; e 34 do grupo controle, sem perda audi- tiva) é que eram expostas às sessões seguintes.

Na Sessão 2, de aplicação coletiva, as 68 crianças (i.e., 34 de cada grupo) passavam pelo Teste INV (cuja resposta individual em tempo livre variou de 10 a 55 minutos). Na Sessão 3, elas passavam pelo TVIP (em cerca de 60 minutos). Na Sessão 4, de avaliação indi- vidual, elas passavam pela PCF (em cerca de 10 a 15 minutos).

Critério para obtenção do grau de perda auditiva em cada orelha

O grau de perda auditiva em cada orelha foi obtido a partir do

procedimento de Davis e Silverman (1970, apud Santos & Russo, 1986, p. 191), que considera o efeito da perda em termos de graus de dificuldade para a comunicação. Tal procedimento consiste na simples obtenção da média aritmética dos limiares de cada orelha sob 500 Hz, 1.000 Hz e 2.000 Hz. Assim, por exemplo, o grau de perda auditiva na orelha esquerda = (limiar em 500 Hz + limiar em 1.000 Hz + limiar em 2.000 Hz) / 3. A classificação do grau de perda auditiva de Davis e Silverman (1970, apud Santos & Russo, 1986) é a seguinte: Sem per- da (limiar médio de 0-25 dB), perda leve (limiar médio de 26-40 dB), perda moderada (limiar médio de 41-70 dB), perda severa (limiar mé- dio de 71-90 dB), e perda profunda ( limiar médio a partir de 91 dB).

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

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Critério para calcular as porcentagens de perda auditiva em cada orelha e binaural

De acordo com a Academia Americana de Oftalmologia e Otor- rinolaringologia (Sebastián, 1986), pode-se avaliar a dificuldade audi- tiva na faixa da fala usando apenas as freqüências de 500 Hz, 1.000 Hz e 2.000 Hz. De acordo com ela, uma perda inferior a 15 dB deve ser ignorada, uma vez que não acarreta problemas para a compreensão da fala na conversação normal, enquanto que uma queda superior a 82 dB equivale à surdez total para conversação normal. O procedimento para calcular a porcentagem de perda auditiva numa dada orelha con- siste em obter a média aritmética dos três limiares (em 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz), subtrair dela os 15 dB (que não afetam a audição na conversação), e multiplicar o resto por 1,5%. Para encontrar a perda binaural, é preciso obter a porcentagem de perda auditiva de cada ore- lha. E então, tomando a orelha com menor perda, multiplicar a porcen- tagem de perda auditiva por cinco, somar a porcentagem da perda au- ditiva da pior orelha, e dividir a soma por seis.

Assim, de acordo com o critério da Academia Americana de Of- talmologia e Otorrinolaringologia (Sebastián, 1986, pp. 209-210), a porcentagem de perda auditiva de cada orelha na faixa de freqüências da fala é assim obtido:

% perda auditiva = (limiar em 500 Hz + limiar em 1.000 Hz +

limiar em 2.000 Hz) / 3) - 15 x 1,5

% perda binaural = ((% perda auditiva na melhor orelha x 5) +

(% perda auditiva na pior orelha)) / 6 A aplicação desta fórmula para o grupo controle (i.e., crianças que, na avaliação audiológica conforme os critérios de triagem, não foram identificadas como tendo perda auditiva, ou seja, com limiares dentro da normalidade) resultou numa estimativa de perda média de 11,75%, que deve ser considerada irrelevante para fins de compreen- são auditiva na conversação.

Critério para calcular as faixas de porcentagem de perda auditiva binaural

No presente estudo, conforme explicado anteriormente, a perda auditiva binaural na faixa da conversação (500 Hz, 1.000 Hz, 2.000

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Fernando C. Capovilla (Org.)

Hz) foi calculada conforme fórmula da Academia Americana de Of- talmologia e Otorrinolaringologia (Sebastián, 1986, pp. 209-210). Como a maior porcentagem de perda auditiva binaural verificada foi de 42,9%, para facilitar as análises estatísticas do efeito da porcenta- gem de perda auditiva sobre as medidas de desenvolvimento da lin- guagem, as perdas auditivas biaurais foram distribuídas em três faixas de porcentagem: 1) Porcentagem inferior a 15%; 2) porcentagem de 16-30%; e 3) porcentagem de 31-45%.

Critério para a obtenção das faixas de inteligência não verbal

No presente estudo, os escores brutos das crianças no Teste INV foram transformados em percentis conforme as instruções do manual CEPA (CEPA, n. d., tabela p. 15), e estes foram distribuídos nas categorias usuais (CEPA, n. d., p. 43): 1 (infradotado): percentis inferiores a 11; 2 (inferior): percentis de 11 a 23; 3 (médio-inferior):

percentis de 24 a 40; 4 (médio): percentis de 41 a 60; 5 (médio- superior): percentis de 61 a 77; 6 (superior): percentis de 78 a 89; 7 (superdotado): percentis superiores a 89.

Critério para a obtenção das categorias de discriminação auditiva

As crianças eram expostas à tarefa de repetição da lista de itens monossilábicos de Mangabeira-Albernaz (1997). Para a obtenção das categorias de discriminação auditiva, inicialmente a freqüência de a- certos era multiplicada por 4, produzindo um total de até 100%. Tais porcentagens foram então divididas em cinco categorias: P: inferior a

50

(dificuldade profunda); S: de 50 a 60 (dificuldade severa); M: de

60

a 75 (dificuldade moderada); L: de 75 a 90 (dificuldade leve); e N:

de 90 a 100 (sem dificuldade).

Resultados

1. Efeito da faixa de porcentagem da perda auditiva sobre medidas de linguagem

1.1. Efeito da perda auditiva sobre vocabulário receptivo auditivo

Conforme a Figura 1, quanto maior a perda auditiva, tanto me-

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

95

nor o vocabulário receptivo auditivo. Análise de variância (Anova) do efeito da faixa de porcentagem de perda auditiva sobre o vocabulário receptivo auditivo (escore TVIP) revelou efeito significativo da perda auditiva, F (2, 65) = 4,07; p = 0,022. Análises de comparação de pares de Fisher LSD (teste Least Significant Difference de Fisher, cf. Systat, 1992) revelaram que o vocabulário receptivo auditivo de crianças com perda auditiva até 30% foi maior que aquele de crianças com perda auditiva maior que 30%.

que aquele de crianças com perda auditiva maior que 30%. Figura 1. Pontuação no Teste de

Figura 1. Pontuação no Teste de Vocabulário por Imagens Peabody como função da faixa de porcentagem de perda auditiva.

Uma vez que o vocabulário receptivo auditivo é adquirido por meio de inferências (Sternberg, 1985), o desempenho no Teste de Vo- cabulário por Imagens Peabody tem sido descrito como refletindo o efeito da inteligência (F. Capovilla & A. Capovilla, 1997). Assim, pa- ra aumentar a precisão da avaliação do efeito da perda auditiva sobre o vocabulário receptivo auditivo, deve-se controlar a variável inteligên- cia. Tal controle pode ser obtido por meio da análise de covariância (Ancova), em que o grau de inteligência é controlado como covarian- te. Ancova do efeito da faixa de porcentagem de perda auditiva sobre o vocabulário receptivo auditivo (escore TVIP), tendo como covarian- te as faixas de inteligência não verbal (Teste INV) revelou efeito sig- nificativo da perda auditiva, F (2, 64) = 4,34; p = 0,017, bem como do covariante inteligência não verbal, F (1, 64) = 11,91; p = 0,001. Análi- ses de comparação de pares de Fisher LSD revelaram que o vocabulá- rio receptivo auditivo de crianças com perda auditiva até 30% foi maior que aquele de crianças com perda auditiva maior que 30%.

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Fernando C. Capovilla (Org.)

1.2. Efeito da perda auditiva sobre a consciência fonológica

Conforme a Figura 2 quanto maior a perda auditiva, tanto me- nor a consciência fonológica. Anova do efeito da faixa de porcenta- gem de perda auditiva sobre a consciência fonológica (escore PCF) revelou efeito significativo da perda auditiva, F (3, 66) = 3,90; p = 0,013. Análises de comparação de pares de Fisher LSD revelaram que a consciência fonológica de crianças com perda auditiva até 15% foi maior que aquela de crianças com perda auditiva maior que 30%, e que a consciência fonológica de crianças com perda auditiva até 30% foi maior que a daquelas com perda superior a 60%. Ancova do efeito da faixa de porcentagem de perda auditiva sobre a consciência fonoló- gica (escore PCF), tendo como covariante as faixas de inteligência não verbal (no Teste INV) revelou efeito significativo da perda auditiva, F (3, 65) = 5,45; p = 0,002, bem como do covariante inteligência não verbal, F (1, 65) = 9,07; p = 0,004. Análises de comparação de pares de Fisher LSD revelaram que a consciência fonológica de crianças com perda auditiva até 15% foi maior que aquela de crianças com perda auditiva maior que 30%, e que a consciência fonológica de cri- anças com perda auditiva até 30% foi maior que a daquelas com perda superior a 60%.

até 30% foi maior que a daquelas com perda superior a 60%. Figura 2. Pontuação na

Figura 2. Pontuação na Prova de Consciência Fonológica como função da faixa de porcentagem de perda auditiva.

1.3. Efeito da perda auditiva sobre incidência de crianças com di- ficuldade articulatória e freqüência de dificuldade articulatória

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

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A dificuldade articulatória foi avaliada pela análise das emis- sões articulatórias (i.e., trocas e omissões) durante a prova de discri- minação auditiva (i.e., repetição da lista de 25 palavras e pseudopala- vras monossilábicas). Seus resultados foram avaliados tanto em ter- mos de simples incidência (1) ou não (0) em cada criança da amostra (i.e., em termos de número de crianças que apresentaram qualquer di- ficuldade articulatória), como também em termos da freqüência de di- ferentes trocas e omissões observadas nas emissões articulatórias du- rante a prova de discriminação auditiva para cada criança. Foram ob- servadas trocas e omissões apenas em cinco das 68 crianças durante a prova de discriminação auditiva em que as crianças tinham que repetir as palavras e pseudopalavras da lista.

1.3.1. Efeito da perda auditiva sobre a incidência de crianças com dificuldade articulatória

Conforme a Figura 3 quanto maior a perda auditiva, tanto maior a incidência média de crianças com dificuldade articulatória. Anova do efeito da faixa de porcentagem de perda auditiva sobre a incidência média de crianças com dificuldade articulatória revelou efeito signifi- cativo da perda auditiva, F (2, 65) = 4,43; p = 0,016. Análises de comparação de pares de Fisher LSD revelaram que a incidência média de crianças com dificuldade articulatória foi menor na faixa de perda até 30%, do que na faixa de perda a partir de 30%.

de perda até 30%, do que na faixa de perda a partir de 30%. Figura 3.

Figura 3. Incidência média de crianças com dificuldade articulatória como função da faixa de porcentagem de perda auditiva.

98

Fernando C. Capovilla (Org.)

1.3.2. Efeito da perda auditiva sobre a freqüência de dificuldade articulatória

Como mencionado anteriormente, foram observadas trocas ou omissões articulatórias em apenas cinco das 68 crianças, sendo que, destas, quatro apresentavam perda auditiva e uma não. Analisando a freqüência de diferentes trocas e omissões articulatórias como função da faixa de porcentagem de perda auditiva, observa-se que quanto maior a perda auditiva, tanto maior a freqüência média de diferentes trocas e omissões articulatórias. Tais dados encontram-se representa- dos na Figura 4. Anova do efeito da faixa de porcentagem de perda auditiva sobre a freqüência média de diferentes trocas e omissões arti- culatórias revelou efeito significativo da perda auditiva, F (2, 65) = 4,75; p = 0,012. Análises de comparação de pares de Bonferroni (Sys- tat, 1992) revelaram que a freqüência de diferentes trocas e omissões articulatórias de crianças na faixa de perda auditiva de até 30% foi menor que a de crianças na faixa de perda maior que 30%.

menor que a de crianças na faixa de perda maior que 30%. Figura 4. Freqüência média

Figura 4. Freqüência média de diferentes trocas e omissões articulatórias co- mo função da faixa de porcentagem de perda auditiva.

1.4. Efeito da perda auditiva sobre a discriminação auditiva

Conforme a Figura 5 quanto maior a perda auditiva, tanto me- nor a discriminação auditiva na prova de repetição da lista de palavras e pseudopalavras monossilábicas (Mangabeira-Albernaz, 1997). Ano- va do efeito da faixa de porcentagem de perda auditiva sobre a discri- minação auditiva revelou efeito significativo da perda auditiva, F (2,

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

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64) = 4,06; p = 0,022. Análises de comparação de pares de Fisher LSD revelaram que a discriminação auditiva de crianças com perda auditiva até 30% foi maior que a de crianças com perda auditiva maior que

30%.

maior que a de crianças com perda auditiva maior que 30%. Figura 5. Discriminação auditiva como

Figura 5. Discriminação auditiva como função da faixa de porcentagem de perda auditiva.

1.5. Efeito da perda auditiva sobre a nota escolar

A Figura 6 representa o efeito da faixa de porcentagem de perda auditiva sobre a nota escolar. Ancova da faixa de porcentagem de per- da auditiva sobre a nota escolar, tendo como covariantes a idade da criança (em meses) e o nível médio de escolaridade dos pais revelou efeito significativo da faixa de porcentagem de perda auditiva, F (2, 63) = 3,19; p = 0,048, mas não de qualquer covariante. Conforme a fi- gura, quanto maior a faixa de porcentagem de perda auditiva, tanto menor a nota escolar. Análise de comparação de pares de Fisher LSD revelou que a nota de crianças com perda auditiva superior a 30% foi significativamente menor que a nota daquelas com perda auditiva in- ferior a 30%.

2. Diferenças entre grupos experimental e controle:

Porcentagem de perda auditiva binaural, vocabulário receptivo auditivo e discriminação auditiva

2.1. Porcentagem de perda auditiva binaural

100

Fernando C. Capovilla (Org.)

100 Fernando C. Capovilla (Org.) Figura 6. Nota escolar como função da faixa de porcentagem de

Figura 6. Nota escolar como função da faixa de porcentagem de perda auditi- va.

A identificação de perda auditiva em qualquer uma das quatro freqüências (i.e., presença de limiar elevado em qualquer uma das fre- qüências 500 Hz, 1.000 Hz, 2.000 Hz, e 4.000 Hz) durante a triagem audiológica com o audiômetro foi o critério para a composição dos grupos experimental (i.e., com perda) e controle (i.e., sem perda). Conforme a Figura 7, a porcentagem média de perda auditiva binaural do grupo experimental foi significativamente superior àquela do grupo controle. Teste t de Student para amostras independentes revelou que a porcentagem de perda auditiva binaural do grupo experimental (com perda) foi significativamente superior à do grupo controle (sem per- da), t (66) = 5,98; p < 0,000.

controle (sem per- da), t (66) = 5,98; p < 0,000. Figura 7. Porcentagem de perda

Figura 7. Porcentagem de perda auditiva binaural das crianças identificadas como tendo perda auditiva (grupo experimental) ou não (grupo controle) na triagem audiológica.

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

101

2.2. Vocabulário receptivo auditivo

Conforme a Figura 8, o vocabulário receptivo auditivo do grupo experimental (i.e., com perda identificada na triagem) mostrou-se sig- nificativamente inferior àquele do grupo controle (i.e., sem perda na triagem). Teste t de Student para amostras independentes revelou que

o vocabulário receptivo auditivo do grupo experimental (com perda)

foi significativamente inferior ao do grupo controle (sem perda), t (66)

= 2,07; p = 0,043. Ancova controlando o efeito da inteligência não

verbal revelou diferença significativa entre os grupos, F (1, 65) = 6,26; p = 0,015, bem como da inteligência, F (1, 65) = 13,65; p =

0,000.

bem como da inteligência, F (1, 65) = 13,65; p = 0,000. Figura 8. Pontuação no

Figura 8. Pontuação no Teste de Vocabulário por Imagens Peabody das cri- anças identificadas como tendo perda auditiva (grupo experimental) ou não (grupo controle) na triagem audiológica.

2.3. Discriminação auditiva

A Figura 9 representa a discriminação auditiva registrada nos grupos sem perda auditiva (0) e com perda auditiva (1). Teste t de Student para amostras independentes revelou que a discriminação au- ditiva do grupo experimental (com perda) foi significativamente supe- rior à do grupo controle (sem perda), t (66) = 2,80; p = 0,007.

3. Intercorrelações entre vocabulário receptivo auditivo, consciência fonológica, e nota escolar

102

Fernando C. Capovilla (Org.)

102 Fernando C. Capovilla (Org.) Figura 9. Discriminação auditiva das crianças identificadas como tendo perda auditiva

Figura 9. Discriminação auditiva das crianças identificadas como tendo perda auditiva (grupo experimental) ou não (grupo controle) na triagem audiológi- ca.

3.1. Vocabulário receptivo auditivo e consciência fonológica

A Figura 10 representa o correlograma, com reta de regressão e intervalo de confiança, entre os desempenhos no Teste de Vocabulário por Imagens Peabody (TVIP) e na Prova de Consciência Fonológica (PCF). Análise de regressão da pontuação na PCF como função da pontuação no TVIP revelou correlação positiva (r = 0,55; r 2 = 0,30) significativa entre os desempenhos em TVIP e PCF, F (1, 66) = 28,26; p = 0,000.

desempenhos em TVIP e PCF, F (1, 66) = 28,26; p = 0,000. Figura 10. Correlograma,

Figura 10. Correlograma, com reta de regressão e intervalo de confiança, en- tre os desempenhos de vocabulário receptivo auditivo (TVIP) e consciência fonológica (PCF).

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

103

3.2. Nota escolar e vocabulário receptivo auditivo

A Figura 11 representa o correlograma, com reta de regressão e

intervalo de confiança, entre a nota escolar e o desempenho no Teste de Vocabulário por Imagens Peabody (TVIP). Análise de regressão da nota escolar como função da pontuação no TVIP revelou correlação positiva (r = 0,38; r 2 = 0,15) significativa entre nota escolar e vocabu- lário, F (1, 66) = 11,38; p = 0,001.

escolar e vocabu- lário, F (1, 66) = 11,38; p = 0,001. Figura 11. Correlograma, com

Figura 11. Correlograma, com reta de regressão e intervalo de confiança, en- tre nota escolar e vocabulário receptivo auditivo (TVIP).

3.3. Nota escolar e consciência fonológica

A Figura 12 representa o correlograma, com reta de regressão e

intervalo de confiança, entre a nota escolar e o desempenho na Prova de Consciência Fonológica (PCF). Análise de regressão da nota esco- lar como função da pontuação na PCF revelou correlação positiva (r = 0,54; r 2 = 0,29) significativa entre nota escolar e consciência fonológi-

ca, F (1, 66) = 27,30; p = 0,000.

4. Efeito da categoria de discriminação auditiva sobre vocabulário receptivo auditivo, consciência fonológica, e troca articulatória

Conforme explicado, a discriminação auditiva foi avaliada por meio da tarefa de repetição de uma lista de itens monossilábicos (Mangabeira-Albernaz, 1997). Para a obtenção das categorias de dis-

104

Fernando C. Capovilla (Org.)

criminação auditiva, inicialmente a freqüência de acertos era multipli- cada por 4, produzindo um total de até 100%. Tais porcentagens eram então divididas em cinco categorias: P: inferior a 50% (dificuldade profunda); S: 50-60% (dificuldade severa); M: 60-75% (dificuldade moderada); L: 75-90% (dificuldade leve); N: 90-100% (sem dificul- dade).

75-90% (dificuldade leve); N: 90-100% (sem dificul- dade). Figura 12. Correlograma, com reta de regressão e

Figura 12. Correlograma, com reta de regressão e intervalo de confiança, en- tre a nota escolar e a consciência fonológica (PCF).

4.1. Efeito da categoria de discriminação auditiva sobre o vocabulário receptivo auditivo

Conforme a Figura 13, o vocabulário receptivo auditivo foi maior em crianças com discriminação auditiva normal do que naque- las com dificuldade leve. Teste t de Student para amostras indepen- dentes revelou que o vocabulário receptivo auditivo das crianças com dificuldade de discriminação auditiva (L) foi significativamente me- nor que o das crianças sem dificuldade de discriminação auditiva (N), t (66) = 3,25; p = 0,002. Ancova do efeito da categoria de discrimina- ção auditiva sobre o vocabulário receptivo auditivo, tendo como cova- riante as faixas de inteligência não verbal (no Teste INV) revelou efei- to significativo da discriminação auditiva, F (1, 65) = 13,08; p = 0,001, bem como do covariante inteligência não verbal, F (1, 65) = 9,90; p = 0,003.

4.2. Efeito da categoria de discriminação auditiva sobre a consciência fonológica

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

105

e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar 105 Figura 13. Pontuação no Teste de Vocabulário por Imagens

Figura 13. Pontuação no Teste de Vocabulário por Imagens Peabody em cri- anças com discriminação auditiva na faixa da normalidade (N) ou com difi- culdade leve (L).

Conforme a Figura 14, crianças com dificuldade de discrimina- ção auditiva em grau leve apresentaram menor consciência fonológica do que as crianças sem dificuldade de discriminação auditiva. Teste t de Student para amostras independentes revelou que a consciência fo- nológica das crianças com dificuldade de discriminação auditiva (L) foi significativamente menor que o das crianças em dificuldade de discriminação auditiva (N), t (66) = 2,29; p = 0,025. Ancova do efeito da categoria de discriminação auditiva sobre a consciência fonológica (escore PCF), tendo como covariante a inteligência não verbal (Teste INV) revelou efeito significativo da discriminação auditiva, F (1, 65) = 7,24; p = 0,009, bem como do covariante inteligência não verbal, F (1, 65) = 13,78; p < 0,002.

não verbal, F (1, 65) = 13,78; p < 0,002. Figura 14. Pontuação na Prova de

Figura 14. Pontuação na Prova de Consciência Fonológica em crianças com discriminação auditiva na faixa da normalidade (N) ou com dificuldade leve (L).

106

Fernando C. Capovilla (Org.)

4.3. Efeito da categoria de discriminação auditiva sobre a dificuldade articulatória

Conforme a Figura 15, crianças com dificuldade de discrimina- ção auditiva em grau leve apresentaram mais dificuldade articulatória que as crianças sem dificuldade de discriminação auditiva. Teste t de Student para amostras independentes revelou que a dificuldade articu- latória das crianças com dificuldade de discriminação auditiva (L) foi significativamente menor que o das crianças em dificuldade de dis- criminação auditiva (N), t (66) = 2,27; p = 0,027. Ancova do efeito da categoria de discriminação auditiva sobre a dificuldade articulatória, tendo como covariante a inteligência não verbal (Teste INV) revelou efeito significativo da discriminação auditiva, F (1, 65) = 5,30; p = 0,024, mas não do covariante inteligência não verbal.

= 0,024, mas não do covariante inteligência não verbal. Figura 15. Troca articulatória em crianças com

Figura 15. Troca articulatória em crianças com discriminação auditiva na fai- xa da normalidade (N) ou com dificuldade leve (L).

Conclusões

O presente estudo avaliou o efeito da perda auditiva sobre a lin- guagem, controlando a inteligência como covariante. Nele 528 crian- ças da primeira série de 18 classes de oito escolas de ensino funda- mental da rede pública (municipal e estadual) de Goiânia foram sub- metidas, nas próprias escolas, a uma triagem audiológica com micro- audiômetro. Das 528 crianças, 34 (i.e., 6,4%) apresentaram perda au- ditiva, numa orelha ou em ambas as orelhas, com limiar elevado em qualquer uma de quatro freqüências (i.e., limiar acima de 35 dB em 500 Hz, acima de 30 dB em 1.000 Hz, acima de 25 dB em 2.000 Hz,

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

107

ou acima de 25 dB em 4.000 Hz). Essas 34 crianças compuseram o grupo experimental. Outras 34 crianças, emparelhadas por sexo e ida- de, compuseram o grupo controle (i.e., sem perda) a partir da mesma amostra. As 68 crianças foram, então, submetidas a avaliação de lin- guagem oral receptiva (i.e., vocabulário receptivo auditivo, consciên- cia fonológica, discriminação auditiva, articulação de fala) e de inteli- gência não verbal. Resultados mostraram que, quanto maior a perda auditiva, tanto menor o vocabulário receptivo auditivo, a consciência fonológica, e a discriminação auditiva. Além disso, quanto maior a perda auditiva, tanto maior a incidência de crianças com dificuldades articulatórias, bem como a freqüência de trocas e omissões articulató- rias que apresentam.

O resultados revelaram que os critérios usados na triagem foram adequados: Quando comparadas às crianças-controle, as crianças iden- tificadas como tendo qualquer perda auditiva na triagem apresentaram, em média, maior limiar auditivo em cada uma das orelhas, maior grau de perda auditiva em cada uma das orelhas, maior porcentagem de perda binaural, e menor vocabulário receptivo auditivo. Os testes de linguagem e inteligência empregados foram adequados: Houve corre- lação positiva significativa entre o vocabulário receptivo auditivo, a consciência fonológica, a inteligência não verbal e a nota escolar. Nas análises do efeito da perda auditiva sobre as medidas de linguagem, o controle da inteligência não verbal como covariante foi eficaz, já que o vocabulário receptivo auditivo, a consciência fonológica e a nota es- colar foram afetados pela inteligência não verbal numa função direta.

Finalmente, o presente estudo também validou um aparelho de triagem audiológica que, em relação a um microaudiômetro conven- cional, tem muitas vantagens como menor custo (R$ 20,00 contra R$ 1.400,00), aplicação mais rápida (até 5 minutos contra 15-20 minu- tos), prática (não restrita a profissionais especializados) e extensiva (com aplicabilidade a partir de 2 anos e 2 meses de idade). Todas as crianças foram submetidas à triagem audiológica com esse aparelho regulado a 1.000 Hz e 35 dB, e os dados foram comparados com os do microaudiômetro de alto custo na mesma freqüência mas com livre variação de intensidade (dB). Para as crianças de 7 anos de idade deste estudo, a comparação entre os dados obtidos com o microaudiômetro em variação livre e aqueles do aparelho de baixo custo fixado em 35 dB (ambos em 1.000 Hz) indica que este último aparelho foi eficaz em

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discriminar entre audição normal (limiar até 35 dB em 1.000 Hz) e perda leve (limiar de 40 dB em 1.000 Hz). Assim, o aparelho de custo baixo e aplicação rápida, prática e extensiva foi válido para triagem audiológica eficaz e, sendo barato, prático e válido, parece ser bastante apropriado às condições de triagem audiológica em escolas de perife- ria no Brasil.

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Capítulo 5 Psicologia e prevenção na educação infantil

Luiza Elena Leite Ribeiro do Valle

Psicóloga clínica com especialização em Psicopedagogia, Mestre em Psico- logia Escolar pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas Doutoranda em Saúde Mental pelo Instituto de Ciências Médicas da Uni- versidade Estadual de Campinas Interclínica Ribeiro do Valle, Poços de Caldas e-mail: valle@pocos-net.com.br

A saúde é um processo complexo, qualitativo, que define o fun- cionamento completo do organismo, integrando de forma sistêmica, o somático e o psicológico, formando uma unidade. Além disso, o indi- víduo é influenciado pelas interações pessoais e transações com o meio, por isso, para compreender o desenvolvimento emocional, é preciso ter em mente uma perspectiva biopsicossocial, de aspectos que interagem e se complementam no sujeito em formação.

Bronfenbrenner (1989) afirma que cada criança cresce num am- biente social complexo (uma ecologia social), com um elenco de per- sonagens (irmãos, pais, avós, babás, professores, amigos) que, tam- bém, se inserem num sistema social mais amplo da comunidade (em- prego, vizinhança) que obedecem a sistemas sociais mais distantes (por exemplo, uma decisão governamental pode interferir no padrão de vida pessoal de alguém, como acontece com um aumento no salário ou em impostos).

O modelo ecológico do desenvolvimento humano, proposto por Bronfenbrenner (1989, 1991), privilegia a compreensão do ser huma- no de forma ampla e sistêmica. A criança deixa de ser alvo de atendi- mentos individuais, com base em seus processos internos, para ser en- tendida como uma pessoa em um sistema ecológico. Nessa visão mais global a relação da escola no contexto de vida da criança não ocorre

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Fernando C. Capovilla (Org.)

apenas nos limites dos horários ou dos muros escolares.

Cada família, e, portanto, cada criança, está inserida numa série de contextos que se sobrepõem e afetam a interação dessa família: A posição econômica, o grupo étnico, o trabalho (ou desemprego) dos pais, a televisão, etc. O mesmo ambiente pode ter efeitos muito dife- rentes, dependendo das qualidades ou capacidades que a criança traz. Enquanto uma criança torna-se vulnerável aos estresses da infância, outra apresenta resistência diante da mesma situação e fica protegida das piores conseqüências (Garmezy, 1993; Garmezy & Rutter, 1983; Rutter, 1987). Partindo dessa constatação a abordagem ecológica do desenvolvimento humano aborda os conceitos de resiliência e vulne- rabilidade, risco e proteção.

Resiliência, que deriva do verbo latino resilio e significa recuar, é definida, por Rutter (1987) como a capacidade de buscar alternativas eficazes que auxiliarão a enfrentar de forma satisfatória os eventos ne- gativos de vida. A ausência desta capacidade ou a ação ineficaz dos recursos pessoais na superação de eventos negativos de vida é com- preendida como vulnerabilidade, provocando comportamentos desa- daptados ou, em casos extremos, sintomas psicopatológicos (Gar- mezy, 1993).

Ambos os conceitos relacionam-se a fatores de risco e de prote- ção aos quais a pessoa está exposta. Risco designa os eventos que po- dem levar a resultados ineficazes, enfraquecendo a pessoa diante dos fatores de estresse. Os fatores de proteção constituem aqueles que ini- bem o prejuízo do risco, pela diminuição de sua intensidade, como a- contece com a criança que recebe um cuidado estável na família, re- forçada com modelos saudáveis com os quais pode se identificar, além das características pessoais no relacionamento e na competência pes- soal que essa criança apresente.

O conceito de resiliência na infância envolve dois elementos- chave: Bom ajustamento e presença de significativos fatores de estres- se, sendo que este último aumenta diante de situações desadaptativas (Garmezy, 1993; Masten & Coatsworth, 1998). A criança resiliente é vista como aquela que "trabalha bem, brinca bem, ama bem e tem bo- as expectativas" diante de uma maior adversidade e deve focalizada pela Psicologia Positiva tendo em vista o enriquecimento de suas ca- racterísticas que podem influenciar outras crianças (Cowen, 1994,

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1996). As condições de reagir ao estresse incluem qualidades da cri- ança, tais como bom temperamento, autonomia e competências soci- ais, além de fatores de competências parentais nos cuidados práticos e estilos de disciplina, no contexto da relação entre pais e filhos (Werner & Smith, 1992). Um outro estudo acrescenta um terceiro fator que in- clui modelos de identificação fora da família, como os professores (Garmezy, 1993; Werner & Smith, 1992). Garmezy (1996), afirma que, para desenvolver a resiliência, os três fatores precisam ser coor- denados dinamicamente: A coesão familiar, as características pessoais e uma rede de apoio social e afetivo eficaz. O que leva a criança a re- sultados ruins é uma dupla dificuldade, isto é, de vulnerabilidade num ambiente não facilitador. Um ambiente facilitador é aquele em que os pais são amorosos e responsáveis e a criança tem rica estimulação. As intervenções para enriquecimento efetivo de resiliência de crianças expostas a estresse crônico precisam:

Ser iniciadas precocemente no desenvolvimento da crian- ça.

Ser dirigidas para a unidade de família, particularmente para os cuidadores primários que representam papéis cru- ciais na formação da criança (Masten & Coatsworth, 1998; Wyman et al., 1991).

Incluir novas reflexões sobre a maturidade da criança em desenvolvimento e sua capacidade cognitiva.

As conclusões desse contexto convergem de três revisões de programas de prevenção de delinqüência (Tolan & Guerra, 1994; Yo- shikawa, 1994; Zigler, Tawssig, & Black, 1992), que garantem que um começo cedo e focalizado na família são elementos cruciais num trabalho de prevenção da delinqüência.

A escola e os programas que esta desenvolve focalizam tradi- cionalmente os casos de comprometimento. Há necessidade de uma mudança nesse pensar. Os programas de tratamento servem para expe- riências de problemas individuais, enquanto a intervenção preventiva dirige-se aos grupos em que as dificuldades começam a emergir ou à população de risco antes que ocorram, combinando pesquisas científi- cas com a atuação prática.

A resiliência precisa ser analisada na pré-escola porque, nesse momento, as conquistas cognitivas se combinam com novas e impor-

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Fernando C. Capovilla (Org.)

tantes habilidades motoras, com uma independência significativamen-

te maior, que favorece, ainda mais, o desenvolvimento geral. Nessa

faixa de desenvolvimento infantil as conexões neurológicas encon- tram-se em fase acentuadamente multiplicativa o que pode favorecer a aprendizagem adequadamente mediada (Ribeiro do Valle, 1999). To- das as facetas do desenvolvimento são uma combinação ou interação

de influências externas e internas, sendo que os primeiros anos de vida

são um período importante de estabelecimento dos modelos funcionais internos e altamente sensíveis à variação ambiental. Cada período po- de ser visto, também, como tendo uma série de tarefas centrais com exigências de experiências "críticas" para cada fase, e a partir do su- cesso ou não da criança na realização de suas tarefas ocorre a forma- ção do autoconceito e da personalidade.

A dimensão de vulnerabilidade-resiliência pode ser considerada levando em conta as diferenças individuais, e as necessidades de cada um para seu ajustamento ao ambiente. A vulnerabilidade pode aumen- tar ou diminuir dependendo da adequação do ambiente em uma série de pontos do desenvolvimento: Qualidade e tempo de apoio que a cri- ança recebe do ambiente.

As crianças originadas de famílias que não as compreendem em suas necessidades evolutivas ou de ambientes caracterizados por ne- gligência ou violência (abuso de drogas, álcool, baixa renda familiar, desemprego dos pais, condições ruins de moradia, conflitos parentais, dificuldades no acesso a programas de saúde), estão mais expostas a riscos se não desenvolverem sua autorregulação.

Para Almeida e Guzzo (1992), a mudança para um enfoque pre- ventivo decorre de movimentos da Educação e da Psicologia, rompen-

do com uma visão reducionista, para lançar-se a objetivos amplos, em que a saúde mental passa a ter relevância, abarcando a responsabilida- de pelo desenvolvimento integral dos educandos. A necessidade de mudar de paradigmas de atividades diretas (solução de problemas) e indiretas (aconselhamentos) relacionadas a tratamentos de reabilita- ção, para programas preventivos, focalizados em grupos onde os pro- blemas estão apenas começando ou antes que ocorram, exige uma transformação nas expectativas dos psicólogos escolares para que não anseiem por resultados imediatos e possam fortalecer adequadamente

os

passos do programa, orientando as pessoas envolvidas no processo.

O

trabalho do psicólogo precisa estar centrado na importância de for-

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

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talecer (empowerment) as características pessoais da criança, oferecer alternativa de apoio na comunidade e de propiciar um sentimento de coesão ecológica no ambiente escolar com relações de confiança e vínculo (Antoni & Koller, 2001).

A idéia geral, atrás da promoção de saúde, é aumentar as habili-

dades, força ou adaptação de grupos determinados, isto é, focalizar os aspectos positivos de saúde ou ajustamento, conforme destaca Durlak (1998). Segundo ele, a prevenção primária é a intervenção na popula- ção normal, que se destina a prevenir a ocorrência de futuras dificul- dades. A prevenção secundária é a intervenção na população com pro- blemas iniciais para evitar o desenvolvimento de conseqüências mais sérias. A essência da prevenção secundária é a identificação precoce de problemas e a intervenção antes que estes se tornem severos. Nos estágios iniciais, as intervenções podem encurtar a duração e intensi- dade dos problemas, e quanto mais novas as crianças, maior flexibili- dade psicológica permitindo prognósticos mais favoráveis.

A prevenção primária, embora mais difícil, procura reduzir a

incidência de novos casos, intervindo proativamente, isto é, antes que

os distúrbios ocorram (Knoff, 1995). São diversas as vantagens da prevenção primária:

As competências podem ser aumentadas através da edu- cação.

O treino pode auxiliar pessoas a desenvolver estratégias competitivas contra círculos viciosos de efeitos negativos ou situações estressantes de vida.

O ambiente pode ser modificado para reduzir ou conter circunstâncias prejudiciais.

Sistemas de apoio podem ser desenvolvidos mais ampla- mente.

Ao intervir na promoção da saúde, não se deve ignorar as forças genéticas que levam cada um a selecionar seu espaço e seus relacio- namentos, resultando numa configuração individual única. Rutter et al. (1994) descreveram os fatores que influenciam as diferenças indi- viduais na exposição ao risco ambiental, que incluem tanto domínios internos individuais (estruturas psicológicas, biológicas e bioquími- cas), como domínios externos ao indivíduo (experiências sociocultu- rais, ações do indivíduo e dos outros, acontecimentos vividos).

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Fernando C. Capovilla (Org.)

Mayers e Nastasi (1999) recomendam que os programas de in- tervenção primária e redução do risco sejam implementados nas esco- las como parte do comportamento cotidiano, já que o enfoque preven- tivo dá oportunidades para o sucesso de um projeto educacional que leve em conta a aceitabilidade social e a integração de professores, a- lunos, família, escola e comunidade. Os programas de promoção de saúde têm que estar embebidos na cultura comunitária que cerca a es- cola, tendo em consideração primordial a família das crianças.

Gridley, Mucha, e Hatfield (1995) recomendam uma prioridade na observação da criança por ocasião de sua admissão na pré-escola com o propósito de:

Identificar precocemente possibilidades de dificuldades potenciais na aprendizagem

Indicar a criança para avaliação e pesquisa quando neces- sário

Obter informações de saúde e vivenciais da criança

Promover programas baseados nas necessidades indivi- duais

Envolver os pais para assegurar o desenvolvimento de suas crianças com reconhecimento das características e vulnerabilidades individuais.

A intenção não é diagnóstica, nem de trabalhar com a criança individualmente, até porque, para a maioria das crianças, a pesquisa individual não é necessária. A idéia de estabelecer um quadro geral tem a função de ajudar as chances de sucesso inicial para todas as cri- anças, permitindo a instrumentação de pais e professores em suas ex- periências e nas formulações curriculares.

A prevenção, antes de ser um procedimento aplicável, "é conse- qüência de uma conjunção social e política referendada num compro- misso com a cidadania em seus mais variados aspectos" (Belisário, 1992). É preciso, portanto, articular diversos ângulos de uma plurali- dade de vozes e estilos que compõem o mundo da criança. Como a- firma Morin (1985), o problema não está em que cada um perca sua competência, mas em que a desenvolva suficientemente para articular com outras competências (disciplinas e conhecimentos) que, ligados numa cadeia, formariam o anel completo e dinâmico, o anel do conhe-

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

117

cimento do conhecimento.

Enfim, faz-se necessário acrescentar que a Educação impõe-se como um caminho inevitável para atender às desigualdades sociais e permitir a inclusão de mais cidadãos numa convivência produtiva em que prevaleça uma qualidade de vida desejável. Acredita-se na consta- tação de Demo de que a "pobreza política é mais comprometedora pa- ra as oportunidades de desenvolvimento, do que a pobreza material; problema mais constrangedor é a ignorância, que inviabiliza a gesta- ção de sujeitos capazes de história própria, ao obstruir a cidadania in- dividual e coletiva; mudanças provêm menos de um pobre que tem fome (o qual acaba facilmente se contentando com qualquer sorte de assistencialismo), que de um pobre que sabe pensar" (Demo, 1999, p.15). Apesar disso, perpetua-se a busca de "soluções educativas" que apenas garantem a aquisição de conhecimentos que foram "decididos" como essenciais à convivência social, sem que se enfoque uma preo- cupação verdadeira com o indivíduo, pois, se assim fosse, o psicólogo escolar não poderia ser excluído de tal processo.

Os professores necessitam apoio em sua atividade tão especial, por isso é "necessário potencializar novos contornos na formação ini- cial de professores na articulação de saberes e fazeres compatíveis a uma nova visão de mundo em consonância com a realidade em que i- rão atuar" (Tavares et al., 2001, p.125). Witter (1996) destaca que a formação é um processo contínuo, permanente. Só, então, é possível ver cada criança na realidade única de sua existência e permitir que ela seja capaz de sentir suas experiências com a alegria da descoberta e da aventura de viver em integração social.

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Capítulo 6

Processamento auditivo central:

Demonstrando a validade de uma bateria de triagem para crianças de 6 a 11 anos 5

Fernando C. Capovilla

Psicólogo, Mestre em Psicologia pela Universidade de Brasília Ph.D. em Psicologia Experimental pela Temple University of Philadelphia Livre Docente em Neuropsicologia Clínica pela Universidade de São Paulo Professor Associado, Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo e-mail: capovilla@usp.br

Um dos fatores subjacentes às dificuldades de aquisição de leitura e escrita dos escolares vem sendo referido como distúrbio de processamento auditivo central (Katz & Wilde, 1989; Kraus et al., 1996; MacFarland & Cacace, 1995, 1998). De fato, num dos estudos de Katz (1992), dentre 95 crianças com distúrbio de aprendizagem, 93 apresentaram distúrbio de processamento auditivo central. O processamento auditivo central diz respeito à série de processos de decodificação e transformação de informações das ondas sonoras, desde a orelha externa, passando pelas vias auditivas até o córtex. Ele envolve a detecção e interpretação de sons, a capacidade de identificar eventos sonoros quanto ao local, espectro, amplitude e tempo, além da realização de figura-fundo (e.g., identificação de sinal no ruído), e do reconhecimento, categorização, e atribuição de significado às informações acústicas (Phillips, 1995). Segundo a American Speech-Language and Hearing Association (1996), a habilidade de processamento auditivo central diz

5 Apoio: CNPq e FAPESP.

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Fernando C. Capovilla (Org.)

respeito às habilidades de localização e lateralização sonora, discriminação auditiva e reconhecimento de padrões acústicos, bem como de padrões auditivos temporais como resolução, mascaramento, integração e ordenação temporal, além do desempenho auditivo em presença de sinais acústicos degradados (i.e., distorcidos) ou competitivos. Como a fala consiste numa série de eventos acústicos codificados em termos de freqüência, intensidade e duração (Davis & McCroskey, 1980), a habilidade de resolução temporal é essencial à percepção da fala (Kraus et al., 1995), e a de integração das pistas acústicas é vital à compreensão da fala (Balen, 1997). De fato, Capovilla e Capovilla (2001) descobriram que, na primeira série, crianças com habilidade de leitura silenciosa rebaixada (1 desvio- padrão abaixo da média) apresentam rebaixamentos significativos nas habilidades de discriminação fonêmica, memória de trabalho fonológica, e velocidade de processamento fonológico.

Segundo Katz e Wilde (1989), as habilidades de processamento auditivo central desenvolvem-se até os 10 ou 12 anos de idade. Segundo Alvarez, Caetano, e Nastas (1997), a etiologia dos distúrbios de processamento auditivo central inclui otites freqüentes na primeira infância, febres altas e contínuas, distúrbios específicos do desenvolvimento da função auditiva, pequenas lesões nas vias de condução, e privação sensorial durante a primeira infância. Uma história de otites médias também foi identificada em crianças portadoras desse distúrbio por Chermak e Musiek (1997), que o relacionam a distúrbios de aprendizagem e do desenvolvimento da linguagem, e ao transtorno do déficit de atenção ou hiperatividade. De acordo com os pesquisadores, a privação auditiva intermitente decorrente de episódios repetidos de otite média antes dos dois anos de idade produz um efeito tampão de perda auditiva temporária no período crítico do desenvolvimento da linguagem (Katz & Wilde, 1989), o que predispõe a criança ao desenvolvimento de distúrbio de processamento auditivo central que pode persistir a vida toda, prejudicando as habilidades de compreender informações auditivas e o desempenho acadêmico (Downs, 1985). Tal privação parece produzir mudanças neuroanatomofisiologicas (Brandes & Ehringer, 1981) que afetam a habilidade de perceber a fala em presença de ruído (Pillsbury, Grose, & Hall, 1991) e rebaixam o desempenho de reconhecimento de sentenças no ruído, a menos que a relação sinal-

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ruído seja muito elevada (Gravel & Wallace, 1992).

Segundo Keith e Pensak (1991), o distúrbio de processamento auditivo central consiste numa inabilidade de atentar, discriminar, reconhecer, recordar ou compreender informações auditivas. Tal inabilidade é verificada apesar da ausência de comprometimento de inteligência geral e de audição periférica. Crianças com distúrbio de processamento auditivo central apresentam maior dificuldade em compreender a fala em presença de ruído de fundo, maior distratibilidade, atenção reduzida, dificuldade de comunicação, e baixo desempenho acadêmico, que é incompatível com seu nível de inteligência geral (Chermak & Musiek, 1992; Gordon & Ward, 1995). Elas apresentam dificuldades de recepção da linguagem que se revelam numa menor habilidade de memória auditiva, de apreensão do sentido principal de enunciados, e de interpretação de palavras, frases, anedotas, metáforas, trocadilhos e de analogias ambíguas. Além disso, elas também apresentam dificuldades de produção de linguagem, que se revelam numa redução na taxa de emissão verbal e de recuperação lexical (Bellis, 1996; Cruz & Pereira, 1996; Ferre, 1997).

De acordo com Keith (1988), essas crianças são, em sua maioria, meninos, e seus limiares auditivos são normais, embora sua resposta a estímulos auditivos seja inconsistente. Elas apresentam alteração na atenção concentrada, fatigam-se facilmente frente a tarefas complexas ou prolongadas, distraem-se com facilidade, mostram sensibilidade exacerbada a sons intensos, têm dificuldade em seguir instruções verbais, solicitam freqüentes repetições da informação auditiva, têm dificuldade de memorização, de recitação da tabuada e do alfabeto, demoram a responder, têm dificuldade em aprender as relações grafofonêmicas, e em compreender piadas e linguagem figurada. A dificuldade de compreensão da fala é maior em presença de ruído de fundo, de fala simultânea, ou no acompanhamento da fala de mais de dois interlocutores. Tais pré- escolares tendem a preferir um estilo de aprendizagem cinestésico, enquanto que os pré-escolares sem distúrbio preferem um estilo mais auditivo e verbal.

A habilidade de processamento auditivo central pode ser avaliada tanto por medidas eletrofisiológicas quanto por testes comportamentais (Musiek & Baran, 1987). Os testes comportamentais sempre usam como estratégia a redução da redundância do material

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apresentado à audição da criança, em termos das pistas acústicas, sintáticas, semânticas e lingüísticas no sinal ou mensagem (Bellis, 1996; Ferre, 1997; Schochat, 1998). Eles permitem diagnóstico diferencial das habilidades auditivas específicas que se encontram comprometidas (Carvalho, 1997), mas sua validade e confiabilidade requer que o avaliando tenha suficiente audição periférica, nível cognitivo, e linguagem receptiva e expressiva (Bellis, 1996; Chermak & Musiek, 1997; Ferre, 1997). Tais testes compõem baterias, sendo que cada um dos testes avalia pelo menos duas das habilidades de atenção auditiva, discriminação e fechamento auditivo, interação binaural, integração e associação de sinais, e processamento temporal (Ferre, 1997). Como o comprometimento pode ser específico e mostrar-se apenas em um teste e não nos outros (Baran & Musiek, 1999), é essencial usar baterias de testes e não apenas um ou outro teste isolado (Hood & Berlin, 1996). Além disso, como lembra Keith (1995), é preciso demonstrar que a bateria é válida (i.e., que ela mede aquilo que objetiva medir, ou seja, que seus resultados correspondem aos de outros instrumentos e da observação clínica) e que ela é também confiável (i.e., que seus resultados mostram-se estáveis em avaliações repetidas). Finalmente, feito isto, é preciso obter tabelas de dados normativos do desempenho nos subtestes das baterias para cada faixa etária, já que em escolares o desempenho auditivo nesses testes melhora com a idade (Musiek & Lamb, 1999).

Embora ainda não haja dados epidemiológicos sobre a incidência de distúrbios de processamento auditivo central, de acordo pesquisadores (Bellis, 1996; Chermak & Musiek, 1997; Lewis, 1986), 70% das crianças até 3 anos de idade já tiveram um ou mais episódios de otite média, sendo que mais de 30% tiveram três ou mais. Além disso, 10% dos escolares apresentam distúrbios de aprendizagem; 10- 20% apresentam transtorno do déficit de atenção, sendo que 25-50% deles apresentam distúrbios de aprendizagem; e 70-80% das crianças que apresentam distúrbio de aprendizagem e de processamento auditivo central também apresentam distúrbio do desenvolvimento da linguagem.

A ausência de levantamentos epidemiológicos da incidência de distúrbios de processamento auditivo central se deve à falta de instrumentos de triagem das habilidades de processamento auditivo central. Por isso, com o objetivo de fornecer um instrumento de

Neuropsicologia e aprendizagem: uma abordagem multidisciplinar

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triagem capaz de identificar rápida e facilmente crianças com transtornos de processamento auditivo central, e inspirada na bateria SCAN (Screening Test for Auditory Processing Disorders) de Keith (1986), Zaidan (2001) dedicou-se à elaboração de uma bateria de testes de triagem do processamento auditivo central em sua dissertação de mestrado em Neurociências e Comportamento na Universidade de São Paulo. A triagem objetiva apenas identificar crianças que podem apresentar alteração no processamento auditivo central, ou seja, detectar as crianças que necessitam de avaliação para fins diagnósticos, mas não fornecer o diagnóstico propriamente dito. A triagem contribui para diminuir avaliações desnecessárias, reduzindo desperdícios de recursos materiais e humanos, e auxiliando a adequar os delineamentos educacionais às características da população escolar.

Além de válida e fidedigna, a triagem deve ser um procedimento uniforme e padronizado, bem aceito pelos avaliandos, e de aplicação e interpretação simples, fácil e rápida em ambiente natural (Bess & Hulmes, 1998; Cherry, 1992). Coerente com tais objetivos, a bateria de triagem de Zaidan (2001) é composta por apenas três testes, contrastando com baterias de avaliação para um exame mais detido e extenso, como a de Pereira e Schochat (1997b) que tem 12 testes: 1) Fala no ruído (Schochat & Pereira, 1997), 2) Baixa redundância: Fala filtrada e fusão biaural (Pereira & Schochat, 1997a), 3) PSI em português (Kalil, Ziliotto, & Almeida, 1997), 4) SSI em português (Kalil, Ziliotto, & Almeida, 1997), 5) Consoante- vogal de escuta direcionada (Tedesco, 1997), 6) Escuta com dígitos (Santos, M. F., & Pereira, 1997), 7) Não-verbal de escuta direcionada (Ortiz & Pereira, 1997), 8) Sons ambientais competitivos CES (Schochat, 1997), 9) Dissílabos alternados SSW (Borges, 1997a), 10) Sentenças para avaliar reconhecimento da fala (Costa, Iorio, & Mangabeira Albernaz, 1997b), 11) Consciênca fonológica (Santos. M. T., & Pereira, 1997), 12) Percepção auditiva para deficientes auditivos com palavras MTS (Borges, 1997b).

A bateria SCAN (Screening Test for Auditory Processing Disorders) de Keith (1986) A bateria de Zaidan (2001) é inspirada na bateria SCAN

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(Screening Test for Auditory Processing Disorders) de Keith (1986), uma das baterias comportamentais mais empregadas por audiologistas nos Estados Unidos, embora seja criticada por carecer de teste de processamento temporal e de validação com cérebro-lesados (Chermak et al., 1998) e por produzir efeito de carreamento (Amos & Humes, 1998). A bateria SCAN requer apenas um aparelho de som estereofônico portátil e dois conjuntos de fone de ouvido, e pode ser aplicada numa sala silenciosa em apenas 20 minutos. Foi normatizada na faixa etária de 3 a 11 anos de idade. Apresenta listas de palavras monossílabas familiares e de fácil reconhecimento a crianças de primeira série, incluindo substantivos, adjetivos, verbs e pronomes. SCAN compõe-se de três testes:

1) Escuta dicótica de palavras competitivas: Repetição de 108 palavras alvo monossílabas (i.e., 2 listas de 25 pares de palavras cada uma, mais 8 itens de prática) apresentadas dicoticamente (i.e., em cada par de palavras, uma é apresentada à orelha esquerda e a outra à direita, ambas simultaneamente ou com diferença de no máximo 5 milésimos de segundo). Nesse teste, a criança é solicitada a ouvir duas palavras simultaneamente e a repetir ambas. Segundo Bellis (1996) e Ferre (1997), este teste avalia as habilidades de atenção dividida, integração binaural, discriminação, associação, recuperação e organização. Diferentes testes variam o material apresentado, como dígitos, rimas (Musiek et al., 1989), e consoante-vogal (Berlin et al.,

1972).

2) Escuta de fala filtrada passa-baixo: Repetição de 44 palavras monossílabas ouvidas em apresentação monaural com atenuação de freqüências elevadas (i.e., cortes a partir de 1.000 Hz). Segundo Machado (1996), tal corte dificulta a identificação dos fonemas consonantais, especialmente os fricativos que têm maior concentração de componentes de alta freqüência. Segundo Keith (1986), este teste avalia a habilidade de decodificar a fala em situação de baixa redundância e de realizar fechamento auditivo do sinal. Diferentes testes variam a freqüência de corte em vários níveis como 400 Hz, 500 Hz, ou outra.

3) Escuta de fala no ruído: Repetição de 44 palavras-alvo monossílabas (i.e., 2 listas de 22 palavras cada uma) apresentadas monoauralmente contra rumor de conversa de fundo, sendo a relação sinal-ruído de +8dB. Sinal e ruído podem ser apresentados ambos na

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mesma orelha (ipsilateralmente), ou cada qual numa orelha diferente (contralateralmente). Esse teste avalia a dificuldade em compreender fala contra ruídos de fundo, que é uma das queixas mais freqüentes de crianças com problemas de aprendizagem. Ele avalia as habilidades de atenção seletiva e sustentada, fechamento auditivo e decodificação de fala de baixa redundância. Diferentes testes variam a relação sinal- ruído, sendo que a inteligibilidade é tão maior quanto maior for a diferença do sinal para o ruído em dB (Pereira, 1993), embora tal diferença normalmente fique entre 0 e 10 dB. Diferentes testes também variam no tipo de ruído de fundo (e.g., ruído branco, burburinho, cafeteria), sendo que quanto maior for a semelhança entre sinal e ruído, tanto mais difícil será o teste.

A bateria de Zaidan (2001)

A bateria de Zaidan (2001) tem apenas três testes, todos envolvendo repetição de palavras sob escuta difícil, com um tempo total de aplicação de 15 minutos:

1) Teste de escuta de fala filtrada passa-baixo que dura 4 minutos e 16 segundos e apresenta 44 palavras (sendo 4 de treino e 40 de teste) separadamente, 20 a cada orelha, e filtradas com corte de freqüências acima de 1.000 Hz;

2) Teste monótico de escuta de fala no ruído que dura 4 minutos e 7 segundos e apresenta 44 palavras (sendo 4 de treino e 40 de teste, 20 apresentadas à orelha direita e 20 à esquerda), com ruído de conversação filtrado eletronicamente (i.e., sem nenhuma palavra identificável) e relação sinal-ruído de +5dB (i.e., o sinal tem intensidade 5dB superior à do ruído);

3) Teste de escuta dicótica de palavras competitivas que dura 6 minutos e 37 segundos, e apresenta 108 palavras (i.e., 4 pares de treino e 50 pares de teste), sendo as palavras do par apresentadas simultaneamente, cada palavra numa orelha (e sendo que as palavras têm a mesma acentuação tônica e duração, com coincidência nas concentrações de energia dos espectros).

Em cada teste há três listas de palavras dissílabas paroxítonas que a criança deve repetir sob situação de escuta difícil. Respeitando critérios de elaboração de materiais de avaliação de linguagem, foram

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escolhidas palavras familiares à idade dos avaliandos (para evitar efeito de vocabulário), e com extensão controlada e distribuição fonética representativa da língua portuguesa. Além disso, foi feito um certo esforço para levar em consideração a distribuição de freqüência de ocorrência das palavras do Minidicionário Aurélio como função da classe gramatical (58% são substantivos, 23% são adjetivos, 17% são verbos, 1,5% são advérbios, adjetivos e pronomes), número de sílabas (34,5% são trissílabos, 30% são tetrassílabos, 15% são bissílabos, 15% são pentassílabos, e 0,6% são monossílabos), e tonicidade (54% são paroxítonos, 35% são oxítinos, e 11% são proparoxítonos).

A partir do material de leitura das crianças de primeira série, foram escolhidas palavras bissílabas paroxítonas, a maioria correpondendo a substantivos, seguidos de adjetivos, verbos e pronomes. Para balanceamento fonético, foi empregado como critério a distribuição de freqüência de ocorrência dos segmentos fônicos do léxico do Minidicionário Aurélio. Em cada uma das listas, o índice de correlação entre a distribuição de freqüência de ocorrência dos segmentos fônicos da lista e os do dicionário sempre foi maior que r = 0,95. Após o balanceamento, as listas foram submetidas a juízes, e foram eliminadas as palavras com alta freqüência de acerto, erro ou substituições. Depois disso, após novo balanceamento, as listas foram gravadas em estúdio profissional em formato digital e, por meio do software Wave, foram removidos os picos de amplitude de modo a estreitar e uniformizar a faixa dinâmica, controando artefatos audíveis. As três listas empregadas encontram-se no Quadro 1.

Os estudos de Zaidan

Zaidan (2001) conduziu dois estudos, o primeiro para testar a adequação das três listas de palavras que compõem a bateria, e o

segundo para testar a validade da bateria. O primeiro estudo envolveu

90

crianças de 6 a 11 anos de idade, e teve duas etapas, a primeira com

30

crianças para eliminar palavras inadequadas das listas, e a segunda

com 60 crianças para checar se as novas listas estavam aceitáveis. Como esta segunda etapa produziu resultados aceitáveis, as 60 crianças foram aproveitadas como grupo controle e seus dados foram usados para o segundo estudo. Todas as 90 crianças avaliadas no primeiro estudo eram destras, estudavam em escola particular e

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apresentavam níveis de audição normais e simétricos nas duas orelhas (i.e., limiares auditivos até 15 dBNA), além de ausência de alterações de linguagem, fala, aprendizagem e processamento auditivo central, conforme dados de anamnese e escores no Perfil de Habilidades Fonológicas (Carvalho, Alvarez, & Caetano, 1998).

Quadro 1. Listas de palavras empregadas nos testes da bateria de triagem.

fala filtrada

fala no ruído

palavras competitivas

OD

OE

OD

OE

ordem

OD

OE

bode

suco

disse

trave

1

bola

time

milho

dente

pano

dança

2

zero

milho

nave

pura

noite

missa

3

ninho

fundo

fundo

cesta

gorda

roça

4

lente

nunca

lado

grade

risco

fibra

5

quente

pulga

louco

manga

corpo

gente

6

gripe

pista

minha

riso

nunca

lixo

7

susto

mundo

uva

rua

zebra

soro

8

manda

cinto

pires

tira

circo

manda

9

sete

gorro

sino

cinto

verde

lente

10

dente

verde

O segundo estudo usou os resultados dessas 60 crianças controle (10 crianças de cada faixa etária, dos 6 aos 11 anos) como critério contra o qual comparar os resultados de 11 outras crianças com diagnóstico clínico de distúrbio de processamento auditivo central e idades variando de 6 anos e 4 meses a 11 anos e 11 meses. O objetivo do estudo era testar a validade da bateria por meio da comparação dos escores entre os dois grupos (i.s., o grupo experimental de 11 crianças previamente diagnosticadas como tendo distúrbio de processamento auditivo central e o grupo controle de 60 crianças sem esse diagnóstico) com vistas a verificar se a bateria toda, ou pelo menos um ou dois de seus três testes, seria capaz de discriminar entre esses dois grupos.

Resultados originais relatados

Quanto à qualidade do material, foi observado que as três listas de palavras mostraram-se foneticamente representativas do português,

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uma vez que o coeficiente de correlação não paramétrico de Spearman entre as freqüências de distribuição dos fonemas nelas e no corpus de palavras do Minidicionário Aurélio variou de 0,979 a 0,997.

Quanto à distribuição de erros como função da faixa etária, não houve análise de dados. Apesar do claro declínio no número médio de erros com a idade que aparece nas Tabelas 4 a 8 da dissertação, nenhuma análise foi feita para avaliar se a bateria (ou qualquer um de seus testes) efetivamente discriminaria entre séries sucessivas. A resposta a esta pergunta requereria análise de variância (Anova) seguida de análises de comparação entre pares. Contudo, em vez disso, foi apenas aplicado o teste Runs para avaliar se houve tendência de declínio (e.g., por fadiga) ou aumento (e.g., por aprendizagem) no acerto ao longo das três listas, sendo os resultados negativos.

Quanto à capacidade dos testes de discriminar entre os grupos experimental e controle, curiosamente, nenhum teste estatístico foi conduzido. Aparentemente, a variação dos escores dentro dos grupos (que, conforme esperado pela ampla variação etária de 6 a 11 anos, foi muito grande) acabou chamando mais atenção do que a variação entre os grupos (i.e., a variação intra-grupo mostrou-se maior do que a entre-grupos, como seria esperado, dada a ampla variação etária). Assim, em vez de comparar os escores entre os grupos, as análises limitaram-se a comparar os escores dentro de cada grupo. Ou seja, dada a forte variação de escores intra-grupo devido à ampla variação etária (6 a 11 anos), as análises limitaram-se a regressões lineares elementares do efeito geral da idade sobre o desempenho em cada grupo e em cada teste, perdendo-se por completo o objetivo central do estudo, que foi o de verificar se a bateria (ou qualquer um de seus testes) seria ou não capaz de discriminar entre os grupos experimental e controle.

Para obter a resposta a esta questão central que motivou o estudo (i.e., a questão de se há ou não diferença discriminável entre os grupos) é necessário comparar os escores entre os grupos. Para fazê- lo, contudo, dada a grande variação nos escores dentro de cada um dos grupos, esperada devido à ampla variação etária, seria necessário controlar o efeito da idade sobre a variação dos escores dentro de cada grupo. Isto poderia ter sido feito simplesmente por meio de análise de covariância (Ancova), em que o efeito do tipo de grupo sobre o escore

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nos testes seria avaliado a partir do controle, como covariante, do efeito da idade da criança.

Quanto à confiabilidade do teste, em vez de ter sido calculada a correlação entre os escores de teste e reteste, foi calculado se haveria diferença significativa entre os escores da primeira para a segunda aplicação a 30 crianças do grupo controle (i.e., sem distúrbios diagnosticados). Os resultados mostraram-se significativos em todos os três testes, ou seja, os desempenhos na segunda aplicação foram significativamente diferentes daqueles da primeira aplicação, o que depõe contra a confiabilidade ou fidedignidade da bateria. Se há diferença nos escores entre a primeira e a segunda aplicações, isto significa que os resultados não são confiáveis. Contudo, comparando as médias da primeira à segunda aplicações, como não há qualquer ganho ou perda aparente, isto sugere que os escores variaram de maneira espúria entre as aplicações. Ou seja, enquanto alguns aumentaram da primeira à segunda, outros diminuíram, sendo que os grupos como um todo não apresentaram qualquer tendência, mas apenas variações espúrias intra-grupo.

Assim, infelizmente, devido ao relativamente baixo número de crianças do grupo experimental (N = 11) e à grande variação da faixa etária (entre 6 e 11 anos), mas principalmente ao emprego de estatísticas descritivas e inferenciais não-paramétricas inadequadas à questão levantada no estudo e à natureza do delineamento experimental empregado, os resultados daquele estudo não foram conclusivos.

Resultados reanalisados

Efeito da faixa etária: Reanálises estatísticas levando em consideração as 60 crianças do grupo controle

A Figura 1 representa os escores médios no teste de repetição de fala filtrada como função da faixa etária. Conforme a figura, houve uma tendência geral de alta na freqüência de acertos como função da idade.

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Anova do escore de repetição de fala filtrada como função de faixa etária revelou efeito significativo, F (5, 54) = 8,77, p< 0,000. Análises de comparação de pares de Bonferroni revelaram que crianças de 6 anos tiveram desempenho abaixo de todas as demais, que crianças de 5 anos tiveram desempenho inferior ao das de 10 anos. Ou seja, o teste de fala filtrada foi capaz de discriminar entre crianças de 6 anos e as demais. Análises de comparação de pares de Fisher LSD revelaram que crianças de 6 anos tiveram desempenho abaixo de todas as demais crianças; que crianças de 7 anos tiveram desempenhos abaixo do das crianças de 10 anos; e que crianças de 9 anos tiveram desempenho abaixo do das de 10 anos; e que as crianças de 10 anos tiveram desempenho abaixo do das de 11 anos. Ancova do escore de repetição de fala filtrada como função do sexo das crianças, tendo como covariante a idade falhou em revelar efeito significativo do sexo das crianças, mas revelou efeito do covariante idade das crianças, F (1, 57) = 15,60, p < 0,000. Ou seja, os desempenhos de meninos e meninas no teste de fala filtrada podem ser considerados equivalentes entre si.

fala filtrada podem ser considerados equivalentes entre si. Figura 1. Escores médios no teste de repetição

Figura 1. Escores médios no teste de repetição de fala filtrada como função da faixa etária da amostra de 60 crianças do grupo controle (i.e., sem diagnóstico de distúrbio de processamento auditivo central).

A Figura 2 representa os escores médios no teste de repetição de fala no ruído como função da faixa etária. Conforme a figura,

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houve uma tendência geral de alta na freqüência de acertos como função da idade.

de alta na freqüência de acertos como função da idade. Figura 2. Escores médios no teste

Figura 2. Escores médios no teste de repetição de fala no ruído como função da faixa etária da amostra de 60 crianças do grupo controle (i.e., sem diagnóstico de distúrbio de processamento auditivo central).

Anova do escore de repetição da fala no ruído como função de faixa etária revelou efeito significativo, F (5, 54) = 5,36, p < 0,000. Análises de comparação de pares de Bonferroni revelaram que crianças de 6 anos tiveram desempenho abaixo dos das crianças de 10

e 11 anos. Análises de comparação de pares de Fisher LSD revelaram

que crianças de 6 anos tiveram desempenho abaixo de todas as demais crianças; que crianças de 7 anos tiveram desempenhos abaixo dos das

crianças de 10 e 11 anos; e que crianças de 8 e de 9 anos tiveram desempenho abaixo das de 11 anos. Ancova do escore de repetição da

fala filtrada como função do sexo das crianças, tendo como covariante

a idade falhou em revelar efeito significativo do sexo das crianças, mas revelou efeito do covariante idade das crianças, F (1, 57) = 21,05, p < 0,000. Ou seja, os desempenhos de meninos e meninas no teste de fala no ruído também podem ser considerados equivalentes entre si.

A Figura 3 representa os escores médios no teste de repetição de palavras competitivas como função da faixa etária. Conforme a

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figura, houve uma tendência geral de alta na freqüência de acertos como função da idade.