ACTUALIZACIN SOBRE LA ENFERMEDAD HEPTICA EN GATOS

David C. Twedt, DVM; DACVIM

Colorado State University

PRUEBAS DE LABORATORIO
Un gato enfermo puede volverse ictrico (ictericia) sin tener enfermedad heptica primaria. Esto se
debe a las complejidades del metabolismo de la bilirrubina combinadas con la dbil capacidad del gato de
conjugar compuestos. El metabolismo normal de la bilirrubina heptica debe experimentar varios pasos en
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el hepatocito antes de la excrecin a la bilis. Este metabolismo puede ser afectado por citocinas
inflamatorias o endotoxinas y por alteraciones nutricionales debido a la movilizacin de cidos grasos libres
distribuidos al hgado o por deficiencias de protena que resultan de condiciones catablicas. Los gatos
tienen adems concentraciones bajas inherentes de glucuronil transferasa, una enzima necesaria para
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convertir la bilirrubina a una forma soluble en agua antes de la excrecin heptica. Esta va compleja
puede resultar en ictericia sin evidencia de enfermedad heptica estructural importante. Recientemente
examinamos a 180 gatos con concentraciones elevadas de bilirrubina y los casos fueron agrupados en
pacientes clnicamente ictricos (bilirrubina>3.0 mg/dl), y pacientes con ictericia bioqumica (que tenan solo
suero ictrico con bilirrubina en el rango de 0.5 a 2.9 mg/dl). Los gatos clnicamente ictricos (bilirrubina >
3.0 mg/dl) muy frecuentemente tienen enfermedad hepatobiliar primaria cuando descartamos la enfermedad
hemoltica. Los gatos con ictericia bioqumica (bilirrubina < 3.0 mg/dl) no siempre tienen enfermedad
hepatobiliar primaria y pueden tener otros trastornos no-hepticos donde el hgado se ve afectado
secundariamente con lo que yo llamo una hepatopata reactiva.
Un estudio que evalu la utilidad de las bioqumicas hepticas en el diagnstico de enfermedad
heptica felina report que las pruebas ms predictivas para enfermedad heptica primaria incluyen ALP,
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GGT, bilirrubina total y cidos biliares. ALP aumenta con colestasis heptica. ALP es nica en los gatos
porque la vida-media de la enzima es corta (6 horas en comparacin con 72 horas en el perro) y se reporta
que el hgado felino contiene solamente una tercera parte de las concentraciones encontradas en los
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perros. Como consecuencia, no se espera que los aumentos en ALP en el suero con colestasis aumenten
en la misma magnitud observada en los perros con enfermedades similares. ALP no es inducida por los
corticosteroides y estos no causan hepatopata por esteroides. La gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) es
una enzima similar a ALP que aumenta con colestasis y es ms sensible para la enfermedad heptica
inflamatoria felina que ALP. Se presume que esto es debido a que GGT se encuentra en mayores
concentraciones en los conductos biliares que en el hepatocito donde ALP predomina. De manera nica,
los gatos con lipidosis heptica idioptica usualmente tienen aumentos marcados en ALP mientras que las
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concentraciones de GGT muestran solo aumentos leves. Los gatos con colangitis usualmente reportan
mayores elevaciones en GGT que en ALP. Los cidos biliares en el gato son ms tiles para evaluar
derivaciones portosistmicas.

ENFERMEDAD HEPTICA EN GATOS

En una revisin no publicada de 175 biopsias hepticas consecutivas, realizadas en gatos en la
Universidad del Estado de Colorado, se observaron varias categoras grandes. Constituyendo el 87% de las
biopsias hepticas se encontraron 4 grupos: Lipidosis (idioptica y secundaria, 26%), Colangitis (25%),
Neoplasia (20%) y Hepatopatas reactivas (16%). Los quistes hepticos son tambin un hallazgo ocasional
en algunos gatos pero raramente causan problemas. Lipidosis y colangitis fueron las condiciones ms
comunes y sern discutidas a continuacin. El trmino hepatopatas reactivas se refiere a cambios en el
hgado que ocurren secundarios a un trastorno no-heptico primario como enfermedad inflamatoria
intestinal, hipertiroidismo y enfermedad cardiaca, por mencionar algunos ejemplos.

LIPIDOSIS HEPTICA
La lipidosis heptica puede ocurrir como un sndrome de enfermedad idioptica primaria o
secundaria a numerosas condiciones de enfermedad primaria. La acumulacin de lpidos en el hgado es
simplemente el resultado de insultos nutricionales, metablicos o txicos para el hgado y el grado de
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acumulacin de lpidos puede ser muy variable y el proceso es reversible. Por ejemplo, una enfermedad
secundaria comn, asociada con acumulacin importante de triglicridos hepticos, es la diabetes mellitus.
Este diagnstico es generalmente obvio (hiperglucemia y glucosuria) y la lipidosis se resuelve con la terapia
apropiada. La acumulacin de lpidos hepticos puede ser secundaria a muchos otros sndromes de
enfermedad asociados con anorexia y prdida de peso como pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal
u otras importantes disfunciones orgnicas. Estas condiciones secundarias generalmente tienen lipidosis
menos severa que el sndrome clnico asociado con lipidosis heptica idioptica en el cual no hay un factor
etiolgico identificable. La acumulacin de lpidos es ms nica en los gatos que en los perros, en otras
palabras, los gatos contraen lipidosis fcilmente por muchas condiciones.
La etiologa de la lipidosis heptica idioptica es desconocida y se han establecido muchas teoras
sin documentacin sustancial. Una propuesta es que hay un defecto en la metabolizacin de lpidos
hepticos y habilidad disminuida para la oxidacin de grasa heptica, menos sntesis de apoprotenas y
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menor eliminacin de lipoprotenas del hgado. Sin embargo, an se desconoce la causa de la rpida
movilizacin de la grasa perifrica. Una segunda teora nueva especulada por algunos autores es que la
enfermedad es un trastorno de anorexia central primaria con lipidosis resultante. En cualquier caso, es
importante investigar todas las condiciones secundarias posibles que dan lugar a la anorexia e inician la
tpica cascada de lipidosis heptica. Un estudio report informacin de varios gatos con pancreatitis aguda
parecida a la forma idioptica de lipidosis heptica.
En la forma idioptica, los animales afectados generalmente son gatos ms viejos y obesos que han
experimentado un episodio estresante recientemente seguido por un periodo de anorexia total. No parece
haber predisposicin por raza o sexo. Los gatos presentarn una historia aguda de prdida de peso (hasta
el 40-60% del peso corporal en 1-2 semanas), depresin e ictericia. La prdida de peso es importante con
la prdida de masa muscular mientras que las reservas de grasa abdominal e inguinal no son afectadas.
Los signos neurolgicos tpicos comnmente asociados con encefalopata heptica en el perro son poco
comunes. Sin embargo, la anorexia total, letargo y depresin pueden ser en parte el resultado de
encefalopata heptica. Estos gatos generalmente tienen una aversin total a cualquier tipo de alimento.
El diagnstico de lipidosis heptica idioptica es soportado por la historia clnica y los hallazgos de
laboratorio. Ictericia y elevaciones marcadas de ALP son hallazgos consistentes. Los niveles de ALT
(SGPT) son generalmente anormales y muy variables en la magnitud de la elevacin. Las concentraciones
de GGT solo aumentan moderadamente en estos gatos. Ictericia con ALP muy alto y GGT normal debe ser
la pista de una probable lipidosis idioptica tomando en cuenta la presencia de las caractersticas clnicas
apropiadas. Hipercolesterolemia, hiperamoniemia y niveles anormales de cidos biliares son
caractersticos. Cerca de 1/3 de los gatos tienen anemia no regenerativa, hipocalemia y anormalidades de
la coagulacin y cerca de 1/2 de los gatos demuestran poiquilocitos en los conteos de glbulos rojos. Si
encontramos hipocalemia severa, anemia u otra enfermedad concurrente (i.e., pancreatitis) en gatos con
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lipidosis, estos tendrn una tasa de supervivencia pobre.
El tamao del hgado puede ser normal o agrandado a la palpacin o radiogrficamente. Un
diagnstico definitivo requiere una biopsia de hgado o citologa heptica. Un aspirado con aguja fina del
hgado con evidencia citolgica de muchos hepatocitos vacuolados ayuda a soportar el diagnstico. Es
importante saber que el diagnstico citolgico no siempre se correlaciona con la histologa. Se puede
realizar una aspiracin con aguja con el gato en posicin yacente dorsal y con una aguja 22 g en una jeringa
dirigida ligeramente craneal y lateral hacia la izquierda desde el espacio xifoides izquierdo. La aspiracin
puede ser teida con Diff-quick o tincin Sudan. Una biopsia de tejido heptico confirma el diagnstico de
lipidosis. Debemos tener cuidado al obtener una biopsia de hgado porque algunos gatos pueden tener
anormalidades de coagulacin.
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La terapia para lipidosis heptica idioptica requiere manejo agresivo. Yo creo que debemos
esperar una tasa de supervivencia de hasta 80% o mayor en los gatos que reciben una terapia apropiada y
donde no existe una enfermedad subyacente. La terapia inicial requiere rehidratacin con soluciones
electrolticas balanceadas. El tratamiento del dficit de potasio es crucial porque la normocalemia mejora la
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supervivencia. Algunos gatos pueden requerir tambin suplementos de magnesio. La administracin de
soluciones que contienen glucosa puede causar hiperglucemia marcada en estos pacientes y resulta en un
sndrome de realimentacin (vea abajo). Los gatos tienen adems la tendencia de desarrollar acidosis
lctica y por ello debemos evitar los fluidos que contienen lactato (i.e. Ringer Lactato). La prctica de
agregar vitaminas B a los fluidos tambin debe evitarse porque su exposicin prolongada a la luz en la bolsa
del fluido los inactivar. La administracin parenteral es la mejor opcin.
La nutricin adecuada se convierte en la parte ms importante de la terapia de lipidosis heptica.
La alimentacin forzada o la estimulacin del apetito generalmente no son adecuadas para satisfacer las
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necesidades calricas y la alimentacin con tubo es la mejor forma de administrar las caloras adecuadas.
Podemos usar tubos nasogstricos pero debido a su tamao pequeo la alimentacin se limita a las dietas
lquidas y adems, son menos tolerados que los tubos ms grandes. Yo sugiero la colocacin de un tubo
de alimentacin esofgico o gastrostoma. En nuestra prctica hemos visto que los tubos esofgicos son
bien tolerados y tienen menos complicaciones que los tubos gstricos. Se recomienda revisar artculos
especficos sobre tcnicas de colocacin del tubo. Para nosotros, los tubos de alimentacin de hule 20
French rojos son ideales para el esfago.
Las recomendaciones nutricionales para lipidosis heptica idioptica son totalmente empricas y
pobremente documentadas. Existe cierta evidencia de que los suplementos con L-carnitina en gatos pueden
proteger contra la acumulacin heptica de lpidos (cuando menos en estudios de reduccin de peso en
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gatos) y como consecuencia pueden ser un adyuvante alimenticio apropiado para gatos con lipidosis. La
carnitina es necesaria para el transporte de cidos grasos de cadena larga a la mitocondria para su
posterior oxidacin y produccin de energa. La deficiencia de carnitina puede dar lugar a la funcin
deteriorada de la mitocondria. Parece ser que la deficiencia de carnitina podra resultar en enfermedad
heptica crnica y que los suplementos pueden ayudar a proteger contra encefalopata, hipoglucemia, y
dao subcelular. Sin embargo, los estudios no han podido probar la deficiencia de carnitina en gatos con
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lipidosis heptica. La dosis sugerida es 250-300 mg/da. Se reporta que la suplementacin est asociada
con mejores tasas de supervivencia, sin embargo esto no est bien documentado.
Existe tambin nueva evidencia que sugiere que muchos gatos con lipidosis heptica tienen o
desarrollarn deficiencia de cobalamina. La deficiencia de cobalamina experimental resulta en anorexia y
prdida de peso los signos observados con lipidosis. Reportes anecdticos sugieren que los gatos
mejoran ms rpido con altas dosis de cobalamina administrada a 250 g SQ por semana. Los niveles de
cobalamina en el suero deben ser primero determinados para documentar la presencia de una deficiencia.
Otras terapias sugeridas incluyen S-adensosilmetionina (SAMe) un neutracutico que es una
molcula que ocurre naturalmente y que se encuentra en todos los organismos vivos y participa en el
metabolismo de glutatin (GSH). GSH participa en muchos procesos metablicos y juega un papel crtico
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en los mecanismos de desintoxicacin de la clula. SAMe tambin es importante en la integridad y funcin
de la membrana del hepatocito. La dosis sugerida es 100 mg/da. Otro antioxidante hepatoprotector es el
cardo lechoso o su extracto silibina (disponible como una combinacin silibina-fosfatidilcolina, Marin), es
una terapia de soporte heptico segura.
El pronstico debe ser reservado sin embargo con terapia nutricional agresiva la mayora (sino es
que todos) los gatos se recuperan. Varias combinaciones que pueden ocurrir con la terapia incluyen un
sndrome de realimentacin y vmito. El sndrome de realimentacin est asociado con el desarrollo de
trastornos electrolticos generalmente crticos para la vida que ocurren dentro de 24 a 48 horas de la
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alimentacin enteral. Si ocurre vmito yo en ocasiones uso maropitant (Cerenia) u otros antiemticos.
Maropitant es metabolizado por el hgado y la dosis que uso en gatos con lipidosis heptica es menor (0.25-
0.5 mg/kg SO q 24 h) y mi dosis para gatos normales es de 1.0 mg/kg SQ q 24 h. Tambin he usado
mirtazapina (Remaron) un antidepresivo tricclico que tiene efectos antiemticos y estimulantes del apetito
(la dosis aproximada es 1/8 de una tableta de 15 mg cada 3 das) con un xito preliminar alentador.
Cuando el gato est consumiendo caloras adecuadas sin la necesidad de suplementacin con
tubo, podemos retirar el tubo. La alimentacin con tubo puede extenderse hasta 4-6 semanas. Si el
paciente no responde a la terapia tradicional para lipidosis heptica, es una seal de que debemos
investigar la probabilidad de una condicin subyacente en el paciente.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La colangitis es un trastorno inflamatorio del sistema hepatobiliar. Es un complejo de enfermedad
que puede estar concurrentemente asociado con duodenitis, pancreatitis, colecistitis y/o colelitiasis. La
terminologa es un poco confusa y los patlogos describen la condicin de distintas maneras. Con base en
la clasificacin histolgica del Grupo de Estandarizacin Heptica de la Asociacin de
Mdicos Veterinarios Especialistas en Pequeas Especies (WSAVA, por sus siglas en ingls), este complejo
ha sido separado en tres grupos histolgicos; colangitis neutroflica, colangitis linfoctica y colangitis
asociada con trematodos hepticos.
Colangitis Neutroflica. Esta clasificacin se ha denominado anteriormente colangitis supurativa o
exudativa /colangiohepatitis, y es el tipo ms comn de enfermedad del conducto biliar observada en los
gatos en Norte Amrica. Se piensa que la colangitis neutroflica es el resultado de infeccin en el conducto
biliar que asciende desde el tracto gastrointestinal. En la forma neutroflica aguda (ANF, por sus siglas en
ingls), las lesiones son exclusivamente neutroflicas o supurativas pero se cree que con el tiempo los casos
pueden progresar a la forma neutroflica crnica (CNF, por sus siglas en ingls) con un patrn inflamatorio
mixto que contiene cifras variables de neutrfilos, linfocitos, y clulas plasmticas.
 Se cree que ANF es el resultado de una infeccin bacteriana ascendente. Usualmente se hacen
cultivos de coliformes (E. coli) de hgado o bilis. La inflamacin puede extenderse tambin al parnquima
heptico causando colangiohepatitis. Los gatos con este sndrome son usualmente jvenes (~3-5 aos) y
presentan enfermedad aguda usualmente de una semana o menos de duracin. Pueden tener evidencia de
fiebre, anorexia, vmito y letargo. Una leucocitosis generalmente es identificada en un CSC. ALT y ALP
estn aumentados pero variables y estos gatos frecuentemente estn ictricos. Se debe realizar un
ultrasonido para descartar pancreatitis y obstruccin biliar. En algunos casos, nosotros realizamos una
colecistocentesis guiada por ultrasonido para citologa y cultivo. PLI felina elevada soportara la presencia
de pancreatitis concurrente. Se requiere una biopsia de hgado para histologa y para confirmar el
diagnstico. Siempre debemos hacer un cultivo de hgado debido a la relacin entre bacterias y colangitis.
Si identificamos una obstruccin la ciruga est indicada para descomprimir y enjuagar el sistema biliar. Sin
embargo, yo siempre trato de evitar la desviacin quirrgica del sistema biliar a menos que sea el ltimo
recurso.
La terapia para estos gatos incluye primero una terapia con lquidos y electrolitos en caso necesario.
Los antibiticos son una parte crtica de la terapia. Ampicilina, amoxicilina-cido clavulnico, cefalosporinas
y metronidazol han sido sugeridos como antibiticos efectivos. A menos que el cultivo y la sensibilidad
digan otra cosa, ampicilina o amoxicilina-cido clavulnico son mi eleccin debido a la probabilidad de E.
coli y al hecho de que ambas se concentran en la bilis. Se recomienda tratar a los gatos con antibiticos por
cuando menos 1 mes o incluso ms tiempo. Una corta duracin de la terapia puede resultar en recurrencia
de los signos clnicos. Debemos usar tambin cido ursodeoxiclico (Actigall 10-15 mg/kg/da). La molestia
abdominal y el vmito pueden estar asociados con dolor hepatobiliar y en ese caso debemos administrar
buprenorfina (Buprenex).
Los hallazgos de laboratorio son variables. La mayora de los gatos son ictricos y existen
aumentos variables en ALP/GGT o ALT/AST. Hiperglobulinemia es observada en ms del 50% de los
casos. El ultrasonido puede revelar cambios pancreticos, del conducto biliar o de la vescula biliar. El
hgado generalmente tiene un patrn de ecogenicidad mixto con reas portales prominentes. Los gatos
con pancreatitis concurrente podran presentar aumentos en la inmunoreactividad de la lipasa pancretica
felina (fPLI). Una biopsia de hgado confirma el diagnstico.
El tratamiento primario incluye terapia inmunosupresiva usando prednisolona a 2-4 mg/kg al da y
reduciendo la dosis lentamente durante 6 a 8 semanas a 0.5-1 mg/kg administrada una vez al da o cada
tercer da. Esta terapia aparentemente no resuelve esta enfermedad crnica pero generalmente retarda la
progresin y puede minimizar los signos clnicos. Un curso de terapia antibitica por varias semanas es
administrado debido a la posibilidad de un componente bacteriano y con base en nuestro estudio, an no
publicado, la terapia antibitica ms agresiva puede estar indicada. El cido ursodeoxiclico es un cido
biliar hidroflico no txico que al ser administrado cambia las condiciones del cido biliar. El cido
ursodeoxiclico (10-15 mg/kg/da) no es txico y se sugiere para estos gatos y de hecho, puede ser incluso
ms benfico que los corticosteroides. Se ha reportado que esta droga aumenta el flujo biliar (coleresis), y
cambia las concentraciones del cido biliar a concentraciones menos txicas, reduce la inflamacin y la
fibrosis y mejora las enzimas hepticas. La terapia de soporte heptico como SAMe, Silibina u otros
antioxidantes pueden ser benficos en el manejo a largo-plazo.
La enfermedad es lenta y progresiva generalmente con crisis peridicas. Aproximadamente 50% de
los casos tendrn una supervivencia prolongada. La etapa final de este complejo de enfermedad es la
cirrosis biliar que presenta fibrosis extensa y proliferacin de conductos biliares que puede terminar en
insuficiencia heptica asociada con ascitis y encefalopata heptica.

Colangitis Linfoctica
Esta condicin (hepatitis portal linfoctica severa, colangitis linfoctica progresiva o colangitis no
supurativa) es descrita como un padecimiento inflamatorio crnico de los conductos biliares que es
progresivo durante meses a aos. Algunos la describen como de naturaleza aguda o crnica. Este trastorno
parece ser ms comn en los gatos europeos que en los norteamericanos. La patologa heptica se
caracteriza por una infiltracin consistente moderada a marcada de pequeos linfocitos predominantemente
limitados a las reas portales, frecuentemente asociada con fibrosis portal variable y proliferacin biliar. Las
ltimas etapas resultan en distorsin considerable de la arquitectura heptica. Los conductos biliares
pueden volverse irregulares con dilatacin y fibrosis. En algunos casos los infiltrados linfocticos en las
reas portales pueden confundirse con linfoma linfoctico bien-diferenciado. Con base en estudios
inmunolgicos preliminares, se ha postulado que la colangitis linfoctica podra ser el resultado de
mecanismos mediados por inmunidad mientras que otros autores han encontrado fragmentos de ADN de
Helicobacter pylori en la bilis de algunos gatos que sugieren el involucramiento bacteriano en la patognesis
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de la enfermedad. Usando tinciones fluorescentes especiales para bacterias entricas, hemos observado
que las bacterias estn menos comnmente asociadas con este padecimiento.
Este sndrome es una enfermedad crnica que progresa lentamente y que contina por meses y/o
aos. Es frecuentemente identificada primero en los gatos de 4 aos de edad y los gatos Persas parecen
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estar sobre-representados, lo cual sugiere una posible predisposicin gentica. Las caractersticas clnicas
ms comunes observadas en la etapa posterior de la enfermedad incluyen ascitis, ictericia, e
hipergammaglobulinemia (casi en todos los casos). En casos avanzados, el examen ultrasonogrfico
frecuentemente demuestra cambios drsticos intra y extra-conductos biliares hepticos con dilataciones
segmentarias marcadas y reas de estenosis que pueden hacer creer al operador que existe una
obstruccin. Ascitis y encefalopata heptica ocurren en las etapas finales de la enfermedad como resultado
de hipertensin portal adquirida y disfuncin heptica.
El tratamiento para colangitis linfoctica crnica incluye el uso de terapia antiinflamatoria o
inmunosupresiva adems de terapia de soporte como se describi con la colangitis neutroflica. Algunos
autores reportan que la colangitis linfoctica tuvo una mejor respuesta cuando fue tratada con cido
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ursodeoxiclico que con corticosteroides. Este hallazgo puede no ser completamente inesperado porque el
cido ursodeoxiclico ha mostrado tener un efecto positivo en el tratamiento en humanos con cirrosis biliar
primaria crnica con un patrn histolgico muy similar al de estos casos crnicos.

Referencias:
1. van den Ingh TSGAM, Cullen JM, Twedt DC, et al: Morphological classification of biliary disorders of the
canine and feline liver. In: Rothuizen J, Bunch SE, Cullen JM, et al, eds. WSAVA standards for clinical and
histological diagnosis of canine and feline liver diseases. Saunders/Elsevier: Edinburgh, 2006, p61.
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Current Veterinary Therapy XIV, St Louis, 2008, Saunders/Elsevier, p 576.
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Czech Republic, 2006, p 47.