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Sobre a aplicao da Terapia por Ondas de Choque suas Indicaes ,

Contraindicaes e Dosimetria segue o Acordo do Conselho Federal de


Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

ACRDO N 65, DE 27 DE NOVEMBRO DE 2015.

Os Conselheiros do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, reunidos na 258


Reunio Plenria Ordinria, no uso de suas atribuies e disposies regulamentares,
conferidas pela Lei n 6.316, de 17 de dezembro de 1975, e pela Resoluo-COFFITO n
413/2012, ACORDAM em aprovar, por unanimidade, a utilizao pelo Fisioterapeuta da Terapia
por Ondas de Choque como recurso teraputico, nos termos do parecer tcnico que passar a
fazer parte integrante do presente Acrdo, a saber:

PARECER TCNICO

INTRODUO

A chamada Terapia por Ondas de Choque (TOC), do ingls Shock Wave Therapy (SWT), que
pode ser extracorprea radial, chamada de Radial Shock Wave Therapy (RSWT), ou
Focal/Planar, do ingls Focused/Planar Shock Wave Therapy (ESWT/PSWT), faz parte do
arsenal de recursos teraputicos dentro da Fisioterapia, inserido na rea maior chamada de
Agentes Eletrofsicos, utilizados para terapia de variadas situaes, na dependncia das
evidncias cientficas publicadas, assim como da experincia clnica e expertise dos envolvidos
neste tipo de atividade. Dentre os agentes estudados nesta rea, esto os eletroestimuladores,
as fontes de fototerapia (como ultravioleta, infravermelho, LEDs ou lasers), os equipamentos de
ondas curtas, o ultrassom, as vibraes e as Ondas de Choque. Estes trs ltimos mtodos de
tratamento tm semelhanas entre si pelas caractersticas de ao sobre os tecidos biolgicos.

Ondas de Choque so um distrbio de presso que se propaga rapidamente por um meio.


Pode ser definido como uma onda de compresso de grande amplitude como as produzidas
por exploses ou jatos supersnicos sobre um meio. As Ondas de Choque utilizadas
clinicamente so, na realidade, uma espcie de exploso controlada (OGDEN et al., 2001).

HISTRICO
As Ondas de Choque foram inicialmente empregadas como um tratamento no invasivo de
pedras nos rins, nos anos 1970, e se tornaram tratamento para esse desarranjo no incio dos
anos 1980. Nas experimentaes com modelos animais foi identificado que essas Ondas de
Choque tinham efeitos sobre os ossos e isso levou a uma srie de outras experimentaes,
observando-se os efeitos dessas ondas no osso e na cartilagem e associado a tecidos moles
(tendes, ligamentos e fscia), tornando-se uma interveno que aumentou a sua utilizao.
Nos anos 1990 foram reportados os primeiros artigos utilizando Ondas de Choque como
tcnica teraputica para alteraes de tecidos moles, mais comumente a tendinite calcria e,
posteriormente, uma variedade de tendes, ligamentos e outros tecidos similares.

CARACTERSTICAS TCNICAS

As Ondas de Choque tm uma presso tipicamente na ordem de 35-120MPa (SPEED, 2004).


Produzem uma rpida elevao da presso, usualmente, menos que 10 nanossegundos, e
uma curta durao, em torno de 10 microssegundos. O feixe efetivo fino, entre 2-8mm de
dimetro.

As intensidades so normalmente divididas em 3 faixas: baixa intensidade, acima de 0,08 at


0,28mJ/mm2; mdia intensidade, entre 0,28 e 0,6mJ/mm 2; e alta intensidade, acima de
0,6mJ/mm2.

EFEITOS COLATERAIS E ADVERSOS

As Ondas de Choque de alta energia mostraram ter alguns efeitos prejudiciais em tecidos
moles, mas algo que no acontece quando se utilizam as doses corretas para terapia. Para
algumas situaes pode haver produo de dor, principalmente, se utilizadas doses mdias ou
altas como consequncia. Ondas de Choque no tendo, quando aplicadas em modelos
animais, com dosagem de 0,6mJ/mm2, mostraram provocar efeitos deletrios sobre vasos
sanguneos locais (ROMPE et al., 1998).

Quando os nveis de energia aplicados estiverem na faixa entre baixa e mdia no h relatos
de efeitos adversos significantes. Alguns relatos de dor ou desconforto durante e, algumas
vezes, aps o tratamento podem ser comuns por perodos relativamente curtos (de 1 a 2 dias).
interessante, neste sentido, advertir o paciente sobre esta possibilidade antes da aplicao
do tratamento. Pode haver, tambm, algumas irritaes de pele suaves, avermelhamento e
parestesia, mas esses efeitos, em geral, so transitrios (WANG et al., 2012).

DOSAGEM TERAPUTICA

Em adio energia aplicada em mJ/mm 2, cujos nveis variam entre baixos e mdios, outros
fatores importantes so relacionados.

1. Nmeros de disparos: usualmente entre 1000 e 1500, como a maioria dos ensaios clnicos
demonstraram, porm algumas autoridades no assunto sugerem superior a 2000. Por outro
lado, s autores sugerem o nmero to pequeno quanto 100 disparos, mas mais comum
encontrar acima de 500. Outros profissionais sugerem a utilizao 2500 com a frequncia de 4
a 6 Hz e presso de 2 a 6 Bar gradativamente elevadas.
2. Nmero de aplicaes: h evidncias que uma nica aplicao possa ser eficiente, mas a
maioria dos resultados de pesquisas clnicas usam entre 3 e 5 sesses, sugerindo que possam
ser necessrias at 7 sesses para leses renitentes e, geralmente, com baixa energia.

3. Frequncia: o perodo timo entre sesses de tratamentos de uma semana, mas, a critrio
do terapeuta, este perodo pode ser reduzido ou aumentado de acordo com as condies do
paciente e com a resposta deste teraputica.

EVIDNCIAS CIENTFICAS

Entre as aplicaes mais comuns com resultados j comprovados na literatura esto os casos
de tendinites calcrias, fascete plantar, bursites, epicondilites, tendinopatias de diversas
origens, entre outras, alm de inativao de pontos gatilho da sndrome miofascial.

Numa reviso sistemtica publicada numa revista tpica dos profissionais de Fisioterapia
(Manual Therapy), os autores acharam fortes ou moderadas evidncias de seus efeitos em
tendinose do manguito rotador com calcificao em curto prazo ou longo prazo com altas e
baixas doses, respectivamente, num lote de 11 Ensaios Clnicos Controlados e Aleatorizados
(do ingls, RCTs). No mesmo estudo, os autores observaram que para tendinose sem
calcificao houve apenas 6 RTCs com um nvel de evidncia limitada para mdias
intensidades, normalmente associadas com cinesioterapia (terapia por exerccios), mas com
ressalvas, pois no se achou estudos com Ondas de Choque de Alta Intensidade, o que faz os
autores indicarem que se realizem estudos nestas condies para submisso e avaliao no
futuro (HUISSTEDE et al., 2011). Vale ressaltar que, nesta metanlise, os autores comparam
com variados mtodos de Fisioterapia, para viabilizar a escolha mais acertada para o
profissional que vai realizar o tratamento para estes casos.

Confirmao neste sentido vem da reviso sistemtica e metanlise com avaliao de seis
meses aps o tratamento, que demonstrou uma efetividade maior do tratamento pelas Ondas
de Choque sobre a reabsoro da calcificao do ombro, em 4 de 6 estudos analisados.
IOPPOLO et al. (2013) relatam ainda uma melhora da dor e funo articular do ombro com
persistncia dos resultados aps seis meses.

Num outro trabalho de reviso, no qual vrios fisioterapeutas realizam as anlises, houve um
detalhamento da qualidade metodolgica dos trabalhos, em que a maioria esteve em 7 na
escala at 10. No entanto, houve evidncias de vantagens clnicas na utilizao das Ondas de
Choque em tendinites calcrias do ombro, com alguns trabalhos mostrando alguma efetividade
de longo prazo (mais de um ano), porm com poucos trabalhos realizados com este objetivo
(mdio prazo), para que se pudesse conseguir estabelecer um guia seguro de dosagens para
aplicaes (LEE et al., 2011).
Numa reviso sistemtica e metanlise realizada por CHANG et al. (2012) h evidncias que
suportam a Terapia por Ondas de Choque como tratamento para fascete plantar. As taxas de
sucesso do tratamento no foram relacionadas com os nveis de energia, enquanto a
magnitude da reduo da dor tem uma suave relao com a dose-resposta. Com a modalidade
de Ondas de Choque focalizadas foi relacionada com as energias maiores e mais tolerveis na
faixa de mdia intensidade. No entanto, foi prefervel por parte dos pacientes o uso das Ondas
de Choque radiais no tratamento da fascete plantar, pelo seu preo menor e por ser mais
efetiva na prtica clnica (o chamado custo-efetividade do tratamento).

Outra rea em que esto sendo usada as Ondas de Choque para terapia na enfermidade de
Peyronie, que a endurao dolorosa do pnis com alterao da sua forma, devido a uma
fibrose intensa do corpo cavernoso. Na metanlise realizada por HAUCK et al. (2004) foi
analisada a eficincia da terapia nestes casos para dor e funo sexual, com vantagens em
relao a evoluo natural da doena.

Uma rea que mais recentemente tem sido explorada em tratamentos com Ondas de Choque
a de reparao tecidual para feridas abertas. Seis publicaes relatando resultados de outros
estudos clnicos foram identificadas, incluindo um total de 523 pacientes. As Ondas de Choque
foram mais comumente aplicadas uma ou duas vezes por semana, usando baixa ou mdia
energia, com geradores focalizados ou desfocados (faixa de energia 0,03 a 0,25 mJ/mm 2;
usualmente de 0,1 mJ/mm2). Algumas preocupaes com a segurana foram relatadas e, em
estudos clnicos controlados, nos quais diferenas estatisticamente significativas nas taxas de
fechamento de feridas foram relatadas em comparao com uma variedade de modalidades
convencionais de tratamentos tpicos ou mesmo tratamento simulado ou oxigenoterapia
hiperbrica. Com base nesta anlise, as Ondas de Choque podem ser caracterizadas como
no invasivas. Ensaios clnicos cegos, controlados, randomizados, multicntricos ainda so
necessrios para avaliar a eficcia e custo-efetividade das Ondas de Choque em relao a
outros tipos de tratamentos adjuvantes em feridas, com curativos fechados e midos, que so
comumente usados nestes casos (DYMARECK et al., 2014).

INDICAES MAIS COMUNS

A lista de indicaes a seguir est baseada na literatura consultada, as condies de dose,


intensidade, protocolo de tratamento, a frequncia de tratamento e outras, podem ser mais
adequadas ou melhoradas a partir de novos dados que surgirem de pesquisa cientfica
publicada na tentativa de consolidar as indicaes com maior preciso.

As indicaes a seguir so uma sugesto do que j existe na literatura, porm as


fundamentaes mais importantes j foram citadas alhures: Tendinite Calcificante; dores no
ombro com ou sem calcificao; Tendinopatias; Tendinite Trocantrica; Sndrome Patelar
(Joelho de Saltador); Sndrome do Tibial Anterior; Aquilodnea; Fascete Plantar; Esporo de
Calcneo; entesopatias; Cervicalgia; Dorsalgia e Lombalgia aguda e crnica; alteraes
musculares, como entorse, distenso, espasmo, e outros; Metatarsalgia; Pseudoartrose (no
unio ssea ou retardo de consolidao); Trigger Pointssuperficiais e profundos; Reparo
Tecidual (feridas abertas, fibrose e outras); Celulite; tratamento da dor.

CUIDADOS, PRECAUES E CONTRA INDICAES


A lista a seguir foi compilada pelas melhores evidncias e pelas opinies dos experts mais
envolvidos com a terapia e isto pode ser uma abordagem bastante conservadora, mas em
muitas terapias emergentes podem, eventualmente, surgir novos efeitos colaterais ainda no
aparecidos anteriormente e que devem ser comunicados ao Conselho Federal de Fisioterapia e
Terapia Ocupacional.

Tecido pulmonar deve ser evitado, porque pode ser danificado;

A epfise deve ser considerada uma rea a ser evitada por no se saber os efeitos de longo
prazo;

Pacientes com hemofilia ou com terapia anticoagulante no devem ser tratados com Ondas
de Choque (pode haver o aparecimento de petquias e ruptura da rede microvascular);

Tumores malignos se mantm na lista de contraindicaes tanto quanto para outras


modalidades porque no se sabe o quanto pode produzir de crescimento e de espalhamento
do tecido maligno;

Implantes metlicos baseado em fixaes mecnicas no osso parecem no ser um problema,


porm stents cardacos implantados e vlvulas cardacas no foram completamente avaliados;

Marca-passo;

tero gravdico no se encontra na literatura, entretanto por uma questo tica deve-se evitar;

Endoprteses deve ser evitado em prteses com cimentao cirrgica, tendo em vista que h
possibilidade do desprendimento da prtese por ao da onda de choque.

CRITRIOS DE SEGURANA

Para segurana dos pacientes que se utilizaro do recurso das Ondas de Choque radiais ou
focais deve haver por parte do profissional fisioterapeuta cuidados com a utilizao de gel
condutor de preferncia antialrgico em quantidade suficiente para um bom acoplamento,
adequao da dose (intensidade, nmero de disparos, presso e tempo de atuao) a ser
utilizada em funo da enfermidade ou leso a ser tratada. Deve-se posicionar adequadamente
o paciente de acordo com a regio corporal a ser tratada e respeitar os limites sensoriais ou
incmodo importante.

RECOMENDAES GERAIS

I. Os parmetros de programao do equipamento devem seguir aqueles que j foram


previamente testados e publicados na literatura especfica;

II. Informar ao paciente que h chances de apresentar dor ao procedimento, que dever ser
reduzida em 24-48 horas aps o tratamento;
III. Informar tambm ao paciente que h o envolvimento possvel de risco de ineficcia do
tratamento e dever ser colhida assinatura no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE);

IV. A TOC faz parte dos procedimentos fisioteraputicos utilizados pelo fisioterapeuta os quais
podem e devem ser aplicados em associao a outros recursos eletrotermofototeraputicos
complementares, a fim de evitar efeitos indesejados ao paciente como dor e/ou desconforto
quando da sua aplicao;

V. Interromper o procedimento caso haja alguma reao inesperada ou adversa;

VI. Aplicar a tcnica em ambiente prprio que garanta o mximo de higiene e segurana
estabelecidos em normas da ANVISA ou outras em vigor;

VII. Tomar as providncias com relao Biossegurana.

CONCLUSO

H plenas possibilidades de aquisio dos equipamentos de Ondas de Choque em qualquer


parte do mundo por profissionais da rea de sade. Em grandes eventos da rea de
Fisioterapia tem sido apresentada uma variedade de modelos com diferentes controles de
intensidade, diferentes sistemas de funcionamento e com amplitudes controlveis, frequncias
ajustveis e com vrias ponteiras (do ingls, probes) para tratamento. Servem para Ondas de
Choque radiais ou focais, dependendo do formato e da estruturao da probe, como anteparos
de gua para espalhamento do feixe de ondas ou para focalizao.

Toda fundamentao relacionada Terapia por Ondas de Choque se baseia na fsica e nos
efeitos fisiolgicos causados por ela. Ou seja, segue um protocolo j bastante conhecido pelos
profissionais fisioterapeutas que estudam os agentes eletrofsicos durante o curso de
graduao e outros que at se especializam nestas terapias em cursos de ps-graduao.
Portanto, o profissional fisioterapeuta certamente um dos profissionais da sade que conta
em sua estrutura curricular com formao suficiente na rea de Agentes Eletrofsicos, em que
se inclui a Terapia por Ondas de Choque radiais e focais, estuda seu funcionamento, seus
efeitos fisiolgicos e teraputicos, podendo aplicar e indicar sua aplicao, desde que
respeitadas as contraindicaes do mtodo.

Com a publicao deste Acordo fica claro que os Fisioterapeutas desde que capacitados para
utilizao desta terapia conseguiram mais um recurso teraputico em seu arsenal de Tcnicas
e equipamentos para utilizao no combate aos processos inflamatrios articulares crnicos de
forma eficaz.
Newton de Almeida Casasola

Fisioterapeuta

CREFITO 3/ 7016 - F