Ciruga General

Abdomen Agudo
Drs. Alejandro Bazn Gonzales, Germn Cabrera Romero

Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la

presenta y para el equipo mdico que la afronta.
Aqul porque se siente gravemente enfermo y ste porque sabe, que
de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronstico del
paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia.

DEFINICIN
El Abdomen Agudo es un sndrome de origen mltiple, caracterizado
por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del
paciente (los autores).
Otros lo definen
El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal
intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso
peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accin
teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida
del paciente (1) (5).
El abdomen agudo es la evolucin de un proceso patolgico
intraabdominal caracterizado por tener no ms de una semana de
iniciado el cuadro, est abocado a graves complicaciones inmediatas
con riesgo vital (8).

1. DOLOR ABDOMINAL
1.1. Tipos de Dolor Abdominal
a. Dolor Visceral.- Es de carcter poco definido, mal localizado:
Medial. Compromiso de vsceras peritoneales. Lateral: Compromete
vsceras retroperitoneales.
b. Dolor Somtico.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las
fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el
peritoneo parietal y la raz del mesenterio. Agudo bien localizado, que
se ubica en relacin a la vscera afectada, es agravado por el
movimiento y se acompaa de contractura muscular.
c. Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas
nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie
peritoneal del diafragma.
Ejemplo: Dolor del ngulo superior de la escpula derecha en un
cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un
proceso de pancreatitis.

1.2. Etiologa del Dolor Abdominal

- Dolor originado en el Abdomen:
a. Por enfermedad de vsceras Huecas: Tales como obstruccin
intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepcin, etc.
b. Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica perforada, apendicitis,
colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico,
pancreatitis complicada, divertculo perforado, perforacin de vscera
hueca en general o peritonitis primaria.
c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por oclucin de
la arteria mesentrica o aorta abdominal.
d. Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa principal las
bridas y adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de
ovario pediculado.
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Abdomen Agudo
- Dolor originado fuera del Abdomen
a. Dolor referido.- Es aqul que sigue el trayecto de los nervios.
b. Dolor de origen metablico.- Causado por uremia, acidosis, por
frmacos, toxinas, etc.
c. Dolor neurgeno.- Es aquel dolor producido por compromiso
medular y radicular .
d. Dolor psicgeno.- Es aqul en el cual el paciente somatiza el
dolor.

1.3. Caractersticas del Dolor

Est en relacin con la forma como el paciente requiere su dolor:
Clico (calambre).- Dolor producido en vscera hueca por
contraccin intensa de la vscera.
Ardor.- Llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de
mucosa, de esfago, estmago o duodeno.
Gravativo.- Dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del
rgano, generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan
los rganos huecos.
Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en vscera hueca, por
compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a serosa,
llamada pualada Dieulafoy.

1.4. Ubicacin del Dolor Abdominal

Localizacin rgano Irrigacin
Epigastrio
Estmago Duodeno Vas Biliares Pncreas Bazo
Tronco Celiaco
Mesogastrio
Yeyuno Ilen Apndice Colon derecho
Arteria Mesentrica Superior
Hipogastrio Colon Izquierdo Arteria Mesentrica Inferior
Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio
comprometer a los rganos irrigados por la arteria tronco
celiaco como: estmago, duodeno, vas biliares, pncreas y
bazo.
Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de
vsceras irrigadas por la arteria mesentrica superior: yeyuno,
ilen, apndice cecal y colon derecho.
Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por
vsceras irrigadas por la arteria mesentrica inferior: colon
izquierdo.
2. EXAMEN FSICO EN EL ABDOMEN AGUDO
Usualmente se trata de un paciente cuyo sntoma fundamental es
dolor abdominal intenso que domina la escena.
Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi
siempre va acompaado de signos de compromiso peri-toneal, tales
como Rebote Positivo, a la palpacin el dolor exacerba durante la
descompresin brusca.
En la exploracin fsica abdominal se debe incluir una inspeccin
sistemtica de los orificios herniarios; hay que tener presente que
existen pequeas hernias encarceradas, sobre todo crurales, que
pasan fcilmente inadvertidas al simular una adenopata, en todo
caso su palpacin es siempre selectivamente dolorosa.
El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupacin del recto, la
presencia de dolor en las paredes rectales, las caractersticas del
contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la
mujer.
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3. EXMENES AUXILIARES
Los consideramos como exmenes auxiliares mnimos y los ms
indispensables, por su valioso apoyo al diagnstico y porque su
procesamiento se puede realizar en todos los centros asisten-ciales
de primer nivel y son los siguientes:
3.1. Hemograma, hemoglobina y hematocrito
Son bsicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de
abastonados indicar desviacin izquierda, orientndonos hacia un
proceso infeccioso.
Si la hemoglobina y hematocrito estn por debajo de sus valores
normales y si en la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal
en el paciente, estaremos frente a un cuadro de hemorragia
intraabdominal.
3.2. Examen de orina
Es muy valioso, para descartar infeccin del tracto urinario, sobre
todo en mujeres, porque en ellas son ms frecuentes las infecciones
urinarias.
3.3. Dosaje de amilasa y lipasa
Se deben realizar rpidamente y si estos resultados salen con niveles
altos estaremos frente al diagnstico de pancreatitis, entonces de
inmediato actuaremos con el tratamiento y as disminuiremos la
morbimortalidad en el paciente.

3.4. Radiografa simple de abdomen

La radiografa del abdomen sin preparacin proporciona una valiosa
informacin; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres
incidencias:
a. Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente
niveles hidroareos.
b. Placa de abdomen frontal en decbito dorsal.-
Complementariamente se puede obtener placa frontal en decbito
lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite ver el aire
hacia arriba y el lquido en las zonas declives, as por ejemplo:
aerobilia en el leo biliar por fstula colecistoduodenal.
c. Placa de abdomen en decbito prono.- El aire se desplaza hacia las
zonas laterales y a la ampolla rectal.
Complementariamente a la placa de abdomen tambin es de utilidad
la placa de trax frontal de pie, con la que demostraremos un posible
neumoperitoneo, identificaremos una neumo-pata de localizacin
basal, que provoque sintomatologa abdominal o a la inversa, la
manifestacin pulmonar de una patologa subdiafragmtica.
3.5. Ecografa y Tomografa
- Signos Ecogrficos
a. Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared
vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensin de la
vescula dimetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su
morfologa: ms redondeada, se observan litiasis, bilis ecognica:
barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del
transductor del ecgrafo).
b. Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamao del pncreas
en forma difusa que puede alcanzar ms de 3 a 4 veces; dimetro
anteroposterior mayor de 3 cm. Alteraciones de contorno; poco ntido,
definido y borroso. Estructura hipoecognica, debido al edema
inflamatario que sufre la glndula.
c. Apendicitis Aguda.
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Abdomen Agudo
- Engrosamiento de la pared del rgano; signo de doble contorno.
- Rigidez no deformable con la presin. - Lumen: sonolucente,
ecognico (gas o coprolito). - Adenopatas mesentricas.
En conclusin, la ecografa abdominal de urgencia puede
diagnosticarnos: una colestitis aguda, aerobilia, tumor heptico,
pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo
ectpico.
- Signos Tomogrficos
a. Colestitis Aguda Litisica.- Distensin de la vesccula biliar mayor
de 5 cm. En el dimetro anteroposterior y transversal. -
Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar. -
Clculos de la vescula y/o en el conducto cstico. - Borde mal
definido de la pared de la vescula biliar en interfase con el hgado. -
Anillo delgado de lquido pericolecstico. - Aumento de la densidad
de la bilis.
b. Pancreatitis: - Aumento de volumen del pncreas. - Zonas de
hipodensidad (postcontrastre) - Captacin del contraste pancretico
en su totalidad. - Engrosamiento de fascias. - Derrame pleural. -
Zonas de hiperdensidad hemorrgicas
c. Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un
rin de volumen normal.
d. Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste
presentan aspecto de corona hipervascularizada.
e. Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y
mesenterio; se observar: edema, engrosamiento de la pared
intestinal, distensin por el lquido y fibrosis.
f. Apendicitis.- Se observar edema por inflamacin en la zona
adyacente al ciego.
g. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el
interior del mesenterio; dilatacin del colon, prdidas de las marcas
de las haustras y lesiones segmentarias.
h. Diverticulitis.- Se observar : Hiperdensidad de la grasa periclica,
engrosamiento de la pared y presencia de divertculos.
i. Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo,
colecciones en el espacio de Morrison, laceracin heptica y/o
esplnica.
j. Lesiones traumticas del bazo.- Hematoma subcapsular: forma
de media luna hipodensa a lo largo del borde lateral del bazo,
isodenso al inicio, despus de 10 das hipodenso. - Desgarro
esplnico
3.6. Lavado Peritoneal
Con suero fisiolgico (paracentecis) en caso de trauma abdominal
cerrado. Si bien es cierto es clsico este procedimiento no deja de
tener valor diagnstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo
prctico y rpido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos
negativos se solicitar al laboratorio anlisis de lquido de lavado
peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o mayor
de este valor har decidir la intervencin quirrgica.
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4. CLASIFICACIN DEL ABDOMEN AGUDO
Una vez concluido el estudio del dolor, que es el sntoma clave en
este sndrome y analizando los exmenes del laboratorio y las
imgenes radiolgicas y ecogrficas, estamos en condiciones de
ubicar al paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres
items siguientes:
Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.-
Producido en nuestro medio por tres causas ms frecuentes:
Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.
Abdomen agudo hemorrgico.- Producido por: Traumatismo
abdominal, embarazo ectpico roto, ruptura espontnea de hgado
cirrtico o tumoral.
Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente
por bridas y adherencias, vlvulos de intestino grueso y cncer de
colon.
Es vlido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma
producido ya sea por lesin automotriz o por violencia social
compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos entonces un
abdomen agudo traumtico, que puede ser peritoneal o hemorrgico
o comprometer a ambos.
5. MANEJO DEL ABDOMEN AGUDO
1. Hospitalizacin
2. Sonda Nasogstrica. Para examinar el contenido gstrico y
descartar hemorragia digestiva alta o xtasis gstrica prolongada.
3. Sonda vesical. Para medicin de diuresis.
4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presin venosa central y
administracin de lquidos, hidratacin y/o transfusiones.
5. Antibioticoterapia de amplio espectro.
6. Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo
equipo mdico quirrgico.
7. Control seriado de las funciones vitales.
8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exmenes
auxiliares.
9. Laparotoma.

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* CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramtico y
espectacular que parezca el cuadro, el mdico debe guardar la calma
y serenidad necesarias para mantener una conducta coherente y en
su afn de resolver lo ms pronto posible la situacin, no caer en el
error de un desorden de procedimiento que lo puede conducir a un
final equivocado y no feliz para el paciente.
Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen
fsico adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la
acuciosidad del caso para plantear las posibilidades diagnsticas
correctas, efectuar e interpretar los exmenes y procedimientos
auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la conducta apropiada.
Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina
tratamos seres humanos y no papeles. El criterio clnico debe primar y
los documentos que consignan los resultados de los exmenes
auxiliares sern considerados como tales, es decir, como elementos
que han de servir de ayuda para ratificar nuestra impresin
diagnstica clnica.
El facultativo ha de tener presente que de su decisin correcta
depende la vida del enfermo que el azar y las necesidades de la
emergencia han puesto en su devenir. Es por eso que frente a cada
caso en particular confronta la alternativa de un triple accionar que
deber fijarse cuidadosamente.
1. Operar de inmediato.
2. Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podr
ser mdica o quirrgicas.
3. No operar definitivamente, porque una intervencin quirrgica
agrava la situacin o est contraindicada.
El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple
informacin. Pero hay que tener presente que ante la duda, la mejor
conducta es operar. Considerando que lo ms importante es
salvaguardar la vida del paciente, cuando ste llega a la emergencia
no somos partidarios de aplicar un protocolo rgido e igual en todos
los pacientes, salvo los pasos iniciales.
El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer
rpidamente si se trata de un shock hipovolmico o neurgeno para
iniciar la teraputica adecuada.
Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se
procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el
examen fsico integral ya iniciados simultneamente con anterioridad.
De aqu en adelante hay que proceder a individualizar las acciones
especficas para cada caso. Racionalizar los anlisis y procedimientos
auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y al planteamiento clnico
que se haga. Nunca actuar a la inversa, pretendiendo racionalizar la
clnica y la teraputica segn los resultados obtenidos en los
exmenes de rutina del abdomen agudo.
Ya se mencion que muchas veces no es posible llegar con la rapidez
deseada al diagnstico etiolgico preciso de la situacin y en aras a
preservar la vida del paciente o evitar complicaciones graves,
debemos contentarnos con plantear la existencia de un abdomen
agudo para inmediatamente escoger la opcin correcta de las tres
alternativas enunciadas anteriormente.
Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del
caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la
etiologa exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de
inmediato si se trata de una urgencia quirrgica o no, debindose
entonces considerar a la ciruga como un procedimiento de
diagnstico y a la vez teraputico.
Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirrgico las
siguientes condiciones:
1. Aire libre introperitoneal,
2. Sangre libre introperitoneal,
3. Obstruccin del tubo digestivo,
4. Peritonitis generalizada,
5. Peritonitis posttraumtica,
6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,
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Abdomen Agudo
7. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que
no responde al tratamiento mdico.
En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo
constituye siempre un reto para quienes han de intervenir en l.
El rol protagnico que corresponde al mdico tratante lo obliga a
considerar:
El valor de la anamnesis y el examen fsico iterativo al
evolucionar una situacin que puede ser cambiante.
La interpretacin adecuada y las limitaciones de los anlisis y
procedimientos auxiliares.
 Lo fundamental del diagnstico diferencial.
Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el comando
ecunime del equipo de atencin integrado por clnicos, cirujanos y
enfermeras, evitando, en lo posible, que con su accionar el drama del
paciente concluya en una tragedia.
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