TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN EN

LA INFANCIA

I. Introduccin
II. Hiperactividad
A. El sndrome de hiperactividad
B. El sndrome de inmadurez
III. El dficit de atencin
A. Hacia una definicin: Decurso histrico
B. Criterios diagnsticos del DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y DSM-IV-TR
IV. Hiperactividad y otros trastornos del desarrollo
A. Hiperactividad y dificultades de aprendizaje
B. Comorbilidad entre hiperactividad y otros trastornos de conducta perturbadores
C. Dficit de memoria y dficit lingstico
V. El papel de los lbulos frontales
A. Hiperactividad y arousal
B. Regulacin verbal de la motricidad
VI. Evaluacin del dficit de atencin
A. Escalas de comportamiento infantil
B. El Child Attention Profile (CAP)
C. Las ECI como escalas de calificacin (Rating Scales)

INTRODUCCIN

El problema de la inatencin en el mbito escolar es un problema relativamente frecuente aun entre los
nios normales. Los maestros describen como inatentos al 49% de los nios y al 27% de las nias. Los
casos graves, es decir, los trastornos por dficit de atencin propiamente dichos, ocurren entre el 3 y el
10% de la poblacin infantil en edad escolar. Las estimaciones de las que se informa con ms
frecuencia estn en torno al 5%, lo que indica que aproximadamente un nio por clase tendra dficit
atencional. Tambin es interesante saber que al menos el 50% de los nios que son remitidos a la
clnica para evaluacin y tratamiento tienen dficit atencional y/o hiperactividad.

Entre el 50 y el 80 por ciento de los nios con TDHA sigue mostrando problemas en la adolescencia. Los
problemas centrales del TDHA, especialmente la hiperactividad, podra disminuir en un gran nmero de
casos. No obstante, incluso para estos individuos, existen otros problemas: un mal rendimiento escolar,
problemas de conducta, comportamientos antisociales, consumo y abuso de sustancias txicas, baja
autoestima y problemas emocionales

El dficit de atencin, trastorno ms conocido en el pasado por hiperactividad o sndrome hipercintico,

es objeto actualmente de especial preocupacin tanto para padres y educadores como tambin para
psiclogos clnicos.

En los aos setenta se enfatizaba la inquietud motora, o sobreactividad, del nio hiperactivo. La
inquietud en s misma considerada, deca Stewart (1975), no podra considerarse alarmante en los
nios, pero puede ser motivo de preocupacin cuando va acompaada de otros sntomas que
caracterizan elsndrome del nio hiperactivo. Lo tpico del nio con este sndrome es que est en
continuo movimiento, que slo se concentre durante un momento, que acte y hable dejndose llevar
de sus impulsos, as como que sea impaciente y se desconcierte fcilmente. En casa tiene
constantemente problemas a causa de su agitacin, alboroto y desobediencia. En la escuela se distrae
fcilmente, es raro que termine su trabajo, interrumpe en clase y habla cuando no le corresponde.

Unos aos despus, el nfasis se desplaz hacia el dficit atencional. Estos nios, ante todo,
experimentan dificultades para concentrarse en una sola actividad y suelen pasar de una tarea a otra
sin terminar lo que empiezan. Se observan en ellos dificultades de concentracin, distraibilidad,
impulsividad, junto con torpeza social e inadecuada resolucin de problemas. Sin duda, el dficit de
atencin es su problema principal.
 HIPERACTIVIDAD

A. EL SNDROME DE HIPERACTIVIDAD

Designa una serie de comportamientos en los que la hiperactividad es a menudo un sntoma

destacado, tanto ms cuanto menor sea el nio. Resulta ambiguo hablar del nio hiperactivo porque
puede referirse a un nio con hiperactividad, que es el sntoma, o puede referirse al sndrome de
hiperactividad, en el que la hiperactividad no siempre es el indicador principal.

El sndrome de hiperactividad o hipercintico se ha descrito como un conjunto de sntomas de

intranquilidad motora, de impulsividad, de reducida capacidad atencional, de dificultades especficas
de aprendizaje (dislexia, en particular) y de inestabilidad emocional.

La disfuncin cerebral mnima (DCM) alude al mismo conjunto de sntomas que el sndrome de
hiperactividad. La DCM es el trastorno observado de conducta o el estado mental que se suponen
basados en un funcionamiento anormal del cerebro. Los profesionales que no se interesan por la
etiologa del trastorno hipercintico, sino slo por la conducta observable, prefieren hablar del sndrome
de hiperactividad, mientras que la denominacin de DCM es la preferida por los profesionales que
creen que el trastorno tiene una etiologa biolgica o neurolgica, por presentar signos blandos
observados en nios diagnosticados de DCM.

Ya a principios de este siglo se postul que la conducta hiperactiva derivaba de un dao cerebral
mnimo, como el de la anoxia. Los investigadores tendieron a creer que el dao cerebral causaba la
conducta hiperactiva, aunque dicho dao no fuera fcilmente demostrable por ser mnimo. Al no
poder inferir dao cerebral en todos los casos de conducta hiperactiva, sino slo en algunos, se
reemplaz el dao cerebral mnimo por disfuncin cerebral mnima o DCM. La mayora de los
investigadores da una incidencia de DCM de entre un 5 y un 10% de todos los nios en edad escolar. Se
ha observado que el sndrome hipercintico tiene una incidencia muy superior en nios que en nias,
de cuatro a nueve veces ms frecuente en nios.

Cuando un nio no presenta dao neurolgico conocido y sus puntuaciones son normales en capacidad
intelectualse considera a menudo que posee dicho sndrome si muestra ciertas dificultades de
aprendizaje, rinde en las tareas escolares a un nivel muy inferior al de otros nios de su edad y se
distrae con facilidad. La anomala clnica ms comn en el EEG es la de una actividad excesiva de
ondas lentas, theta generalmente, actividad que suele encontrarse en nios normales ms pequeos.
Estos datos apoyan la hiptesis de un retraso madurativo del sistema nervioso central

B. EL SNDROME DE INMADUREZ

Es el cuadro clnico ms frecuente de nios con hiperactividad. Tales nios actan como si tuvieran
menor edad, son muy distrados e impulsivos. Ms que el exceso de actividad, lo que caracteriza a
estos nios es ser activos en momentos inapropiados. Los tres rasgos principales son: (1) la inatencin,
debida a una vigilancia disminuida o poco tiempo mantenida; (2) dificultad de aprendizaje, y (3)
comportamiento inadecuado, que frecuentemente no se corrige con el castigo.

La capacidad intelectual se suele comprobar mediante un test de inteligencia, como el WISC, para estar
seguros de que no es retraso mental. Las puntuaciones deben ser interpretadas teniendo en cuenta el
dficit atencional. En los nios hiperactivos se observa lentitud paradjica de respuesta en subtests
con control de tiempo. Con el WISC, el perfil ms frecuente en hiperactivos es su puntuacin baja en
Dgitos, Claves y Aritmtica.

El problema motor del sndrome hiperactivo es solamente un sntoma de un sndrome caracterizado

por deficiencias madurativas en atencin sostenida, en control de impulsos, en concentracin y
planificacin, as como en respuesta a la disciplina (recompensas y castigos).

Otro sntoma es la distraibilidad. Rudel cree que los nios con dficit de atencin no necesariamente
carecen de filtros para la distincin entre estmulos relevantes e irrelevantes, sino ms bien carecen de
controles atencionales para la entrada de fantasas, sentimientos, pensamientos e ideas que proceden
de su interior y que no estn relacionados con la tarea.
 EL DFICIT DE ATENCIN

A. HACIA UNA DEFINICIN: DECURSO HISTRICO

Se ha cuestionado si el (TDAH) es propiamente una dificultad especfica de aprendizaje (DEA) o es un

trastorno relacionado. La precisin terminolgica y la delimitacin entre ambas clases de trastornos
requiere tener en cuenta su decurso histrico, al menos desde la denominacin de disfuncin cerebral
mnima (DCM) como etiologa de las DEA. Se dice que se atribuye DCM a nios de inteligencia general
prxima a la media, en la media, o superior a la media, con ciertas dificultades de aprendizaje o de
conducta que van de medias a severas, las cuales se asocian con desviaciones funcionales del sistema
nervioso central. Estas desviaciones pueden manifestarse a travs de varias combinaciones de dfi cit
en la percepcin, conceptualizacin, lenguaje, memoria y control de la atencin, impulso o funcin
motora, etc. Durante los aos escolares, la manifestacin ms destacada de esta condicin se da en las
diversas dificultades de aprendizaje

El Comit de Estados Unidos resumi las 10 caractersticas citadas con mayor frecuencia por los
autores al describir la DCM:
1. Hiperactividad.
2. Dficit perceptivo-motores.
3. Labilidad emocional.
4. Dficit en la coordinacin general.
5. Trastornos de atencin.
6. Impulsividad.
7. Trastornos de memoria y de pensamiento.
8. Dificultades especficas de aprendizaje:
De lectura.
De aritmtica.
De escritura.
De deletreo.
Trastornos del habla y de la audicin.
9. Signos neurolgicos equvocos e irregularidades en EEG.
A partir de esta caracterizacin de la DCM, se destacan tres lneas de investigacin preferidas por los
autores:

La del inters por los problemas de lectura, aritmtica y escritura (dislexia, discalculia y
disgrafa). Es la lnea de las dificultades de aprendizaje.

La del inters en la hiperactividad, distraibilidad e impulsividad. Es la lnea de la primera

clasificacin diagnstica del DSM-II como reaccin hiperkintica de la infancia. El DSM-III
enfatiz la distraibilidad como sntoma primario en relacin con los otros dos y cambi la
denominacin por trastorno por dficit de atencin (TDA). El (DSM-III-R) cambi a Trastorno por
dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), destacando as que aunque la distraibilidad sigue
siendo la cuestin primaria, tambin la hiperactividad es un factor importante.

La del inters por los problemas emocionales y sociales. En relacin con las dificultades de
aprendizaje, el centro de inters crtico para los autores est en saber si los problemas
socioemocionales causan las dificultades acadmicas o ms bien son su consecuencia.

B. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV Y DSM-IV-TR

Los criterios del DSM-IV y DSM-IV-TR ofrecen una revisin de los criterios del DSM-III-R (1988) respecto
a los trastornos de conducta perturbadores. En lo que se refiere al trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, o TDAH, ste puede reunir unos criterios de predominio de la Inatencin (sera el tipo 1),
o de predominio de la Hiperactividad-Impulsividad (sera el tipo 2), o bien reunir en un tipo combinado
los criterios de los dos primeros tipos (sera el tipo 3).

La CIE-10 (1994) propone tambin un modelo multidimensional en el que el trastorno se presenta como
una combinacin de comportamiento hiperactivo junto con falta de atencin, pero excluyendo como
caracterstica primaria la impulsividad, a la que considera rasgo asociado. En esta clasificacin se habla
especficamente de trastorno hiperkintico.

DSM IV: TRASTORNO POR DFICIT DE DSM V: TRASTORNOS POR DFECIT DE

ATENCIN Y COMPORTAMIENTO ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
PERTURBADOR
A. Existen 1 o 2:
1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de
desatencin han persistido por lo menos
durante 6 meses con una intensidad que es
desadaptativa e incoherente en relacin con
el nivel de desarrollo:
Desatencin:
a) A menudo no presta atencin suficiente a los
detalles o incurre en errores por descuido en
las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades
b) A menudo tiene dificultades para mantener la
atencin en tareas o en actividades ldicas
c) A menudo parece no escuchar cuando se le
habla directamente
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza
tareas escolares, encargos, u obligaciones en
el centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad
para comprender instrucciones)
e) A menudo tiene dificultades para organizar
tareas y actividades
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en
cuanto a dedicarse a tareas que requieren un
esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domsticos)
g) A menudo extrava objetos necesarios para
tareas o actividades (p. Ej. Juguetes,
ejercicios escolares, lpices, libros o
herramientas)
h) a menudo se distrae fcilmente por estmulos
irrelevantes
i) A menudo es descuidado en las actividades
diarias
2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de
hiperactividad-impulsividad han persistido
por lo menos durante 6 meses con una
intensidad que es desadaptativa e
incoherente en relacin con el nivel de
desarrollo:
Hiperactividad
a. A menudo mueve en exceso manos o pies, o
se remueve en su asiento
b. A menudo abandona su asiento en la clase o
en otras situaciones en que se espera que
permanezca sentado
c. A menudo corre o salta excesivamente en
situaciones en que es inapropiado hacerlo (en
adolescentes o adultos puede limitarse a
sentimientos subjetivos de inquietud)
d. A menudo tiene dificultades para jugar o
dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio
e. A menudo "est en marcha" o suele actuar
como si tuviera un motor
f. A menudo habla en exceso
Impulsividad
a) A menudo precipita respuestas antes de
A. Patrn persistente de inatencin y/o
hiperactividad-impulsividad que interfiere con el
funcionamiento o el desarrollo, que se
caracteriza por (1) y/o (2):
1. Inatencin: Seis (o ms) de los siguientes
sntomas se han mantenido durante al menos 6
meses en un grado que no concuerda con el nivel
de desarrollo y que afecta directamente las
actividades sociales y acadmicas/laborales:
Nota: Los sntomas no son slo una
manifestacin del comportamiento de oposicin,
desafo, hostilidad o fracaso en la comprensin
de tareas o instrucciones. Para adolescentes
mayores y adultos (17 y ms aos de edad), se
requiere un mnimo de cinco sntomas.
a) Con frecuencia falla en prestar la debida
atencin a detalles o por descuido se
cometen errores en las tareas escolares, en el
trabajo o durante otras actividades (p. ej., se
pasan por alto o se pierden detalles, el
trabajo no se lleva a cabo con precisin).
b) Con frecuencia tiene dificultades para
mantener la atencin en tareas o actividades
recreativas (p. ej., tiene dificultad para
mantener la atencin en clases,
conversaciones o la lectura prolongada).
c) Con frecuencia parece no escuchar cuando se
le habla directamente (p. ej., parece tener la
mente en otras cosas, incluso en ausencia de
cualquier distraccin aparente).
d) Con frecuencia no sigue las instrucciones y no
termina las tareas escolares, los quehaceres o
los deberes laborales (p. ej., inicia tareas pero
se distrae rpidamente y se evade con
facilidad).
e) Con frecuencia tiene dificultad para organizar
tareas y actividades (p. ej., dificultad para
gestionar tareas secuenciales; dificultad para
poner los materiales y pertenencias en orden;
descuido y desorganizacin en el trabajo;
mala gestin del tiempo; no cumple los
plazos).
f) Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra
poco entusiasta en iniciar tareas que
requieren un esfuerzo mental sostenido (p.
ej., tareas escolares o quehaceres
domsticos; en adolescentes mayores y
adultos, preparacin de informes, completar
formularios, revisar artculos largos).
g) Con frecuencia pierde cosas necesarias para
tareas o actividades (p. ej., materiales
escolares, lpices, libros, instrumentos,
billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas,
mvil).
h) Con frecuencia se distrae con facilidad por
estmulos externos (para adolescentes
mayores y adultos, puede incluir
pensamientos no relacionados).
i) Con frecuencia olvida las actividades
 haber sido completadas las preguntas
b) A menudo tiene dificultades para guardar
tumo
c) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las
actividades de otros
B. Algunos sntomas de hiperactividad-
impulsividad o desatencin que causaban
alteraciones estaban presentes antes de los 7
aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los
sntomas se presentan en dos o ms ambientes
(p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un
deterioro clnicamente significativo de la
actividad social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente
en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno
psictico, y no se explican mejor por la presencia
de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del
estado de nimo, trastorno de ansiedad,
trastorno disociativo o un trastorno de la
personalidad).
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo combinado (314.01)
Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los
ltimos 6 meses
F90.8 Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo con predominio del
dficit de atencin (314.00)
Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio
A2 durante los ltimos 6 meses
F90.0 Trastorno por dficit de atencin con
hiperactividad, tipo con predominio
hiperactivo-impulsivo (314.01)
Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio
A1 durante los ltimos 6 meses
Nota de codificacin. En el caso de sujetos (en
especial adolescentes y adultos) que
actualmente tengan sntomas que ya no cumplen
todos los criterios, debe especificarse en
"remisin parcial".
cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las
diligencias; en adolescentes mayores y
adultos, devolver las llamadas, pagar las
facturas, acudir a las citas).
2. Hiperactividad e impulsividad:
A. Seis (o ms) de los siguientes sntomas se han
mantenido durante al menos 6 meses en un
grado que no concuerda con el nivel de
desarrollo y que afecta directamente a las
actividades sociales y acadmicas/laborales:
Nota: Los sntomas no son slo una
manifestacin del comportamiento de oposicin,
desafo, hostilidad o fracaso para comprender
tareas o instrucciones. Para adolescentes
mayores y adultos (a partir de 17 aos de edad),
se requiere un mnimo de cinco sntomas.
a) Con frecuencia juguetea con o golpea las
manos o los pies o se retuerce en el asiento.
b) Con frecuencia se levanta en situaciones en
que se espera que permanezca sentado (p.
ej., se levanta en la clase, en la oficina o en
otro lugar de trabajo, o en otras situaciones
que requieren mantenerse en su lugar).
c) Con frecuencia corretea o trepa en
situaciones en las que no resulta apropiado.
(Nota: En adolescentes o adultos, puede
limitarse a estar inquieto.)
d) Con frecuencia es incapaz de jugar o de
ocuparse tranquilamente en actividades
recreativas.
e) Con frecuencia est ocupado, actuando
como si lo impulsara un motor (p. ej., es
incapaz de estar o se siente incmodo
estando quieto durante un tiempo
prolongado, como en restaurantes, reuniones;
los otros pueden pensar que est intranquilo
o que le resulta difcil seguirlos).
f) Con frecuencia habla excesivamente.
g) Con frecuencia responde inesperadamente o
antes de que se haya concluido una pregunta
(p. ej., termina las frases de otros; no respeta
el turno de conversacin).
h) Con frecuencia le es difcil esperar su turno
(p. ej., mientras espera en una cola).
i) Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye
con otros (p. ej., se mete en las
conversaciones, juegos o actividades; puede
empezar a utilizar las cosas de otras personas
sin esperar o recibir permiso; en adolescentes
y adultos, puede inmiscuirse o adelantarse a
lo que hacen otros).
B. Algunos sntomas de inatencin o
hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes
de los 12 aos.
C. Varios sntomas de inatencin o
hiperactivo-impulsivos estn presentes en dos o
ms contextos (p. ej., en casa, en la escuela o en
el trabajo; con los amigos o parientes; en otras
actividades).
D. Existen pruebas claras de que los
sntomas interfieren con el funcionamiento social,
 acadmico o laboral, o reducen la calidad de los
mismos.
E. Los sntomas no se producen
exclusivamente durante el curso de la
esquizofrenia o de otro trastorno psictico y no
se explican mejor por otro trastorno mental (p.
ej., trastorno del estado de nimo, trastorno de
ansiedad, trastorno disociativo, trastorno de la
personalidad, intoxicacin o abstinencia de
sustancias).
Especificar si:
Presentacin combinada: Si se cumplen el
Criterio A1 (inatencin) y el Criterio A2
(hiperactividad-impulsividad) durante los
ltimos 6 meses.
Presentacin predominante con falta de
atencin: Si se cumple el Criterio A1
(inatencin) pero no se cumple el Criterio A2
(hiperactividad-impulsividad) durante los
ltimos 6 meses.
Presentacin predominante
hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el
Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) y no
se cumple el Criterio A1 (inatencin) durante
los ltimos 6 meses.
Especificar si:
En remisin parcial: Cuando previamente se
cumplan todos los criterios, no todos los criterios
se han cumplido durante los ltimos 6 meses, y
los sntomas siguen deteriorando el
funcionamiento social, acadmico o laboral.
Especificar la gravedad actual:
Leve: Pocos o ningn sntoma estn
presentes ms que los necesarios para el
diagnstico, y los sntomas slo producen
deterioro mnimo del funcionamiento social o
laboral.
Moderado: Sntomas o deterioros
funcionales presentes entre leve y grave.
Grave: Presencia de muchos sntomas aparte
de los necesarios para el diagnstico o de
varios sntomas particularmente graves, o los
sntomas producen deterioro notable del
funcionamiento social o laboral.

HIPERACTIVIDAD Y OTROS TRASTORNOS DEL DESARROLLO

A. HIPERACTIVIDAD Y DIFICULTADES DE APRENDIZAJE

En la terminologa actual, un nio con trastorno de atencin puede tener dos grupos de problemas:
dificultades especficas de aprendizaje, TDAH y problemas secundarios socioemocionales.

Las dificultades especficas de aprendizaje (DEA) se consideran trastornos neurolgicos que

influyen en los procesos psicolgicos bsicos implicados en la comprensin o en el uso del lenguaje
hablado o escrito, en una imperfecta capacidad para escuchar, pensar, hablar, leer, escribir, deletrear o
calcular.
 El TDAH se considera un trastorno neurolgico que influye en la capacidad para controlar el nivel de
actividad motora (hiperactividad), para determinar qu estmulos externos son relevantes o no
relevantes (distraibilidad), y para reflexionar antes de actuar (impulsividad).

La relacin de las DEA con los TDAH es cada vez ms clara. Entre el 15 y el 20% de las DEA se
acompaan de TDAH, y la mayora de los nios con DEA desarrollan problemas adicionales de tipo
socioemocional. Los problemas socioemocionales son para algunos consecuencia de la experiencia de
fracaso en el aprendizaje, mientras que para otros tienen tambin origen en alguna disfuncin del
sistema nervioso.

Se viene estimando que del 40 al 50% de los nios con TDAH tambin poseen DEA.

B. COMORBILIDAD ENTRE HIPERACTIVIDAD Y OTROS TRASTORNOS DE CONDUCTA

PERTURBADORES

Los problemas de comportamiento perturbador se incluyen en el DSM-IV en el apartado de Trastornos

por dficit de atencin y comportamiento perturbador. Se consideran trastornos de comportamientos
perturbadores el trastorno disocial (TD), el trastorno negativista desafiante (TND) y otras dos categoras
no especificadas: el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad no especificado y el trastorno
de comportamiento perturbador no especificado.

En su forma grave, el TDAH, es muy perturbador en el mbito de la adaptacin social, familiar y

escolar. Los problemas de comportamiento perturbador tienden a presentar una alta comorbilidad con
otros problemas, puede presentarse una elevada prevalencia de trastornos del estado de nimo,
trastornos de ansiedad, trastornos del aprendizaje y trastornos de la comunicacin.

La comorbilidad entre los trastornos de comportamientos perturbadores es muy elevada en muestras

clnicas, estimndose del 20 al 60% la presencia del TD y del TND en nios con TDAH, y del 90% la
presencia de TDAH en nios remitidos por TD. La investigacin actual se plantea si el TDAH y el TD (del
que el TND es una variante menos severa o un precursor) son trastornos distintos, o bien subtipos de
un mismo trastorno, es decir, si los factores de inatencin-hiperactividad son independientes o no de
los problemas de comportamiento-agresin.

Resulta muy complicado diagnosticar un TDAH por su alto solapamiento con el trastorno disocial o TD.
Adems de la violacin grave de las normas, otra caracterstica del TD es que se trate de un patrn de
comportamiento, no de aparicin de acciones aisladas, aunque sean graves. En la prctica, con el
tiempo se resuelven los interrogantes reales sobre un diagnstico de TD. Los nios con TD son
patolgicamente incapaces de controlar su comportamiento, incluso cuando reconocen claramente que
hacerlo redundara en su propio beneficio.

Contina abierto el debate sobre si la dificultad primaria del TDAH implica a la atencin o bien a la
hiperactividadimpulsividad. Barkley ha propuesto que el problema central es la pobre inhibicin
comportamental del nio con TDAH, tanto del tipo con predominio hiperactivo-impulsivo como del tipo
combinado segn el DSM-IV. El tipo con predominio del dficit de atencin, en cambio, puede
representar un trastorno cualitativamente diferente del TDAH, segn apuntan las opiniones vertidas en
fechas ms recientes. Tales diferencias, segn se cree, se pueden comprobar tanto en el mbito
acadmico como en el de las funciones ejecutivas. La aproximacin a los subtipos del DSM-IV centra el
inters actual de los investigadores, quienes los relacionan con las clases de atencin; concretamente
se ponen a prueba los sistemas atencionales del modelo de Posner: el sistema atencional de
orientacin, el de alerta y el de conflicto, con tareas de tiempos de reaccin que se presentan en la
pantalla del ordenador

C. DFICIT DE MEMORIA Y DFICIT LINGSTICO

Existe controversia respecto a los resultados que comparan y diferencian nios con TDAH y nios con
DEA. En esencia, tales resultados sugieren:

1. Que los dficit en denominacin por confrontacin y en denominacin automatizada rpida estn
vinculados con DEA.
2. Que los dficit en aprendizaje de listas de palabras y en recuerdo se hallan vinculados al TDAH.
Levine, Busch y Aufsuser (1982) encontraron, en un estudio sobre 646 nios remitidos a la clnica por
problemas escolares, que el 34% posea problemas atencionales primarios. Al comparar estos nios con
los que tenan solamente dificultades de aprendizaje (DEA), los autores constataron entre los nios con
problemas atencionales no slo ms problemas de conducta, sino tambin una mayor incidencia de
dficit de lenguaje. Concluyeron, dado el amplio solapamiento entre ambos grupos, que los sntomas
asociados con dficit de atencin son relativamente no especficos, pudiendo ser tanto componentes
primarios como secundarios del dficit presentado por muchos de los nios con problemas escolares.

Al destacar la especial problemtica de los nios en quienes coexiste TDAH con DEA (entre el 40 y el
50%), se pone de manifiesto cmo estos nios se hallan limitados en su capacidad para desarrollar
habilidades de procesamiento automtico necesarias para la lectura, limitacin que se suma a otras
dificultades escolares, como la memoria; otros, en cambio, consideran que la influencia del TDAH sobre
el dficit de la lectura tiene un carcter secundario, hacindolo an ms pronunciado, pero sin que se
pueda considerar al dficit atencional causa primaria de los problemas con la lectura. Hay un
acercamiento que tiende a relacionar los problemas de memoria de los nios con DEA ms con un
dficit lingstico subyacente que con un dficit atencional. Los nios con TDAH presentan ms
problemas de memoria, mientras que los nios con DEA (dislxicos, en concreto) presentan ms
problemas en denominacin automatizada rpida.

Se atribuye los dficit en aprendizaje y memoria de informacin recientemente adquirida al TDAH ms

bien que a la DEA, mientras que los dficit en denominacin se deben ms a DEA que a TDAH.
Concluyen Felton y cols., que el TDAH es la principal fuente de alteracin cognitiva adicional en nios
con DEA para la lectura.

EL PAPEL DE LOS LBULOS FRONTALES

A. HIPERACTIVIDAD Y AROUSAL

El modelo de Sokolov (1963): propone dos etapas, una en la que el crtex es responsable del anlisis
del estmulo respecto a novedad versus familiaridad, o su significacin versus falta de significacin, y
otra etapa en la que el sistema reticular activado desde el crtex es responsable del arousal o
activacin. La estimulacin de algunas reas corticales, como son las frontales y parietales inferiores,
inducen arousal, as como su ablacin lleva a la inatencin y al hipoarousal. Las reas del crtex que
aparecen ms importantes para la atencin son las reas de asociacin, secundarias y terciarias,
siendo stas las ltimas en alcanzar la maduracin, con mayor lentitud en nios que en nias. Se
puede suponer un mal funcionamiento de estas reas en casos de nios hiperactivos.

El concepto de arousal admite varios significados: Se habla de arousal comportamental para significar
lo mismo que nivel de actividad. Pero se puede hablar de arousal cortical, en cuyo caso la referencia es
a la activacin de las neuronas corticales a travs del Sistema Activador Reticular (SAR) del cerebro.
Este arousal fisiolgico tambin incluye el arousal o activacin autnoma, igualmente mediada por el
SAR.

Modelo de Posner y Rothbart (2007): El modelo se basa en las redes neurales del cerebro.

La funcin de alerta de la atencin depende de un sistema de redes, cuya anatoma incluye la regin
frontal, el crtex parietal posterior y el tlamo. La alerta se define como la adquisicin y conservacin
de un estado de alta sensibilidad a los estmulos que llegan.

La funcin de orientacin de la atencin implica la interaccin de una red cerebral con los sistemas
sensoriales. En la orientacin se implican estructuras cerebrales tales como la regin parietal superior,
la zona de unin temporal parietal, los campos oculares frontales, los tubrculos cuadrigminos
superiores y el ncleo pulvinar del tlamo.

El control ejecutivo de la atencin es una funcin que depende del crtex prefrontal, la circunvolucin
cingular anterior y los ganglios basales, fundamentalmente. La resolucin del conflicto en tareas del
tipo Stroop activa reas del crtex cingular anterior y del crtex prefrontal lateral. Esta red se activa en
tareas que implican conflicto.

Cuando los frmacos estimulantes, que normalmente incrementan tanto el arousal comportamental
como el fisiolgico, producen en algunos hiperactivos un descenso de su nivel de actividad, es que, por
paradjico que parezca, estn reduciendo tanto el arousal conductual como el fisiolgico. Para algunos
no es un efecto paradjico, ya que tales frmacos incrementan de hecho el arousal fisiolgico de los
nios hiperactivos, lo que indicara que tales nios son deficientes en arousal cortical y autnomo y son
los estimulantes los que mejoran la conducta de nios hiperactivos al optimizar su nivel de arousal
fisiolgico. Hay autores que han propuesto que la disfuncin primaria hallada en los nios hiperactivos
es la infraactivacin del SAR. Segn esta interpretacin, los nios hiperactivos cuentan con bajos
niveles de descarga procedentes de la formacin reticular sobre la actividad elctrica cortical,
incrementada por la accin de las anfetaminas que, en consecuencia, reducen la hiperactividad al
aumentar el arousal cortical va noradrenrgica. Segn los estudios EEG, la actividad tnica cortical (o
de base) aparece ms lenta entre los nios hiperactivos. Se puede decir que los hiperactivos muestran
ritmos EEG tnicos menos activados que los sujetos de control. Los cambios fsicos en el EEG
producidos por la presencia de un estmulo nuevo constituye la reaccin de orientacin o bloqueo de
ondas alfa, o respuesta de atenuacin alfa, que en los nios hiperactivos se muestra con una latencia
ms prolongada, lo que parece indicar que estos nios tienen un arousal global cortical ms bajo.

Los tericos e investigadores ms antiguos tendan a favorecer la postura sobreactivadora. La

hiperactividad resultaba de un dao cerebral, la cual interfera con la habilidad del nio para dejar
fuera el input irrelevante y organizar la estimulacin relevante. Estos nios sobreactivados, o
hiperactivos, tenan dificultad en filtrar selectivamente el input sensorial, en cuanto comparados con
los controles, y eran excesivamente sensibles a la estimulacin perifrica. Se conclua que los nios
hiperactivos tenan un umbral inferior para la desorganizacin neuronal y que los trastornos de
conducta en ellos observados se deban a la sobreestimulacin. La administracin de frmacos
estimulantes, segn se informaba, daba por resultado una reduccin en las medidas de arousal cortical.

La teora alternativa, para la que existe una cierta cantidad de apoyo emprico, sugiere que la
hiperactividad proviene de infraactivacin ms bien que de sobreactivacin, sirviendo la actividad de
generador de estmulos.

Dentro de esta orientacin se ha propuesto que la excesiva y aparentemente desorganizada actividad

motora observada clnicamente se asocia con baja excitacin del SAR, y refleja los intentos de estos
nios por incrementar sus niveles de input sensorial. Esta teora parece convincente a Rosenthal y Allen
(1978), ya que da cuenta del exceso de actividad motora y de la respuesta al tratamiento con
estimulantes. Este tratamiento ya no resulta paradjico, como en la teora anterior, sino que es ms
bien un efecto esperado en nios cuyo arousal es ayudado a obtener un nivel ptimo. Propiamente,
estos nios no poseen niveles bajos de arousal tnico, sino ms bien un dficit en la capacidad para
modular el arousal en respuesta a las demandas del ambiente. Este dficit estara acorde con la baja
ejecucin en tareas que miden varios componentes atencionales (por ejemplo, tareas de TR y de
vigilancia).

B. REGULACIN VERBAL DE LA MOTRICIDAD

Cuando Luria (1974) se refiere al papel desempeado por el lenguaje en la conducta, el centro de
inters lo constituye la funcin reguladora del lenguaje infantil sobre la motricidad en desarrollo,
sirvindose de la patologa cerebral para ilustrar el desarrollo normal, as como tambin de las notas
diferenciales observadas en nios oligofrnicos.

Los estadios sucesivos del desarrollo de la funcin reguladora del lenguaje nos muestran, entre los
cuatro aos y medio y los cinco aos y medio, a los nios captando con facilidad el significado de
instrucciones verbales muy complicadas, del tipo de aprieta, en respuesta a una seal y no lo hagas,
ante otra seal diferente. A partir de estas edades, el nio regula su comportamiento mediante reglas
verbales que formula en su interior. En los nios de cinco o seis aos la regulacin verbal acta ante
seales inhibidoras de sus actos motores.

Son los lbulos frontales los que tienen regulan el lenguaje y, por tanto, la organizacin de los actos
voluntarios. Los mecanismos fisiolgicos responsables de esos actos estn an lejos de ser
descubiertos. Esos mecanismos maduran en el nio normal hacia los cuatro aos de edad.

Stuss y Benson (1990), en el intento de reconocer el legado de Luria respecto al papel de los lbulos
frontales en el lenguaje, destacan la funcin reguladora o directiva del lenguaje, a diferencia de los
aspectos sintcticos, semnticos y denominativos del mismo. Esta funcin reguladora (pragmtica) del
habla se halla implicada en las funciones superiores de la psicologa: se vincula con la intencin
consciente de la accin y con la regulacin del SAR por el crtex. Adems de reconocer varios tipos de
afasia por lesiones de los lbulos frontales (propuestos por Luria en sus trabajos), Stuss y Benson
aaden que seal con claridad una importante funcin del lenguaje, la de la regulacin de la accin

Respecto a la regulacin motora y de la accin por parte de los lbulos frontales, Luria subray su papel
en la programacin de las ms altas formas de actividad humana organizada. Todo esto sugiere, segn
Luria que los lbulos frontales:

Pueden y deben jugar un papel decisivo en la preservacin y realizacin de los programas de todas las
formas complejas de actividad; ellos mantienen el papel dominante del programa e inhiben acciones
irrelevantes e inapropiadas.
Presumiblemente, por tanto, cuando una lesin en los lbulos frontales lleva a rebajar el estado de
actividad, se deteriorar sustancialmente la ejecucin precisa de los programas motores, dejarn de
ocupar un papel dominante las acciones y movimientos selectivos para la tarea, y as surgirn
fcilmente acciones irrelevantes e inadecuadas que ya no podrn ser inhibidas. La actividad motora del
paciente como un todo comenzar a perder su carcter selectivo.

Dentro de la pluralidad funcional de los lbulos frontales, destacan tres hechos neuroanatmicos:

(1) La riqueza de conexiones aferentes y eferentes con diversas estructuras no especficas del
cerebro: tlamo, regin hipotalmica y formacin reticular del mesencfalo.
(2) Las numerosas vas de comunicacin que unen el crtex prefrontal con otras regiones del
crtex.
(3) El crtex prefrontal del hombre posee reas especializadas en el control de la actividad del
sistema del habla.

As, los lbulos frontales regulan los procesos de activacin relacionados con el sistema del habla y de
la atencin voluntaria. El tono cortical se mantiene en forma ptima como condicin bsica de toda
actividad consciente, es decir, la formacin de planes e intenciones capaces de oponerse a la
distraccin procedente de estmulos irrelevantes. La selectividad de los procesos mentales se altera, y
es el principal sntoma, cuando se producen lesiones en las zonas mediales frontales

POSIBLES EXPLICACIONES

Neurotransmisores.

Los investigadores han tratado de identificar anomalas en los neurotransmisores del sistema nervioso
central. Los neurotransmisores sobre los que se ha hecho un mayor hincapi son la norepinefrina, la
dopamina y la serotonina

Un enfoque ha consistido en examinar los niveles de neurotransmisores o sus metabolitos en el plasma

sanguneo, en el lquido cefalorraqudeo y en otras partes del cuerpo. No se han hallado de forma
consistente diferencias entre los nios con TDHA y los de control en este tipo de medidas.

Aspectos electrofisiolgicos: Existen pruebas de que los nios con hiperactividad muestran anomalas
en las respuestas electrofisiolgicas. Una minora considerable muestra un EEG anormal, lo cual se ha
interpretado a veces como un retraso en la maduracin del sistema nervioso. Las medidas de la tasa
cardaca, la conductancia de la piel y la reaccin cerebral ante la estimulacin indican unas reacciones
disminuidas. As pues, parece que el TDHA se caracteriza por una activacin por debajo de lo normal. Si
esto es cierto, los nios con TDHA podran ser excesivamente activos con el fin de conseguir
estimulacin. Sin embargo, estos resultados en su con-junto no se encuentran exclusivamente en el
TDHA, sino que tambin caracterizan los trastornos del aprendizaje, los cuales son con mucha
frecuencia comrbidos con el TDHA. Adems, los hallazgos estn lejos de ser consistentes entre s.

Complicaciones durante el embarazo y el nacimiento

La idea de que el origen del (TDAH) puede deberse a complicaciones durante el embarazo y el
nacimiento se ha mantenido de forma poco consistente. La nocin de que la mayor parte de los TDHA
estn causados por lesiones cerebrales prenatales o perinatales con toda certeza no tiene ningn
apoyo. Al mismo tiempo, la investigacin sigue poniendo de manifiesto correlaciones interesantes.

El consumo de alcohol por parte de la madre en el perodo prenatal es de especial importancia. La

hiperactividad asociada a la exposicin prenatal al alcohol se mantiene hasta la niez y, en menor
medida, hasta la adolescencia

El hecho de que los nios con TDHA sufran una incidencia mayor de lo habitual de anomalas fsicas sin
trascendencia ha llevado a proponer una relacin causal con la poca prenatal. Estas anomalas se
producen durante los tres primeros meses del embarazo. Se han descrito cerca de 35 anomalias, como
orejas asimtricas o asentadas ms abajo de lo normal o un gran hoyo entre el primer y segundo dedo
de los pies. La mayor parte de estas anomalas se encuentran frecuentemente en la poblacin general,
y quiz entre dos y cuatro de ellas se han encontrado en personas en las que no se conoce ningn
trastorno psicolgico o fisiolgico. Las anomalas fsicas sin trascendencia tambin se producen en un
alto nmero en una gran variedad de alteraciones, como, por ejemplo, en el autismo o en el sndrome
de Down, por lo que con toda seguridad no son exclusivas del TDHA. Asimismo, se dan de forma
desproporcionada en los familiares de primer grado de los nios con TDHA, por lo que se sospecha
tambin que haya una transmisin gentica. Adems, se ha hallado que el TDHA, cuando no existe un
trastorno disocial o negativista desafiante, no est asociado con anomalas fsicas sin trascendencia.

Gentica

No es infrecuente que los padres de nios muy activos que acuden a los clnicos expresen la creencia
de que este trastorno afecta a las familias y que es heredado. Es exacta esta impresin? Cada vez
existe un mayor apoyo a esta idea.

Para empezar, el nivel de actividad parece tener una base gentica en la poblacin general de nios.
Esto sugiere que la herencia podra explicar, al menos en parte, el alto nivel de actividad que se
observa en el TDAH. Sin embargo, es importante estudiar el TDHA definido clnicamente.

De hecho, los padres y hermanos de los nios con TDHA a menudo tienen ms trastornos
psicopatolgicos, incluyendo hiperactividad, de lo que podra esperarse. Sin embargo, muchos de los
estudios que se han realizado se considera que son flojos desde el punto de vista metodolgico, y que
no diferencian entre transmisin gentica y transmisin social. No obstante, los escasos datos que
existen sobre estudios de adopcin apuntan tambin a la herencia.

Lo mismo sucede con las investigaciones sobre gemelos. A pesar de que los primeros estudios
encontraron una mayor concordancia entre gemelos idnticos que entre gemelos fraternos, estos
estudios se consideraron metodolgicamente dbiles No obstante, los estudios sobre gemelos
continan apoyando la hiptesis gentica

La dieta

Se ha sostenido que la comida que tena colorantes y sabores artificiales, determinados conservantes y
salicilatos naturales (por ejemplo, en los albaricoques, ciruelas, tomates o pepinos) estaba relacionada
con la hiperactividad.

Conners y sus colaboradores fueron de los primeros que estudiaron a nios hiperactivos estando bajo
una dieta especial y bajo una dieta de control. Los profesores, aunque no los padres, encontraron la
dieta ms eficaz. Posteriormente, se llevaron a cabo tres estudios cuestionando esta hiptesis en los
que se pona a prueba a nios que seguan la dieta de Feingold mediante una galleta con colorantes
o con una galleta sin colorantes. Los resultados fueron ambiguos, pero en su mayor parte no
respaldaron las afirmaciones.

Sin embargo, algunos investigadores sealan hacia las pruebas que ponen en evidencia que un nmero
pequeo de nios hiperactivos se benefician al seguir dietas especiales. Asimismo, algunos datos
indican que estos nios tienen unos ndices de alergia mayores de lo habitual, y que podran estar
implicadas alergias que no fueran producidas por la comida (por ejemplo, polen, moho). Marshall
(1989) sugiere que las alergias graves combinadas con estresores podran desempear un papel causal
en el TDHA en un subgrupo de nios. Esto es coherente con la conclusin ms general de que algunos
alimentos (tales como el trigo, la leche de vaca o los colorantes alimentarios) podran empeorar el
comportamiento de los nios que no los toleran (Taylor, 1994).

Resultan bastante habituales los estudios sobre los efectos del azcar sobre el TDHA. Los padres de
nios hiperactivos y norma-les suelen creer que e! consumo de azcar hace que sus hijos se vuelvan
hiperactivos y desorganizados. La mayora de los estudios experimentales indican que el azcar no
tiene efecto alguno.

El plomo ambiental

Est ampliamente reconocido que la exposicin al plomo es daina para los seres humanos. Se han
asociado altos niveles de plomo con dficit graves en el funcionamiento biolgico, en la cognicin y en
el comportamiento. Tambin, los bajos niveles de exposicin durante perodos prolongados afectan
negativamente a los nios.

En una serie de estudios correlacinales se han estudiado los niveles de plomo y los niveles de
actividad y de atencin. Habitualmente se han estudiado los niveles de plomo en la sangre, y
ocasionalmente la cantidad de plomo en la dentina de los dientes de leche de los nios. En algunos
estudios no se ha encontrado que tenga relacin alguna con el comportamiento. Sin embargo, en
estudios importantes sensibles a las cuestiones metodolgicas se ha hallado algn vnculo. Fergusson y
sus colaboradores hallaron en su estudio que los niveles de plomo en el esmalte dental de nios con
edades comprendidas entre seis y ocho aos correlacionaban con la falta de atencin a los doce o trece
aos. Los efectos posibles de otras variables (tales como la posicin socioeconmica, el entorno social
de la familia o la historia prenatal del nio) estuvieron controlados en este estudio y en algunos de los
otros. Las relaciones encontradas, a pesar de que fueron estadsticamente significativas, fueron
pequeas.

Dadas las dbiles correlaciones encontradas en estos estudios, la disminucin de plomo ambiental
probablemente no afectara de forma sustancial a la prevalencia del TDHA. No obstante, algunas
compaas de alta tecnologa preocupadas por el desarrollo de los nios reconocen la importancia de
eliminar el envenenamiento por plomo.

Factores psicosociales

Goodman y S te ven son (1989) encontraron en su estudio con gemelos una relacin entre
comportamientos caractersticos del TDHA y siete variables adversas, que incluan el malestar de los
padres, las desavenencias familiares, la frialdad y las crticas hacia el hijo. Hay que destacar que la
evaluacin de las conductas del TDHA se llev a cabo mediante instrumentos objetivos y puntuaciones
de los profesores, as como mediante las puntuaciones de los padres. El vnculo entre condiciones
familiares adversas tales como un mal funcionamiento familiar, la presencia de un solo progenitor o
vivir en un centro urbano se ha encontrado igualmente en otros estudios

Campbell (1987) estudi las calificaciones que los padres dieron a sus hijos de tres aos de edad
cuando fueron enviados a recibir atencin clnica. Cuando los nios alcanzaron la edad de seis aos
aquellos que haban recibido las calificaciones ms negativas en las conductas referidas al TDHA tenan
familias que haban experimentado ms estrs y con una posicin social ms baja. Resulta interesante
que la mala relacin madre-nio predijera tambin la estabilidad de los problemas. Stor- mont-Spurgin
y Zentall (1995) encontraron que las familias de los nios en edad preescolar con TDHA y conductas de
agresin eran ms restrictivas y agresivas que las familias cuyos hijos en edad preescolar slo
manifestaban TDHA.

Los estudios realizados sobre nios en edad escolar indican que sus madres son menos coherentes y
ms impacientes, y ms asertivas con el poder. Del mismo modo, las familias de adolescentes con
TDHA informan de una mayor cantidad de conflictos y exhiben un mayor nmero de interacciones
negativas, las cuales se agravan cuando los adolescentes son tambin desafiantes. Por tanto, las
variables familiares estn involucradas sin que importe la edad de los hijos. Debe destacarse, no
obstante, que el sentido direccional de la causalidad, si es que existe alguno, entre las variables
familiares y el comportamiento del nio no est claro.

Al menos en el caso de algunos nios, la interaccin de la predisposicin a desarrollar TDHA con

variables psicosociales tiene como resultado el TDHA.

Un hogar catico o cargado de responsabilidades, con independencia de la posicin social,

puede que no fomente comportamientos de atencin y de reflexin.

Unas rutinas regulares y organizadas, unas reglas hechas cumplir de forma autoritaria, las
actividades silenciosas, etc., pueden ser especialmente cruciales para los nios vulnerables
al TDHA.

El estilo de crianza controlador e intrusivo asociado al TDHA puede agravar el

comportamiento del nio.

El comportamiento de los profesores influye en la formacin de la capacidad de atencin y

de reflexin.

La forma en la que est organizada el aula y en la que se estructuran las actividades

pueden influir en el logro escolar.

Igual que sucede con los padres, la percepcin y tolerancia respecto del comportamiento del
estudiante por parte de los profesores puede influir en las interacciones sociales diarias.

En general, resulta bastante sorprendente que despus de muchas investigaciones la etiologa del
TDHA no se conozca con certeza. Existen varios factores que pueden subyacer a la dificultad de
establecer una relacin causal. En las clnicas se han utilizado diferentes criterios para determinar el
TDHA, lo que significa que la investigacin se ha llevado a cabo sobre muestras diferentes. Asimismo,
las muestras utilizadas de la poblacin general probablemente son diferentes de las muestras clnicas.
Pueden existir tambin diferentes subtipos del TDHA en funcin de los sntomas conductuales, as como
si los sntomas se manifiestan situacionalmente o de forma generalizada. Esta heterogeneidad puede
 haber confundido sin lugar a dudas la investigacin realizada sobre la etiologa del TDHA. En ltima
instancia, el TDHA est causado probablemente por varios factores diferentes, y las relaciones causales
pueden variar segn los subtipos. Mientras que la etiologa biolgica se piensa que es central en el
TDHA, las variables psicosociales no pueden excluirse, ya que estn implicadas en la formacin de las
conductas problemticas y en su mantenimiento a lo largo del tiempo.

EVALUACIN DEL DFICIT DE ATENCIN

A. ESCALAS DE COMPORTAMIENTO INFANTIL

puede ocurrir que no aparezca un trastorno real de atencin cuando el nio se halla en una situacin
individualizada de exploracin. Hay que conceder, en consecuencia, la mayor importancia a la
observacin durante meses (o aos), en situaciones ordinarias y familiares para l. En cualquier caso,
no son los comportamientos mismos, sino su condicin de generalizados y difciles de tratar, lo que
distingue a la hiperactividad.

El marco conceptual de Barkley da cuenta de sntomas primarios y sntomas secundarios del trastorno
por dficit de atencin. Entre los sntomas primarios se incluyen escasa amplitud de la atencin,
impulsividad y distraibilidad (o concentracin pobre). Seran sntomas secundarios las pobres relaciones
sociales, el escaso progreso acadmico (a pesar de su inteligencia normal) y la agresin.

La escasa amplitud de la atencin indica incapacidad para persistir en la ejecucin de una tarea ms
all del desinters o aburrimiento, independientemente de la presencia o ausencia de estmulos
distractores. La distraibilidad, o pobre concentracin, indica incapacidad para atender selectivamente a
los estmulos relevantes o apropiados de una situacin, desechando o ignorando los estmulos
irrelevantes. La impulsividad, o pobre control de impulsos, indica la tendencia a responder a los
estmulos rpidamente y sin tener en cuenta las alternativas.

Una definicin de hiperactividad derivada de los supuestos de Barkley, o definicin de TDAH, puede ser
la siguiente: Un trastorno evolutivo de la atencin, del control de impulsos y de la conducta regida por
reglas, que surge en edades tempranas del desarrollo, tiene carcter general y crnico, sin que se
pueda atribuir a retraso mental, dficit sensorial o neurolgico grave ni a alteracin emocional severa.

Entre las aproximaciones conductuales a la evaluacin del TDAH se halla el uso de escalas de
calificacin de conductas (rating scales), en las que se pide a los informantes (maestros, padres) que
punten ciertas conductas del nio observadas en el pasado. Las escalas de calificacin de conductas
son estrategias de evaluacin indirectas. Se contestan en muy poco tiempo y muy fcilmente,
pudindose obtener datos de muy diversas situaciones en las que el nio se manifiesta de modo ms
espontneo y habitual.

Se han hecho muy populares las escalas de comportamiento infantil (escalas de calificacin de
conductas o listas de chequeo), que sirven para evaluar ciertas dimensiones de la conducta de los
nios, ya sea para investigacin o bien para la prctica clnica. en un tiempo mnimo, unos pocos
minutos, se pueden evaluar diferentes tipos de conductas que interesan y que el nio viene mostrando
en perodos de tiempo relativamente largos. adems, son mediciones con validez ecolgica, al calificar
las conductas atencionales en el medio en que normalmente se desenvuelve el nio. Una tercera
ventaja del uso de escalas es que los datos se obtienen de personas que conocen bien al nio, con la
posibilidad de conocer la desviacin estadstica de las conductas atencionales de cada nio por
referencia a los datos normativos elaborados para su edad y sexo.

Las limitaciones de las escalas pueden provenir de los propios datos normativos y de su elaboracin, de
la subjetividad del calificador, as como tambin de la ambigedad en la interpretacin de los tems.

La CBCL es una escala global de calificacin de la psicopatologa infantil, que cuenta con una versin
para el informe de los maestros y otra para el informe de los padres. Las dos principales ventajas es
poseer posiblemente el apoyo emprico ms fuerte de todas las escalas de calificacin de informantes,
y la segunda ventaja consiste en poseer una versin de maestros y otra de padres. .

B. EL CHILD ATTENTION PROFILE (CAP)

Este extracto de 12 tems de la versin de maestros de la CBCL, 7 de la escala de Inatencin y 5 de la

escala de Sobreactividad, parece ser til al evaluar TDA y sus subtipos: con H (hiperactividad) o sin H.
Adems, a diferencia de otras escalas de calificacin, la subescala de INATENCIN es un constructo de
ATENCIN menos contaminado, al no ser confundido con tems que se refieren a otros problemas de
conducta.
 El CAP fue desarrollado por Craig Edelbrock como un instrumento para evaluar, con brevedad, la
presencia y grado de Inatencin y Sobreactividad en nios calificados por sus maestros. Para distinguir
el TDA+H del TDAH, se ha clasificado como nio con TDA+H al que supera el percentil 93 tanto en la
escala de Inatencin como tambin en la de Sobreactividad. Se han clasificado como nios con TDAH
cuando en Inatencin se hallan sobre el percentil 93, pero tienen puntuaciones en Sobreactividad
inferiores a las correspondientes al percentil 84.

Se puntua cero a la conducta enunciada por un tem cuando sta no se da nunca; si se da algunas
veces, el tem recibir la puntuacin de uno, puntuando dos slo cuando el nio presenta esa
conducta muy a menudo.

C. LAS ECI COMO ESCALAS DE CALIFICACIN (RATING SCALES)

Las escalas de calificacin son obviamente derivadas de la entrevista no estructurada. Son una
evolucin de la entrevista con una estructura mayor. Esta estructura adicional tiene varias ventajas, ya
que las escalas de calificacin (rating scales) hacen que la recogida de datos sea ms sistemtica y
objetiva, como es el caso de poder comparar las respuestas obtenidas con las de un grupo normativo.

Las ventajas de las escalas de calificacin sobre la entrevista es una flexibilidad disminuida pero
seguramente a costa de una merma en su extensin y profundidad. Se necesitan muchas fuentes de
datos para una evaluacin comprensiva del funcionamiento de un nio; la convergencia lograda
mediante escalas de calificacin y de entrevistas, as como de otras fuentes de informacin
(observacin directa, tests formales...) es de todo punto necesaria, porque si esa convergencia es
escasa se estar necesitando ms informacin adicional.

TRATAMIENTO

Se han aplicado diferentes tratamientos al (TDAH). La psicoterapia tradicional no se considera

especialmente de ayuda. Hoy en da tienen ms inters la medicacin con estimulantes, las tcnicas
conductuales y los mtodos conductuales-cognitivos.

Tratamiento farmacolgico

Se han utilizado muchos agentes farmacolgicos para el TDHA, pero ninguno con tanto xito como los
estimulantes. El metilfenidato es el que ms se ha estudiado.

A pesar de que el uso de estimulantes est rodeado de una gran controversia, alivia de forma rpida
los principales dficit del TDHA. Alrededor del 70 % de los nios medicados muestran un aumento en la
atencin y una reduccin en la impulsividad y en el nivel de actividad, tanto en el laboratorio como en
los entornos naturales. Tambin reducen las conductas agresivas, de desobediencia y desafiantes.

Slo desde que se hizo evidente que muchos nios no se curaban del TDHA con la edad se est
tratando a los adolescentes con medicacin. Se ha demostrado en esta poblacin la reduccin de la
desatencin y la impulsividad y de la desobediencia, as como la mejora del funcionamiento cognitivo.

Se considera que los estimulantes utilizados para tratar el TDHA actan sobre el sistema nervioso
central, influyendo sobre la dopamina, norepinefrina y epinefrina

A primera vista, antes pareca extrao que el aumento de la activacin mediante estimulantes pudiera
beneficiar al TDHA, y por tanto se deca que los efectos eran paradjicos. Esta idea de los efectos
paradjicos ahora est descartada. De hecho, los estimulantes influyen en los nios normales y en los
adultos, as como en los que tienen un TDAH, centrando la atencin. Al poder interactuar mejor con su
ambiente, el frmaco no slo podra beneficiar a los nios de forma directa, sino tambin a travs de la
mejora de las relaciones sociales.
Los efectos de la mayora de los estimulantes son
rpidos, pero desaparecen al cabo de unas pocas
horas; por lo tanto, suelen tomarse dos o tres veces
al da. Tambin hay medicamentos de accin
prolongada. Es importante realizar un seguimiento
del tratamiento, en especial porque los individuos
responden de forma diferente a la medicacin y a las
dosis concretas. Adems, una cierta dosis de
frmaco puede afectar de diversas formas a
conductas diferentes de la conducta objetivo.

Preocupaciones acerca de la medicacin.

Una de las preocupaciones es el fracaso de la

medicacin, ya que no todos los nios se benefician
del tratamiento. (Los frmacos antidepresivos y
neurolpticos pueden ser beneficiosos en algunos
casos). Los nios con menos de cuatro aos de edad
pueden ser los menos beneficiados y los que ms
efectos secundarios adversos sufran. Por lo tanto, el
tratamiento que debe elegirse para esta poblacin
no son los estimulantes.

Asimismo, faltan pruebas de que los beneficios de la

medicacin en su conjunto se mantengan durante
mucho tiempo. Si las mejoras desaparecen poco
despus de que se interrumpa la medicacin,
deberan utilizarse indefinidamente estos
medicamentos lo cual est lejos de ser ptimo.

El segundo rea de preocupacin son los efectos

secundarios adversos; los ms comunes son el
insomnio y la anorexia, pero tambin se producen
dolores de estmago, dolores de cabeza,
irritabilidad, erupciones cutneas y movimientos musculares involuntarios. Estos suelen disminuir a las
dos o tres semanas, o si se reduce la dosis.

Asimismo, una cuestin que preocupa es la detencin del crecimiento, hecho que se ha comunicado en
algunas ocasiones. No obstante, cuando se interrumpe el tratamiento farmacolgico se recobra el
proceso de desarrollo. Aproximadamente en el 1 por ciento de los nios tratados se producen tics
motores o vocales y, adems, los estimulantes agravan los tics preexistentes. A fin de minimizar los
efectos secundarios debe interrumpirse la medicacin durante los fines de semana y durante las
vacaciones escolares. En general, se considera que los estimulantes son frmacos relativamente
seguros, pero es esencial hacer un seguimiento, y los efectos secundarios adversos excluyen su uso
con ciertos nios.

El tercer rea de preocupacin es que el tratamiento con frmacos puede dar como resultado que los
nios experimenten preocupaciones innecesarias y pensamientos perjudiciales. Todos los tratamientos
conllevan mensajes implcitos a la persona tratada y a los que le rodean. De hecho, se produce una
ambivalencia en los nios con respecto a la medicacin. Hablan de mejoras en su conducta, pero se
preocupan por volverse adictos, porque les tomen el pelo, por desagradar a sus padres por tener que
tomar medicacin, por perder fuerza o velocidad, o por volverse hiper cuando se interrumpa la
medicacin.

El uso de frmacos va de la mano de la atribucin de problemas de comportamiento a causas

biolgicas. Si bien esto puede mitigar el que se culpe al nio o adolescente o a la familia, tambin
puede fomentar creencias poco realistas sobre el poder de las medicinas. Whalen y sus colaboradores
tambin indicaron que el uso de medicacin poda dar como resultado que los nios creyeran que sus
conductas estaban controladas por fuerzas externas ms que por sus propias actividades. Este tipo de
atribuciones externas son desadaptativas. Sin embargo, algunos estudios de laboratorio no han hallado
que se produzca este resultado, y han mostrado que la medicacin puede estar vinculada a
atribuciones beneficiosas. Los nios de estos estudios que estaban medicndose atribuan con mayor
probabilidad el xito a su esfuerzo y el fracaso a factores externos (por ejemplo, la tarea). Existen
algunas seales de que cuando la medicacin produce mejoras los nios adquieren sentimientos de
competencia y de autocontrol, as como de que les ayuda a evaluar de forma realista sus capacidades.
Sera de ayuda que se realizaran ms estudios en esta rea, debido a que algunos de los resultados
que se han hallado son complejos, y por otro lado, a que es una preocupacin constante.