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Manual de Orientao Clnica

DIABETES MELLITUS

Secretaria de Estado da Sade de So Paulo


2011
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Crditos
Crditos Institucionais:

Governo do Estado de So Paulo


Secretaria de Estado da Sade
Assessoria Tcnica do Gabinete do Secretrio

Organizadoras:

Aparecida Teruko Tominaga Yamada


Carmen Lavras
Maris Salete Demuner

Autores:

Ada Letcia Barbosa Murro


Marcos Tambascia
Marcelo de Carvalho Ramos

Apoio Institucional:

Faculdade de Cincias Mdicas (FCM) - UNICAMP

Revisora:

Sonia Maria Romolo Prieto

Projeto grfico e editorao:

Olho de Boi Comunicaes

Manual de Orientao Clnica - DIABETES MELLITUS


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Sumrio
1 - Apresentao do Secretrio de Estado da Sade 11
1 - Introduo 11
2 - O Diabetes Mellitus 12
2.1 - Classificao 13
3 - Diabetes Mellitus do tipo 1 13
3.1 - Definio 13
3.2 - Manifestaes clnicas 13
3.3 - Diagnstico clnico 13
3.4 - Tratamento 14
3.5 - Insulinoterapia 14
3.6 - Orientao nutricional 15
4 - Diabetes pr-gestacional 15
5 - Diabetes gestacional 15
5.1 - Estratgias para o tratamento do Diabetes Gestacional (DG) 16
5.1.1 - Dieta e monitorizao da glicemia 16
5.1.2 - Exerccios fsicos 16
5.1.3 - Tratamento com medicamentos 17
5.1.3.1 - Metformina 17
5.1.3.2 - Insulina e Glibenclamida 17
5.2 - DG e parto 17
6 - Diabetes Mellitus do tipo 2 17
6.1 - Definio 17
6.2 - Manifestaes clnicas 18
6.3 - Fatores de risco 18
6.4 - Critrios para o diagnstico 18
6.5 - Avaliao clnica 19
6.6 - Exame fsico 19
6.7 - Exames laboratoriais 19
6.8 - Tratamento 20
6.8.1 - Tratamento no medicamentoso 21
6.8.1.1 - Dieta 21
6.8.1.1.2 - Objetivos da dieta 22
6.8.1.1.3 - Planejamento Alimentar - recomendaes 22
6.8.1. 2 - Exerccios fsicos 22
6.8.2 - Teraputica medicamentosa 23
6.8.2.1 - Biguanida 23
6.8.2.2 - Sulfonilurias 24
6.8.2.3 - Acarbose 25
6.8.2.4 - Falncia Primria dos Agentes Orais 26
6.8.2.5 - Falncia Secundria dos Agentes Orais 26

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6.8.2.6 - Insulinas 26
6.8.2.1.6.1 - Manejo da insulina 27
6.8.2.1.6.2 - Efeitos adversos da insulina 28
6.8.2.1.6.3 - Tratamento da hipoglicemia 28
7 - Nefropatia no paciente com diabetes 29
7.1 - Proteinria 29
7.2 - Insuficincia renal crnica 30
8 - Dislipidemia 30
9 - Complicaes agudas do diabetes 31
9.1 - Cetoacidose 31
9.2 - Hiperosmolaridade 31
10 - Outras complicaes 32
10.1 - Resistncia insulina 32
10.2 - Alergia insulina 32
11 - Insumos 32
11.1 - Seringas 32
11.2 - Lancetas para teste de glicemia 33
12 - Preveno 33

Anexos
Anexo 01. Cuidado do indivduo com diabetes - avaliao fsica e mental 36
Anexo 02. Cuidado do indivduo com diabetes - auto cuidado e treinamento 37
Anexo 03. Tratamento do diabetes 38
Anexo 04. Cuidados com os ps do indivduo diabtico 39
Anexo 05. Exame dos ps do indivduo diabtico 40
Anexo 06. Microalbuminria e nefropatia do diabtico - Rastreamento e conduta 41
Anexo 07. Conduta nas dislipidemias do paciente com diabetes 42

Referncias bibliogrficas 43

Quadros e Figuras
Quadro 1. Valores do IMC 21
Quadro 2. Biguanida disponvel na rede bsica 23
Quadro 3. Sulfoniluria disponvel na rede bsica 24
Quadro 4. Critrios de Controle Metablico 27
Quadro 5. Sinais e Sintomas de Hipoglicemia 28
Quadro 6. Valores de referncia para o diagnstico de proteinria em indivduos
com Diabetes Mellitus 30
Quadro 7. Sinais, sintomas e achados laboratoriais da Cetoacidose 31
Quadro 8. Sinais, sintomas e achados laboratoriais da Hiperosmolaridade 32
Figura 1. Medicamentos utilizados no tratamento do Diabetes
e seus mecanismos de ao 34

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Apresentao do Secretrio de Estado da Sade

As Linhas de Cuidado em Hipertenso Arterial e em Diabetes Mellitus consti-


tuem-se em importante material tcnico que a Secretaria de Estado da Sade est
disponibilizando rede de servios do Sistema nico de Sade no Estado de So
Paulo. Este conjunto de documentos, norteados pelas evidncias clnicas que envol-
vem o manejo destes agravos sade, disponibilizado aos profissionais e aos ges-
tores do SUS, como uma ferramenta para o aprimoramento do cuidado em sade
oferecido aos usurios do SUS, seja na Ateno Bsica, nos ambulatrios especiali-
zados, na urgncia ou nas internaes.

A produo deste material tcnico foi resultado do esforo e de uma parceria


estabelecida entre a Secretaria de Estado da Sade, a Universidade de Campinas e a
Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo.

Esperamos que estas Linhas de Cuidado possam impactar na qualidade do aten-


dimento aos portadores de hipertenso arterial e de diabetes mellitus, no s com
o apoio de bases cientficas mais slidas, mas com uma organizao do trabalho nas
unidades de sade que privilegiem a abordagem integral do processo sade-doen-
a, a responsabilizao pela equipe de sade, alm do acesso aos servios e procedi-
mentos diagnsticos e teraputicos nos seus diversos graus de complexidade.

So Paulo, maio de 2011

Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri

Secretrio de Estado da Sade

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1 - Introduo

As orientaes aqui apresentadas so indicativas da melhor conduta a ser adotada nos ca-
sos de indivduos com diabetes. Presume-se que a histria do paciente, o exame fsico e seus
desdobramentos tenham sido adequadamente realizados durante a consulta mdica.

Importa destacar que os retornos consulta devem ser suficientemente frequentes para
que os objetivos do diagnstico e tratamento sejam alcanados. Alm disso, os exames e
outros achados devem ser apropriadamente interpretados, a fim de se atingir as metas de
manejo dos pacientes. Deve haver, tambm a capacitao continuada de todos os profis-
sionais envolvidos na linha de cuidado do Diabetes Mellitus, sendo necessrio ainda o trei-
namento dos pacientes e de seus familiares. Os mdicos devem consultar outras fontes de
informao referentes a essa doena, suas alteraes laboratoriais e fsicas. O especialista
deve sempre ser consultado quando existir dvida acerca de uma situao particular.

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2 - O Diabetes Mellitus

O Diabetes Mellitus pode ser considerado uma pandemia, que tem um impacto subs-
tancial em todos os sistemas de sade, bem como em toda a sociedade. O Diabetes Melli-
tus um dos mais importantes problemas de sade na atualidade, tanto em termos do
nmero de pessoas afetadas, de incapacitaes, de mortalidade prematura, como no que
diz respeito aos custos envolvidos no seu controle e no tratamento de suas complicaes.
Estima-se que, no Brasil, existam cinco milhes de diabticos. Por no produzir sintomas no
incio, na maior parte dos casos, esse problema costuma ser despercebido.

No ltimo censo realizado no Brasil, quase metade dos portadores de diabetes desco-
nheciam o diagnstico. A prevalncia do diabetes semelhante entre homens e mulheres,
e aumenta consideravelmente com o progredir da idade. Dados colhidos no Brasil mostram
que ela varia de 2,6% para o grupo etrio de 30 a 39 anos, at 17,4% para o de 60 a 69 anos.
A tolerncia diminuda glicose uma condio de maior risco, tanto de evoluir para o
diabetes, como de desenvolver doena aterosclertica. Essa tolerncia diminuda tem pre-
valncia de 7,8% (semelhante do diabetes) e uma situao em que algumas medidas de
interveno podem ter grande impacto, modificando a evoluo da doena. Do total de ca-
sos de diabetes, 90% so do tipo 2, ou no dependente de insulina; 5 a 10% so do tipo 1, ou
insulino dependente e de etiologia auto-imune, e 2% so do tipo secundrio, ou associado
a outras sndromes. O diabetes gestacional, uma condio transitria durante a gravidez,
ocorre em torno de 2 a 3% das gestaes.

Todos os indivduos diabticos do tipo 1 tm que usar insulina como base do tratamento,
pois a fisiopatologia da doena decorre da destruio das clulas beta pancreticas, produ-
toras de insulina. Nos indivduos diabticos do tipo 2, considera-se que cerca de 25% dos
casos requerem utilizao de insulina, pois, medida que a doena progride, ocorre uma
perda funcional das clulas produtoras de insulina e, necessariamente, o paciente dever
ser insulinizado. Entre ns, a proporo de pacientes insulinizados da ordem de 8%, o que,
provavelmente, deve-se a um despreparo dos mdicos para indicar o uso da insulina. Cerca
de 40% dos indivduos com diabetes usa hipoglicemiantes orais, taxa ligeiramente inferior
observada em pases desenvolvidos.

O tratamento adequado do diabetes e das condies associadas, que acarretam risco


adicional de morbidade, tem um resultado aprecivel na reduo das complicaes da
doena, conforme demonstram diversos estudos recentes. No h limite acima do qual
o controle da glicemia reduz a ocorrncia de complicaes; portanto, quanto melhor esse
controle, menor o risco de complicaes.

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2.1 - Classificao

O diabetes pode ser classificado do seguinte modo:

A. Classes pr-clnicas: pr-diabetes (Intolerncia a carboidratos-ICH) e glicemia de je-


jum alterada;
B. Classes clnicas: Diabetes Mellitus tipo 1, do tipo 2, Pr-Gestacional, Gestacional e
outros tipos especficos.

3 - Diabetes Mellitus do tipo 1

3.1 - Definio

consequente destruio de clulas beta do pncreas, o que leva deficincia abso-


luta de insulina e tendncia cetoacidose. O diabetes tipo 1 classificado de acordo com
a causa do problema. Geralmente, tem seu incio na infncia ou na adolescncia, estando
associado a mecanismos auto-imunes ainda no bem definidos, como infeces virais e
processos alrgicos. O indivduo apresenta poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento,
mas, muitas vezes, o diagnstico feito em situao emergencial em jovens com coma e
cetoacidose. A alterao osmtica provocada pela hiperglicemia severa e pela produo
elevada de corpos cetnicos provoca um desequilbrio no metabolismo cido-bsico e hi-
droeletroltico nas crianas e nos jovens diabticos, que acarreta srio risco de vida.

3.2 - Manifestaes clnicas

Na sua maioria, os indivduos so crianas, ou jovens. Os sintomas so intermitentes


(poliria, polidipsia, alteraes visuais) e s se manifestam quando ocorre a destruio de
80 a 90% da massa funcional de clulas beta. No perodo clnico, costumam apresentar si-
nais de desidratao, perda acentuada de peso e desnutrio grave, monilase oral e genital
(vulvovaginite, balanopostite), de incio abrupto. Geralmente, se apresentam com cetose. O
diabetes do tipo 1 tambm deve ser suspeitado em pacientes adultos magros e com grande
dificuldade de controle clnico com hipoglicemiantes orais.

3.3 - Diagnstico clnico

feito da mesma forma que os outros tipos de diabetes, com base nas alteraes da gli-
cemia. A comprovao (quando existir dvida) deve ser feita com a dosagem do peptdeo-C
(que se encontra baixa) e, ainda, dosagens de auto-anticorpos anti-GAD e anti-insulina.

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3.4 - Tratamento

Todos os pacientes com diabetes do tipo 1 devem receber insulina para o seu controle. O
tratamento envolve diversos e complexos aspectos nutricionais, atividade fsica, determina-
o peridica da glicemia, educao do paciente e, com frequncia, dos familiares prximos
para a vigilncia e administrao dos nveis da glicemia. O processo teraputico deve ser
conduzido sempre por equipes multidisciplinares e com a orientao de um especialista.
Todos os casos devem ser encaminhados ao Ambulatrio Mdico de Especialidades - AME
para o diagnstico correto e orientao de condutas e, de l, ao Ambulatrio de Especialistas
para acompanhamento.

3.5 - Insulinoterapia

Deve ser iniciada com, no mnimo, duas aplicaes de insulina de ao intermediria


(NPH humana) associada insulina de ao rpida (regular). A insulina de ao rpida deve
corresponder a cerca de 30% do total de insulina administrado inicialmente. A partir da,
os ajustes de dose e o acrscimo de mais uma ou duas tomadas devem ser norteados pela
auto-monitorizao glicmica e quantificao da ingesto de carboidratos (contagem de
carboidratos).

O uso de anlogos de insulina de ao prolongada (insulina glargina ou insulina dete-


mir) como insulina base est indicado nos seguintes casos:

Oscilaes frequentes da glicemia, com alternncia de episdios de hiper e hipogli-


cemias, que comprometem o ajuste de dose das insulinas em uso e, consequente-
mente, impedem a obteno de controle glicmico adequado;
Episdios de hipoglicemia noturna.

O uso de anlogos de ao curta como insulina prandial est indicado nos seguintes
casos:

O paciente apresenta alimentao irregular (idosos e crianas). A administrao desses


anlogos nesses casos deve ser orientada para ocorrer imediatamente aps a refeio,
permitindo ajuste de dose baseado no alimento que foi efetivamente consumido;
O paciente apresenta hipoglicemia nos perodos ps prandiais tardios e/ou noturnos.

Orientaes prticas para ajuste de dose:

Insulina basal: deve ser ajustada visando ao controle glicmico em jejum e pr-pran-
dial. Em pacientes que estejam em uso de duas doses de insulina NPH, a terceira dose
deve ser instituda no horrio pr-almoo para controle da glicemia pr-jantar.
Insulina prandial: deve ser ajustada visando ao controle glicmico ps-prandial.

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3.6 - Orientao nutricional

Os portadores de diabetes tipo 1 devem ser orientados e educados para realizar ajuste
das doses prandiais de insulina, de acordo com o consumo de carboidrato previsto para a
refeio e com o nvel glicmico no momento pr-prandial. Essa orientao deve ser reali-
zada por profissional de nutrio treinado, e os ajustes de relao insulina-carboidrato e
doses de correo devem ser determinados pelo mdico assistente, em trabalho conjunto
multidisciplinar.

4 - Diabetes pr-gestacional
Corresponde ao diabetes do tipo 1, ou 2 em pacientes que pretendem engravidar. A
gravidez deve ser programada quando houver um bom controle metablico (hemoglobi-
na glicada normal ou at 1% acima do valor mximo do mtodo), o que previne, inclusive,
malformaes fetais (cardacas, renais e do tubo neural). Do mesmo modo que o controle
glicmico, as outras alteraes observadas nos indivduos diabticos devem ser corrigidas
antes da gravidez.

5 - Diabetes gestacional
Corresponde intolerncia aos carboidratos em variados graus de intensidade, diagnos-
ticada pela primeira vez durante a gestao e que pode ou no persistir durante o parto. Os
seus fatores de risco so: idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho excessivo de peso
durante a gravidez, gordura abdominal excessiva, histria familiar de diabetes em parentes
de primeiro grau, baixa estatura ( 1,51m), crescimento fetal excessivo, hipertenso ou pr-
eclmpsia, antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de
diabetes gestacional.

Indica-se o rastreamento do diabetes gestacional para todas as gestantes com ou sem


fatores de risco, devido simplicidade do teste e possibilidade de interveno precoce. A
glicemia de jejum deve ser solicitada na primeira consulta do pr-natal; caso no esteja al-
terada, deve ser repetida aps a vigsima semana. As mulheres que tm glicemia de jejum
maior que 95mg/dl, glicemia ps-prandial aps uma hora maior que 140mg/dl, ou duas
horas maior que 120mg/dl devem receber terapia. Em vrios estudos randomizados de-
monstrou-se que, administrando-se insulina s mes com diabetes gestacional, nas quais
os nveis de glicose mantinham-se adequados s com dieta, a taxa de macrossomia fetal
pode ser reduzida.

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5.1 - Estratgias para o tratamento do Diabetes Gestacional (DG)

5.1.1 - Dieta e monitorizao da glicemia

Todos os casos devem ser encaminhados ao Ambulatrio Mdico de Especialidades -


AME para o diagnstico correto e orientao de condutas e, de l, ao Ambulatrio de Espe-
cialistas para acompanhamento.

As mulheres com DG devem fazer a monitorizao da glicemia em casa, a fim de garan-


tir as metas do tratamento ao longo da gravidez. Em cerca da metade dos casos, somente
com dieta adequada os nveis da glicemia de jejum e ps-prandial manter-se-o dentro
da meta desejada. Os nveis da glicemia ps-prandial, com uma reduo da ingesto de
carboidratos de cerca de 45% do total de calorias da dieta, devem se manter adequados. A
recomendao atual de que o consumo deve ser de balizado pela ingesto de, no mxi-
mo, 175g de carboidratos simples, associada ao aumento do consumo de protenas e fibras;
deve-se evitar ainda o consumo de gordura saturada.

As mulheres obesas (com IMC >30 kg/m2) devem submeter-se a uma restrio calrica
de at 30% (receber cerca de 1800 cals/dia), o que produz uma reduo da hiperglicemia e
dos triglicrides plasmticos, sem aumento da cetonria.

5.1.2 - Exerccios fsicos

O papel dos exerccios no DG , talvez, mais importante do que em outras situaes.


Essa prtica pode, inclusive, reduzir a necessidade de teraputica com medicamentos. O
exerccio moderado bem tolerado e deve prevenir a progresso do tratamento s com
dieta para o tratamento com drogas, ou insulina. A prtica da caminhada aps as refeies
pode impedir o acrscimo indesejado da glicemia ps-prandial. O estabelecimento de uma
prtica regular de exerccios durante a gravidez tem efeitos prolongados e, inclusive, traz
benefcios paciente, j que o DG est associado a um maior risco de desenvolver o Diabe-
tes do tipo 2 no futuro.

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5.1.3 - Tratamento com medicamentos

5.1.3.1 - Metformina

Tem sido utilizada nas fases tardias da gravidez. O seu uso deve ser feito aps o terceiro
trimestre da gravidez, at que novos estudos estejam disponveis.

5.1.3.2 -Insulina e Glibenclamida

O DG , frequentemente, tratado com duas injees dirias de insulina NPH e/ou Regu-
lar. Entretanto, os acrscimos na glicemia ps-prandial so to excessivos, que pode haver
necessidade do uso de Insulinas de ao rpida na hora das refeies. Alternativamente, a
Glibenclamida pode ser administrada, especialmente em pacientes com hiperglicemia de
jejum e ps-prandial excessiva. Deve-se iniciar o tratamento com uma dose de Glibencla-
mida de 2,5mg por dia ou duas vezes ao dia, at um mximo de 10mg por dia. Aproximada-
mente, 15% das pacientes tratadas com dieta e glibenclamida necessitam progredir para a
terapia com insulina.

5.2 - DG e parto

As mulheres que esto, ou no, sob tratamento, mas que no tm um controle timo dos
nveis de glicemia devem submeter-se a uma avaliao ultrassonogrfica, ao redor da 32.
semana de gravidez, para determinar o tamanho fetal. Um peso fetal de mais que 4500g
tem um risco significativo de distcias, de modo que o parto cesreo deve ser indicado. As
mulheres com crvice favorvel e peso fetal estimado menor que 4000g devem submeter-se
induo ao redor da 36-38 semana, a fim de evitar o nascimento de fetos macrossmicos.

6 - Diabetes Mellitus do tipo 2

6.1 - Definio

causado por uma combinao de desordens metablicas, que resultam de defeitos


mltiplos, como: resistncia insulina nas clulas adiposas e musculares, um progressivo
declnio na secreo pancretica de insulina, produo de glicose no fgado descontrolada
e outras deficincias hormonais. Antes do aparecimento dos sintomas, certa hiperglicemia
pode estar presente, causando alteraes patolgicas e funcionais em vrios tecidos-alvo.
A maioria dos indivduos afetados obesa e, portanto, tem graus variados de resistncia

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insulina. Os que no so obesos podem ter uma percentagem elevada de gordura visceral,
que pode causar essa resistncia. A idade avanada e estilo de vida sedentrio tambm so
fatores de risco. Ocorre mais frequentemente em mulheres com histria de diabetes gesta-
cional e em indivduos com hipertenso e dislipidemia. associado a uma forte predispo-
sio gentica. O Diabetes do tipo 2 pode variar da predominncia da resistncia insulnica
com relativa deficincia de insulina, que corresponde a 90% dos casos, predominncia de
um defeito secretrio das clulas beta associado resistncia insulnica.

6.2 - Manifestaes clnicas

Ocorre, geralmente, na idade adulta, depois dos 40 anos. A hiperglicemia desenvolve-se


lentamente, permanecendo assintomtica por vrios anos. A sintomatologia clnica vaga,
sendo diagnosticada, na maioria das vezes, por exame laboratorial ocasional. O paciente pode
queixar-se de poliria, polidipsia e, ainda, ter complicaes infecciosas, como: monilase oral
e genital, doena ungueal e peri-ungueal e acantose. Em indivduos idosos, a hiperglicemia
sem cetose induz ao coma hiperosmtico, que pode ser confundido com um evento cerebro-
vascular agudo. A ao da hiperglicemia no endotlio, bem como outras alteraes bioqumi-
cas, provocam uma srie de agravos cardiovasculares em todos os tipos de diabetes. Podem
existir tambm sintomas de doena coronariana, de acidentes vasculares cerebrais, de oclu-
so de vasos dos membros inferiores e de doena renal crnica, pelo comprometimento de
arterolas e glomrulos renais. Alm disso, h comprometimento vascular de nervos perifri-
cos e dos vasos da retina, produzindo neuropatias e queixas visuais, respectivamente.

6.3 - Fatores de risco

Consideram-se fatores de risco para o desenvolvimento do diabetes: Idade 45 anos,


excesso de peso (IMC 25kg/m2), histria familiar de diabetes (pais, irmos), inatividade
fsica habitual, tolerncia glicose diminuda ou glicemia de jejum elevada e previamente
identificada, histria de diabetes gestacional ou parto de beb > 4,5kg, hipertenso arterial
( 140 x 90mmHg), colesterol HDL < 35, triglicrides 250mg/dl, sndrome de ovrios poli-
csticos e histria de doena vascular isqumica de qualquer natureza.

6.4 - Critrios para o diagnstico

O diagnstico do diabetes estabelecido quando existem as seguintes manifestaes clni-


cas e alteraes laboratoriais. Esses critrios no podem ser aplicados a pacientes grvidas.

A. Sintomas de diabetes e uma glicemia casual de 200mg/dl. Casual definido como


qualquer momento do dia, sem levar em considerao o perodo de tempo desde a

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ltima refeio. Os sintomas clssicos de DM incluem: poliria, polidipsia e perda de
peso inexplicvel. OU
B. Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dl em mais de uma ocasio. Jejum de-
finido como ausncia de aporte calrico por um perodo de, pelo menos, 8 horas, e o
resultado da glicemia deve ser de plasma venoso. OU
C. Glicemia maior ou igual a 200mg/dl aps 2 horas de uma carga oral de 75g de glico-
se dissolvida em gua. Na ausncia de hiperglicemia, esses critrios devem ser repe-
tidos num dia diferente.

6.5 - Avaliao Clnica

Deve-se realizar a anamnese do paciente com diabetes, com nfase em:

A. Detalhes referentes : hbito alimentar, atividade fsica rotineira, uso de lcool, au-
mento de peso, estresse, depresso, antecedentes de hipertenso, gota, doena renal,
doena cardaca ou crebro vascular, diabetes gestacional, uso de esterides, horm-
nios estrgenos, betabloqueadores e diurticos.
B. Colher a histria familiar de doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e disli-
pidemias.
C. Pesquisar queixas associadas a complicaes crnicas que j podem existir, como:
edemas, disestesias, alteraes visuais, cefalias e paralisias

6.6 - Exame fsico

O exame fsico deve ser orientado para avaliao dos seguintes pontos:

A. Determinao do peso e altura;


B. Exame segmentar de rotina;
C. Medida da presso arterial nas posies supina e ereta;
D. Investigao de complicaes: neuropatia (sensibilidade vibratria, protetora e re-
flexos) e vasculopatia (palpao de todos os pulsos arteriais perifricos);
E. Inspeo da pele e dos ps;
F. Exame do fundo do olho.

6.7 - Exames laboratoriais

Os exames de rotina realizados tm como propsitos a confirmao do diagnstico, as


indicaes para o controle metablico, a identificao das complicaes agudas e crnicas
e dos efeitos colaterais das medicaes, bem como de outros fatores de risco. Devem ser os
seguintes:

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A. Glicemia frequncia varivel;
B. Hemoglobina glicada (HbA1C) a cada 4 a 6 meses;
C. Triglicrides anualmente. Caso esteja alterado, a cada 6 meses;
D. Colesterol total anualmente. Caso esteja alterado, a cada 6 meses;
E. HDL colesterol solicitar se o colesterol total estiver alterado;
F. Creatinina anualmente. Caso haja alterao renal, a cada 6 meses;
G. Pesquisa de Microalbuminria;
H. Relao Albumina/Creatinina (A/C);
I. Exame de urina (Bioqumica e Sedimento) anualmente, se no houver sintomas;
J. Proteinria (24 horas) anualmente;
K. Taxa de filtrao glomerular anualmente;
L. Outros que forem necessrios, com base na queixa clnica, ou em achados de exame
fsico.

6.8 - Tratamento

Uma grande variedade de medicamentos tem sido empregada no tratamento do Dia-


betes Mellitus (Ver a Figura 1, ao final do documento). Para uma leitura atualizada e de-
talhada acerca dessas modalidades de tratamento, o leitor deve consultar a bibliografia
fornecida ao final deste texto. Neste manual, somente sero mencionados os tratamen-
tos disponveis no Sistema nico de Sade e que produzem bons resultados, na grande
maioria dos pacientes, com manuteno da qualidade de vida. Alguns desses novos me-
dicamentos devem ser de uso exclusivo do especialista e, por isso, nas situaes previstas
neste manual, os pacientes devem ser referidos a centros de tratamento que contem com
a necessria ateno do endocrinologista, bem como com os recursos de diagnstico e
tratamento apropriados.

O tratamento do diabetes do tipo 2 est fundamentado em trs pilares: o esclareci-


mento acerca da doena e suas complicaes; as modificaes no estilo de vida e o uso de
medicamentos. O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida
saudveis, atravs da manuteno de peso adequado, da prtica regular de atividade fsica,
da suspenso do tabagismo, do baixo consumo e substituio de gorduras e do controle
da ingesto de bebidas alcolicas. A abordagem familiar fundamental, quando se trata
de hbitos de vida saudveis. Deve ser sempre individualizado, analisando as seguintes
situaes: idade, co-morbidades, estado mental, depresso, uso concomitante de outros
medicamentos, percepo de sinais de hipoglicemia, dependncia de lcool ou de drogas,
cooperao do paciente e da famlia, restries financeiras.

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6.8.1 - Tratamento no medicamentoso

A educao, com a informao acerca da doena e suas complicaes, fundamental,


pois o controle adequado do diabetes impossvel se o paciente no estiver bem informado
sobre os princpios de seu tratamento. Deve-se incentivar a formao de grupos nas Unida-
des de Sade, objetivando o compartilhamento de facilidades, dificuldades e estimulando
a colaborao. importante, tambm, conscientizar o paciente sobre a necessidade do con-
trole permanente, bem como o seguimento das prescries. Todos os setores da Unidade
de Sade devem estar envolvidos e capacitados para fazer o diagnstico de diabetes, suas
complicaes e participar da educao dos pacientes. As informaes que devem ser trans-
mitidas ao paciente, compreendem: o que o diabetes, os tipos e objetivos do tratamento,
as necessidades nutricionais e como planej-las, os tipos de hipoglicemiantes orais, suas
aes e indicaes, os tipos de insulina empregados no tratamento, suas aes, indicaes,
tcnicas de injeo, rotao dos stios de aplicao e reutilizao das seringas, os efeitos
da ingesto de certos alimentos, de exerccios e do estresse, os sinais e sintomas de hipo
e hiperglicemia e como proceder nesses casos, a auto-monitorizao e controle domiciliar,
significado dos resultados e como proceder diante deles, o cuidado com os ps para preven-
o de leses, as complicaes crnicas e como preveni-las.

6.8.1.1 - Dieta

O controle adequado do diabetes no pode ser atingido sem planejamento alimentar.


A obesidade um fator de resistncia perifrica insulina. essencial que o indivduo dia-
btico se alimente diariamente com os mesmos tipos/propores de nutrientes, a mesma
quantidade de alimentos e, na medida do possvel, nos mesmos horrios. A alimentao
deve ser distribuda em cinco ou seis refeies.

Os pacientes devem ser categorizados, segundo o ndice de Massa Corprea (IMC)

Quadro 1. Valores do IMC

Valores do IMC (Peso/altura) kg/m2

Normal 18,5 24,9

Sobrepeso 25,0 29,9

Obesidade grau I 30,0 34,9

Obesidade grau II 35,0 39,9

Obesidade grau III Maior ou igual a 40,0

Manual de Orientao Clnica - DIABETES MELLITUS


21
6.8.1.1.2 - Objetivos da dieta

Fornecer a quantidade de calorias adequadas para: o peso desejvel, crescimento, ges-


tao e lactao, o controle adequado da glicemia, o controle dos lipdeos do sangue e pre-
veno das complicaes relacionadas ao mau hbito alimentar.

6.8.1.1.3 - Planejamento Alimentar - recomendaes

Nutrientes

A. Calorias - Basear-se nos hbitos alimentares do paciente e avaliar as necessidades


individuais (perder, manter ou ganhar peso).
B. Carboidrato - Deve corresponder a 50 a 60% do valor calrico total (no diabtico
magro ou normal). Carboidratos complexos (amido) e ricos em fibras devem ser pre-
feridos. Fontes sugeridas: po integral, arroz, macarro, feijo e frutas.
C. Protena - Deve corresponder a 10 a 20% do valor calrico dirio total. No caso de
existir proteinria, a restrio de protenas no deve ser inferior a 0,8g/Kg/dia. Fontes
sugeridas: frango, peixe, carnes magras, leite/iogurte desnatado, queijo branco.
D. Gorduras - Deve corresponder a 30 a 35% do valor calrico total. Recomenda-se a
ingesto de gorduras poliinsaturadas (leo de milho, girassol ou soja) ou monoinsa-
turadas (leo de oliva, canola, amendoim e abacate). Gordura saturada (banha, touci-
nho, pele de aves etc.) inferior a 10% do total. Deve-se estimular a ingesto de cidos
graxos Omega 3.
E. Sdio - A ingesto excessiva contribui para a hipoglicemia, hipertrigliceremia e au-
mento do peso.
F. Bebidas alcolicas - Apenas com recomendao mdica.
G. Adoantes calricos - (4 Kcal/grama) sacarose, frutose, sorbitol e xilitol.
H. Adoantes no calricos - Aspartame, sacarina, ciclamato, esteviosdeo e acessul-
fame-K.
I. Fibras - Recomenda-se a ingesto diria de 25 a 35 gramas de fibras na dieta. Deve-
se evitar quantidades excessivas, que podem levar diarria. So vegetais ricos em
fibras: aipo, abobrinha, brcolis, alface, vagem, cenoura, pepino, couve-flor, frutas ricas
em fibras, farelo de trigo, ervilha, feijo, po integral, batata inglesa.

6.8.1.2 - Exerccios fsicos

O exerccio fsico regular deve fazer parte do esquema de tratamento dos diabticos, como
forma de melhorar o controle da glicemia. O exerccio fsico no substitui a medicao e deve
ser encarado como uma terapia de apoio. Ele causa uma melhora notvel no controle meta-
blico e bem estar do diabtico compensado. Deve-se evitar o exerccio no diabtico descom-

22
pensado. Como para qualquer pessoa, ele s trar benefcios se praticado de forma regular e
gradativa. Os excessos em pessoas no preparadas, alm de no trazerem benefcios, podem
ser prejudiciais. O tipo de exerccio deve ser adequado s possibilidades e limitaes do pa-
ciente, considerando-se as possveis complicaes do diabetes, como: retinopatia, nefropatia,
neuropatia, etc. A possibilidade de hipoglicemia deve ser sempre levada em conta durante a
prtica de exerccios e o diabtico deve ser instrudo a avaliar seu estado glicmico antes de
inici-lo. importante salientar que, aps exerccio intenso, as necessidades insulnicas estaro
diminudas por um perodo prolongado, enquanto se processa o restabelecimento do estoque
de glicognio gasto e, portanto, a hipoglicemia pode sobrevir mesmo algum tempo aps o tr-
mino do exerccio. Conforme o seu controle, o diabtico deve alimentar-se antes do inicio do
exerccio, proporcionalmente expectativa de sua intensidade. Alm disso, deve sempre contar
com alimentos ricos em acar, para o caso de ocorrer hipoglicemia. A insulinizao deve ser
adaptada resposta individual ao programa de treinamento fsico. Nos diabticos do tipo 2,
deve-se incentivar a prtica de exerccios aerbicos (caminhada, natao, ciclismo).

6.8.2 - Teraputica medicamentosa

As drogas hipoglicemiantes devem ser usadas apenas quando, aps dois ou trs meses de
exerccio, dieta e controle do peso, no se obtiver o controle da glicemia (a no ser que o pacien-
te esteja descompensado ou com glicemia de jejum superior a 150mg/dl)

6.8.2.1 - Biguanida

Reduz, primariamente, a produo heptica de glicose e combate a resistncia insu-


lina. a droga de escolha para indivduos obesos (IMC >25 kg/m2), sobretudo os que tm
dislipidemia, hipertenso e hiperinsulinemia. Apenas a metformina deve ser usada. Est
contra indicada nos seguintes casos (em que h chance de haver acidose lctica):

Insuficincia renal, heptica e respiratria;


Durante qualquer infeco moderada ou grave;
Pacientes muito idosos, gravidez, lactao ou alcoolismo;
Cirurgias de mdio e de grande porte;
Uso de contraste radiogrfico.
Quadro 2. Biguanida disponvel na rede bsica

Nome mg/compr. Meia-Vida Dose Mnima Dose Mxima Excreo


Diria Diria
Metformina 850 17 24 1/2 Compr 3 Compr Renal
horas 425 mg 2550 mg

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23
Administrao

Iniciar com 1/2 comprimido de 850mg aps o caf da manh; caso no haja controle
da glicemia, adicionar mais um comprimido aps o jantar. O reajuste da dose deve
ser feito com uma semana de intervalo. A dose mxima administrada deve ser de
2550mg por dia.

Exemplo de dose usual de Metformina

1 comprimido (850mg) no caf da manh e um no jantar

Efeitos Colaterais

Distrbios digestivos, como: diarria, anorexia e gosto metlico so frequentes. Pode


haver acidose ltica grave.

6.8.2.2 - Sulfonilurias

Estimulam a produo endgena de insulina pelas clulas beta do pncreas, com dura-
o de ao de mdia a prolongada (8 a 24 horas). a droga de escolha para os indivduos
no obesos (IMC < 25kg/m2). So indicadas, principalmente, nos seguintes casos:

Os que no conseguem o controle glicmico satisfatrio apenas com dieta e prtica


de exerccio fsico;
Os com menos de cinco anos de diagnstico (com mais de cinco anos de doena a
destruio das clulas beta no permite mais que o pncreas responda ao estimulo
das sulfonilurias).

Est contra indicada nos seguintes casos:

Insuficincia renal e heptica;


Pacientes muito idosos, lactao ou alcoolismo.

Quadro 3. Sulfoniluria disponvel na rede bsica

Nome mg/compr. Meia-Vida Dose Mnima Dose Mxima Excreo


Diria Diria
Glibenclamida 5 12 horas 1/2 Compr 4 Compr Renal/
2,5 mg 20 mg Biliar

24
Administrao

Iniciar com 1/2 comprimido uma hora antes da refeio principal. Em alguns casos,
pode-se administrar at quatro comprimidos dirios distribudos antes do caf da manh
(1), almoo (2) e jantar (1).

Exemplo de dose usual de Sulfoniluria

1 comprimido uma hora antes do almoo

Efeitos Colaterais

Hipoglicemia, geralmente leve e auto limitada. Deve ser identificada pelo paciente e
corrigida com ingesto de alimento.

6.8.2.3 - Acarbose

um inibidor da alfa-glucosidase, que retarda a digesto e absoro dos carboidratos no


intestino delgado. Desse modo, reduz o aumento na concentrao srica da glicose provo-
cado pela refeio. administrado pela via oral em pacientes que no obtm o controle dos
nveis de glicemia com as modificaes da dieta e o uso de hipoglicemiantes orais.

Administrao

Deve ser ingerido com a refeio, iniciar com 1/2 comprimido de 50mg trs vezes por dia
(caf da manh, almoo e jantar). A dose mxima diria de 300mg, os reajustes devem ser
feitos com intervalos de uma semana, no mnimo.

Exemplo de dose usual de Acarbose

1 comprimido (50mg) no caf da manh, almoo e jantar

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25
6.8.2.4 - Falncia Primria dos Agentes Orais

caracterizada quando no h o controle glicmico em seis meses de tratamento. Pode


ocorrer nos seguintes casos: indivduos magros; os com menos de 40 anos e nos com ceto-
se (suspeitar de diabetes do tipo 1).

6.8.2.5 - Falncia Secundria dos Agentes Orais

Geralmente, acontece aps cinco a dez anos de uso de hipoglicemiantes orais. A combi-
nao de sulfoniluria com biguanida pode ser til nesses casos.

6.8.2.6 - Insulinas

As insulinas disponveis so classificadas, segundo a sua farmacocintica, em trs tipos:

NPH - Inicio de ao de 1 - 3h, pico de ao de 5 - 7 horas, durao de 13 - 18h;


Regular - Inicio de ao de 1/2 a uma hora, pico de ao de 1- 4 horas, durao 4 - 10h;
Glargina e Detemir - Incio em 2 horas, sem pico de ao e durao de 24 horas.

O tratamento com insulina deve ser adaptado a cada caso. Est particularmente indica-
do nos pacientes obesos e nos com nefropatia grave.

A insulinoterapia deve ser empregada nos casos em que a glicemia de jejum permanece
acima de 140mg/dl ou a HbAIC > 8%, apesar do uso de hipoglicemiantes orais. A insulina
deve ser utilizada tambm durante a gravidez, nos episdios de infarto do miocrdio, na
sepse ou outras infeces graves e nas complicaes agudas hiperglicmicas (estado hiper-
glicmico hiperosmolar e cetoacidose diabtica).

Algumas frmulas de insulinizao so apresentadas abaixo:

A dose inicial deve ser de 7-10 unidades de NPH em pacientes magros e de 12-15 uni-
dades nos obesos.
Quando se adiciona insulina aos hipoglicemiantes orais, deve-se administr-la ao deitar.
A dose inicial deve ser reajustada em 3 a 5 unidades a cada 3 ou 4 dias, at que a gli-
cemia de jejum se mantenha persistentemente entre 70 e 140mg/dl.
A Insulina de ao intermediaria (NPH) deve ser administrada uma ou duas vezes
ao dia.
As insulinas de ao intermediria (NPH) e rpida (Regular) podem ser misturadas e
administradas duas vezes ao dia (60 a 80% da dose de uma mistura de 30% de Insu-
lina Regular e 70% de NPH deve ser aplicada antes do caf da manh, e 35 a 40% da
dose aplicada noite).

26
Quadro 4. Critrios de Controle Metablico

CRITRIOS DE CONTROLE METABLICO

Glicemia Lipdeos Presso arterial

HbA1C < 7,0% LDL < 130/80mmHg


< 100mg/dl ou < 70
pr-prandial se ocorrer doena
90 130mg/dl macrovascular

ps prandial HDL
< 180mg/dl (2h aps o > 40mg/dl homem
incio da refeio) 50mg/dl (mulher)
Triglicrides < 150mg/dl

* Para idosos, os valores de glicemia podem ser mais tolerantes.

Algumas causas de insucesso da insulinoterapia:

M adeso ou erro na administrao;

Mudanas nos horrios de refeio e aplicao;

Aumento das necessidades em perodo pr-menstrual e gravidez;

Doenas intercorrentes (infecciosas, metablicas, estresse emocional e/ou fsico);

Excesso de dosagem Hiperglicemia de rebote (efeito Somogy);

Deteriorao da insulina em uso;

M adeso dieta;

Fenmenos alrgicos no local da aplicao.

6.8.2.6.1 - Manejo da Insulina

Cuidados a serem observados na aplicao:

No mudar o horrio da aplicao, mesmo nos fins de semana;


Rodiziar os locais de aplicao;
A Insulina NPH deve ser aplicada no tecido subcutneo (SC);

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27
A Insulina Regular pode ser aplicada SC, IM ou EV;
Quando usar dois tipos de insulina no mesmo horrio (NPH + R), deve-se mistur-las
na mesma seringa, colocando-se primeiro a Regular e, a seguir, a NPH.

Cuidados com a guarda da insulina

A insulina deve ser guardada em geladeira a 4C, prxima gaveta de verduras. Nun-
ca congel-la; a insulina que congelar deve ser desprezada.
No agitar vigorosamente antes de usar.
O frasco que estiver sendo usado pode permanecer fora da geladeira, em temperatu-
ra inferior a 30 graus. Nessas condies ela dura at um ms.
Em viagens, ela deve ser carregada em uma bolsa de mo. No coloc-la em caixas
com gelo e no expor a insulina ao sol.
Se for visto algum depsito ou turvao no frasco, desprezar o medicamento.
Deve ser sempre observado o prazo de validade estampado na caixa.

6.8.2.6.2 - Efeitos adversos da insulina

Hipoglicemia, ganho de peso e lipodistrofias

A hipoglicemia a reao adversa mais frequente. Quanto mais bem controlado est o
paciente, maior o risco de ocorrerem crises de hipoglicemia. O paciente e seus familiares
devem ser instrudos a reconhecer os sinais da hipoglicemia.

6.8.2.6.3 - Tratamento da hipoglicemia

No paciente consciente: ingerir alimento com carboidrato de absoro rpida (de


preferncia lquido) na dose de 10 a 20g. Exemplo: 1/2 copo de refrigerante comum ou
suco de laranja. Podem ser necessrias doses repetidas.

Quadro 5. Sinais e Sintomas de Hipoglicemia

Sinais e Sintomas de Hipoglicemia

Adrenrgicos Neuroglipnicos

Palpitao, Tremor, Suor frio, Sonolncia, Confuso, Torpor convulses, Ataxia,


Fome excessiva, Ansiedade, Distrbios do comportamento, Convulso, Perda
Sudorese intensa, Palidez da conscincia, Viso borrada, Diplopia, Tonturas,
Cefalia, Coma

28
No paciente inconsciente: no forar ingesto oral; administrar 20ml de glicose a
50% EV. O quadro pode se repetir e ser prolongado, especialmente em idosos, quando
causada por uma sulfoniluria. Sintomas neuroglicopnicos podem persistir por ho-
ras aps a correo metablica.
Encaminhar ao Servio de Urgncia Hospitalar de referncia.
Encaminhar ao AME se os episdios se repetirem com freqncia.

7 - Nefropatia no paciente com diabetes

7.1 - Proteinria

O exame para a deteco de proteinria deve ser solicitado assim que o diagnstico de
diabetes tipo 2 for feito. Para os casos de diabetes tipo 1, recomenda-se a pesquisa de protei-
nria aps 5 anos de diagnstico. Alm de outros motivos, a quantificao da proteinria
auxiliar no tratamento do diabetes, bem como identifica outras causas de proteinria, que
necessitam tratamentos diversos.

Se a pesquisa de protena na urina negativa, deve-se pesquisar a microalbuminria.


Existem tiras para a pesquisa rpida em amostra de urina aleatria. Se essa pesquisa for
positiva, deve-se solicitar a pesquisa de microalbuminria e dosagem de creatinina em
amostra de urina. A microalbuminuria o sinal clnico mais precoce da nefropatia. Ela tam-
bm identifica os pacientes com maior risco para: retinopatia, doena cardiovascular, cere-
brovascular e mortalidade.

H vrios mtodos para essa pesquisa, a saber: a relao albumina/creatinina (ndice


A/C), a determinao da proteinria de 24 horas e a proteinria noturna. O mtodo mais
simples e prefervel a determinao da relao A/C. A microalbuminria definida como
uma relao A/C > 30ug de albumina/g de creatinina, encontrada em duas de trs determi-
naes. importante lembrar que os pacientes com IMC baixo podem ter uma razo ele-
vada normalmente e os com elevado IMC terem essa relao subestimada. Nesses casos,
prefervel realizar a coleta de 24 horas. Um teste urinrio falso positivo pode tambm ocor-
rer nas seguintes circunstncias: exerccio fsico nas ltimas 24 horas, infeco ou febre,
insuficincia cardaca, hipertenso arterial e glicemia no controladas. Nessas condies, o
teste deve ser repetido quando forem corrigidas essas anormalidades.

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Quadro 6. Valores de referncia para o diagnstico de proteinria em indivduos
com Diabetes Mellitus

Excreo de albumina - valores de referncia

Categoria Relao A/C (ug/g)

Normal < 30

Microalbuminria 30-299

Macroalbuminria > 300

7.2 - Insuficincia renal crnica

O diabetes uma das causas mais frequentes de insuficincia renal dialtica. A taxa de
filtrao glomerular o melhor meio de estimar a funo renal. Para que ela seja calculada,
h necessidade, apenas, de dados como: a idade, o sexo do paciente e o valor da creatinina
srica (Frmula de Cockroft-Gault). Diversos estudos bem conduzidos tm mostrado que
um controle adequado da glicemia e da presso arterial pode retardar a progresso de ne-
fropatia, retinopatia e morbidade cardiovascular e neurolgica. O uso de um inibidor da
enzima conversora de angiotensina (IECA) reduz essa chance de progresso. Os bloqueado-
res de receptores de angiotensina II tambm demonstraram a mesma eficcia. A monitori-
zao frequente da taxa de filtrao glomerular e da creatinina sangunea recomendada
para demonstrar a eficcia do tratamento do diabetes.

8 - Dislipidemia
H uma razovel evidncia clnica acerca da reduo do risco cardiovascular em indi-
vduos diabticos adultos que recebem tratamento para dislipidemia. O rastreamento de
anormalidades nos lipdeos sanguneos deve iniciar com a identificao da sndrome me-
tablica, pr-diabetes ou diabetes, e ser repetida, pelo menos, anualmente, se no houver
anormalidades. A modificao do estilo de vida e dos hbitos de dieta fundamental para
atingirem-se as metas estabelecidas. O uso de medicamentos que promovem o controle
dos nveis sanguneos dos lipdeos tambm fundamental para esses objetivos. A ingesto
de cidos graxos Omega 3 reduz, tambm, o risco cardiovascular e a presso arterial; por-
tanto, deve ser estimulado.

Estudos recentes mostraram que a administrao de estatinas a indivduos diabticos


com mais de 55 anos reduz a morbidade e mortalidade associadas ao diabetes. Parece que
esse efeito devido atividade antinflamatria dessas estatinas.

30
O risco cardiovascular elevado definido como um acrscimo nas doenas cardiovascu-
lares, na presena das seguintes condies: homens maiores de 45 anos e mulheres maio-
res de 55 anos, histria familiar de doena cardiovascular (parente prximo do sexo mascu-
lino que teve um evento cardiovascular com menos que 55 anos, ou feminino com menos
que 65 anos), hbito de fumar, hipertenso ou uso de medicao antihipertensiva e HDL
< 40mg/dl. O paciente com diabetes possui os mesmo riscos de eventos cardiovasculares,
portanto, os adultos devem ter o objetivo adicional de reduzir o LDL abaixo de 70mg/dl.

9 - Complicaes agudas do diabetes

9.1 - Cetoacidose

Pode ocorrer nos casos em que h m aderncia medicao, na presena de infeces


agudas (do trato respiratrio, das vias urinrias, gastrointestinais, geralmente), quando h
uso concomitante de agentes hiperglicemiantes (esterides, estrgenos, xaropes contendo
acar, hormnios tireoidianos e nos casos de distrbios mentais (depresso).

Quadro 7. Sinais, sintomas e achados laboratoriais da Cetoacidose

Sinais e sintomas Achados laboratoriais

Poliria, Polidipsia, Desidratao, Glicosria, Glicemia > 300mg/d


Dor abdominal, Rubor facial, Hlito Cetonria, Acidose
cetnico, Hiperventilao, Nuseas Alteraes eletrolticas, Leucocitose
Vmitos

Tratamento da cetoacidose

Encaminhar ao Servio de Urgncia Hospitalar de Referncia

9.2 - Hiperosmolaridade

Pode ocorrer quando h doena intercorrente (acidente cardio ou cerebrovascular, in-


feco grave, estresse), uso de drogas hiperglicemiantes, em pacientes com dificuldade de
acesso a lquidos, ou quando no h aderncia ao tratamento.

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31
Tratamento da hiperosmolaridade

Encaminhar ao Servio de Urgncia Hospitalar de Referncia

Quadro 8. Sinais, sintomas e achados laboratoriais da Hiperosmolaridade

Sinais e sintomas Achados laboratoriais

Poliria intensa evoluindo para oligria, Glicosria elevada, Hiperglicemia


Polidipsia, Desidratao, Dor abdominal, extrema (acima de 700mg/dl), Uremia
Rubor facial, HIpertermia, Sonolncia,
Obnubilao, Coma

10 - Outras complicaes

10.1 - Resistncia Insulina

uma complicao rara, caracterizada pela necessidade de mais de 100 unidades de


insulina por dia, na ausncia de infeco ou coma. Deve ser tratada pelo especialista. Enca-
minhar ao AME.

10.2 - Alergia Insulina

Pode manifestar-se por uma reao local (hiperemia, edema e prurido seguida de for-
mao de ndulo) ou sistmica (urticria, angioedema ou anafilaxia). Seu aparecimento
ocorre nas primeiras aplicaes e est relacionada ao seu uso anterior e intermitente. Deve
ser tratada pelo especialista. Encaminhar ao AME.

11 - Insumos

11.1 - Seringas

As seringas adequadas para a administrao de insulina podem ter 0,3; 0,5 ou 1 ml, sen-
do que vrios comprimentos e espessuras de agulhas so disponveis. As seringas devem
ser graduadas para administrao de insulina 100U/mL e devem ter as agulhas acopladas.
As seringas separadas das agulhas, em geral, tm um espao morto na extremidade do

32
mbolo que acarreta desperdcio, alm de prejudicar a eventual mistura de dois tipos de
insulina na mesma seringa.

Reutilizao de seringas

Os fabricantes de seringas recomendam seu uso apenas uma vez, a fim de evitar a in-
feco no local da aplicao. A maior parte das preparaes de insulina tem aditivos que
impedem a colonizao por bactrias encontradas na pele. A reutilizao da seringa pode
aumentar o risco de infeco em pacientes com m higiene corporal, com feridas nas mos
ou pele e nos com resistncia diminuda s infeces.

Os pacientes com bons hbitos de higiene e sem as condies mencionadas anterior-


mente, podem reutilizar as seringas e agulhas. Para tanto, a agulha deve ser recoberta com
o seu envoltrio original, logo aps o uso, desde que no tenha tido contato com outra su-
perfcie, a no ser a pele do local da aplicao. A seringa e a agulha devem ser descartadas
se houver desconforto excessivo na aplicao (geralmente aps a quarta aplicao).

11.2 - Lancetas para teste de glicemia

Assim como as seringas, as lancetas tambm podem ser reutilizadas pelo mesmo pa-
ciente, enquanto a puno for confortvel, desde que sejam seguidas as recomendaes de
higiene corporal.

12 - Preveno

No se dispem de medidas que previnam a incidncia do Diabetes do Tipo 1, atualmen-


te. Em relao ao diabetes do tipo 2, metade dos casos novos poderia ser prevenida evitan-
do-se o excesso de peso, e mais um tero, com o combate ao sedentarismo. A preveno de
complicaes como a neuropatia, a nefropatia e a retinopatia pelo controle glicmico rigo-
roso no diabtico do tipo 1 tambm possvel. O controle da presso arterial previne 80%
dos acidentes vasculares cerebrais, 60% das amputaes dos membros inferiores, 50% das
doenas renais terminais e 40% das doenas coronarianas. Programas educativos podem
reduzir pela metade a hospitalizao por diabetes.

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33
Figura 1. Medicamentos utilizados no tratamento do Diabetes e seus mecanismos
de ao

Secreo de Insulina Secreo de glucagon


Sulfonilurias Incretina, Amilina
Metiglinidas
Controle do apetite
Incretina
Incretina, Amilina

Reabsoro da
Hiperglicemia Glicose

Produo Heptica
de Glicose
Thiazolidinedionas
Metformina
Inibidor SGLT2

Lipotoxicidade
Thiazolidinedionas Incorporao e
Salicilatos utilizao da Glicose
Thiazolidinedionas
Metformina

34
Anexos

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ANEXO 01
CUIDADO DO INDIVDUO COM DIABETES

AVALIAO FSICA E MENTAL


Presso arterial, ndice de Massa Corprea
Todas as visitas. Para adultos: Presso arterial desejada = 130/80mmHg; IMC < 25kg/m2 ou
reduo de 10% do peso inicial nos obesos.

Exame dos ps
Todas as visitas atravs da inspeo visual, exame dos pulsos dos membros inferiores, exa-
me neurolgico anual.

Exame oftalmolgico, incluindo fundoscopia


Feito por especialista. Imediatamente aps o diagnstico e, aps, a cada ano.

Depresso
Investigar sinais fsicos e psquicos ligados depresso anualmente, tratar agressivamente
com aconselhamento, medicao e encaminhamento.

Exame dentrio
Examinar, pelo menos, duas vezes ao ano. Investigar os problemas que necessitam refern-
cia urgente.

EXAMES LABORATORIAIS
Glicemia de jejum
A cada quatro a seis meses. Objetivo: <110mg/dL.

HbA1c
A cada quatro a seis meses. Objetivo: HbA1c < 7%. Individualizar o objetivo, considerando-se
a faixa etria e doenas concomitantes.

Microalbuminria (Relao albumina/creatinina)


No diagnstico e anualmente nos portadores de Diabetes tipo 2, e aps cinco anos de diag-
nstico. Anualmente nos portadores de Diabetes tipo 1. Semestralmente nos pacientes com
microalbuminria presente em tratamento com inibidores da enzima conversora de an-
giotensina.

Taxa de filtrao glomerular


Fazer a estimativa com base nos resultados da bioqumica.

Lipdeos sanguneos
Logo aps o diagnstico e, aps, anualmente, caso sejam normais. Objetivos (mg/dL): coles-
terol LDL < 100 (< 70 para os com risco cardiovascular elevado); HDL > 40 para homens e >
50 para mulheres; Triglicrides < 150.

Pesquisa de comorbidades
Creatinina anualmente; AST, ALT e GGT anualmente para pesquisa de esteato-hepatite
no colica.

36
ANEXO 02
CUIDADO DO INDIVDUO COM DIABETES

AUTO CUIDADO E TREINAMENTO

Auto-monitorizao da glicemia
Indicada a todos os portadores de Diabetes tipo 1 e aos portadores de Diabetes tipo 2 em in-
sulinoterapia. A auto-monitorizao deve ser utilizada pelo mdico como ferramenta para
ajuste das doses de insulina, devendo ser revista em todas as consultas. A frequncia da
monitorizao deve ser determinada de acordo com o grau de controle, a frequncia da ad-
ministrao de insulina e a condio do paciente, podendo variar de 3-4 medies/semana
em diabticos tipo 2 em uso de insulina ao deitar a 3-4 medices/dia em diabticos tipo 1,
crianas e gestantes. Pacientes em terapia com mltiplas doses de insulina rpida devem
ser orientados a variar a dose de insulina com base nos resultados da auto-monitorizao,
a fim de otimizar o controle glicmico.

Terapia nutricional (feita por especialista treinado)


Objetivo: auxiliar no controle glicmico, no controle de lpides, na preveno de nefropatia e
no controle da presso arterial; manter o peso corpreo em pacientes com IMC < 25 e redu-
o de 10% do peso corpreo inicial em pacientes com IMC > 25. O Valor Calrico Total (VCT)
do plano alimentar deve ser calculado individualmente (considerando-se o gasto energti-
co e o objetivo de reduo ou manuteno do peso) e ser composto de: 50 % de carboidra-
tos, 10% de cidos graxos monoinsaturados, <7% cidos graxos saturados, ~10% de cidos
graxos poliinsaturados e 15-20% de protenas e mnimo de 20g de fibras/dia. Pacientes dia-
bticos tipo 1 em tratamento com mltiplas doses de insulina rpida devem ser orientados
a realizar contagem de carboidratos em cada refeio e ajuste da dose de cada tomada, de
acordo com a monitorizao glicmica e o contedo de carboidrato da refeio.

Atividade fsica
Incio e seguimento: determinar e prescrever atividade fsica, baseada nas necessidades do pa-
ciente (objetivo: pelo menos 150 min/semana de exerccio fsico de moderada intensidade).

Controle do peso
Inicial e seguimento, adaptar segundo as necessidades do paciente.

INTERVENES

Aconselhamento pr-concepo, pr-natal e ps-parto


Seguimento em ambulatrio de pr-natal de alto risco.

AAS (em adultos)


100mg/dia para a preveno primria e secundria da doena cardiovascular, exceto se
houver contra-indicao.

Abandono do tabagismo
Encaminhar a programas de acompanhamento e ajuda.

Imunizaes
Contra a Influenza, anti-pneumoccica. Conferir o estado das imunizaes obrigatrias, se-
gundo as recomendaes para a vacinao do adulto.

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ANEXO 03
TRATAMENTO DO DIABETES

CONDUTA INICIAL CONFORME A CONDIO CLNICA


PACIENTES COM IMC MAIOR QUE 25 Kg/m2 E GLICEMIA DE JEJUM MAIOR QUE 150mg/dl

Manifestaes Manifestaes Manifestaes


leves moderadas graves

Glicemia de jejum Glicemia de jejum entre Glicemia de jejum acima


menor que 200mg/dl 200 e 300mg/dl de 300mg/dl
+ + Ou
Sintomas leves ou Sem outras condies de Perda de peso significante
ausentes gravidade Ou
+ Outros sintomas graves
Ausncia de outras Ou
condies graves agudas Metformina Cetonria
(425mg por dia,
aumentando a
Metformina dose at 2,55g, caso Insulinoterapia
(425mg por dia, haja necessidade)
aumentando a + recomendaes Ver detalhes no manual
dose at 2,55g, caso nutricionais e atividade tcnico
haja necessidade) fsica
+ recomendaes +
nutricionais e atividade Adicionar segundo
fsica hipoglicemiante oral

ADIO DO SEGUNDO HIPOGLICEMIANTE ORAL OU INSULINA CASO NO HAJA


CONTROLE METABLICO

HbA1c 7 - 8% HbA1c 8 - 10% HbA1c 8 - 10%

Sulfoniluria Sulfoniluria Insulina NPH (0,5Kg


peso/dia) 2/3 antes do
Se necessrio adicionar caf e 1/3 antes de deitar
Insulina NPH ao deitar Com ou sem
Sulfoniluria
Metformina

38
ANEXO 04
CUIDADOS COM OS PS DO INDIVDUO DIABTICO

EXAME CUIDADOSO DOS MEMBROS INFERIORES


(Frequncia mnima = anual)

Alteraes Auto cuidado Alteraes


Neurolgicas PREVENTIVO Vasculares

Neuropatia Exame dirio Sintomas


Sintomas Pele Claudicao
Queimao Unhas intermitente
Dor Dor em repouso
Adormecimento Utilizao de calado
adequado fechado, Sinais
Sinais solado firme Ausncia de pulsos
Pele atrfica Palidez elevao
Formao de calos Solicitar a inspeo visual Perda de plos
Unhas distrficas a cada visita Unidade Pele atrfica
Deformidades sseas Bsica Cianose
Atrofia muscular
Sensibilidade reduzida Verificar deformidades Avaliao (Encaminhar)
Perda de reflexos sseas Ultrassonografia
Angiografia
Avaliao Cessao do tabagismo
Monofilamento Condutas
Vibrao Otimizar/controlar: Medicao
Reflexos Controle glicmico Exerccios
Presso arterial Encaminhar ao
Condutas Risco cardiovascular especialista
Medicao
Controle da dor O auto-controle deve ser
Eliminar pontos de feito por toda a vida e
presso reforado a cada visita
Encaminhar ao
especialista

Neuropatia e Doena Vascular Perifrica


Risco elevado para lceras plantares, Necrose, Infeco e Amputao
Especialistas envolvidos: Infectologistas, Mdico Clnico, Endocrinologista, Cirurgio
Vascular, Cirurgio, Radiologista

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ANEXO 05
EXAME DOS PS DO INDIVDUO DIABTICO
Nome:

Data do nascimento: Nmero do pronturio:

Exame detalhado: Inicialmente e anualmente

Assinale a presena (+) ou ausncia (-)

Pedioso Tibial posterior lcera Calo/def. ssea Perda de plos/pele atrfica

Direita

Esquerda

Indique a presena (+) ou ausncia (-) de sensibilidade nas Comentrios:

cinco reas assinaladas, utilizando o monofilamento de 10g

Examinador:

Inspeo visual somente: deve ser feita a cada visita

Data:

Normal Anormal Especifique:

Encaminhamento:
Data:

Normal Anormal Especifique:

Encaminhamento:
Data:

Normal Anormal Especifique:

Encaminhamento:
Data:

Normal Anormal Especifique:

Encaminhamento:

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ANEXO 06
MICROALBUMINRIA E NEFROPATIA DO DIABTICO
RASTREAMENTO E CONDUTA

Realizar a pesquisa nos indivduos acima de 12 anos de idade. Solicitar o exame de


urina com pesquisa de proteinria anualmente

Negativa Positiva

Enviar urina para determinao da Quantificar a proteinria


relao albumina/creatinina (A/C)
Se A/C < 30, repetir em um ano Resultado anormal

Se A/C > 30 em trs determinaes


feitas em 3 meses

Nefropatia estabelecida

Microalbuminria estabelecida Quantificao da funo renal


Determinar a taxa de filtrao
Tratamento glomerular (Clearance da creatinina)
Se a creatinina for maior que 1,5mg/
Otimizar o controle glicmico
dl na mulher ou 1,8mg/dl no homem
HbA1C < 7%
Ou o clearance for menor que 60
Controlar a Presso Arterial - <
130/80mmHg
ENCAMINHAR AO AME PARA
Administrar IECA OU iAT1
CONSULTA COM O NEFROLOGISTA

As seguintes condies podem causar proteinria ou microalbuminria:


Febre, exerccio fsico nas ltimas 24 horas, insuficincia cardaca, glicemia no
controlada, hipertenso no controlada, infeces.

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ANEXO 07
CONDUTA NAS DISLIPIDEMIAS DO PACIENTE COM DIABETES

As mudanas no estilo de vida do paciente devem ser estimuladas, atravs do


encaminhamento ao nutricionista e ao fisioterapeuta. Promova a atividade fsica, oriente
reduo de ingesto de gorduras saturadas e aumento de ingesto de Omega 3. Otimize o
controle glicmico e a interrupo do tabagismo se houver. Trate a dislipidemia, segundo
a orientao a seguir:

Objetivo primrio: Objetivo secundrio: HDL > 40mg/dL


LDL < 100mg/dL em homens e > 50mg/dL em mulheres.
ou TGL < 150mg/dL
70mg/dL

Se o LDL for inferior a 100mg/dl, Se 150 < TGL < 200, enfatize a
no h necessidade tratamento. atividade fsica e dieta.
Considere o uso de fibrato ou Encaminhe ao nutricionista e
niacina, caso TGL > 150mg/dL ou fisioterapeuta
HDL < 40.
Repita o lipidograma
periodicamente. Tratamento

Se 200mg/dL < TGL < 499mg/dL ou


HDL < 40, trate com fibrato.
Tratamento
Reforce orientaes sobre estilo de
Se LDL > 100mg/dL, inicie estatina, vida, controle glicmico e dieta.
alm de reforar a necessidade de
atividade fsica.
Se TGL > 500, trate com fibrato nas
Encaminhe ao nutricionista.
doses mximas.
Considere o uso de fibrato ou
Solicite dosagens de amilase e
niacina, caso o TGL esteja elevado ou
lpase sricas.
o HDL baixo.
Reavalie o estilo de vida, controle
glicmico e dieta.
Se LDL > 100mg/dl, aps 3 meses de
Pacientes com doena arterial
tratamento, eleve a dose da estatina.
instalada tm como alvo LDL < 70mg/
Reforce orientaes sobre estilo de
dL e devem manter uso contnuo de
vida, controle glicmico e dieta.
estatina como preveno secundria.
Se os objetivos forem atingidos,
Solicite enzimas hepticas e CK
repita o lipidograma a cada 6 meses e
quando durante o tratamento
mantenha o tratamento com estatina.
com estatinas.

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Referncias Bibliogrficas

1. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS. Medical Guidelines for


Clinical Practice for the Manegement of Diabetes Mellitus. Endocrine Practice, Vol 13 (Suppl
1) May/June, 2007.

2. BARBOUR, Linda A. e FRIEDMAN, Jacob E. Management of Diabetes in Pregnancy,


http://diabetesmanager.pbworks.com/Management-of-Diabetes-in-Pregnancy, 2009.

3. BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Diabetes Mellitus. MS, Braslia/DF, Cadernos de Aten-


o Bsica, n. 16, 2006.

4. COALITION OF CALIFORNIA AND THE CALIFORNIA DIABETES PROGRAM. Assessing Risk


for Pre-Diabetes and Type 2 Diabetes, 2005-06.

5. COALITION OF CALIFORNIA AND THE CALIFORNIA DIABETES PROGRAM. Evidence


Based Guidelines for Diabetes Care. Basic guidelines for diabetes care, 2008.

6. EVANS, Joseph L., BECKER, Joseph e RUSHAKOFF, Robert. Oral Agents, Incretins and
other Non-Insulin Pharmacologic Interventions for Diabetes, http://diabetesmanager.
pbworks.com/Oral-Pharmacological-Agents-for-Type-2-Diabetes, November 2009.

7. NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR CHRONIC CONDITIONS. Type 1 diabetes in


adults. National clinical guideline for diagnosis and management in primary and second-
ary care. London (UK): Royal College of Physicians; 2004.

8. SANTOS, Ana Luiza Teixeira dos, WEISS, Tanara, DUARTE, Camila Kmmel, AZEVEDO, Mi-
rela J. de e ZELMANOVITZ, Themis. Anlise crtica das recomendaes da Associao Ame-
ricana de Diabetes para doena cardiovascular no Diabetes Mellitus. Arq Bras Endocrinol
Metab, pp. 53-55, 2009.

9. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Algoritmo para o Tratamento do Diabetes Tipo


2, Posicionamento Oficial, no 2, 2009.

10. SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Manual de nutrio profissional. 2009.

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