Manejo de la espasticidad

Principios del tratamiento de la espasticidad

1. Inhibir tono excesivo.
2. Dar al paciente sensacin de posicin y movimiento normales.
3. Facilitar patrones de movimiento normales.

TCNICAS
Instalacin y posicionamiento
No slo se trata de proporcionar patrones posturales adecuados, sino de ser cautelosos y
cuidadosos en el manejo del paciente con hipertono evitando, por ejemplo, estiramientos
intempestivos del msculo que agravaran su espasticidad. Adems se procurar
mantener las capacidades funcionales luchando contra la aparicin de retracciones
secundarias. Para evitar que el posicionar funcionalmente una articulacin nos produzca
un hipertono o clonus (como ocurre en el tobillo), actuaremos suave y progresivamente.
As, el mantenimiento de una postura inversa al esquema espstico se podr conseguir
sin despertar el reflejo de estiramiento.
Cinesiterapia
Importante para prevenir rigideces articulares y deformidades ortopdicas. Adems de
contribuir a la disminucin de la espasticidad, Harris recomienda las movilizaciones
pasivas y lentas en el grado IV del recorrido articular (es decir, corto recorrido al final del
arco articular, a modo de estiramiento del msculo espstico).
Tambin es importante y eficaz la cinesiterapia pasiva en rotacin de las articulaciones
proximales.
Esta cinesiterapia pasiva se efectuar de forma manual, con palancas lo ms cortas
posible, para as poder adaptar la intensidad del trabajo del fisioterapeuta en funcin de la
respuesta del paciente en el momento.
Estiramiento suave
Se trata de conseguir una postura de estiramiento muscular mximo. Su eficacia funcional
ha sido demostrada por diversos autores, especialmente si se activan voluntariamente los
antagonistas.
Frulasortesis
Se relaciona est tcnica con el empleo de estiramientos, para mantener la mxima
elongacin muscular. Hay estudios que avalan el empleo de la ortsica; no obstante, es
tambin discutido por algunos autores, que plantean la ineficacia de este uso, as como el
riesgo de intensificacin de la espasticidad.
Masaje
El masaje estimula los mecanorreceptores cutneos y conduce a una disminucin del
tono por inhibicin motoneuronal. Se considera eficaz el masaje rtmico, profundo y suave
(con o sin miorrelajante: salicilato de metilo) Chauviers cita el empleo de effleurage y de
ptrisage en msculos espsticos, considerando estas tcnicas eficaces, pero slo en el
momento de su aplicacin.
Xhardez hace referencia al masaje de puntos reflejos de Knapp, consistente en aplicar
frotamiento progresivo (presiones circulares) con la punta de los dedos en pequeas
zonas que son focos de hipertona, obtenindose as una desensibilizacin y una
disminucin del tono.
Feedback mioelctrico
El mtodo consiste en que el paciente tome conciencia de las variaciones de la actividad
elctrica de ciertos msculos que l deber controlar voluntariamente, tras el pertinente
entrenamiento. El aparato precisa de electrodos de superficie. La eficacia de este mtodo
ha sido demostrada en hemipljicos.
Vibroterapia
Aplicada por medio de vibradores electrnicos que permiten determinar diferentes
parmetros de tratamiento como la frecuencia, la amplitud o la presin.
Segn estudios realizados por Rood, los husos neuromusculares pueden ser estimulados
por una vibracin mecnica aplicada sobre la unin miotendinosa con el msculo en
estiramiento, por la cual se producira una inhibicin de los msculos antagonistas debido
a que, una vez estimuladas las fibras tipo 1a a travs de la vibracin, contactan de modo
monosinptico con las motoneuronas alfa: stas se descargan y causan contraccin
muscular. Estas fibras hacen contacto monosinptico excitatorio con interneuronas
inhibitorias que, a su vez, inhiben las motoneuronas alfa de los msculos antagonistas.
Crioterapia
Son mltiples las modalidades de su aplicacin: hielo, agua fra, hielo seco (nieve
carbnica), criogel (cold-pack), cloruro de metilo. Es uno de los mtodos clsicos, y
avalado por autores como Kabat, Price y Lehmann et al. En nuestra experiencia, son
recomendables las aplicaciones locales de ms de 15 minutos para obtener eficacia, si
bien los diferentes autores proponen diversa metodologa. En cualquier caso, se adaptar
el protocolo a las caractersticas del paciente.
Termoterapia
Existen mltiples formas de aplicacin de calor para tratar la espasticidad:
Por irradiacin (infrarrojos).
Por contacto: agua caliente (hidroterapia), parafango (lodo caliente), parafina, Hot
packs (calentados por inmersin en agua caliente, o por mezcla de sus componentes
qumicos), fluidoterapia (lecho caliente).
Por conduccin: electroterapia de alta frecuencia.
Estimulacin vestibular
Oscilaciones suaves del paciente espstico apoyado sobre un cilindro o un baln de
reeducacin suelen ser eficaces para disminuir el hipertono general.
Electroterapia
Estimulacin Elctrica Funcional (FES): Se trata de la electroestimulacin, por medio de
corrientes excitomotoras de baja frecuencia con trenes de impulsos rectangulares
exponenciales, de msculos sin control nervioso central para conseguir su actividad
contrctil con objetivo funcional. Se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de la
espasticidad, adems de la facilitacin de la reprogramacin motriz.
Electroestimulacin neuromuscular: Existen diversas modalidades, como la estimulacin
elctrica medular, o bien a nivel local, directamente sobre el msculo afectado
T.E.N.S.: Hay estudios que revelan eficacia en el 90 % de los casos.
Estimulacin Crnica Cerebelar (CCS): Se han obtenido buenos resultados funcionales
en sujetos espsticos variando los voltajes (de 0 a 40) y la frecuencia (de 0 a 200 Hz).
Tcnica del ritmo
Esta tcnica entraa relajacin voluntaria, movilizacin pasiva y contracciones isotnicas
repetidas de los principales componentes musculares del patrn agonista. Resulta til
para adquirir una idea de la direccin del movimiento.
Tcnica para incrementar el riego sanguneo del cerebro
Doman-Delacato han utilizado dixido de carbono incorporando una tcnica de
respiracin con una mascarilla para administrar oxgeno, que posee nicamente una
abertura de entrada de aire, insuficiente para una correcta respiracin y por lo cual se
alimenta de dixido de carbono de la espiracin del paciente en el interior de la mscara.
Este gas produce, como estimulador fisiolgico en los centros carotideos, una
vasodilatacin de las pequeas arteriolas cerebrales, con lo que llega ms riego
sanguneo al cerebro.
Se ha comprobado que el uso de la mascarilla posee un gran efecto relajante en
pacientes afectados de espasticidad; no se han observado efectos secundarios adversos.
MTODOS
Kabat
Hermann Kabat propone:
Ejercicios de Contraccin-Relajacin.
Trabajo excntrico (estimulacin de rganos tendinosos de Golgi).
Inhibicin recproca (trabajo activo de antagonistas).
Crioterapia, aislada o aadida a los ejercicios de contraccin-relajacin.
La acumulacin de estmulos de estiramiento de la cadena muscular antagonista de la
cadena espstica ayuda a controlar la espasticidad.
En caso de espasticidad se dosificarn bien los ejercicios para no aumentarla.
Brunnstrom
Es uno de los mtodos clsicos de tratamiento en neurologa.
Brunnstrom utiliza los esquemas de movimiento primitivos (especialmente sinergias de
flexin y extensin) mediante estimulaciones propio y exteroceptiva.
Al progresar hacia el control voluntario por parte del paciente bajo resistencia mxima, la
evolucin del hipertono se desarrolla a lo largo de las siete fases de la recuperacin
motora; en la 4 fase disminuye el hipertono, paralelamente al inicio de las combinaciones
bsicas de movimientos; hacia la 6 fase, el hipertono desaparece, y la coordinacin
motora es bastante buena.
Bobath
Para Bobath, el reparto preferente de la espasticidad sobre ciertos grupos musculares
genera esquemas sincinticos que parasitan el movimiento voluntario. El fisioterapeuta ha
de inhibir los antagonistas espsticos utilizando posiciones especficas de los puntos
clave distales, proximales o axiales. Estas posiciones facilitadoras asociadas a estmulos
exteroceptivos o propioceptivos van a permitir seguidamente favorecer el movimiento
voluntario.
En general, los fines del concepto Bobath se encaminan en dos direcciones:
Inhibicin reflejos tnicos anormales por reduccin o estabilizacin de la hipertona.
Facilitacin de reflejos posturales normales de enderezamiento y equilibrio con
progresin hacia una actividad funcional normal.
Vojta
No es un mtodo diseado directamente para tratar la espasticidad, si bien Vaclav Vojta
postula que si se activa una postura adecuada el tono disminuye, en la medida que el
tono es un epifenmeno de la postura.
Sin poderlo acreditar cientficamente, la posicin para la estimulacin de la Reptacin
Refleja segn el concepto Vojta, en nuestra experiencia, nos permita apreciar un
descenso generalizado del tono en paralticos cerebrales espsticos.
Rood
Margareth Rood propone para tratar la espasticidad con cierto control de movimiento
voluntario:
Cepillado suave de msculos antagonistas.
Evitar extensin total.
Estiramiento lento para msculos sleo, cudriceps, extensores lumbares y cervicales.
Contracciones repetidas no resistidas en aductores de hombro y cadera espsticos,
flexores de codo y dedos.
Poner al paciente en posiciones adecuadas para soportar peso: p. ej., miembro inferior
en posicin neutra y bien alineado.
Ensear movimientos sobre segmentos distales fijos, y repitiendo estmulos
facilitadores; p. ej., Golpeo en taln mano mientras paciente estira su miembro con la
mano abierta.
Empleo de un cono hueco para reducir el tono en mano (sin que se produzca reflejo de
prensin.
 Presiones en tendones superficiales, hielo, vibracin, presin en palmas, en hueso
pisiforme.
Y en el caso de espasticidad en lesiones medulares completas son vlidas las tcnicas
anteriores excepto las contracciones repetidas sin resistencia.
Phelps
Este ortopedista de Baltimore nos propone su Educacin Muscular, por medio de la cual
se activan los msculos antagonistas de los espsticos con la intencin de poder obtener
un equilibrio muscular entre stos y sus antagonistas dbiles. A los atetoides se les
ensea a controlar los movimientos articulatorios simples, sin recibir educacin muscular.
Plum
Plum apoya el fortalecimiento de los msculos espsticos y de sus antagonistas. Sin
embargo, ejercita los msculos espsticos en sus amplitudes externas, ya que,
normalmente, estos msculos estn acortados, mientras que ejercita a los antagonistas
en carreras media e interna.
Perfetti
El neurlogo italiano Carlo Perfetti considera la espasticidad como una suma de sntomas
del paciente: un complejo sintomtico. Dice que, normalmente, la espasticidad se trata
como una nica alteracin, y con resultados modestos. Los componentes los engloba bajo
el concepto de Especfico Motor, y son los siguientes:
1. Reaccin desmesurada al estiramiento (en relacin con la velocidad y la importancia
del estiramiento).
2. Irradiacin patolgica.
3. Esquemas elementales (motilidad grosera del paciente, con componentes sinrgicos
y ms apreciables en la raz de los miembros).
4. Dficit de reclutamiento motor: dificultad para activar un nmero adecuado de
unidades motoras suficiente para la ejecucin de tareas motoras evolucionadas.
Cada componente individualizado puede ser tratado de forma especfica por medio de:
Ejercicios de primer grado.
El paciente aprende a relajar, prestando atencin a las hiptesis perceptivas propuestas.
No se solicita al paciente contraccin muscular.
Son ejercicios para controlar la respuesta exagerada al estiramiento.

Ejercicios de segundo grado.

El paciente empieza a reclutar unidades motoras de forma progresiva y guiada, con lo que
ya hay actividad muscular y el movimiento no se desarrolla pasivamente. Son ejercicios
para el control de las irradiaciones y los esquemas elementales.
Ejercicios de tercer grado.
El paciente realiza de manera an ms activa los ejercicios.
Hipoterapia
Este enfoque teraputico presenta algunas contraindicaciones respecto de su aplicacin
en pacientes espsticos, como es el caso de severa espasticidad en miembros inferiores,
(especialmente en msculos aductores y rotadores internos).
No obstante, puede ser til para relajar hipertonas no muy severas gracias a la relajacin
muscular producida por el calor del animal, adems de la estimulacin vestibular
determinada por los movimientos sobre el caballo.
Le Metayer
En su protocolo de Educacin Teraputica al nio con afectacin cerebromotora, al
comienzo de cada sesin, antes de cualquier movimiento activo, se buscar la correccin
de las posturas anormales y el control automtico de las contracciones patolgicas. Estas
maniobras se efectan sobre los miembros progresivamente y con suavidad.
Si es posible, el nio puede reforzar estas posiciones voluntariamente, con rdenes
verbales. Esta es la base para, seguidamente, realizar la estimulacin de los
automatismos cerebromotores innatos, es decir, estimular los automatismos posturales,
antigravitatorios y de locomocin.
Terapias manuales
Con tcnicas de liberacin de bloqueos a nivel cervical y lumbar en paralticos cerebrales,
se ha conseguido reducir la espasticidad en msculos sinrgicos.