Historia Clnica No.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS

ODONTOLOGICOS, E INTERVENCIONES QUIRURGICAS Y/O PROCEDIMIENTOS
ESPECIALES

PACIENTE:

O REPRESENTANTE LEGAL: VINCULO:

FECHA: CIUDAD:

1. Yo, _____________________________________ identificado (a) como aparece al pie

de mi firma, por medio del presente documento, en nombre propio o en mi calidad del
representante legal del paciente, en pleno y normal uso de mis facultades mentales
otorgo libremente mi consentimiento al odontlogo y al personal auxiliar, en ejercicio
legal de su profesin practiquen o colaboren con mi tratamiento odontolgico y/o
intervencin quirrgica:

El pronstico del tratamiento a realizar es: Bueno: ______, Regular: _______, Malo: ______

2. As mismo quedan autorizados para llevar a cabo o solicitar la prctica de conductas o

procedimientos odontolgicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior,
cuando el resultado del tratamiento as lo requiera.

3. Se informa de la existencia de riesgos as:

Generales:
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Especficos:
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O de aquellos Imprevisibles que no se pueden advertir razonablemente.

4. Como paciente o representante legal, declaro conocer y comprender en su totalidad la

explicacin dada del tratamiento; acepto todos los riesgos que conllevan los mismos.
Acepto que la Odontologa no es una ciencia exacta y que con la intervencin
autorizada se buscar la utilizacin de los medios idneos para el caso y los resultados
que no dependen exclusivamente del odontlogo.

5. Declaro que la informacin suministrada al odontlogo sobre mi salud son ciertas.

6. El consentimiento y autorizacin que anteceden han sido otorgados previa evaluacin

hecha por el profesional para identificar sus condiciones clnico-patolgicas y previa
 advertencia hecha al paciente y/o su representante legal de los riesgos. Declaro que he
recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre el alcance de la intervencin y que
han sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto.

7. Otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a requerirse sea
administrada por el Odontlogo o por el mdico anestesilogo escogido y aceptado por
el Odontlogo, si se requiere anestesia general. Autorizo para utilizar el tipo de
anestesia que considere ms aconsejable para el caso de acuerdo con los
antecedentes del mismo y el tipo de intervencin que he autorizado o eventualmente se
requiera. Me han sido advertidos los riesgos de la anestesia, he recibido satisfactorias
explicaciones a este respecto a las dudas que he tenido; manifiesto me han sido
aclaradas.

8. He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo

mediante este documento puede ser revisado o dejado sin efecto por mi simple
decisin, tomada antes de la intervencin o realizacin del tratamiento.

9. Autorizo que con proteccin de mi identidad pueda utilizarse la informacin consignada

en mi historia clnica al igual los exmenes de laboratorio, de patologa, las
radiografas, fotografas y modelos de estudio, con fines de enseanza, investigacin,
y/o divulgacin cientfica.

10. Me comprometo a cumplir las citas previstas para los controles. El incumplimiento de
las citadas condiciones exime al profesional de las condiciones negativas que ello
produzca en el tratamiento.

Certifico que el presente documento ha sido ledo y aceptado por m en su integridad.

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE FIRMA CIRUJANO DENTISTA

DNI COP

DENEGACION DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS

Yo ____________________________________ identificado con Documento de identidad

Nmero _______________, actuando a nombre propio o como representante legal del paciente
___________________________________________, declaro que he sido informado de la
naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi
denegacin para su realizacin, hacindome responsable de las consecuencias que puedan
derivarse de esta decisin.

Procedimiento Denegado:

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Ciudad: __________________ Fecha: _______________ Hora: ______________

Firma del Paciente o Representante Firma del Odontlogo
DNI COP