PROPOSAL HUTANG

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. N DENGAN MEULLOBLASTOMA
DI RUANG HCU ANAK RS Dr. SAIFUL ANWAR

Oleh:

Choirul Anwar

Ter-untuk
My princess Eva
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN MEDULLOBLASTOMA DI HCU RSSA

KELOMPOK 2 Tempat Praktik: Ruang HCU Anak

Tgl Praktik : 18 23 Oktober 2015

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
No.RM : 1529XXX
Nama : An. N
Tgl.MRS : 6 Oktober 2015/12.32
Usia : 3 th, 11 bln
Tgl Pengkajian : 18 Oktober 2015/ 22.00
Jenis Kelamin : perempuan
Sumber informasi : keluarga klien, klien dan
Alamat : Pagelaran
rekam medis

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS :
Kejang
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :
Kejang
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada saat klien berusia 2 tahun 11 bulan yang lalu, klien mengalami
muntah-muntah di rumah, klien di bawa keluarga berobat ke puskesmas dan
diberikan obat penurun panas, setelah 2 hari, klien tidak ada perbaikan, klien
di bawa ke RS pagelaran dan didiagnosa tumor otak dngan dokter, lalu klien
dirujuk ke RSSA dan dirawat inap ke ruangan 7A, klien dilakukan terapi
kemoterapi (vincristine 2,8 mg, cyclophosphamide 800 mg). Klien rutin
kemoterapi 1 bulan 2x.
Pada tanggal 6 Oktober 2015, klien mengalami kejang 3x saat di poli RSSA
3 menit, kejang klien tidak sadar, kejang seluruh badan, klien diberikan
stesolid supp kemudian kejang berhenti. Klien dirawat inap di ruangan 7A.
Pada tanggal 10 Oktober 2015, klien menjalani kemoterapi, tiba-tiba klien
mengalami kejang, muntah menyempot berisi sisa makanan/minuman.
Kemudian klien dipindahkan ke ruangan HCU anak
4. Diagnosa Medis :
Medulloblastoma
Status epileptikus o.k epilepsy (teratasi)
Hidrosefalus obstruktif post VP shunt
CP spastik
Febrile neutropenia
Netropenia berat
Diare akut tanpa dehidrasi
C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU
a) Penyakit yang pernah dialami :
Pasien didiagnosa medulloblastoma pada tahun 2013.
Epilepsy.
b) Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan, Bila pernah:
Jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya):
Nenek klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami trauma. Klien
lahir dengan persalinan normal di rumah sakit dengan penolong dokter.
c) Riwayat infant :
Klien mendapatkan ASI+susu formula sd usia 8 bulan. Setelah 8 bulan dan
sampai saat ini klien mengkonsumsi susu formula.
d) Riwayat tumbang :
Klien mengalami pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia namun saat
klien jatuh sakit, klien mengalami penurunan pertumbuhan dan
perkembangan.
e) Operasi (Jenis dan Waktu) :
Operasi VP Shunt pada bulan Agustus 2013 dan 2 minggu kemudian operasi
lagi VP shunt 1 karena tidak paten dan saat ini terpasang 2 VP shunt kanan
dan kiri.
f) Penyakit kronis/akut :
Medulloblastoma sejak tahun 2013
g) Terakhir kali MRS :
2 tahun yang lalu
h) Imunisasi :
a. BCG (+)
b. Campak (+)
c. DPT (+)
d. Polio (+)
e. Hepatitis (+)
(Keluarga klien mengatakan imunisasi lengkap)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :
Dalam keluarga klien, keluarga mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
HT, DM, stroke, dan penyakit lainnya
2. Lingkungan rumah dan komunitas :
Lingkungan rumah klien dekat dengan persawahan.
3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :
 Klien sering keliling jalan jalan sekitar perumahan. Klien tidak pernh
mengkonsumsi mie, chiki dan makanan ringan lainnya.
4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :
Keluarga klien kurang memahami tentang penyakit yang diderita klien dan
keluarga merasa sedih dan masih tidak tahu penyebab kenapa klien menderita
tumor otak.
Orang tua cerai sejak 2 tahun yang lalu.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item Deskripsi
di Rumah di Rumah Sakit
Jenis diet/makanan/ Susu formula (SGM), Susu Formula
Komposisi menu nasi, sayur.
3x sehari 8x/hari. F100 LLM 8 x
Frekuensi/pola
100 cc
Porsi/jumlah Porsi habis porsi habis
Tidak ada pantangan tidak bisa mengunyah
Pantangan
Nafsu makan Tidak teratur stabil
Peningkatan/Penurunan - BB 12 kg
BB 6 bulan terakhir
Kesulitan Tidak ada NGT
Jenis minuman Air putih dan susu susu
3-4 gelas/hari 8x/hari. F100 LLM 8 x
Frekuensi minum
100 cc

F. POLA ELIMINASI

Deskripsi
Item
di Rumah di Rumah Sakit
BAB Frekuensi/pola 1x/hari 1x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Kuning / khas feses Kuning/ khas feses (terdapat
Warna/bau
cairan CF).
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK Frekuensi/pola 640 cc/hari
4-5x/hari
Konsistensi Cair Cair
Warna/bau Kuning jernih/ khas urine Kuning jernih/ khas urine
Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
Kebutuhan cairan :
I. 10 x 100 cc = 1000 cc
II. 2 x 50 cc = 100 cc
Jumlah keb. Cairan = 1000 + 100 = 1100cc/hari

Balance Cairan :
Intake 24 jam (06.00-06.00)
*IVFD = 312 cc infus
*minum = 800 cc

Output 24 jam (06.00-06.00)

*Urine = 640 cc
*IWL = 278 cc (1/4 x input cairan)
Balance = input-output
= (312 + 800) (640 + 278)
= 1112 - 918
= + 194

G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini 12 kg (BB ideal 29 kg, %BB )

PB 94 cm
LK 51 cm
LILA 16,5 cm
BB sebelum sakit: keluarga tidak tahu
Riwayat Perkembangan :
Usia anak saat
Berguling : 3 bulan
Duduk : 6 bulan
Merangkak: 9 bulan
Berdiri : 1 tahun
Berjalan : 1,5 tahun
Bicara pertama kali : 11 bulan dengan menyebutkan : mama
Berpakaian tanpa bantuan : 18 bulan

H. GENOGRAM
Keterangan :
: perempuan
: laki-laki
: pasien
: tinggal serumah
: cerai

H. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaaan Umum: compos mentis
Kesadaran : GCS 345
Pemeriksaan TTV :
RR = 42x/i
Nadi = 136x/i
Suhu = 36,7 C

1. Kepala: terpasang VP Shunt 2 kanan + kiri

2. Mata : Bentuk simetris, pupil isokor, mata cowong (-), bereaksi terhadap
cahaya, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik.
3. Hidung: Tidak ada deformitas, tidak ada pembengkakan, tidak ada
perdarahan.
4. Mulut dan Tenggorokan : membran mukosa kering, tidak ada perdarahan
gusi, tidak ada ulkus, stomatitis (-), keries gigi(-)
5. Telinga : Simetris D/S, lesi (-), massa (-), perdarahan (-), peradangan (-),
fungsi pendengaran baik.
6. Leher : kekakuan (-), nyeri tekan (-), distensi vena jugularis (-), posisi
trakea simetris, pembesaran kelenjar limfe (-).
7. Dada
Inspeksi
Normal chest, retraksi dinding dada (-), penggunaan otot bantu
Bentuk thorak
nafas (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-)
Vocal fremitus Getaran antara kanan dan kiri sama

Perkusi Sonor
 Auskultasi Paru
Suara Nafas Irregular
Bronkial (-)
Bronkovesikuler (-)
Vesikuler (+)
Suara Ucapan Dextra Sinistra
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni (-) (-)
Suara Tambahan Dextra Sinistra
Rales/Rhonchi/Wheezing/PleuralFriction - -
- -
- -

Batuk dengan sputum/tidak Tidak batuk

Pemeriksaaan Jantung
Inspeksi dan Palpasi Prekordium
Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada
Area tricuspid-Ventrikel Pulsasi: Ada
kanan
Letak Ictus Cordis Ictus cordis visible dan teraba pada ICS V
midclavikula sinistra
Perkusi
Batas jantung Batas atas : ICS II, batas bawah: ICS V, Batas
kiri: ICS V midklavikula sinistra, batas kanan:
ICS IV midsternalis dextra
Suara Dullness
Auskultasi
Bunyi Jantung I Tunggal
Bunyi Jantung II Tunggal
Bunyi Jantung III Murmur (-), gallop (-)
Bunyi Jantung IV (-)
Kelainan Tidak ada

8. Punggung :
Lesi (-), Massa (-), Radang (-),
Kelainan tulang belakang: Lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-)
9. Mamae dan Axila:
Pertumbuhan mammae belum tampak, Benjolan/massa (-), Nyeri tekan:
tidak ada

10. Abdomen

Inspeksi Bentuk flat, Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(-) Ascites (-)
Auskultasi Bising Usus (+) : 8 x/menit
 Palpasi Scibala (-), Pembesaran Hati (-) dan Limpa (-)
Perkusi Thympani
Lain-lain Tidak ada

11. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala Deskripsi

Inspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa(-) Distensi Tidak ada iritasi
(-)
Palpasi Nyeri tekan (-) Tidak terdapat nyeri tekan
Keluhan Tidak Ada Tidak ada

12 Ekstremitas

Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (-)
Atas Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)

Lesi (-) Scar (-) Kontraktur (-) Deformitas (-) Edema (-) Nyeri (+)
Bawah Clubbing finger (-) gerakan volunter (-)
Terdapat CVC di paha kiri
Kekuatan Ekstremitas Atas 5/5
Otot Ekstremitas Bawah 5/5

13. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna : Pucat
Akral : Hangat
Turgor : Baik CRT <2 detik
Edema (-)
Memar (-)
Kemerahan (-)
Pruritus (-)
NEUROSENSORI
1)Pupil: Kiri 3 mm; Kanan 3 mm
2)Reaktif thd cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik
3)Sistem neuro :
Kaku kuduk (-), burdiznsky I (-),burdiznsky II (-) kejang (+).
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
Pengkajian Jenis fungsi Hasil pemeriksaan
No Nerves
1 Olfaktorius Sensorik Tidak terkaji
2 Optikus Sensorik
3 Okulomotor Motorik exophthalmus
4 Troklearis Motorik normal
5 Trigeminalis Sensorik normal
 Motorik Tidak bisa
6 Abdusens Motorik normal
7 Fasialis Sensorik normal
Motorik normal
8 Vestibulokoklear Sensorik
9 Glossofaringeus Sensorik Tidak terkaji
Motorik Tidak terkaji
10 Vagus Sensorik Tidak terkaji
Motorik Tidak terkaji
11 Assesorius Motorik Tidak terkaji
12 Hipoglossus Motorik Tidak terkaji

14. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium,

dan lain-lain)

Tanggal 16 Oktober 2015

Hematologi
Jenis Hasil satuan Nilai rujukan
Hemoglobin (HGB) 9,3 gr/dl L : 13,4 17,7
P : 11,4 15,1
Eritrosit (RBC) 3,03 106/l 4,0 - 5,5
Leukosit (WBC) 0,25 103 / l 4,3 - 10,3
Hematokrit 28,0 % 40 - 47
Trombosit (PLT) 182 103/ l 142-424
MCV 92,4 fl 80-93
MCH 30,7 pg 27-31
MCHC 33,2 g/dl 32-36
RDW - 11,5-14,5
PDW 8,7 9-13
MPV 9,1 7,2-11,1
P-LCR 17,4 15,0-25,0
PCT 0,17 0,15-0,4

Hasil pemeriksaan radiologi

Pada tanggal 10 Oktober 2015 :

Kesimpulan CT scan kepala :

- Kemungkinan VP Shunt tidak patent
- suspek pachymeningeal metastase
- edama cerebri
- pansinusitis

16. TERAPI YANG DIBERIKAN

- O2 nasal canul 2 lpm
- IVFD C 1:4 320 cc/24 jam (13 cc/jam)
- Intravena :
Phenytoin 2 x 50 mg
Manitol 3 x 15 cc
Dexamethason 3 x 4 mg
Ceftriaxone 2 x 600 mg
Gentamycin 1 x 60 mg
Paracetamol 3 x 120 mg
- PO :
Vit BC 1 x 1 tab
Vit C 1 x 100 mg
As. Folat 1 x 1 gr
As. Valpurit 2 x 5 cc
Zinc 1 x 20 mg
- SC : leucogen 120 mg selang 12 jam s/d 3x
- Diet NGT : F100 LLM 8 x 100 cc
 ANALISIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: - gangguan aliran Gangguan Perfusi
darah di otak. Jaringan
DO :
- Penurunan status
mental (kes. GCS
345)
- Perubahan reaksi pupil
- Perubahan respon
motoric (tidak bisa
berjalan, bicara lagi)
- hiperekstensi
2. DS: - Potensial
2 Keluarga mengatakan komplikasi : kejang
pasien kejang

DO :
- K/U : lemah
- Pucat (+), Mukosa bibir
kering
- Adanya gerakan
involunter berulang
- Pasien terlihat gelisah
- TTV
N : 136 x/menit
S : 36,7 C
- RR : 42 x/mnt

3. DS : hiperventilasi Ketidakefektifan
- pola nafas
 DO :
- RR : 42 x/mnt
- Nafas cuping hidung
- Penggunaan otot bantu
asesorius untuk
bernafas
- Penurunan kapasitas
vital
- Terpasang O2 nasal
canul 2 lpm

Diangnosa Keperawatan Diagnosa (Berdasarkan Prioritas)

No. Diagnosa prioritas

1 Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan gangguan aliran darah
di otak
2 Potensial komplikasi : kejang
3 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa NOC NIC

Gangguan Setelah dilakukan tindakan
perfusi keperawatan 3x7 jam, perfusi
jaringan jaringan serebral efektif
dengan indicator :
Status neurology
kesadaran
- Membuka mata terhadap
stimulasi eksternal (5)
- Mematuhi perintah (5)
- Berespon (gerak) terhadap
stimulus yang berbahaya
(nyeri) (5)
- Mengikuti terhadap
stimulus dari lingkungan
(5)
- Tak ada kejang (5)
Potensial Tujuan :
Komplikasi : Setelah dilakukan tindakan
Kejang Keperawatan selama 3x7
PROMOSI PERFUSI
SEREBRAL
1. Pantau tanda-tanda vital
2. Pantau TIK dan respons
: neurologis pasien terhadap
aktivitas keperawatan.
3. Minimalkan stimulus
lingkungan
4. Tinggikan bagian kepala
tempat tidur
Berikan obat-obatan untuk
meningkatkan volume
intravaskuler sesuai program
1. Hindarkan lingkungan yang
dapat menimbulkan cedera
bagi anak.
 jam,diharapkan dapat
mengatasi dan mengurangi
episode kejang :
Kriteria hasil :
- Menunjukkan adanya
perbaikan ventilasi dan
oksigenasi jaringan.
- Menunjukkan partisipasi
dalam mengoptimalkan
oksigenasi
- Kejang tidak terjadi lagi
Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan
an pola nafas keperawatan 3x7 jam
perdarahan diharapkan
menunjukkan pola pernafasan
efektif, yang dibuktikan oleh
status pernafasan, status
ventilasi dan pernafasan yang
tidak terganggu :
- kepatenan jalan nafas dan
tidak ada penyimpangan
tanda vital dari rentang
normal
2. Jangan biarkan anak sendirian
dan usahakan agar tempat
tidur anak serendah mungkin.
3. Jangan pernah mengikat anak
dengan alasan apapun.
4. Miringkan klien pada salah
satu sisi kiri.
5. Observasi adanya tanda-tanda
status epileptikus
6. Lakukan tindakan kolaborasi:
a. Pemberian obat anti
konvulsan
MANAJEMEN JALAN NAFAS
1. Pantau adanya pucat dan
sianosis
2. Pantau peningkatan
kegelisahan, ansietas, dan
sesak
3. Kolaborasi dengan tim medis
untuk memastikan
keadekuatan fungsi ventilator
mekanis.
4. Atur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernafasan

IMPLEMENTASI

DIAGNOSA TGL/ IMPLEMENTASI TTD

KEPERAWATAN JAM
Gangguan perfusi 18/10 1. Memantau tanda-tanda vital
jaringan /15 S : 36,6 C
21.00 N : 145 x/i
RR : 28 x/i
2. Memantau TIK dan respons neurologis
pasien terhadap aktivitas keperawatan.
3. Meminimalkan stimulus lingkungan
4. Mengganti manitol ke cairan infus C 1 :
4 500 cc 13 tpm
5. Memberikan obat-obatan untuk
meningkatkan volume intravaskuler
sesuai program
(phenytoin 50 mg, ceftriaxone 600 mg,
dexamethasone 4 mg, pamol 120 mg,
manitol 15 cc)
 Potensial 18/10 1. Menghindarkan lingkungan yang dapat
komplikasi : kejang /15 menimbulkan cedera bagi anak.
23.00 2. Menganjurkan keluarga untuk jangan
biarkan anak sendirian dan usahakan
agar tempat tidur anak serendah
mungkin.
3. Memiringkan klien pada salah satu sisi
kiri.
4. Observasi adanya tanda-tanda status
epileptikus
5. Melakukan tindakan kolaborasi:
Pemberian obat anti konvulsan
(phenytoin 50 mg, dan diazepam 2 cc).
Ketidakefektifan 18/10 1. Memanantau adanya pucat dan sianosis
pola nafas /15 2. Memantau peningkatan kegelisahan,
00.00 ansietas, dan sesak
3. Kolaborasi dengan tim medis untuk
memastikan keadekuatan fungsi
ventilator mekanis (pemberian O2 nasal
canul 2 lpm)
4. Mengatur posisi pasien untuk
mengoptimalkan pernafasan

EVALUASI
DIAGNOSA TGL/ EVALUASI TTD
KEPERAWATAN JAM
Gangguan Perfusi 19/10/ S :
Jaringan 15 -
05.00
O:
- Membuka mata terhadap stimulasi
eksternal (5)
- Mematuhi perintah (3)
- Berespon (gerak) terhadap stimulus yang
berbahaya (nyeri) (5)
- Mengikuti terhadap stimulus dari
lingkungan (5)
Tak ada kejang (5)

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
DEWI
Potensil komplikasi 19/10/ S :
kejang 15 - Nenek klien mengatakan klien tidak
05.30 kejang (5)

O:
- Menunjukkan adanya perbaikan ventilasi
dan oksigenasi jaringan (4)
- Menunjukkan partisipasi dalam
mengoptimalkan oksigenasi (4)
- Kejang tidak terjadi lagi (5)

A:
Masalah Teratasi sebagian

P: DEWI
Hentikan intervensi
Ketidakefektifan 19/10/ S :
pola nafas 15 -
06.00
O:
- kepatenan jalan nafas dan tidak ada
penyimpangan tanda vital dari rentang
normal (3)
- TTV normal (5)
S : 36,6 C
N : 145 x/i
RR : 28 x/i

A:
Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi DEWI