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AliMEntAçãO

Estratégias Comportamentais no Tratamento do Obeso com Compulsão Alimentar

Adriano Segal – Doutor em Psiquiatria pela FMUSP; Coordenador da Psiquiatria do Ambulatório de Obesidade e SM do Serviço de Endocrinologia e Metabologia do HC-FMUSP; Diretor de Psiquiatria e TA da ABESO; Presidente da COESAS-SBCBM (Comissão de Especialidades Associadas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica).

i. Situando a terapia Cognitivo- Comportamental para a Obesidade e para a Compulsão Alimentar

Obesidade

A obesidade não é classificada

como um transtorno psiqui-

átrico e nunca foi, diga-se.

Apesar disso, a mesma foi por mui- to tempo compreendida como uma manifestação somática (ou seja, uma consequência) de um conflito psico- lógico subjacente que o indivíduo obeso só conseguiria resolver através da hiperfagia, denotando formação egoica inadequada. Um forte estigma contra os obe- sos, possivelmente causa e consequên- cia das teorias supracitadas, está pre- sente. Este se caracteriza por uma di- versidade de atitudes negativas frente ao obeso, tais como menor chance de empregabilidade, menor chance de estar envolvido num relacionamen- to afetivo e outros igualmente agres- sivos. Estas posturas negativas estão também presentes nos profissionais de saúde, o que pode explicar a va- riedade de propostas terapêuticas ine- ficazes ou de segurança inadequada:

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dadas a baixa crença de que o obe-

exemplos são frequentes. Este sintoma pode estar presente em uma variedade de situações clíni- cas: bulimia nervosa, anorexia nervo- sa, transtorno da compulsão alimen- tar periódica (TCAP), depressões atí- picas, parassonias, intoxicações (por exemplo, cannabis), dentre outras. Já o TCAP está presente em 4

6% das pessoas obesas, 30% das pessoas obesas que buscam por tra- tamento antiobesidade e algo como 45% dos candidatos às cirurgias an-

a

tiobesidade (bariátricas). Seus crité- rios diagnósticos podem ser vistos em http://www.scielo.br/pdf/rbp/

so

responda a tratamento adequado

e

a crença de que, no fundo, obesi-

dade não é uma doença e, sim, falta

de

força de vontade, “qualquer coi-

sa

pode”. Ou, no outro lado da mes-

míssima moeda, nada pode: medica- ções antiobesidade sempre tendem a

vistas como supérfluas e, por isso, “desnecessariamente perigosas”.

ser

De fato, nas pessoas obesas que procuram tratamento, existe um au- mento de prevalência de quadros psi- quiátricos, tais como transtornos de- pressivos, ansiosos e alimentares. Pa- cientes com comorbidezes psiquiátri- cas têm maiores taxas de abandono do tratamento antiobesidade, mas

v24s3/13964.pdf.

Até maio de 2013, deverá ser pu- blicada a quinta revisão do Manual

o

tratamento destas comorbidezes

aproxima os resultados do tratamen-

de

Diagnóstico e Estatística da Asso-

to

antiobesidade daqueles obtidos na

ciação Psiquiátrica Americana, onde

população não psiquiátrica. Hoje, as doenças psiquiátricas são vistas como

consequência da obesidade.

o

diagnóstico de TCAP será mais

abrangente, possivelmente mudan- do estes dados e o modo com que pensamos os diagnósticos psiquiá-

tricos em geral. Dada sua popularidade, vários textos, acadêmicos e de vulgarização, têm sido publicados. Um destes tex- tos é de autoria de Alfredo Halpern

Compulsão Alimentar

O

sintoma “compulsão alimentar”,

ou

episódio bulímico, é caracteriza-

do

por episódio de ingestão de gran-

de

ou imensa quantidade de calorias

num intervalo curto de tempo e com

e

nossa, e chama-se “O Estômago

a

sensação de perda de controle so-

Possuído”, uma ficção diferenciada,

bre o que e sobre o quanto se come. Isso significa que, num episódio des- tes, a ingestão não é só de coisas pa- latáveis: às vezes, alimentos “estra- nhos” são ingeridos: manteiga pura, arroz cru, comida congelada e outros

onde vários temas são abordados e elucidados, em linguagem leiga.

Terapia Cognitivo-Comportamental

A

terapia cognitivo-comportamen-

tal (TCC) não busca o insight psico-

lógico. Busca uma modificação dos comportamentos-alvo (patológicos ou desadaptativos) baseada no aqui e agora. Sua característica principal é a presença de objetivos claramente de- finidos desde o início do tratamento, de duração habitualmente limitada. Neste texto, nos deteremos so- bre TCC para TCAP, conquanto haja intensa franja de contato com a TCC para a obesidade.

ta, e eventos ambientais, tais como horários, presença de outras pessoas, humor e outros, na outra. Os elementos principais para o TCC são:

1. mudanças estruturadas de esti- lo de vida;

 

cia o estilo de vida desadaptativo.

2. Automonitorização

A automonitorização dos compor-

tamentos visados é feita comumente através de um recordatório diário (o Diário Alimentar, figura 1) onde o registro de vários aspectos, entre eles alimentares e de cognições e afetos associados, é obtido.

2. métodos para que se aumente a atividade física;

3. métodos cognitivos para se mu- dar a postura existencial;

 

4. estratégias para aumento do su- porte social;

3.

Definição dos Objetivos

ii. Especificidades da tCC Esta abordagem tem origem nas Te - orias da Aprendizagem: um animal (por exemplo, o ser humano) apren- de um comportamento, desenvolve expectativas sobre as consequências deste comportamento e pode mudar este comportamento em resposta a mudanças do ambiente. A TCC é aspecto central em vir- tualmente todos os programas de perda de peso encontrados na lite-

3.1.

Perda de peso: segundo a maior

5. estratégias para a manutenção da motivação e

6. esquemas nutricionais adequados.

parte dos trabalhos na área, perda de

0,5 a 1 kg/semana, velocidade que está associada a uma maior chance de ma- nutenção a longo prazo e menor chan-

A TCC se estrutura em algumas fases fundamentais para o sucesso da mesma:

ce

de desencadeamento de episódios

bulímicos ou de compulsão alimentar.

3.2.

Reaprender a sentir fome e sa-

1. avaliação da motivação para a mudança;

ciedade, muitas vezes perdidas em quadros de TCAP.

2. avaliação da história e do estado atual da condição a ser tratada;

3.3. Interrupção dos episódios de compulsão alimentar.

ratura científica. Ela se baseia em al- guns pressupostos, a saber:

3. preparo de uma formulação teó- rica do problema e

3.4.

Mudanças saudáveis do estilo de

vida (abandonar tabaco, abandonar

1. A ingestão alimentar e a atividade física alteram o peso corporal. Al- terando-se estes dois comporta- mentos, altera-se o peso corporal;

4. planejamento do programa de tratamento.

ou diminuir álcool, abandonar ou- tras drogas).

iii. tCC na Obesidade e no tCAP Os tópicos específicos da abordagem cognitivo-comportamental para a obesidade e TCAP incluem:

4.

Nutrição e Atividade Física

2. Estes são comportamentos apren- didos e, como outros comporta- mentos aprendidos, podem ser modificados;

Fogem ao escopo deste texto.

5. Atuação na Imagem Corporal

 

A insatisfação com a imagem corpo-

3. Para que esta modificação seja du-

1. Quantificação da Motivação É importante a distinção entre a ma- nifestação da vontade de perder peso, presente na totalidade pessoas que se apresentam para tratamento, e a real disponibilidade, presente na minoria destas pessoas, para se engajar em pro- gramas que modificarão em sua essên-

ral

é constante entre pacientes obesos,

radoura, é necessária a modifica- ção do ambiente que os influencia. Ela tem como base a Análise Fun- cional dos comportamentos: esta objetivará o clareamento da associa- ção entre o binômio “ingestão ali- mentar-atividade física” numa pon-

notadamente naqueles com TCAP.

6.

Padrões Alimentares Patológi-

cos e Episódios Bulímicos Atenção especial deve ser destinada aos aspectos acima. Horários, qua- lidade nutricional e preenchimen-

Figura 1. Diário Alimentar

     

Dia Hora

o que e quanto comi?

Fome (0-10)

Episódio

onde e

Com quem

Comomesentiapsicologicamente antes e depois de comer?

Compulsivo? (S/N)

como estava?

estava?

 

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to

do diário alimentar são de extre-

ou autodepreciativos, pensamentos do tipo tudo ou nada (chamados de dicotômicos), mitos nutricionais, desculpas e racionalizações que pro- movam os hábitos desadaptativos devem ser identificados, questio- nados ou desfeitos e, finalmente, substituídos por outros, mais ade- quados.

10. Prevenção de Recaída Desvios ou “escorregões” fazem par- te do processo de perda e manuten- ção de peso. Ensina-se a prever situ- ações nas quais estes desvios têm alta chance de ocorrer e estratégias para se lidar com eles. O objetivo desta técnica é evitar que um desvio se transforme num desencadeante de recaída ao entrar em circuitos cognitivos negativos, como os dicotômicos, citados acima.

incluindo orientação nutricional e ati- vidade física, variam de 1,8 a 17 kg, com uma média de 9,7 kg nos diver- sos estudos. Os melhores resultados são obtidos em programas mais lon- gos, isto é, de 6 a 12 meses de duração. Em termos de longo prazo, a per- da de peso é, em média, de 5,6 kg, sendo isso equivalente a uma perda de peso correspondente a 60% da perda inicial, isto é, aquela obtida ao final do programa.

ma importância neste caso. Medica- mentos e estratégias especiais para TCAP podem ser necessários.

7.

Controle do Estímulo

O

controle do estímulo visa reduzir a

ingestão calórica através de técnicas que permitem controlar a exposição do pa- ciente a estímulos ambientais, compor- tamentais ou cognitivos que deflagram

comportamentos que se deseja mo-

os

dificar. Ao mesmo tempo, tenta-se au- mentar a exposição aos estímulos que favorecem esta modificação.

V. Conclusões A TCC é um instrumento a um só tempo limitado e poderoso. Seus limi- tes se traduzem em resultados aquém dos esperados pelos primeiros pesqui- sadores da área e desejados pelo maior interessado, isto é, o paciente. Sua for- ça vem da abordagem mais científica e de resultados mensuráveis, além da in- tuitiva e desejada inserção desta abor- dagem em equipes multidisciplinares. Em conjunto com tratamentos medi- camentosos, o TCC parece otimizar os resultados obtidos. c

8.

Resolução de Problemas

Técnicas de resolução de problemas são ensinadas aos pacientes: estes aprendem a identificar situações que

funcionam como os gatilhos e, a par-

tir

disto, são estimulados a criarem

possíveis soluções, a selecionar uma delas e a avaliar o resultado obtido.

iV. Resultados do tCC Os resultados em termos de perda de peso ao final de programas cognitivo- -comportamentais abrangentes, isto é,

9.

Reestruturação Cognitiva

Pensamentos automáticos negativos

leituras Recomendadas

1. Devlin MJ. Binge-eating disorder and obesity. A combined treatment approach. Psychiatr Clin North Am v.24, n.2, p. 325-35, 2001.

2. Devlin MJ, Goldfein JA, Petkova E, Jiang H, Raizman PS, Wolk S et al. Cognitive beha- vioral therapy and fluoxetine as adjuncts to group behavioral therapy for binge eating disorder. Obesity Research, v 13, n 6, 1077- 88, 2005 Jun.

3. Halpern, A.& Mancini, MC – Manual de Obesidade para o clínico. São Paulo, Roca,

2002.

4. Halpern, A & Segal, A. O Estômago Possuí- do. São Paulo, Editora Best Seller, 2011.

5. Hay PJ, Bacaltchuk J, Stefano S. Psychothe- rapy for bulimia nervosa and binging (Co- chrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

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6. Melchionda N; Besteghi L; Di Domizio S; Pasqui F; Nuccitelli C; Migliorini S et al. Cog- nitive behavioral therapy for obesity: one- -year follow-up in a clinical setting. Eat Wei- ght Disord;8(3):188-93, 2003 Sep.

7. PERRI, M.G.; NEZU, A.M.; McKELVEY, W.F.; SHERMER, R.L.; RENJILIAN, D.A.; VIEGE- NER, B.J. Realpse prevention training and problem-solving therapy in the long-term management of obesity. J Consult Clin Psychol, v.69, n.4, p.722-26, 2001.

8. Rapoport, L.; Clark, M.; Wardle, J. Evalu- ation of a modified cognitive-behavioral programme for weight management. Int J Obes Relat Metab Disord. v.24, n.12, p.1726-37, 2000.

9. SEGAL, A. - Técnicas de modificação de comportamento do paciente obeso: psi- coterapia cognitivo-comportamental. In:

HALPERN, A.& MANCINI, M.C. – Manual de Obesidade para o clínico. São Paulo, Roca, 2002, p. 121-41.

10. Segal A; Kinoshita Kussunoki D; Larino MA - Post-surgical refusal to eat: anorexia nervo- sa, bulimia nervosa or a new eating disor- der? A case series. Obes Surg; 14(3):353- 60, 2004 Mar.

11. Shaw K, O’Rourke P, Del Mar C, Kenardy J. Psychological interventions for overweight or obesity (Cochrane Review). In: The Co- chrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Upda- te Software.

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