Monografia Velija

MD

ndice
1. Introduo 4

2. Apresentao e farmacologia 5

3. Transtorno depressivo 8

4. Fibromialgia 13

5. Neuropatia diabtica dolorosa perifrica 16

6. Transtorno de ansiedade generalizada 18

7. Dor associada osteoartrite do joelho 21

8. Dor lombar crnica 24

9. Consideraes finais 27

10. Bula 28

11. Referncias bibliogrficas 29

3
 1. Introduo
VELIJAMD (duloxetina) um antidepressivo de du- vias neuronais ascendentes a partir da poro
pla ao (dual), inibidor balanceado da recap- mdia do crebro estendendo-se para o sistema
tao da serotonina e da noradrenalina neu- lmbico e para o crtex pr-frontal. Alm disso,
ronal (ISRSN). as projees noradrenrgicas e serotonrgicas
do tronco cerebral descem pela medula espi-
indicado para o tratamento do transtorno
nhal, onde se acredita estarem envolvidas na
depressivo, do transtorno de ansiedade gene-
regulao da percepo somtica sensorial.
ralizada e vrias condies dolorosas crnicas,
(STAHL, 2002).
incluindo o manejo da dor neuroptica diab-
tica, fibromialgia e dores musculoesquelticas Alteraes nas vias serotonrgicas e noradrenr-
crnicas devido osteoartrite do joelho e dores gicas no s modificam a percepo cerebral
lombares. (PERGOLIZZI, 2012). dos estmulos sensoriais das vias ascendentes,
como alteram o mecanismo de inibio da dor
Acredita-se que a fisiopatologia do transtorno
pelas vias descentes. (SMITH, 2011).
depressivo seja devido desregulao cerebral
dos neurotransmissores monoaminrgicos sero-
tonina, noradrenalina e dopamina. Frmacos A duloxetina demonstrou efic-
que seletivamente inibem a recaptao desses cia clnica em condies dolorosas
neurotransmissores no sistema nervoso central crnicas como a fibromialgia, a
tm sido utilizados no tratamento da depresso neuropatia diabtica perifrica e os
desde a dcada de 50. (KARPA, 2002).
sintomas dolorosos da osteoartrite
A serotonina e a noradrenalina desempenham do joelho e dores lombares crni-
um papel na regulao do humor por meio das cas. H tambm evidncias que
Figura 1: Neurotransmissores envolvidos na fisiopatologia da
demonstraram o alvio de sintomas
depresso. dolorosos associados depresso
e ao transtorno de ansiedade ge-
neralizada. (CHAPPELL, 2009).

4
2. Apresentao e farmacologia
VelijaMD apresentado em cpsula gelatinosa
com microgrnulos de cobertura entrica con-
tendo 30mg de duloxetina base. Embalagens
com 10 ou 30 cpsulas ou cpsula gelatinosa
com microgrnulos de cobertura entrica con-
tendo 60mg de duloxetina base. Embalagens
com 30 cpsulas.

Cada cpsula de VelijaMD contm:

cloridrato de duloxetina (equivalente a 30mg
de duloxetina base) ........... 33,7 mg
ou
cloridrato de duloxetina (equivalente a 60mg
de duloxetina base) ............ 67,3 mg

5
 Posologia
VELIJAMD (duloxetina). Estados de dor associados dor
Bula do medicamento
lombar crnica e dor devido
osteoartrite do joelho
Depresso O tratamento com VELIJAMD deve ser iniciado
Fase aguda: 60mg/dia, uma vez ao dia. Al- com 60mg/dia, uma vez ao dia. Alguns pa-
guns pacientes podem se beneficiar de incio cientes podem se beneficiar de doses acima
com 30mg/dia, uma vez ao dia e aumento da dose recomendada, numa dose mxima de
posterior para 60mg/dia. Outros pacientes 120mg/dia. A segurana de doses acima de
podem necessitar de aumento de dose, sendo 120mg/dia no foi sistematicamente avaliada.
120mg/dia a dose mxima estudada. O perodo mximo de tratamento avaliado para
essas condies foi de 14 semanas.
Fase de continuao e manuteno: O trata-
mento da depresso exige alm do perodo
inicial no qual o objetivo a remisso dos sin- Neuropatia diabtica dolorosa
tomas, um perodo adicional de continuao e perifrica
manuteno da medicao para evitar reca- A dose inicial deve ser de 60mg/dia, uma vez
das. Esse perodo pode prolongar-se por meses ao dia. No h evidncias de que doses acima
e deve ser utilizada a dose de 60mg/dia, uma de 60mg confiram algum benefcio adicional. A
vez ao dia ou a dose com a qual o paciente progresso da dor neuroptica bastante hete-
atingiu a remisso dos sintomas. rognea, logo a eficcia da duloxetina nessa
condio deve ser avaliada individualmente.
No h, ainda, estudos placebos controlados
Transtorno de ansiedade
por perodos maiores que 12 semanas.
generalizada
A dose recomendada de 60mg/dia. Alguns
pacientes podem se beneficiar de incio com Interaes medicamentosas
30mg/dia e posterior aumento. O perodo Knadler e colaboradores 2011 destacam algu-
mximo avaliado para essa condio foi de mas recomendaes, conforme abaixo:
10 semanas. IMAOs: VelijaMD no deve ser utilizado em as-
sociao com IMAOs.
Fibromialgia
O tratamento dos sintomas dolorosos da fibro- No utilizar VelijaMD antes de duas semanas
mialgia com VELIJAMD deve ser com 60mg/dia, de descontinuao do IMAO. Pode ocorrer
uma vez ao dia. Alguns pacientes podem se sndrome serotonrgica maligna (hipertermia,
beneficiar com incio com 30mg/dia, uma vez mioclonia, instabilidade autonmica com flutua-
ao dia, e posterior aumento. A fibromialgia es dos sinais vitais).
uma condio crnica, porm no foram reali- VELIJAMD um inibidor moderado da enzima
zados estudos do uso da duloxetina no trata- CYP2D6, pode aumentar a concentrao san-
mento da fibromialgia por perodo maior que gunea de frmacos que sejam metabolizados
3 meses. (substratos) por essa enzima (ex: fenotiazinas,
antiarrtmicos, antidepressivos tricclicos).

6
Frmacos que inibem de forma potente a ao quinolona: ciprofloxacina, levofloxacina, nor-
da CYP2D6 tambm devem ser administrados floxacina, acrosoxacina, perfloxacina, cido
com cuidado concomitantemente VELIJAMD, nalidxico, besifloxacina).
pois podem aumentar o nvel srico de VELIJAMD
Deve-se sempre tomar cuidado ao se adminis-
(ex: paroxetina e fluoxetina).
trar dois ou mais frmacos que atuem direta-
VELIJA utiliza-se da CYP1A2 para sua me- mente no SNC.
MD

tabolizao, frmacos que inibem essa enzima

podem aumentar os nveis sricos de VELIJAMD
(ex: fluvoxamina e antibiticos derivados de

7
 3. Transtorno depressivo
A dcada de 90 foi denominada A Dcada
do Crebro pelo Instituto Nacional de Sade
Mental dos EUA. Desde essa dcada, nosso
conhecimento sobre o transtorno depressivo
cresceu grandemente. A despeito desse ganho
de conhecimento, a incidncia da depresso
continua aumentando. O transtorno depressivo
afeta hoje cerca de 18 milhes de pessoas nos
EUA e a projeo que em 2020 possa tornar-
-se a segunda maior causa de sofrimento e inca-
pacidade ao redor do mundo. (WESTANMO,
2005).

O transtorno depressivo um problema de

sade pblica, com prevalncia em 12 meses
de 6,6% e prevalncia ao longo da vida de
16,2%. duas vezes mais comum em mulheres
do que em homens e causa considervel grau
de incapacidade em seus portadores (KUPFER,
2012).
Esse transtorno no somente produz reduo
na qualidade da sade equivalente quelas
de outras doenas crnicas (ex: angina, artrite,
asma e diabetes), como tambm piora substan-
cialmente o curso dessas doenas. (KUPFER,
2012).
Estudos examinando a combinao de fa-
tores genticos, moleculares e avaliaes de
neuroimagem so utilizados para aumentar o
nosso conhecimento sobre a fisiopatologia da
depresso e como ela responde aos tratamen-
tos antidepressivos (KUPFER, 2012) (Figura 2).
Apesar disso, um grande nmero de pacientes
no consegue atingir a remisso dos sintomas.
Figura 2: Tentativas de compreenso do mecanismo fisiopa-
tolgico da depresso.
O estudo STAR-D (Sequenced Treatment Al-
ternatives to Relieve Depression Study), que
visou remisso completa dos sintomas da
depresso em populao de deprimidos do
mundo real (indivduos no selecionados a
partir de critrios estritos de incluso e ex-
cluso de ensaios clnicos), mostrou uma taxa
desapontadora de remisso aps os passos
estratgicos de troca e adio de medicao,
apenas 67% aps os quatro passos de trata-
mento. (KUPFER, 2012).
A meta para o tratamento de pacientes de-
primidos deve ser a total recuperao e o
bem estar. Muitos pacientes melhoram com
o tratamento, mas no conseguem atingir a
total remisso de seus sintomas. Os sintomas
residuais podem preencher critrios para um
quadro depressivo menor ou subsindrmico
e pacientes que tem persistncia de sintomas
aps o tratamento tm chances aumenta-
das de apresentar recadas. (NIERENBERG;
WRIGHT, 1999).

O transtorno depressivo uma doena com-

plexa, cursando com uma variedade de sin-
tomas somticos, dolorosos e afetivos. As
evidencias atuais sugerem que, em alguns
pacientes, um antidepressivo inibidor da re-
8
captao da serotonina e da noradrenalina Figura 3: Estudos de eficcia de duloxetina versus placebo
no tratamento do transtorno depressivo maior em fase aguda.
pode prover melhores resultados, tratando
uma gama maior de sintomas do que um
antidepressivo que atue seletivamente como
inibidor da recaptao de apenas uma mono-
amina. (ZAJECKA, 2004).

Estudos de eficcia de duloxetina

no tratamento do transtorno de-
pressivo
A eficcia da duloxetina no tratamento do
transtorno depressivo maior foi estabelecida em
4 estudos clnicos, duplo-cegos, randomizados,
controlados com placebo com doses fixas de
duloxetina, de 8 a 9 semanas, realizados com
adultos (de 18 a 83 anos, dosagem mdia de
duloxetina variou de 40mg a 120mg/dia).
Em todos os estudos, a duloxetina mostrou-se
superior ao placebo na medida de avaliao
de eficcia primria: Escala de Depresso de
Hamilton de 17 itens (HAMD-17). (CIPRIANI,
Nove dos estudos comparativos de duloxetina
2012).
na fase aguda utilizaram uma dose fixa de
Em termos de tolerabilidade, 10% de 1.139 60mg/dia. Em cada ensaio clnico, a duloxeti-
pacientes em uso de duloxetina para o trata- na foi superior ao placebo de acordo com os re-
mento da depresso maior descontinuaram o sultados dos escores da HAMD-17 (diminuio
tratamento devido ao surgimento de efeitos ad- do escore final em relao ao inicial, ensaios
versos, comparados com 4% de 777 pacientes clnicos de 9 semanas de durao). As taxas de
em uso de placebo. (CIPRIANI, 2012). resposta (diminuio de, pelo menos, 50 % dos
valores iniciais dos escores da HAMD-17) e de
A figura 3 sumariza os estudos de eficcia rea-
remisso (escores finais da HAMD-17 7) sig-
lizados com duloxetina e placebo. Todos os
nificativamente favoreceram a duloxetina. Ou-
ensaios clnicos foram duplo-cegos, randomiza-
tros achados incluram a resposta inicial rpida,
dos, multicntricos e controlados com placebo.
com alvio dos sintomas precocemente na se-
Critrios do DSM IV ou do DSM IV-TR foram
gunda semana de tratamento. A superioridade
utilizados em todos para o diagnstico da de-
da duloxetina sobre o placebo no tratamento
presso maior e escores da HAMD 17 pelo
dos sintomas agudos da depresso ficaram,
menos de 15 e da MADRS de no mnimo 20
pois, bem estabelecidos nesses ensaios clni-
foram requeridos. As doses avaliadas predomi-
cos.
nantemente foram de 40mg a 60mg/dia; 4 es-
tudos incluram avaliao de doses entre 80mg Cinco desses estudos avaliaram a eficcia de
a 120mg/dia e oito ensaios clnicos incluram doses flexveis de duloxetina, entre 40mg a
um brao de comparador ativo.(BOCHSLER, 120mg contra placebo no tratamento da de-
2011). presso (DETKE, 2004; GOLDSTEIN, 2002;
GOLDSTEIN, 2004; PERAHIA, 2006a; PERA-

9
 HIA, 2006b) e todos incluram um brao de
comparador ativo. Os achados gerais desses
estudos sugerem que so necessrias doses
maiores que 40mg/dia de duloxetina para
que ela seja superior ao placebo em termos de
resposta e remisso dos sintomas depressivos
e que as doses de 60mg/dia parecem ser as Figura 4: Tamanho do efeito para os escores totais da HAMD-
mais adequadas, no vislumbrando efeitos adi- -17, escores especficos da subescala de Maier (trabalho e
atividade), lentificao motora, subitens de sono e escore total
cionais robustos para dosagens de 120mg/ da escala de ansiedade (HAMA) para duloxetina e os ISRS
dia. (anlise conjugada).

Uma anlise conjugada completa dos estudos

utilizando os ISRS como comparadores ativos
nos ensaios clnicos revelou no haver diferen-
as estatisticamente significativas, em termos de
taxas de remisso, entre os tratamentos (40.3%
para duloxetina versus 38.3% para os dois ISRS
utilizados paroxetina e fluoxetina). Entretanto,
a duloxetina foi superior aos dois ISRS no trata-
mento dos quadros depressivos moderados a
graves (com escores da HAMD-17 > 19), com
taxas de remisso de 35.9% versus 28.6% Figura 5: Diferenas entre os tamanhos de efeitos para dulo-
(p=0,046). xetina e ISRS em cada item da Escala de Depresso de Hamil-
ton (HAMD-17). Somente os itens de sono favorecem os ISRS.
(para insnia intermediria e insnia terminal).

Itens da Escala de Depresso de Hamilton-17:

(1) Humor deprimido (10) Ansiedade fsica
(2) Sentimentos de culpa (11) Ansiedade somtica
(3) Suicdio (12) Sintomas somticos
(4) Insnia inicial (gastrointestinais)*
(5) Insnia intermediria (13) Sintomas somticos gerais
(6) Insnia teminal (14) Sintomas sexuais
(7) Trabalho e atividades (15) Hipocondria
(8) Lentificao psicomotora (16) Perda de peso
(9) Agitao (17) Crtica da doena.
*Para os sintomas gastrointestinais, escores negativos indicam melhora.

10
Figura 6: Comparao do tamanho do efeito entre duloxetina
e os ISRS versus placebo nas alteraes do escore total da
HAMD-17 de acordo com a gravidade inicial do quadro de-
pressivo.
Figura 7: Resumo dos tamanhos de efeitos e IC 95%, por
dose, para os sintomas fsicos dolorosos do transtorno depres-
sivo e os sintomas depressivos em pacientes com depresso
de leve a moderada intensidade com sintomas fsicos cli-
nicamente significativos (quanto maior o tamanho do efeito,
melhor a resposta do medicamento).
11
 Figura 8: Alteraes mdias dos escores de HAMD-17 nas
12 semanas de tratamento com duloxetina 60mg ao dia.
Figura 9: Alteraes dos escores das diversas condies do-
lorosas associadas depresso, medidos pela Escala Visual
Analgica para Dor, em pacientes portadores de transtorno
depressivo tratados com duloxetina 60mg ao dia, por 12 se-
manas.

Figura 10: Alteraes dos escores na Escala de Percepo Global do Paciente Funo sexual, de acordo com o gnero,
do incio ao final das 12 semanas de tratamento com duloxetina 60mg ao dia.

Alteraes dos escores dos 4 itens da PGI SF foram nega-
tivos para ambos os sexos, indicando melhora na funo
sexual de forma global. Quando analisados separadamente
por sexo, as pacientes do sexo feminino apresentaram me-
lhora superior comparada aos homens nos itens 2 (ereo/
lubrificao vaginal), 3 (habilidade para atingir o orgasmo) e
4 (funo sexual global). A incidncia de relatos espontneos
de efeitos adversos relacionados disfuno sexual foi: 2.4%
disfuno ertil; 2.3% diminuio da libido; 2.3% retardo da
ejaculao; 1.7% anorgasmia e 1.1% orgasmo anormal.

12
4. Fibromialgia
A fibromialgia uma condio dolorosa gene- crnicas, transtornos somatoformes e sndrome
ralizada, crnica e acompanhada de sintomas da fadiga crnica (Figura 11). O pensamento
corrente para explicar tal sobreposio de
de fadiga, sono no reparador, alteraes cog-
nitivas e outros como estresse emocional, de-que o grupo de pessoas que tem esses sinto-
presso, incapacidades funcionais e disfunomas e sndromes apresenta uma hiperalgesia
sexual (SMITH, 2011; ARNOLD, 2012). difusa (aumento da resposta dor frente a es-
tmulos dolorosos) e/ou alodinia (sensao de
Estima-se que a doena afete cerca de 2% a
dor quando o estmulo no doloroso). Muitas
5% da populao americana e entre 0.5% a
dessas sndromes tambm se apresentam com
5% da populao ocidental como um todo. (AR-
aumento de outros estmulos sensoriais que no
NOLD, 2012).
o da dor (por exemplo, auditivo ou visual) e es-
tudos conjugados revelam que esses indivduos
tm um problema fundamental na amplificao
sensria da dor e no um problema inflamatrio
na regio especfica do corpo onde a dor
referida.

Figura 11: Sobreposio entre fibromialgia e outras doenas

e sndromes.

Esses sintomas parecem ser 1.5 2.0 vezes

mais comuns em mulheres do que em homens
e h forte predisposio familiar para o surgi-
mento da doena. Uma variedade de estmulos
biolgicos e estressores podem desencadear
ou exacerbar o curso da fibromialgia, incluindo
traumas fsicos, infeces, traumas precoces na
infncia e estresse psicolgico. Entretanto, os
estudos mostram claramente que os sintomas Existem neurotransmissores que, sabidamente, aumentam ou
diminuem no SNC de acordo com o estmulo de dor. A ho-
somticos da fibromialgia so separveis da meostase desses neurotransmissores parece ser responsvel
depresso e outros transtornos psiquitricos, po- pela resposta normal dor. Uma alterao do equilbrio nor-
mal desses neurotransmissores pode ser responsvel pelas res-
dendo coexistir em um mesmo paciente, mas postas anormais aos estmulos causando tanto a hiperalgesia
no consistindo no mesmo diagnstico. como a alodinia (Figura 12).

A sobreposio de sintomas entre depresso e

fibromialgia ocorre, em parte, porque os mes-
mos neurotransmissores esto envolvidos nas
duas sndromes em diferentes regies do cre-
bro. (SMITH, H.S. et al, 2011).

A fibromialgia tambm se apresenta em co-

morbidade com outras condies dolorosas

13
 Figura 12: Influncia neural no processamento sensrio da
dor.
Estudos de eficcia do uso da du-
loxetina no tratamento da fibromi-
algia

Nveis elevados de neurotransmissores que ten-

dem a ser pronocioceptivos (substncia P, glu-
tamato, EAA, fator de crescimento do nervo,
CCK) ou a reduo de neurotransmissores que
inibem a transmisso de dor (vias antinociocep-
tivas descendentes, diminuio de norepinefri-
na, serotonina e dopamina, opioides, GABA,
canabinoides e adenosina) tendem a aumentar
o volume da dor. Drogas que bloqueiam os neu-
rotransmissores pronocioceptivos ou aumentam
a atividade dos antinocioceptivos (neurotrans-
missores direita da figura 12), tipicamente
tendem a ser eficazes no tratamento da dor
crnica em um subgrupo de pacientes.

Alteraes nas vias serotonrgicas e noradrenr-

gicas no s modificam a percepo cerebral
dos estmulos sensoriais das vias ascendentes
como alteram o mecanismo de inibio da dor
Figura 13: Alteraes dos escores totais da FIQ durante o
pelas vias descentes. Ambos, noradrenalina e tratamento com duloxetina 60mg/dia ou placebo, para todos
serotonina so moduladores chaves dos meca- os pacientes (com ou sem depresso).
nismos da via descendente inibidora da dor no
crebro e na medula espinhal. postulado que
na fibromialgia o efeito inibitrio dessas mo-
noaminas crticas (5HT e NE) est reduzido ou
ausente, consequentemente modificando o sis-
tema modulador descendente da dor.

14
Figura 14: Alteraes dos escores de dor da FIQ durante o Figura 15: Alteraes nos escores do Inventrio Breve de Dor,
tratamento com duloxetina 60mg duas vezes ao dia. itens de interferncia (quanto dor interfere em cada ativi-
dade) do incio do tratamento at a semana 12.

Figura 16: Alteraes das pontuaes pelo paciente em uma

escala Likert do Humor, Ansiedade, Sono, Dor e Rigidez do
incio do tratamento ate a 12 semana de tratamento.

15
 5. Neuropatia diabtica dolorosa
perifrica
O diabetes mellitus e a intolerncia glicose ment of Neuropathic Sympton LANSS). Bip-
podem causar radiculopatia dolorosa, plexo- sias de pele ou nervo so teis somente quando
patia e mononeuropatias mltiplas. Entretanto, a etiologia no est clara ou para fins de pes-
a mais comum neuropatia diabtica dolorosa quisa. (CHONG; HESTER, 2007).
afeta a periferia, causando perda sensorial em
bota e em luva e acometendo o sistema nervo- Diagnstico diferencial: Outras causas de neuropatia perif-
rica comumente dolorosas.
so autonmico, levando ao surgimento de uma
sndrome dolorosa crnica comumente denomi-
nada de neuropatia diabtica dolorosa (NDD).
(CHONG; HESTER, 2007). Sintomas e sinais
de neuropatia diabtica podem ser encontra-
dos em at 60% dos portadores de diabetes,
mas nem todos apresentam dor.

A neuropatia diabtica dolorosa uma das

causas mais comuns de dor neuroptica e sua
prevalncia estimada em 16% dos pacientes
diabticos. O manejo dessa condio dolorosa
consiste em excluir outras causas neuropticas
perifricas dolorosas, maximizar o controle da
doena diabtica e administrar medicamentos
que aliviem a dor. (CHONG; HESTER, 2007).
Dor neuroptica definida como uma dor ini-
ciada ou causada por uma leso primria ou
disfuno no sistema nervoso, que pode ser
central ou perifrico. O diagnstico da dor
neuroptica diabtica perifrica baseado na
histria da dor. O exame clnico pode revelar
anormalidades sensrias como diminuio do
tato, da sensao de picada, da percepo
de quente e frio, com ou sem alodinia (estmulos
no dolorosos que so percebidos como do-
lorosos).(CHONG; HESTER, 2007).
O manejo da dor da neuropatia diabtica perif-
rica inclui (1) manter sobre controle as condies
que podem ser agravantes ou desencadeantes:
rgido controle glicmico, controle de hiperten-
so e alteraes de colesterol quando houver;
manter vigilncia sobre a sade dos ps fa-
zendo visitas a podlogo quando necessrio;
(2) excluir a presena de outras causas de neu-
ropatias perifricas dolorosas (alcoolismo, defi-
cincia de vitaminas, vasculites perifricas, etc);
(3) medidas no farmacolgicas e (4) uso de
frmacos isolados ou combinados (lidocaina,
antidepressivos tricclicos, gabapentina e pre-
gabalina, duloxetina, opioides). (Figura 17).

Escalas de dor neuroptica tambm podem ser

teis para o diagnstico, como a Escala de
avaliao de sintomas de Leeds (Leeds Assess-

16
Figura 17: Manejo prtico da neuropatia diabtica dolorosa.
Estudos de eficcia de duloxetina
no tratamento da neuropatia dia-
btica dolorosa perifrica

A escolha da medicao para cada indivduo

com dor neuroptica depende de uma srie de
fatores, incluindo o potencial de efeitos adver-
sos, tratamento das comorbidades (p. ex. de-
presso, transtornos do sono), interaes medi-
camentosas, risco de abuso e dependncia de
drogas e custo. (DWORKIN, R.H. et al, 2010).

Guidelines publicadas em 2009 pelo Grupo de

Interesse Especial em Dor Neuroptica (Neuro-
pathic Pain Specail Interest Group NeuPSIG) Figura 18: Resultados conjugados dos estudos includos na
metanlise comparando eficcia e tolerncia da duloxetina
dos EUA coloca a duloxetina como medicao em relao ao placebo.
de primeira escolha para o tratamento da con-
dio dolorosa da neuropatia diabtica perif-
rica.

A duloxetina mostrou-se eficaz em ensaios

clnicos controlados e o seu principal efeito ad-
verso, a nusea, pode ser reduzido com a ad-
ministrao de 30mg uma vez ao dia por uma
semana e posterior aumento para 60mg uma
vez ao dia. (DWORKIN, R.H. et al, 2010).

17
 6. Transtorno de ansiedade
generalizada
Os transtornos de ansiedade esto entre os missores, fazendo com que diversas classes de
transtornos psiquitricos mais comuns encon- psicotrpicos sejam utilizadas no seu tratamen-
trados na populao geral (LEPINE, 2002). A to. As principais classes farmacolgicas incluem
prevalncia exata desses transtornos difcil os benzodiazepnicos, antidepressivos triccli-
de ser estimada, pois varia de acordo com os cos, buspirona, inibidores seletivos da recap-
critrios diagnsticos utilizados, escalas de ava- tao de serotonina e inibidores seletivos de
liao e mtodos aplicados, contudo estima-se dupla recaptao (duais), como a duloxetina.
que 28,8% da populao tenha algum tipo de (DE BERARDIS, 2008). Entretanto, algumas des-
transtorno de ansiedade ao longo da vida e sas classes no tem um perfil favorvel para ser
cerca de 28,8% da populao apresente al- utilizado em longo prazo. Os benzodiazepni-
gum transtorno de ansiedade nos ltimos 12 cos, por exemplo, podem ser teis para o alvio
meses (KESSLER, 2005). Apesar disso, menos imediato dos sintomas de ansiedade, mas sua
de 30% dos indivduos que sofrem de ansie- eficcia em longo prazo questionvel, devido
dade buscam ajuda. ao desenvolvimento de tolerncia e dependn-
cia.
Entre os transtornos de ansiedade, o transtorno
de ansiedade generalizada (TAG) atinge cerca A duloxetina tem demonstrado ser eficaz e bem
de 3% da populao e caracterizado por: tolerada no tratamento do TAG, atuando de
forma balanceada na inibio da recaptao
(1) ansiedade e preocupao excessivas com
tanto da serotonina quanto da noradrenalina.
situaes cotidianas;

(2) presena de sintomas como inquietao, fa-

tigabilidade, dificuldade de concentrar-se, irrita-
bilidade, tenso muscular e alteraes do sono
(DSM IV-TR), causando grande sofrimento e
incapacidade para os seus portadores.

Tambm bem estabelecido que pacientes

com TAG tem alta comorbidade com transtor-
nos afetivos, cerca de 90% desses pacientes
iro experimentar pelo menos um episdio de-
pressivo ao longo da vida, isso porque ambos
os transtornos compartilham mecanismos neuro-
biolgicos de patologia, como a disfuno das
vias serotonrgicas. (DE BERARDIS, 2008).

O TAG, assim como outros transtornos psiquitri-

cos, um transtorno multifatorial envolvendo fa-
tores de vulnerabilidade gentica, ambientais
e biolgicos e mltiplos sistemas de neurotrans-

18
Estudos de eficcia da duloxetina no tratamento do transtorno de ansie-
dade generalizada

Figura 19: Resultados de eficcia dos 3 ensaios clnicos includos na reviso de eficcia e segurana do uso da
duloxetina no tratamento do transtorno de ansiedade generalizada.

19
 Figura 20: Taxas de resposta, resposta sustentada e remisso
de sintomas no tratamento do TAG com dor associada, com-
parativo entre duloxetina e placebo.

Figura 21: Taxas de reduo dos escores de dor (VAS) para

os pacientes com TAG associado dor, comparativo entre
pacientes tratados com duloxetina ou placebo.

20
7. Dor associada osteoartrite
do joelho
Estima-se que 12.1% da populao america- Estudos de eficcia do uso da du-
na sofram de osteoartrite, sendo a osteoartrite loxetina no tratamento da dor as-
do joelho a mais comum. Osteoartrite do joe- sociada osteoartrite do joelho
lho est associada intensa dor e a dor a
principal causa de incapacidade entre esses
pacientes, consequentemente o manejo de pa-
cientes portadores dessa condio patolgica
deve focar-se na reduo da dor e na melhora
da capacidade funcional.

Diretrizes atuais para o tratamento da osteoar-

trite incluem abordagens no farmacolgicas,
mas fortes evidncias tambm sustentam o uso
de combinaes farmacolgicas para o alvio
da dor como o uso de anti-inflamatrios no
esteroides orais e tpicos, acetominofeno, in-
jees de corticoides e uso de analgsicos
opioides para dor refratria. (ZHANG, 2008).

Evidncias recentes suportam a hiptese que a

percepo da dor na osteoartrite envolve dis-
funes das vias neuronais de origem central,
fazendo com que a ao analgsica central
da duloxetina seja de grande ajuda no alvio
dos sintomas de dor nesses quadros. (ZHANG,
2008).

21
 Figura 22: Alteraes mdias nos escores de dores de 24
horas, semana a semana.

Figura 23: Alteraes nos escores da escala PGI I e escala

WOMAC - subescala de sintomas fsicos em pacientes com
dor devido osteoartrite do joelho tratados com duloxetina e
placebo.

22
Figura 24: Alteraes nos escores do BPI (medida de 24 ho-
ras) em pacientes com dores crnicas devido osteoartrite
do joelho.

Figura 25: Alteraes dos escores de todas as medidas de

eficcia secundria em pacientes com dor crnica devido
osteoartrite do joelho tratados com duloxetina ou placebo por
13 semanas.

23
 Figura 26: Reduo da intensidade diria da dor por semana Figura 27: Incidncia de efeitos adversos em pacientes com
em pacientes com dor crnica devido osteoartrite do joelho dor crnica devido osteoartrite do joelho tratados com du-
tratados com anti-inflamatrios associado duloxetina (60mg loxetina (60mg a 120mg\dia) ou placebo.
a 120mg\dia) ou placebo.

8. Dor lombar crnica

Dor lombar afeta entre 80% a 85% das pessoas
em algum momento de suas vidas e uma das
maiores causas de morbidade ao redor do mun-
do. Constitui uma causa comum de incapaci-
dade, faltas no trabalho e consultas mdicas
nos pases desenvolvidos e em grandes centros
urbanos de pases em desenvolvimento. (BUCH-
BINDER, 2011).
Dados epidemiolgicos recentes indicam que a
gravidade da dor lombar aumenta de acordo
com o avanar da idade e que a prevalncia
em adolescentes tem crescido, podendo tornar-
-se um importante problema de sade pblica
(DIONNE, 2006).
apresenta alguma causa fisiopatolgica conhe-
cida como hrnia de disco, osteoporose, fra-
turas e etc. Entretanto, cerca de 90% dos pa-
cientes que sofrem de dor lombar apresentam
dor no especfica, ou seja, sem uma causa
identificvel. (KOES, 2006).
O curso dessa condio dolorosa geralmente
crnico e afeta vrias dimenses da rea do in-
divduo trazendo sofrimento e perdas pessoais,
emocionais e no trabalho. (Figura 28). Os trata-
mentos nem sempre so efetivos, causando ain-
da mais frustrao e gastos para o indivduo.

definida como dor, tenso muscular ou sofri-

mento, localizada abaixo do rebordo costal e
acima das pregas glteas, com ou sem dor nas
pernas (citica). Os sintomas mais importantes
so a dor e a incapacidade. (KOES, 2006).

A dor lombar pode ser dividida em especfica

ou no especfica; dita especfica quando

24
Figura 28: Modelo hierrquico de comprometimentos
causados pela dor lombar.

25
 Os tratamentos recomendados para a dor lom-
bar crnica incluem: exerccio fsico orientado
por fisioterapeuta; relaxantes musculares; anal-
gsicos, acupuntura, antidepressivos, terapia
comportamental, uso de anti-inflamatrios no
esteroides. A eficcia dessas abordagens varia
de pessoa para pessoa e os resultados podem
ser desapontadores em alguns casos, levando
ao agravamento da incapacidade. (KOES,
2006).

A duloxetina tem sido estudada e aprovada

para o tratamento do alvio da dor lombar
crnica resultando em alvio da dor, restabele-
cimento funcional e melhora da percepo de
qualidade de vida pelos indivduos.

Estudos de eficcia da duloxetina

na dor crnica.

26
Figura 29: Taxas (%) de aderncia e persistncia (novas tenta-
tivas aps interrupo) no tratamento para a dor crnica com
placebo, venlafaxina e duloxetina.

9. Consideraes finais
A depresso uma doena altamente preva- A depresso e a dor crnica compartilham vias
lente e tem grande impacto social e individual. neuronais serotonrgicas e noradrenrgicas,
por essa razo a duloxetina tem se mostrado
Estima-se que em 2020 a depresso possa vir
eficaz nessas duas condies.
a ser a principal causa de incapacidade e mor-
bidade ao redor do mundo. A duloxetina pertence classe dos antidepres-
sivos de dupla inibio de recaptao: sero-
O tratamento da depresso no deve visar ape-
tonrgica e noradrenrgica.
nas a reduo e o controle dos sintomas, mas
sim a remisso total da sintomatologia. comprovadamente eficaz nessas condies e
tem comodidade posolgica de uma vez ao
Cerca de 30% dos pacientes no respondem
dia.
ao tratamento antidepressivo com um ISRS,
para esses pacientes o uso de antidepressivos A posologia inicial de 60mg ao dia, porm
com ao dual, como a duloxetina, pode ser alguns pacientes podem se beneficiar de incio
uma alternativa eficaz. gradual com 30mg/dia e posterior aumento.

Outro problema que afeta grande parte da A dose mxima avaliada como segura de
populao so as dores crnicas, que podem 120mg/dia.
ser idiopticas ou devido patologias como
neuropatias diabticas perifricas, fibromialgia,
osteoartrite do joelho e dores lombares.

27
 10. Bula

28
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