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Recomendaes da OMS para a

Preveno e tratamento da
pr-eclmpsia e da eclmpsia
Catalogao-na-fonte: Biblioteca da OMS:

Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da hemorragia ps-parto.

1.Pr-Eclmpsia preveno e controle. 2.Eclmpsia prevenco e controle. 3.Hipertenso. 4.Complicaes Cardiovasculares na Gravidez.
5.Guia. I.Organizao Mundial da Sade.

ISBN 978 92 4 854833 8 (Classificao NLM: WQ 330)

Organizao Mundial da Sade 2014

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nenhum julgamento sobre o estatuto jurdico ou as autoridades de qualquer pas, territrio, cidade ou zona, nem tampouco sobre a demarcao das suas
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ou recomende, dando-lhes preferncia a outros anlogos no mencionados. Salvo erros ou omisses, uma letra maiscula inicial indica que se trata
dum produto de marca registado.

A OMS tomou todas as precaues razoveis para verificar a informao contida nesta publicao. No entanto, o material publicado distribudo
sem nenhum tipo de garantia, nem expressa nem implcita. A responsabilidade pela interpretao e utilizao deste material recai sobre o leitor.
Em nenhum caso se poder responsabilizar a OMS por qualquer prejuzo resultante da sua utilizao.
iii

Agradecimentos
O trabalho sobre estas diretrizes foi iniciado por A. Metin Glmezoglu e Joo Paulo Souza
do Departamento de sade reprodutiva e pesquisa da OMS, Matthews Mathai
do Departamento do programa "Tornar a gravidez mais segura" da OMS e pelo
Dr. Juan Pablo Pea-Rosas do Departamento de nutrio para a sade e desenvolvimento
da OMS. Olufemi T. Oladapo, do Olabisi Onabanjo University Teaching Hospital, Sagamu
(Nigria) e Cordelia Coltart do Royal College of Physicians, Londres (Reino Unido) foram
responsveis pela atualizao de algumas revises Cochrane usadas como fonte de
evidncia nessas diretrizes. Olufemi T. Oladapo tambm preparou as tabelas GRADE
e consolidou as evidncias para essas diretrizes. Joo Paulo Souza revisou o processo
de coleta de evidncias e preparou o primeiro rascunho deste documento, o qual foi
comentado por A. Metin Glmezoglu e Matthews Mathai antes de ser revisado por
Juan Pablo Pea-Rosas, Olufemi T. Oladapo, Cordelia Coltart, Luz Maria De Regil
e Lisa Rogers e, finalmente, pelos participantes da Consulta tcnica da OMS sobre
a Preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia (Anexo 1).

Agradecimentos especiais so devidos a Jack Moodley e Zahida Qureshi, que ocuparam


o cargo de presidente e de copresidente, respectivamente, da Consulta tcnica. Um
grande nmero de partes interessadas internacionais ofereceram feedback valioso durante
o processo de preparao deste documento, o que tambm gratamente reconhecido.

A OMS tambm agradece Agncia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento


Internacional, pelo suporte contnuo a esta rea do trabalho da OMS. Agradecimentos
especiais vo tambm para a Universidade de British Columbia (projeto PRE-EMPT, um
beneficiado da Fundao Bill & Melinda Gates) por ter oferecido suporte financeiro adicional
que permitiu trabalhar nessas diretrizes. A OMS tambm deseja agradecer aos autores das
revises sistemticas usadas nesta diretriz pela assistncia e colaborao disponibilizadas
na atualizao das revises sistemticas necessrias. A OMS tambm agradece ao
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, especialmente aos funcionrios do escritrio
em Liverpool, no Reino Unido, pelo seu suporte na atualizao das revises Cochrane.
iv

Abreviaturas
AGREE Appraisal of Guidelines Research and Evaluation (Apreciao crtica
de diretrizes clnicas)
DR desigualdade relativa
ECR ensaio controlado randomizado
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
(Classificao da anlise, desenvolvimento e avaliao das recomendaes)
GREAT Guideline development, Research priorities, Evidence synthesis, Applicability
of evidence, Transfer of knowledge (Desenvolvimento de diretrizes, Prioridades
da pesquisa, Sntese das evidncias, Aplicabilidade das evidncias,
Transferncia de conhecimento) (projeto da OMS)
HELLP hemlise, nveis elevados de enzimas hepticas, baixa contagem de plaquetas
IC intervalo de confiana
PICO populao, intervenes, comparaes e resultados finais
REVMAN Software Review Manager
RR risco relativo
TMM taxa de mortalidade materna
USAID Agncia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional
Sumrio
Agradecimentos iii
Abreviaturas iv
Resumo de recomendaes 1
1. Antecedentes 4
2. Mtodos 5
3. Resultados 8
4. Evidncias e recomendaes 8
Repouso para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia 8
Agentes antiplaquetrios para a preveno da pr-eclmpsia 9
Suplementao de clcio durante a gravidez para prevenir a pr-eclmpsia
e suas complicaes 10
Suplementao de vitamina D 12
Antioxidantes para a preveno da pr-eclmpsia e suas complicaes 12
Agentes antiplaquetrios para a preveno da pr-eclmpsia 13
Frmacos anti-hipertensivos e diurticos 15
Sulfato de magnsio para a preveno e tratamento da eclmpsia 20
Corticosteroides para a sndrome de HELLP 24
Conduta intervencionista versus conduta expectante para pr-eclmpsia grave
antes do termo 25
Induo do parto em mulheres com pr-eclmpsia a termo 26
Preveno e tratamento da hipertenso ps-parto 27
5. Implicaes da pesquisa 28
6. Disseminao e implementao das diretrizes 30
7. Questes de aplicabilidade 30
8. Atualizao das diretrizes 31
Referncias 32
Anexo 1. Especialistas externos, pessoal da OMS envolvido na preparao
das diretrizes e resumo de declaraes de interesse 34
Anexo 2. Priorizao dos resultados finais 38

Os critrios padronizados usados na classificao das evidncias e as tabelas GRADE no esto includos neste
documento (embora os nmeros da tabela, prefixados com EB, estejam includos para facilitar a consulta).
As tabelas foram publicadas em um documento independente com a designao de Recomendaes da OMS
para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia: base das evidncias e podem ser acessadas
on-line no link a seguir:

www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/9789241548335/en/index.html
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 1

Resumo de recomendaes
Introduo Classificao da anlise, desenvolvimento
e avaliao das recomendaes (GRADE).
Os distrbios hipertensivos da gravidez so
Para cada pergunta crtica pr-selecionada,
uma causa importante de morbidade grave,
foram preparados perfis de evidncia baseados
incapacidade prolongada e morte entre as mes
em 19 revises sistemticas atualizadas.
e seus bebs. Na sia e na frica, quase um dcimo
As recomendaes finais foram formuladas
de todas as mortes maternas est associado
e aprovadas por um grupo internacional de
a distrbios hipertensivos da gravidez, ao passo
especialistas que participaram da Consulta
que um quarto de todas as mortes maternas
tcnica da OMS sobre a preveno e tratamento
na Amrica Latina tem sido associado a essas
da pr-eclmpsia e da eclmpsia, realizada em
complicaes. Entre os distrbios hipertensivos
Genebra, na Sua, nos dias 7 e 8 de abril de
que complicam a gravidez, a pr-eclmpsia
2011. Os especialistas tambm identificaram
e a eclmpsia se destacam como principais
importantes lacunas de conhecimento que
causas de mortalidade e morbidade materna
precisam ser preenchidas por meio da pesquisa
e perinatal. A maioria das mortes devido
primria e desenvolveram uma lista de perguntas
pr-eclmpsia e eclmpsia evitvel atravs
de pesquisa prioritrias.
da prestao de cuidados em tempo hbil
e eficazes s mulheres que apresentem essas
complicaes. A otimizao dos cuidados de sade Recomendaes
para prevenir e tratar distrbios hipertensivos em
A Consulta tcnica da OMS produziu um total
mulheres uma etapa necessria para alcanar
de 23 recomendaes. Para cada recomendao,
os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio.
a qualidade da evidncia de apoio foi classificada
A OMS desenvolveu as presentes recomendaes
como muito baixa, baixa, moderada ou alta. Em
fundamentadas em evidncias com o objetivo
seguida, levando em considerao a qualidade
de promover as melhores prticas clnicas possveis
da evidncia e outros fatores (incluindo os valorese
para o gerenciamento da pr-eclmpsia
preferncias, a magnitude do efeito, o equilbrio
e da eclmpsia.
de benefcios versus desvantagens, o uso de
recursos e a viabilidade de cada recomendao),
Mtodos de desenvolvimento os especialistas marcaram as recomendaes
de diretrizes como fracas ou fortes adotando a metodologia
GRADE. Alm disso, para garantir que cada
Os procedimentos usados no desenvolvimento
recomendao ser entendida e usada na prtica,
dessas diretrizes, que esto delineadas
de acordo com o seu significado pretendido, os
no Manual da OMS para o desenvolvimento
especialistas teceram vrios comentrios, os quais
de diretrizes1, envolviam: (i) identificao
esto anotados por baixo das recomendaes no
de perguntas relacionadas prtica clnica
documento integral. Para obter detalhes adicionais
e poltica de sade para as quais eram
sobre a recomendao, o leitor encaminhado
necessrias respostas; (ii) acesso a evidncias
para os comentrios na verso completa das
atualizadas fundamentadas em pesquisas;
diretrizes. As 23 recomendaes so apresentadas
(iii) avaliao e sntese das evidncias;
abaixo em dois conjuntos: intervenes que
(iv) formulao de recomendaes com
so recomendadas e intervenes que no
contribuies de um vasto leque de partes
so recomendadas.
interessadas; e (v) formulao de planos para
disseminao, implementao, avaliao
de impactos e atualizao.

As evidncias cientficas para as recomendaes


foram sintetizadas usando a metodologia para

1
WHO Handbook for guideline development.
Organizao Mundial da Sade, 2010.
2 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Caixa 1: Intervenes recomendadas para a preveno ou tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Qualidade Fora da
Recomendao
da evidncia recomendao
Nas zonas em que a ingesto alimentar de clcio baixa,
a suplementao de clcio durante a gravidez (em doses de 1,5
a 2,0 g de clcio elementar/dia) recomendada para a preveno Moderada Forte
da pr-eclmpsia em todas as mulheres, mas especialmente
em mulheres com alto risco de desenvolver a pr-eclmpsia.
Recomenda-se uma dose baixa de cido acetilsaliclico (aspirina, 75 mg)
para a preveno da pr-eclmpsia em mulheres que tm risco elevado Moderada Forte
de desenvolver a condio.
Uma dose baixa de cido acetilsaliclico (aspirina, 75 mg) para
a preveno da pr-eclmpsia e suas complicaes relacionadas Baixa Fraca
deve ser iniciada antes das 20 semanas de gravidez.
As mulheres com hipertenso grave durante a gravidez devem receber
Muito baixa Forte
tratamento com frmacos anti-hipertensivos.
A escolha e a via de administrao de um frmaco anti-hipertensivo
para tratar a hipertenso grave durante a gravidez, em detrimento de
Muito baixa Fraca
outros, devem ser baseadas na experincia do clnico na prescrio
desse frmaco em particular, seus custos e disponibilidade local.
O sulfato de magnsio recomendado para a preveno da eclmpsia
em mulheres com pr-eclmpsia grave, em detrimento de outros Alta Forte
anticonvulsivantes.
O sulfato de magnsio recomendado para o tratamento de mulheres
Moderada Forte
com eclmpsia, em detrimento de outros anticonvulsivantes.
Os regimes completos de sulfato de magnsio administrados por via
intravenosa ou intramuscular so recomendados para a preveno Moderada Forte
e tratamento da eclmpsia.
Nas situaes em que no possvel administrar o regime completo de
sulfato de magnsio, recomenda-se o uso de uma dose inicial de sulfato
de magnsio seguida da transferncia imediata para uma unidade de Muito baixa Fraca
cuidados de sade de nvel superior para mulheres com pr-eclmpsia
grave ou eclmpsia.
A induo do parto recomendada para mulheres com pr-eclmpsia
grave em idade gestacional quando o feto no vivel ou tem pouca Muito baixa Forte
probabilidade de se tornar vivel em uma ou duas semanas.
Em mulheres com pr-eclmpsia grave, um feto vivel e antes das
34 semanas de gestao, recomendada uma poltica de gesto
expectante, considerando que problemas como hipertenso materna Muito baixa Fraca
descontrolada, aumento da disfuno orgnica materna ou sofrimento
fetal so inexistentes e podem ser monitorados.
Em mulheres com pr-eclmpsia grave, um feto vivel e entre as 34
e 36 (mais 6 dias) semanas de gestao, recomendada uma poltica
de gesto expectante, considerando que problemas como hipertenso Very low Fraca
materna descontrolada, aumento da disfuno orgnica materna
ou sofrimento fetal so inexistentes e podem ser monitorados.
Em mulheres com pr-eclmpsia grave a termo, recomenda-se
Low Forte
a antecipao do parto.
Em mulheres com pr-eclmpsia leve ou hipertenso gestacional
Moderate Fraca
a termo leve, recomenda-se a induo do parto.
Em mulheres tratadas com frmacos anti-hipertensivos antes do parto,
Very low Forte
recomenda-se o tratamento anti-hipertensivo contnuo ps-parto.
O tratamento com frmacos anti-hipertensivos recomendado para
a hipertenso grave ps-parto. Very low Forte
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 3

Caixa 2: Intervenes no recomendadas para a preveno ou tratamento da pr-eclmpsia


e da eclmpsia

Qualidade da Fora da
Recomendao
evidncia recomendao
No se recomenda aconselhar repouso em casa como uma
interveno para a preveno primria da pr-eclmpsia
Baixa Fraca
e de distrbios hipertensivos da gravidez em mulheres
que apresentem risco de desenvolver essas condies.
O repouso estrito no leito no recomendado para
melhorar os resultados da gravidez em mulheres com Baixa Fraca
hipertenso (com ou sem proteinria) na gravidez.
No se recomenda a restrio da ingesto de sal
alimentar durante a gravidez com o objetivo de prevenir Moderada Fraca
o desenvolvimento da pr-eclmpsia e suas complicaes.
A suplementao de vitamina D durante a gravidez
no recomendada para prevenir o desenvolvimento Muito baixa Forte
da pr-eclmpsia e suas complicaes.
A suplementao individual ou combinada de vitamina C
e vitamina E durante a gravidez no recomendada para
Alta Forte
prevenir o desenvolvimento da pr-eclmpsia
e suas complicaes.
Diurticos, particularmente as tiazidas, no so
recomendados para a preveno da pr-eclmpsia Baixa Forte
e suas complicaes.
No se recomenda o uso de corticosteroides com
o propsito especfico de tratar mulheres com Muito baixa Fraca
a sndrome de HELLP.
4 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

1. Antecedentes
Os distrbios hipertensivos da gravidez afetam (por ex.: gravidez de gmeos). A pr-eclmpsia
quase 10% de todas as mulheres grvidas em todo , normalmente, classificada como leve ou grave.
o mundo (1, 2). Este grupo de doenas e condies Na maioria das situaes, a pr-eclmpsia
inclui a pr-eclmpsia e a eclmpsia, a hipertenso classificada como grave quando alguma das
gestacional e a hipertenso crnica (2). Os distrbios seguintes condies est presente: hipertenso
hipertensivos da gravidez so causa importante de grave, proteinria intensa ou disfuno orgnica
morbidade aguda grave, incapacidade prolongada substancial materna. O incio precoce (antes das
e morte entre mes e bebs (13). Na sia 32 a 34 semanas de gravidez) da pr-eclmpsia
e na frica, quase um dcimo de todas as mortes e a morbidade fetal so usados como critrios
maternas est associado a distrbios hipertensivos independentes para classificar a pr-eclmpsia
da gravidez, ao passo que um quarto de todas como grave em algumas partes do mundo. As
as mortes maternas na Amrica Latina tem sido mortes maternas podem ocorrer em casos graves,
associado a essas complicaes (3). A maioria das mas a progresso de sintomas leves para graves
mortes relacionadas a distrbios hipertensivos pode pode ser rpida, inesperada e, ocasionalmente,
ser evitada prestando cuidados em tempo hbil fulminante. A preveno primria da pr-eclmpsia
e eficazes s mulheres que apresentam complicaes controversa e objeto de pesquisa ativa,
desse gnero (4). Assim, a otimizao dos cuidados especialmente com respeito ao uso de agentes
de sade para mulheres durante a gravidez para anti-inflamatrios e micronutrientes, incluindo
prevenir e tratar distrbios hipertensivos da gravidez suplementos de clcio, vitamina D e vitaminas
uma etapa necessria para alcanar os Objetivos antioxidantes C e E. O nico tratamento definitivo
de Desenvolvimento do Milnio. para a pr-eclmpsia a interrupo da gravidez/
expulso do feto e da placenta, embora algumas
A pr-eclmpsia se destaca entre os distrbios
mulheres com pr-eclmpsia tambm apresentem
hipertensivos pelo seu impacto na sade materna
um agravamento transitrio da doena no perodo
e neonatal. Ela uma das maiores causas de
ps-parto. A gesto de mulheres com pr-eclmpsia
mortalidade e morbidade materna e perinatal
almeja minimizar ainda mais as complicaes
em todo o mundo. Contudo, a patognese da
relacionadas gravidez, evitando a prematuridade
pr-eclmpsia apenas parcialmente conhecida
desnecessria e maximizando a sobrevida
e est relacionada a distrbios placentrios
materna e infantil (2).
no comeo da gravidez, seguida de inflamao
generalizada e leso endotelial progressiva. Ainda Adiar a interrupo da gravidez pode conduzir
h outras incertezas: o diagnstico, rastreamento progresso da pr-eclmpsia, resultando, por
e gesto da pr-eclmpsia continuam gerando fim, em insuficincia placentria e disfuno
controvrsia, assim como a classificao de sua orgnica materna. Essas condies esto
gravidade. No entanto, geralmente aceito que claramente associadas ao risco aumentado
o incio de um novo episdio de hipertenso de mortalidade materna e perinatal. A disfuno
durante a gravidez (com presso arterial diastlica orgnica materna associada pr-eclmpsia pode
persistente >90 mm Hg) com a ocorrncia de apresentar vrias caractersticas clnicas, incluindo
proteinria substancial (>0,3 g/24 h) pode ser usado a eclmpsia e a sndrome HELLP (hemlise, nveis
como critrio para identificar a pr-eclmpsia. elevados de enzimas hepticas e baixa contagem
Embora existam alteraes fisiopatolgicas (por de plaquetas). A eclmpsia caracterizada pela
ex.: placentao inadequada) desde os primeiros ocorrncia de convulses generalizadas em
meses de gestao, a hipertenso e a proteinria mulheres com pr-eclmpsia, considerando
normalmente tornam-se visveis na segunda que as convulses tnico-clnicas no sejam
metade da gestao e esto presentes em 2% atribuveis a outras causas (por ex.: epilepsia).
a 8% de todas as gestaes no total (2). Tal como acontece com a pr-eclmpsia,
a patognese da eclmpsia permanece
A obesidade, a hipertenso crnica e a diabetes
amplamente desconhecida e 5% a 8% das
esto entre os fatores de risco para a pr-eclmpsia,
mulheres com pr-eclmpsia apresentam essa
os quais tambm incluem nuliparidade, gravidez
condio nos pases em desenvolvimento
na adolescncia e condies que conduzem
(2, 5). A sndrome HELLP ocorre em 10% a 20%
hiperplacentao e placentas grandes
das mulheres com pr-eclmpsia grave e est
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 5

associada leso endotelial substancial e extensa. funcionrios dos Departamentos de sade


A eclmpsia e a sndrome HELLP so importantes reprodutiva e pesquisa, do programa "Tornar
indicadores de disfunes orgnicas adicionais a gravidez mais segura" e de nutrio para
e mortalidade (2, 6). a sade e desenvolvimento da OMS, alm
de dois especialistas externos (consultar
O objetivo primrio das presentes diretrizes
o Anexo 1). Esse grupo elaborou uma lista
aprimorar a qualidade dos tratamentos
de perguntas e resultados finais relacionados
e os resultados para gestantes que apresentam
preveno e tratamento da pr-eclmpsia
sintomas de pr-eclmpsia e suas principais
e da eclmpsia. Em seguida, por meio de uma
complicaes (por ex.: eclmpsia). O pblico-alvo
pesquisa on-line, a OMS consultou um grupo
dessas diretrizes inclui obstetras, parteiras, mdicos
de partes interessadas internacionais (parteiras,
generalistas, administradores de postos de sade
obstetras, neonatologistas, pesquisadores,
e formuladores de polticas em matria de sade
especialistas em sntese de pesquisas,
pblica, especialmente aqueles que se encontram
especialistas em programas de ateno mdica
em situaes de escassez de recursos. A orientao
e representantes dos consumidores) para revisar
disponibilizada fundamentada em evidncias
e priorizar os rascunhos de perguntas
e abrange temas selecionados relacionados
e resultados finais (primeira consulta on-line).
gesto da pr-eclmpsia e da eclmpsia que
As partes interessadas internacionais comentaram
foram considerados como perguntas essenciais
sobre a importncia dos rascunhos de perguntas
feitas por um grupo internacional e multidisciplinar
e resultados finais e os classificaram em uma
de profissionais da sade, consumidores e outras
escala de 1 a 9. Nesse contexto, uma pergunta
partes interessadas. Essas diretrizes no pretendem
ou resultado final crtico foi definido como uma
ser um guia detalhado sobre a gesto
pergunta ou resultado final que recebeu uma
da pr-eclmpsia e da eclmpsia.
pontuao mdia de 7 ou mais. As perguntas
e resultados finais que receberam uma pontuao
entre 4 e 6 foram considerados importantes,
mas no crticos, enquanto aqueles que
2. Mtodos receberam uma pontuao inferior a 4 no foram
considerados importantes para os propsitos
As diretrizes atuais representam o trabalho
dessas diretrizes. As partes interessadas
normativo da OMS para apoiar o uso de polticas
internacionais foram incentivadas a revisar
e prticas fundamentadas em evidncias em
as perguntas ou a sugerir novas perguntas
todos os pases. Elas fazem parte do projeto
e resultados finais. As respostas pesquisa
do conhecimento ao denominado GREAT
on-line foram revisadas pelo grupo de orientao
(Desenvolvimento de diretrizes, Prioridades da
das diretrizes. As perguntas e resultados finais
pesquisa, Sntese das evidncias, Aplicabilidade
classificados como crticos foram includos no
das evidncias, Transferncia de conhecimento) (7)
escopo deste documento para classificar as
e foram desenvolvidas por meio de procedimentos
evidncias e a formulao de recomendaes
operacionais padronizados em conformidade
e foram ainda mais refinados para torn-los
com o processo descrito no Manual da OMS para
adequados ao formato PICO (populao,
o desenvolvimento de diretrizes (8). Resumindo,
intervenes, comparaes e resultados finais).
o processo incluiu: (i) identificao de perguntas
As pontuaes m dias atribudas aos resultados
essenciais e resultados crticos; (ii) acesso
finais pelas partes interessadas internacionais
a evidncias; (iii) avaliao e sntese das
e especialistas externos durante a consulta
evidncias; (iv) formulao de recomendaes;
on-line so apresentadas no Anexo 2.
e (v) planejamento para a disseminao,
implementao, avaliao do impacto e atualizao. As revises sistemticas Cochrane de ensaios
controlados randomizados (ECRs) foram
Em primeiro lugar, foi constitudo um grupo
a fonte primria de evidncias para fundamentar
diretivo para elaborar as diretrizes, que inclua
6 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

as recomendaes.2 Com base na lista s evidncias cientficas coletadas. Como etapa


de perguntas e resultados finais selecionados, final, foram preparados perfis de evidncia (tabelas
o grupo de orientao das diretrizes identificou GRADE) para cada comparao. Um sistema
as revises sistemticas Cochrane relevantes de gesto de contedos on-line, o Sistema de
e determinou se elas precisavam ser atualizadas. produo de diretrizes do projeto GREAT, foi usado
As revises sistemticas Cochrane relevantes para tratar e compartilhar os arquivos eletrnicos.
e potencialmente relevantes foram atualizadas
Os critrios padronizados usados na classificao
usando suas estratgias de pesquisa padro
evidncia e as tabelas GRADE no esto includos
especficas. Uma reviso era considerada
neste documento (embora os nmeros da tabela,
desatualizada se a ltima data da pesquisa de
prefixados com EB [base das evidncias], estejam
novos ensaios tivesse dois anos ou se houvesse
includos para facilitar a consulta): elas foram
estudos relevantes aguardando avaliao, como
publicadas em um documento independente com
identificado pelos procedimentos de pesquisa
a designao de Recomendaes da OMS para
padro do Cochrane Pregnancy and Childbirth
a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da
Group (Grupo Cochrane para a gravidez e parto).
eclmpsia: base das evidncias (www.who.int/
Em relao s revises desatualizadas, os autores
reproductivehealth/publications/maternal_
das revises correspondentes eram convidados
perinatal_health/ 9789241548335/en/index.html).
a atualiz-las. Nem todos os autores estavam em
Cada tabela GRADE est relacionada a uma
posio de fazer isso dentro do prazo estabelecido.
pergunta ou comparao especfica. A evidncia
Ento, os autores das revises que podiam cumprir
exibida nas tabelas GRADE derivou de um
o prazo e os membros do grupo de orientao das
amplo banco de dados extrados primariamente
diretrizes atualizaram as revises sistemticas.
de revises Cochrane, os quais em muitos
As estratgias de pesquisa usadas para identificar
casos continham mltiplas comparaes (EB
os ensaios e os critrios especficos para
Tabelas1a53). Em algumas tabelas GRADE
a incluso e excluso dos ensaios so descritos
h dados que no so exibidos para todos os
nas revises sistemticas individuais.
resultados finais crticos. Isso acontece porque
Os seguintes procedimentos foram usados os dados relativos a esses resultados finais no
para processar de modo coerente cada reviso estavam disponveis nas revises Cochrane.
sistemtica usada para extrair a evidncia para Os dados no processados que constituem
estas diretrizes. Em primeiro lugar, o arquivo a base das tabelas GRADE tambm no esto
atualizado do software Review Manager (RevMan) includos neste documento, mas podem ser
foi acessado pelo Cochrane Pregnancy and disponibilizados mediante solicitao para os
Childbirth Cochrane Group (Grupo Cochrane pesquisadores interessados em descobrir como
para a gravidez e parto). Em seguida, o arquivo as tabelas GRADE foram construdas. O grupo
do RevMan foi personalizado para refletir de orientao das diretrizes usou a informao
as comparaes e resultados finais crticos exibida nas tabelas GRADE para redigir um
(comparaes e resultados finais irrelevantes para rascunho das recomendaes. Foram usadas
as diretrizes foram excludos). A etapa seguinte planilhas de balano para resumir os valores,
foi exportar o arquivo RevMan para o software preferncias e juzos de valor feitos com respeito
criador de perfis GRADE software e aplicar os fora das recomendaes. Essas planilhas
critrios GRADE para apreciao crtica de balano so exibidas no documento da base
das evidncias (EB Tabelas 5459).

2 Como parte do processo de editorao da pr-publicao Para revisar e finalizar o rascunho das
da Cochrane, as revises so comentadas por trs pares recomendaes e as evidncias de apoio (incluindo
(um editor e dois assessores externos equipe editorial) as tabelas GRADE), foi realizada uma consulta
e pelo Consultor de estatstica do Grupo. preliminar on-line. Os rascunhos do documento
(http://www.cochrane.org/cochrane-reviews). O Manual e das recomendaes foram disponibilizados para
Cochrane para as Revises sistemticas de intervenes inmeras partes interessadas internacionais;
descreve detalhadamente o processo de preparao
as opinies foram coletadas por e-mail e por meio
e manuteno das revises sistemticas Cochrane sobre
de uma pesquisa on-line. A consulta preliminar
os efeitos das intervenes em sade.
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 7

on-line foi seguida por uma reunio realizada em Se os participantes no tivessem chegado
Genebra, na Sua, nos dias 7 e 8 de abril de 2011 a um consenso, a recomendao disputada
(Consulta tcnica da OMS sobre a preveno ou qualquer outra deciso seria submetida
e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia). votao. A recomendao ou deciso seria
Um subconjunto do grupo internacional de aceita se uma simples maioria (mais de metade)
especialistas que havia participado das consultas
dos participantes votasse por ela, a menos que
on-line e outros especialistas foram convidados para
a discordncia estivesse relacionada a uma
participar dessa reunio tcnica (consulte o Anexo 1
preocupao de segurana, em cujo caso
para visualizar a lista de participantes). O rascunho
o Secretariado da OMS decidiria no emitir
das recomendaes e os documentos de apoio
foram distribudos para os participantes da Consulta recomendao alguma. Os funcionrios da OMS
tcnica antes da reunio. presentes na reunio e outros especialistas tcnicos
externos envolvidos na coleta e classificao das
evidncias no tinham permisso para votar. Se
Declarao de interesse um assunto a ser votado envolvesse pesquisa
dos participantes da Consulta primria ou revises sistemticas conduzidas
tcnica da OMS por qualquer um dos participantes que haviam
De acordo com as regras da OMS, todos os declarado um conflito de interesse acadmico,
especialistas que participam das reunies da os participantes em questo podiam participar da
OMS devem declarar algum interesse relevante discusso, mas no tinham permisso para votar.
na reunio antes de sua participao. All guideline Alm das evidncias cientficas e de sua qualidade,
group members and participants of meeting
as questes de aplicabilidade, custos e outros
completed a Declaration of Interest Form before
juzos de valor foram levadas em considerao
the meeting. Esses formulrios de Declarao
na formulao das recomendaes finais.
interesse foram revisados pelo grupo diretivo
da OMS em consulta com o Departamento jurdico A fora de cada recomendao foi determinada
da OMS antes da finalizao da composio do durante a Consulta tcnica usando a metodologia
grupo e do convite para assistir reunio do grupo GRADE. Por padro, a fora das recomendaes
de trabalho que elabora as diretrizes. A Caixa 1 foi inicialmente alinhada com a qualidade
(Anexo 1) resume as declaraes de interesse da evidncia (isto , a evidncia de qualidade
relevantes. Alm disso, os consultores externos moderada e alta solicitou recomendaes fortes,
declararam verbalmente os potenciais conflitos enquanto a evidncia de qualidade baixa e muito
de interesse no comeo da reunio. baixa solicitou recomendaes semanais). Durante
Os procedimentos para a gesto de conflitos a reunio, os valores e as preferncias dos
de interesse adotaram estritamente as Diretrizes participantes, a magnitude do efeito, o equilbrio
da OMS para a declarao de interesse dos benefcios versus desvantagens, o uso de
(especialistas da OMS). A participao plena recursos e a viabilidade de cada recomendao
de todos os especialistas foi considerada adequada. foram considerados. As planilhas de balano
foram usadas para anotar e sintetizar essas
consideraes (EB Tabelas 5459) e, sempre
Tomada de decises durante que a fora padro da recomendao era alterada
a consulta tcnica devido a valores e preferncias, os motivos foram
Estava previsto que os participantes da Consulta registrados nas planilhas de balano.
tcnica discutiriam cada um dos rascunhos
das recomendaes redigidos pelo grupo diretivo
Preparao do documento
das diretrizes. Um consenso foi alcanado, o
e reviso de pares
qual foi definido como acordo pela vasta maioria
dos participantes (trs quartos dos participantes), Foi desenvolvido um modelo de relatrio de
diretrizes para a srie de diretrizes do projeto
embora aqueles que discordaram no estivessem
GREAT da OMS. Esse modelo de diretriz foi usado
muito convictos de sua posio. As fortes
na preparao do presente documento. Antes
divergncias foram registradas como nas diretrizes.
8 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

da Consulta tcnica, o grupo de orientao GRADE foi preparado e elas so apresentadas


das diretrizes preparou uma verso preliminar no documento Recomendaes da OMS para
do presente documento, incluindo um rascunho a pr-eclmpsia e eclmpsia: base das evidncias.
de recomendaes. The participants of the A seo a seguir contm resumos narrativos e as
Technical ConsultationOs participantes da recomendaes fundamentadas em evidncias.
reunio de Consulta tcnicarealizada em Genebra Um total de 173 partes interessadas participou
receberam o rascunho das diretrizes e os da consulta preliminar on-line (de todas as regies
documentos de apoio 10 dias antes da reunio. da OMS) e 25 especialistas participaram
O rascunho das diretrizes tambm foi enviado da Consulta tcnica da OMS.
para vrias partes interessadas internacionais para
reviso por pares, juntamente com um questionrio
on-line sobre o rascunho das recomendaes
(consulta preliminar on-line). As contribuies
4. Evidncias
recebidas dos revisores foram cuidadosamente e recomendaes
avaliadas pelo grupo de orientao das diretrizes
e as sugestes consideradas relevantes foram
includas no documento ou realadas para Repouso para a preveno
discusso mais aprofundada durante a reunio. e tratamento da pr-eclmpsia
O grupo de orientao das diretrizes se absteve
de fazer quaisquer alteraes substanciais ao
Repouso para a preveno da pr-eclmpsia
escopo das diretrizes (por ex.: expanso adicional
e suas complicaes
do escopo das diretrizes). Os comentrios
e feedback recebidos durante a consulta preliminar A evidncia relacionada ao efeito do repouso
on-line foram discutidos no decorrer da reunio ou conselhos para reduzir a atividade fsica para
e incorporados ao documento conforme a preveno da pr-eclmpsia e suas complicaes
adequado. Durante a reunio, o rascunho surgiu de uma reviso Cochrane de dois pequenos
das diretrizes foi modificado em linha com ensaios envolvendo um total de 106mulheres
as deliberaes dos participantes e levando normotensas em risco moderado de desenvolver
em considerao a contribuio recebida durante a pr-eclmpsia (9). Um dos ensaios (32mulheres)
a consulta preliminar on-line. Aps a reunio, os comparou o repouso dirio de 4 horas em casa
membros do grupo de orientaes das diretrizes em uma posio lateral para o lado esquerdo
trabalharam na verso preliminar para assegurar com a atividade sem restries, enquanto o outro
que uma verso revisada refletisse com preciso (74mulheres) comparou um repouso dirio de
as deliberaes e decises dos participantes. 15minutos duas vezes por dia em casa alm da
A verso revisada foi enviada eletronicamente suplementao nutricional com a atividade sem
novamente aos participantes da Consultatcnica restries mais placebo. Nenhum dos resultados
a fim de obter sua aprovao. finais crticos foi avaliado nos dois ensaios.
A hipertenso gestacional e a pr-eclmpsia
3. Resultados foram registradas em ambos os ensaios e foram
selecionadas como resultados finais substitutos
Um total de 50 partes interessadas de todas para esta recomendao. Quando o repouso dirio
as seis regies da OMS respondeu primeira em casa foi comparado com a atividade sem
pesquisa de escopo on-line. O feedback dos restries, foi verificada uma reduo significativa
especialistas pesquisados foi, em seguida, usado no risco de pr-eclmpsia [um ensaio, 32mulheres;
para modificar as perguntas de escopo e os risco relativo (RR) 0,05, 95% de intervalo de
resultados finais. A Tabela 1 no Anexo 2 mostra as confiana (IC) 0,000,83], no entanto, no foi
pontuaes mdias atribudas aos resultados finais observada qualquer diferena estatstica no risco
de escopo pelos especialistas externos. Um total da hipertenso gestacional (um ensaio, 32mulheres;
de 19 revises sistemticas (incluindo 17 revises RR 0,25, 95% IC 0,032,00) (EB Tabela 1).
sistemticas Cochrane) foi identificado para Comparado com a atividade sem restries mais
fornecer as evidncias relacionadas s perguntas placebo, o repouso em casa mais suplementao
prioritrias selecionadas. Um total de 54 tabelas nutricional resultou em uma reduo significativa
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 9

de ambos os resultados finais substitutos Recomendaes


(hipertenso gestacional: um ensaio, 74mulheres; 1. No se recomenda aconselhar repouso em casa
RR 0,15, 95% IC 0,040,63 e pr-eclmpsia: um como uma interveno para a preveno primria
ensaio, 74mulheres; RR 0,12, 95% IC 0,03-0,51) da pr-eclmpsia e de distrbios hipertensivos
(EB Tabela 2). As concluses relativas a esses da gravidez em mulheres que apresentem risco
resultados finais substitutos foram consideradas de desenvolver essas condies.
imprecisas devido ao tamanho de amostra muito
(Evidncia de baixa qualidade.
pequeno e escassez de dados.
Recomendao fraca.)

Repouso no leito para o tratamento 2. O repouso estrito no leito no recomendado


da hipertenso na gravidez para melhorar os resultados da gravidez
em mulheres com hipertenso (com
A evidncia relacionada aos diferentes graus
ou sem proteinria) na gravidez.
de repouso no leito para aprimorar os resultados
da gestao em mulheres com hipertenso (Evidncia de baixa qualidade.
na gravidez foi extrada de uma das revises Recomendao fraca.)
sistemticas Cochrane de quatro ECRs (10).
Os ensaios foram relativamente pequenos, com
um total de 449mulheres. Trs dos ensaios foram Comentrios
avaliados pelos autores da reviso Cochrane a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
como sendo de boa qualidade. Dois ensaios confirmou que podem existir situaes nas
(145mulheres) compararam o repouso estrito no quais diferentes nveis de repouso, em casa
leito com algum repouso no hospital para mulheres ou no hospital, podero ser indicados para
com pr-eclmpsia, enquanto outros dois ensaios mulheres individualmente. As recomendaes
(304mulheres) compararam algum repouso no leito referidas anteriormente no abrangem
no hospital com a atividade cotidiana em casa para conselhos relacionados atividade fsica
tratar a hipertenso no proteinrica. Quando geral e trabalho manual ou de escritrio.
o repouso estrito no leito foi comparado com
algum repouso em mulheres hospitalizadas, b. As mulheres podem precisar ser hospitalizadas
no foram verificadas quaisquer diferenas por motivos que no sejam por repouso no leito,
estatisticamente significativas nos resultados finais como a vigilncia materna ou fetal. O grupo
crticos de eclmpsia (um ensaio, 105mulheres; de desenvolvimento de diretrizes concordou
RR 0,33, 95% IC 0,017,85), morte perinatal que a internao para vigilncia materna
(dois ensaios, 145mulheres; RR 1,07, 95% IC e fetal intensiva em termos de recursos e deve
0,52 2,19) e internao no berrio de terapia ser considerada como uma prioridade para
intensiva (um ensaio, 105mulheres; RR 0,75, 95% a pesquisa e recomendaes futuras.
IC 0,49 1,17 (EB Tabela 3). Para a comparao
entre algum repouso no hospital e atividade
cotidiana em casa, tambm no revelou quaisquer Agentes antiplaquetrios para
diferenas estatisticamente significativas nos a preveno da pr-eclmpsia
resultados finais crticos demorte perinatal (um A evidncia sobre os efeitos diferenciais
ensaio, 218mulheres; RR 1,96, 95% IC 0,18 da ingesto de sal alterado no desenvolvimento
21,34), internao no berrio de terapia intensiva da pr-eclmpsia e suas complicaes surgiu
(um ensaio, 218mulheres; RR 0,82, 95% IC 0,37 de uma reviso sistemtica Cochrane de dois
1,81) e pr-eclmpsia (um ensaio, 218mulheres; ECRs envolvendo 603mulheres na Holanda
RR 0,98, 95% IC 0,801,20) (EB Tabela 4). (11). As participantes de ambos os ensaios eram
mulheres nulparas com presso arterial normal
no momento da inscrio no ensaio. Os dois
ensaios compararam a ingesto restrita de sal
alimentar (20 mmol/dia ou 50 mmol/dia) com
conselhos para continuar com uma dieta normal.
10 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

No foram observadas diferenas estatisticamente com placebo ou nenhum tratamento. A dose


significativas entre os dois grupos com relao suplementar de clcio usada variou entre 1,5 g
a outros resultados finais crticos (e substitutos) e 2,0 g por dia em todos os ensaios.
abordados pela reviso: pr-eclmpsia (dois
Em todas as mulheres, independentemente
ensaios, 603mulheres; RR 1,11 95% IC 0,491,94),
do risco basal de desenvolver a pr-eclmpsia
morte perinatal (dois ensaios, 409mulheres; RR
e do status da ingesto de clcio, a suplementao
1,92, 95% IC 0,1821,03), internao na unidade
de clcio reduziu para menos de metade o risco
de terapia intensiva (um ensaio, 361mulheres;
de pr-eclmpsia quando comparada com placebo
RR 0,98, 95% IC 0,691,40) e pontuao
(13 ensaios, 15.730mulheres; RR 0,45 95% IC
de Apgar inferior a sete no 5 minuto (um ensaio,
0,310,65). A reduo do risco foi de 41% para
361mulheres; RR 1,37, 95% IC 0,533,53)
as mulheres com baixo risco de desenvolver
(EB Tabela 5). Embora no houvesse limitaes
pr-eclmpsia (oito ensaios, 15.143mulheres;
graves na qualidade dos estudos includos
RR 0,59, 95% IC 0,410,83), ao passo que a maior
na reviso, o nmero relativamente pequeno
reduo do risco (78%) foi registrada entre aquelas
de participantes e poucos eventos produziram,
com alto risco de distrbios hipertensivos (cinco
em geral, estimativas imprecisas.
ensaios, 587mulheres; RR 0,22, 95% IC 0,120,42)
(EB Tabela 6). Foi observada uma heterogeneidade
Recomendao
significativa entre os ensaios que forneceram
3. No se recomenda a restrio da ingesto
a estimativa para mulheres de baixo risco,
de sal alimentar durante a gravidez com
provavelmente como resultado das variaes na
o objetivo de prevenir o desenvolvimento
ingesto alimentar basal de clcio ou no tamanho
da pr-eclmpsia e suas complicaes.
menor da amostra. Uma reduo considervel no
(Evidncia de qualidade moderada. risco de pr-eclmpsia (64%) foi verificada em oito
Recomendao fraca.) ensaios que envolveram mulheres ou populaes
com baixa ingesto alimentar basal de clcio
(10.678mulheres; RR 0,36, 95% IC 0,200,65),
Comentrios
enquanto quatro ensaios no demonstraram
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes qualquer reduo estatisticamente significativa
concordou que as prticas alimentares saudveis no risco de pr-eclmpsia para mulheres ou
devem ser promovidas junto populao geral populaes com ingesto alimentar adequada
e entre as mulheres grvidas. de clcio (5022mulheres; RR 0,62, 95%
IC 0,321,20) (EB Tabela 7).
b. O grupo considerou a importncia de evitar
a ingesto excessiva de sal alimentar como Em mulheres ou populaes com baixa ingesto
uma prtica alimentar saudvel. de clcio, ocorreu uma reduo modesta no
risco para o resultado final composto de morte
materna ou morbidade grave entre mulheres
Suplementao de clcio durante que receberam clcio comparado com placebo
a gravidez para prevenir (quatro ensaios, 9732mulheres, RR 0,80, 95% IC
a pr-eclmpsia e suas complicaes 0,650,97). No geral, foi observado um aumento
Uma reviso sistemtica Cochrane de 13ECRs, estatisticamente significativo da relao de
envolvendo um total de 15.730mulheres, risco da sndrome HELLP entre mulheres que
investigou os efeitos da suplementao cotidiana receberam suplementao de clcio comparada
(diria) com pelo menos 1 g de clcio quando com placebo (dois ensaios, 12.901mulheres;
usado para prevenir a pr-eclmpsia e problemas RR 2,67, 95% IC 1,056,82). No foram
relacionados (12). At 96,2% das mulheres observadas diferenas estatisticamente
recrutadas encontrava-se em baixo risco de significativas entre os dois grupos com relao
desenvolver a pr-eclmpsia e mais de 70% tinha a outros resultados finais crticos (e substitutos)
uma baixa ingesto alimentar basal de clcio abordados pela reviso: eclmpsia (trs ensaios,
(menos de 900 mg por dia). Todos os ensaios 13.425mulheres; RR 0,73, 95% IC 0,411,27);
na reviso compararam a suplementao de clcio morte materna (um ensaio, 8312mulheres;
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 11

RR 0,17, 95% IC 0,021,39); internao materna c. As mulheres so consideradas em situao


na unidade de terapia intensiva (um ensaio, de alto risco de desenvolver pr-eclmpsia
8312mulheres; RR 0,84, 95% IC 0,661,07); caso apresentem um ou mais fatores de risco
natimorto ou morte antes de receber alta do como os descritos a seguir: pr-eclmpsia
hospital (11 ensaios, 15.665mulheres, RR 0,90, anterior, diabetes, hipertenso crnica, doena
95% IC 0,741,09); e internao na unidade renal, doena autoimune e gestaes mltiplas.
de terapia intensiva neonatal (quarto ensaios, Esta no uma lista completa, mas pode ser
13.406mulheres, RR 1,05, 95% IC 0,941,18) adaptada/complementada com base
(EB Tabelas 6 e 7). na epidemiologia local de pr-eclmpsia.

d. O grupo de desenvolvimento de diretrizes


Recomendao
considerou que em populaes com ingesto
4. Nas zonas em que a ingesto alimentar
adequada de clcio, a suplementao
de clcio baixa, a suplementao de clcio
adicional de clcio no melhora os resultados
durante a gravidez (em doses de 1,5 a 2,0 g
relacionados pr-eclmpsia e aos distrbios
de clcio elementar/dia) recomendada para
hipertensivos da gravidez.
a preveno da pr-eclmpsia em todas
as mulheres, mas especialmente em mulheres e. O grupo tambm considerou a questo
com alto risco de desenvolver a pr-eclmpsia. da interao entre suplementos de ferro
(Evidncia de qualidade moderada. e suplementos de clcio. Nesta matria, o grupo
Recomendao forte.) registrou que a administrao concomitante
dos dois deveria ser evitada. Idealmente, os
dois suplementos devem ser administrados com
Comentrios
vrias horas de intervalo (por exemplo, de manh
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes e noite). Em matria de tempo de iniciao da
concordou que as prticas alimentares suplementao de clcio, na maioria dos ensaios
saudveis devem ser promovidas junto includos na reviso Cochrane, ela foi iniciada por
populao geral e entre as mulheres grvidas. volta das 20 semanas de gestao.

b. O grupo considerou a ingesto alimentar f. Dvidas adicionais relacionadas ao clcio


adequada de clcio como uma prtica e outras complicaes relacionadas gravidez
alimentar saudvel. A evidncia disponvel sero abordadas pelo Grupo assessor
respalda a teoria de que a suplementao de especialistas para a orientao
de clcio reduz o risco de desenvolvimento em matria de nutrio (NUGAG) da OMS.
de pr-eclmpsia, preenchendo uma
lacuna nutricional em ingesto de clcio;
Observao
a suplementao de clcio no atua como
um agente teraputico. Em algumas Um participante do grupo de desenvolvimento
populaes, os obstculos ao aumento de diretrizes (Dr. Peter von Dadelszen) desejou
da ingesto alimentar de clcio podem registrar sua discordncia quanto recomendao
ser maiores do que aqueles que impedem acima. Ele acreditava que, enquanto a evidncia
o suprimento de suplementao de clcio atual respalda a opinio de que a suplementao
para mulheres grvidas. O grupo de de clcio em mulheres de populaes com baixa
desenvolvimento de diretrizes registrou que ingesto de clcio reduz o risco de diagnstico
determinar a ingesto alimentar de clcio em de pr-eclmpsia, nessas mulheres o clcio pode
nvel individual uma tarefa complexa. Neste funcionar como agente anti-hipertensivo, reduzindo
contexto, o grupo de trabalho que elabora a incidncia da hipertenso e, consequentemente,
as diretrizes direcionou esta recomendao o diagnstico de pr-eclmpsia (isto ,
a populaes que vivem em zonas geogrficas hipertenso proteinrica na gravidez). Em outras
nas quais se observa comumente a baixa palavras, o Dr. Peter von Dadelszen estava
ingesto alimentar de clcio. preocupado com o fato de a suplementao
de clcio poder mascarar o desenvolvimento
da pr-eclmpsia. Ele tambm estava preocupado
12 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

com a possibilidade de o efeito anti-hipertensivo Comentrio


do clcio no reduzir a incidncia de complicaes
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
da pr-eclmpsia caso a proteinria pesada" seja
registrou que vrios estudos ainda estavam
excluda do diagnstico de pr-eclmpsia grave.
em andamento sobre este tpico, o que poder
alterar a base da evidncia no futuro. O grupo
Suplementao de vitamina D estava preocupado com a evidncia limitada
quanto segurana da suplementao de
Uma reviso sistemtica Cochrane de 6 ECRs
vitamina D durante a gravidez e, por isso, criou
envolvendo um total de 1023mulheres investigou
uma recomendao forte contra o uso da
os efeitos nos resultados da gravidez
suplementao de vitamina D para prevenir
da suplementao exclusiva de vitamina D ou
a pr-eclmpsia durante a gravidez.
em combinao com outras vitaminas e minerais,
incluindo clcio, para mulheres durante a gestao
(13). Cinco ensaios envolvendo 623mulheres Antioxidantes para a preveno
compararam os efeitos s da vitamina D versus da pr-eclmpsia e suas complicaes
nenhuma suplementao/placebo e um ensaio
envolvendo 400mulheres comparou os efeitos de A evidncia relacionada aos efeitos diferenciais
vitamina D e clcio versus nenhuma suplementao. dos antioxidantes na preveno da pr-eclmpsia
A dose de vitamina D usada na suplementao e suas complicaes foi extrada de uma reviso
cotidiana diria variou entre 800 IU e 1200 IU. sistemtica Cochrane de 15 ECRs envolvendo
Um ensaio forneceu 800 IU, trs ensaios usaram um total de 22.359mulheres (14). A maioria dos
uma dose de regime de 1000IU e um ensaio usou ensaios havia comparado uma ou mais vitaminas,
1200 IU dirias. Apenas um ensaio (400mulheres) especialmente regimes combinados de vitaminas
mencionou a pr-eclmpsia: as mulheres que C e E, com placebo. Quando os antioxidantes
receberam 1200 IU de vitamina D juntamente foram comparados com placebo, no foram
com 375 mg de clcio elementar por dia tinham observadas quaisquer diferenas estatisticamente
tanta probabilidade de desenvolver pr-eclmpsia significativas nos resultados finais crticos
quanto as mulheres que no receberam nenhuma (e substitutos) maternos de pr-eclmpsia
suplementao (RR 0,67; 95% IC 0,331,35). Em (15 ensaios, 20.748mulheres; RR 0,94, 95% IC
termos de outras condies, no foram verificadas 0,821,07), pr-eclmpsia grave (seis ensaios,
quaisquer diferenas significativas entre os grupos 16.341mulheres; RR 1,01, 95% IC 0,851,19),
em termos de efeitos colaterais/sndrome nefrtica morte materna (oito ensaios, 19.586mulheres;
(um ensaio, 400mulheres; RR 0,17, 95% IC RR 0,60, 95% IC 0, 14 2,51), morbidade materna
0,014,06); natimortalidade (um ensaio, 400mulheres; grave (trs ensaios, 4523mulheres; RR 1,22, 95%
RR 0,17, 95% IC 0,014,06) ou mortes neonatais (um IC 0,393,81), hipertenso gestacional (10 ensaios,
ensaio, 400mulheres; RR 0,17 95% IC 0,014,06) 1028mulheres; RR 1,02, 95% IC 0,851,23)
em mulheres que receberam suplementos e hipertenso grave (quatro ensaios, 7990mulheres;
de vitamina D em comparao com nenhum RR 1,02, 95% IC 0,80-1,31). Houve um aumento
tratamento ou placebo. Nenhum estudo da relao do risco devido ao uso de medicao
mencionou a morte materna, a internao anti-hipertensiva por via intravenosa em mulheres
em unidade de terapia intensiva neonatal /berrio que tomaram antioxidantes comparados com
especial ou pontuao de Apgar (EB Tabela 8). placebo (um ensaio, 2395mulheres; RR 1,94, 95%
IC 1,073,53). No foram reveladas quaisquer
diferenas estatisticamente significativas relativas
Recomendao
aos resultados finais crticos (e substitutos)
5. A suplementao de vitamina D durante
abordados nos ensaios: qualquer morte de beb
a gravidez no recomendada para prevenir
(oito ensaios, 19.782mulheres; RR 0,97, 95% IC
o desenvolvimento da pr-eclmpsia
0,821,13); internao no berrio de cuidados
e suas complicaes.
especiais (quatro ensaios, 14.926mulheres;
(Evidncia de qualidade muito baixa. RR 1,02, 95% IC 0,951,10); e pontuao de
Recomendao forte.) Apgar inferior a sete no 5 minuto (dois ensaios,
3492mulheres; RR 1,25, 95% IC 0,792,00).
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 13

A considerao de vrios nveis de risco de aquelas que apresentavam outros fatores de risco
desenvolver pr-eclmpsia em idade gestacional conhecidos para a pr-eclmpsia, em especial,
no momento da inscrio nos estudos relativos primigravidez. Somente a aspirina foi comparada
a esses resultados finais no revelou quaisquer com placebo ou nenhum tratamento na maioria
efeitos benficos dos antioxidantes comparados dos ensaios.
ao placebo (EB Tabela 9).

Agentes antiplaquetrios versus placebo ou


Recomendao
nenhum antiplaquetrio para a preveno primria
6. A suplementao individual ou combinada de
vitamina C e vitamina E durante a gravidez no Quando algum agente antiplaquetrio,
recomendada para prevenir o desenvolvimento independentemente da dose, durao da terapia
da pr-eclmpsia e suas complicaes. e tempo de iniciao do tratamento, foi comparado
com placebo em mulheres com presso arterial
(Evidncia de alta qualidade.
normal no momento da inscrio no ensaio, no
Recomendao forte.) foi observada qualquer diferena estatisticamente
significativa no risco de hipertenso gestacional
(33 ensaios, 20.701mulheres; RR 0,95, 95% IC
Agentes antiplaquetrios para 0,881,03). A concluso permanece consistente
a preveno da pr-eclmpsia para mulheres com risco moderado de
A evidncia relacionada aos efeitos dos agentes pr-eclmpsia, ao passo que para aquelas com
antiplaquetrios, como a aspirina e o dipiridamol, alto risco o uso de agentes antiplaquetrios foi
quando usados para a preveno da pr-eclmpsia associado a uma reduo significativa do risco
e suas complicaes surgiram de uma reviso de hipertenso gestacional (risco moderado:
sistemtica Cochrane de 60 ECRs envolvendo 22 ensaios, 19.863mulheres; RR 1,00, 95% IC
37.720mulheres (15). A maioria dos ensaios foi 0,921,08; alto risco: 12 ensaios, 838mulheres;
relativamente pequena e somente nove recrutaram RR 0,54, 95% IC 0,410,70). No geral, foi
1000 ou mais mulheres. As participantes eram observado um aumento estatisticamente
mulheres grvidas consideradas em situao significativo da relao de risco da sndrome
de risco moderado ou alto de desenvolver HELLP entre mulheres que receberam
pr-eclmpsia. As mulheres eram consideradas suplementao de clcio comparada com placebo
em situao de risco se elas fossem normotensas (dois ensaios, 44mulheres; RR 0,82, 95% IC 0,76-
ou tivessem hipertenso crnica, alm de um 0,89). A reduo do risco permanece regular nos
ou mais fatores de risco a seguir: pr-eclmpsia grupos de risco de pr-eclmpsia, embora fosse
grave anterior, diabetes, hipertenso crnica, mais evidente entre as mulheres de alto risco (risco
A evidncia relacionada aos efeitos dos agentes moderado: 26 ensaios, 28.629mulheres; RR 0,86,
antiplaquetrios, como a aspirina e o dipiridamol, 95% IC 0,78-0,94; alto risco: 18 ensaios,
quando usados para a preveno da pr-eclmpsia 4121mulheres; RR 0,75, 95% IC 0,66-0,85).
e suas complicaes surgiram de uma reviso No foram observadas diferenas estatisticamente
sistemtica Cochrane de 60 ECRs envolvendo significativas entre os dois grupos de comparao
37.720mulheres (15). A maioria dos ensaios foi com relao a quaisquer outros resultados finais
relativamente pequena e somente nove recrutaram crticos (e substitutos) abordados nos ensaios:
1000 ou mais mulheres. As participantes eram eclmpsia (nove ensaios, 22.584mulheres;
mulheres grvidas consideradas em situao RR 0,94, 95% IC 0,591,48); morte materna
de risco moderado ou alto de desenvolver (trs ensaios, 12.709mulheres; RR 2,57, 95% IC
pr-eclmpsia. As mulheres eram consideradas 0,3917,06); descolamento prematuro da placenta
em situao de risco se elas fossem normotensas (16 ensaios, 24.982mulheres; RR 1,10, 95% IC
ou tivessem hipertenso crnica, alm de um 0,891,37); morte perinatal (15 ensaios,
ou mais fatores de risco a seguir: pr-eclmpsia 16.550mulheres; RR 0,89, 95% IC 0,741,08);
grave anterior, diabetes, hipertenso crnica, e internao na unidade de cuidados especiais
doena renal ou doena autoimune. As que se para bebs (15 ensaios, 28.298mulheres;
encontravam em situao de risco moderado eram RR 0,95, 95% IC 0,901,01)
14 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Em ensaios cuja idade gestacional no momento Agentes antiplaquetrios versus placebo ou


do recrutamento foi especificada, as concluses nenhum antiplaquetrio para a preveno primria
referidas anteriormente foram coerentes entre
A comparao de qualquer agente antiplaquetrio
mulheres que comearam o tratamento antes
com placebo em mulheres com hipertenso
e aps as 20 semanas de gravidez para
gestacional no momento da inscrio no ensaio
a hipertenso gestacional, pr-eclmpsia
revelou uma reduo estatisticamente significativa
e descolamento prematuro da placenta. Quanto
dos riscos de pr-eclmpsia (cinco ensaios,
morte fetal, neonatal ou infantil, o uso de
1643mulheres; RR 0,60, 95% IC 0,450,78)
agentes antiplaquetrios foi associado reduo
e pr-eclmpsia grave (um ensaio, 94mulheres;
estatisticamente significativa do risco entre
RR 0,33, 95% IC 0,140,75). No foram
mulheres que comearam o tratamento antes
observadas diferenas estatsticas para quaisquer
das 20 semanas, embora a reduo do risco
outros resultados finais crticos (ou substitutos)
permanecesse estatisticamente insignificante
abordados: eclmpsia (trs ensaios, 354mulheres;
para aquelas que iniciaram o tratamento aps
RR 0,25, 95% IC 0,032,24); descolamento
as 20 semanas (<20 semanas: 19 ensaios,
prematuro da placenta (um ensaio, 94mulheres;
17.666mulheres; RR 0,82, 95% IC 0,69-0,98;
RR 0,35, 95% IC 0,018,32); morte fetal, neonatal
>20 semanas: 19 ensaios, 11.057mulheres;
e infantil (quatro ensaios, 1728mulheres; RR
RR 0,91, 95% IC 0,73 1,13 (EB Tabela 11).
1,02, 95% IC 0,721,45); e internao na unidade
Os efeitos do tratamento dos agentes de cuidados especiais para bebs (um ensaio,
antiplaquetrios comparados com placebo foram 94mulheres; RR 0,52, 95% IC 0,05 5,56) A
avaliados em trs categorias de dose [dose baixa maioria dos ensaios que forneceram esses
de aspirina (cido acetilsaliclico): 75 mg/dia ou resultados finais era pequena e com risco
inferior; dose mais alta de aspirina: mais de 75 mg/ moderado de vis, gerando, por isso, evidncia
dia; e aspirina mais de 75 mg/dia + dipiridamol] de qualidade baixa ou muito baixa (EB Tabela 13).
para os seguintes resultados finais crticos (ou
substitutos): hipertenso gestacional, pr-eclmpsia, Recomendaes
descolamento prematuro da placenta e fetal, 7. Recomenda-se uma dose baixa de cido
e morte neonatal e infantil. Embora no tenha sido acetilsaliclico (aspirina, 75 mg/dia) para
demonstrado qualquer efeito estatisticamente a preveno da pr-eclmpsia em mulheres que
significativo com aspirina de dose baixa, as doses tm risco elevado de desenvolver a condio.
mais altas de aspirina e mais do que 75 mg/dia
(Evidncia de qualidade moderada.
de aspirina mais dipiridamol foram associados
Recomendao forte.)
reduo estatisticamente significativa do risco
de hipertenso gestacional. O efeito de reduo 8. Uma dose baixa de cido acetilsaliclico (aspirina,
do risco do agente antiplaquetrio comparado com 75 mg/dia) para a preveno da pr-eclmpsia
placebo para a pr-eclmpsia foi regular nas trs e suas complicaes relacionadas deve ser
categorias de dosagem e tem tendncia a aumentar iniciada antes das 20 semanas de gravidez.
com o aumento da dose (reduo de 12% com 75
mg/d de aspirina ou inferior at reduo de 70% (Evidncia de baixa qualidade.
com mais de 75 mg/dia de aspirina + dipiridamol). Recomendao fraca.)
Foi observado um padro semelhante para a morte
fetal, neonatal ou infantil nas trs categorias de
Comentrios
dosagem. No foi demonstrado qualquer efeito
estatisticamente significativo em nenhuma das a. As mulheres so consideradas em situao
categorias de dosagem para o descolamento de alto risco de desenvolver pr-eclmpsia
prematuro da placenta (EB Tabela 12). caso apresentem um ou mais fatores de risco
como os descritos a seguir: pr-eclmpsia
anterior, diabetes, hipertenso crnica, doena
renal, doena autoimune e gestaes mltiplas.
Esta no uma lista completa, mas pode ser
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 15

adaptada/complementada com base Qualquer frmaco anti-hipertensivo versus


na epidemiologia local de pr-eclmpsia. placebo ou nenhum anti-hipertensivo
A comparao de qualquer frmaco
b. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
anti-hipertensivo com placebo ou nenhum frmaco
reconheceu que em situaes nas quais no
anti-hipertensivo no revelou quaisquer diferenas
esto disponveis comprimidos de aspirina
estatisticamente significativas na relao global
de 75 mg, dever ser usada a dose disponvel
de risco relativamente aos resultados finais crticos
mais aproximada de 75 mg.
(e substitutos) de pr-eclmpsia (22 ensaios,
c. Enquanto a baixa dose de aspirina revelou 2702mulheres; RR 0,97, 95% IC 0,831,13),
ser benfica em mulheres com alto risco de pr-eclmpsia grave (dois ensaios, 267mulheres;
pr-eclmpsia, h uma escassez de evidncias RR 0,61, 95% IC 0,251,48), eclmpsia (cinco
que sugiram que qualquer subconjunto ensaios, 578mulheres; RR 0,34, 95% IC 0,018,15),
de mulheres dentro do grupo de alto risco sndrome de HELLP (um ensaio, 197mulheres;
se beneficiariam da terapia com aspirina. RR 2,02, 95% IC 0,3810,78), edema pulmonar
(um ensaio, 176mulheres; RR 5,23, 95% IC
d. O grupo de desenvolvimento de diretrizes 0,25107,39), morte materna (quatro ensaios,
registrou que pode ser apropriado iniciar 376mulheres; RR 2,85, 95% IC 0,3027,00), morte
a administrao de agentes antiplaquetrios perinatal (20 ensaios, 2382mulheres; RR 0,96, 95%
antes das 20 semanas de gestao, e, se IC 0,601,54) e internao na unidade de cuidados
possvel, desde as 12 semanas de gestao. especiais para bebs (oito ensaios, 1321mulheres;
RR 1,11, 95% IC 0,931,32). Os eventos adversos
maternos, conforme refletidos pela interrupo ou
Frmacos anti-hipertensivos mudana de frmacos devido aos efeitos colaterais,
e diurticos foram significativamente mais comuns entre
as mulheres tratadas com um frmaco
anti-hipertensivo em comparao com aquelas
Tratamento com frmacos anti-hipertensivos para
que receberam placebo (15 ensaios, 1403mulheres;
a hipertenso leve a moderada durante a gravidez.
RR 2,59, 95% IC 1,335,04) (EB Tabela 14).
Uma reviso sistemtica Cochrane de 46 ECRs,
envolvendo um total de 4282mulheres, avaliou Para resultados finais crticos de pr-eclmpsia,
os potenciais benefcios, riscos e efeitos colaterais a falta de benefcios no uso de frmacos
do tratamento com frmacos anti-hipertensivos anti-hipertensivos em vez de placebo foi regular
para mulheres com hipertenso leve a moderada na em todos os tipos de distrbios hipertensivos
gravidez (16). Os ensaios compararam os frmacos (somente a hipertenso, hipertenso mais
anti-hipertensivos com placebo (28 ensaios, proteinria ou hipertenso crnica). Quatro
3200mulheres) ou outro frmaco anti-hipertensivo pequenos ensaios envolvendo 725mulheres
(19 ensaios, 1282mulheres). Trinta e quatro desses que receberam bloqueadores do canal de clcio
ensaios (3480mulheres) foram realizados em revelaram um aumento na relao do risco
pases de alta renda e os outros em pases de baixa de pr-eclmpsia (RR 1,40, 95% IC 1,061,86),
e mdia renda. Os ensaios foram relativamente enquanto oito ensaios envolvendo 883mulheres
pequenos, com um total de 300mulheres. A classe tratadas com betabloqueadores revelaram uma
de frmacos anti-hipertensivos avaliada inclua diminuio estatisticamente significativa na
agonistas alfa, betabloqueadores, bloqueadores relao do risco de pr-eclmpsia (RR 0,73, 95%
do canal de clcio, vasodilatadores, cetanserina IC 0,570,94). Para o resultado final substituto do
e trinitroglicerina. Todos eles, menos a trinitroglicerina, total de morte fetal ou neonatal (incluindo aborto),
foram administrados oralmente nos ensaios. Na a semelhana entre os dois grupos de comparao
maioria dos ensaios, a hipertenso leve a moderada foi coerente em todos os tipos de distrbios
foi definida como presso arterial diastlica de hipertensivos e idade gestacional no momento
90mm Hg ou mais, mas no superior a 110 mm H. da inscrio no ensaio (EB Tabela 15).
16 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Qualquer frmaco anti-hipertensivo (nifedipina, nimodipina, nicardipina e isradipina),


versus metildopa labetalol, metildopa, diazxido, prostaciclina,
cetanserina, urapidil, sulfato de magnsio, prazosina
Quando um frmaco anti-hipertensivo
e isossorbida. A hidralazina foi comparada com
(essencialmente betabloqueadores, bloqueadores
outro frmaco em 5 das 13 comparaes na reviso.
do canal de clcio e/ou cetanserina) foi comparado
Ocorreram variaes considerveis entre os estudos
com metildopa, no foram observadas quaisquer
quanto s dosagens de frmacos anti-hipertensivos.
diferenas estatisticamente significativas relativas
aos resultados finais crticos (ou substitutos)
Labetalol versus hidralazina
abordados: pr-eclmpsia (nove ensaios,
804mulheres; RR 0,81, 95% IC 0, 571,16); Quando o labetalol foi comparado com a hidralazina
total de mortes fetais e neonatais (17 ensaios, em mulheres com presso arterial muito alta,
1130mulheres; RR 0,67, 95%IC 0,371,21); no foram observadas quaisquer diferenas
internao na unidade de cuidados especiais para estatisticamente significativas em nenhum dos
bebs (trs ensaios, 379mulheres; RR 0,94, 95% resultados finais crticos (ou substitutos) abordados
IC 0,681,29); e eventos colaterais maternos nos ensaios: presso arterial alta persistente
(quatro ensaios, 272mulheres; RR 2,80, 95% IC (dois ensaios, 217mulheres; RR 1,58, 95% IC
0,1267,91) (EB Tabela 16). 0,663,77); edema pulmonar materno (um ensaio,
197mulheres; RR 3,03, 95% IC 0,1273,49);
Qualquer frmaco anti-hipertensivo versus sndrome HELLP (um ensaio, 197mulheres;
bloqueadores do canal de clcio RR 1,01, 95% IC 0,157,03); oligria (um ensaio,
A comparao de qualquer frmaco 197mulheres; RR 0,51, 95% IC 0,092,69); morte
anti-hipertensivo (essencialmente betabloqueadores fetal ou neonatal (quatro ensaios, 274mulheres;
e trinitroglicerina) com bloqueadores do canal RR 0,75, 95% IC 0,17 3,21); pontuao de Apgar
de clcio revelou semelhanas nos riscos globais <7 no 5 minuto (dois ensaios, 224mulheres;
para os resultados finais crticos (ou substitutos) RR 0,81, 95% IC 0,252,61); e hipotenso
abordados: pr-eclmpsia (dois ensaios, (trs ensaios, 247mulheres; RR 0,20, 95% IC
128mulheres; RR 2,15, 95% IC 0,73-6,38); sndrome 0,104,15). No foi registrado qualquer evento
de HELLP (um ensaio, 100mulheres; RR 1,50, 95% em ambas as frentes dos estudos que
IC 0,268,60); total de mortes fetais e neonatais, mencionasse a eclmpsia, morte materna
incluindo o aborto (dois ensaios, 136mulheres; e coagulao intravascular disseminada. Os
RR 1,00, 95% IC 0,0615,55); internao na unidade ensaios que forneceram estes resultados tinham
de cuidados especiais para bebs (um ensaio, um risco moderado de vis, amostras de tamanho
99mulheres; RR 1,47, 95% IC 0,444,89); e eventos relativamente pequeno e eventos muito escassos,
adversos maternos (dois ensaios, 136mulheres; gerando evidncias de qualidade geralmente
RR 2,60, 95% IC 0,1350,25) (EB Tabela 17). muito baixa para os resultados finais crticos
(EB Tabela 18).
Tratamento com frmacos anti-hipertensivos
para a hipertenso grave durante a gravidez Bloqueadores do canal de clcio versus hidralazina
A evidncia relacionada aos efeitos diferenciais Comparados com a hidralazina, os bloqueadores
de vrios frmacos anti-hipertensivos, quando do canal de clcio (nifedipina e isradipina) revelaram
usados para o tratamento da presso arterial uma reduo estatisticamente significativa do risco
muito alta na gravidez, surgiu de uma reviso de presso arterial alta persistente (cinco ensaios,
sistemtica Cochrane atualizada de 29 ECR 263mulheres; RR 0,33, 95% IC 0,150,70). No
envolvendo 3351mulheres (17). A maioria dos foram observadas diferenas estatsticas para
ensaios foi relativamente pequena e somente quaisquer outros resultados finais crticos (ou
nove recrutaram 100 ou mais mulheres. A maioria substitutos) abordados: episdio(s) posterior(es)
das participantes recrutadas para os ensaios tinha de presso arterial muito alta (dois ensaios,
presso arterial diastlica de 100 mmHg ou superior 163mulheres; RR 0,85, 95% IC 0,651,11); morte
no momento da inscrio no ensaio. Os frmacos fetal ou neonatal (quatro ensaios, 161mulheres;
anti-hipertensivos investigados nesses ensaios RR 1,36, 95% IC 0,424,41); presso arterial
foram hidralazina, bloqueadores do canal de clcio
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 17

baixa para a mulher (trs ensaios, 199mulheres; RR 1,38, 95% IC 0,0631,14); morte neonatal (dois
RR 2,83, 95% IC 0,1264,89); e efeitos colaterais ensaios, 59mulheres; RR 0,66, 95% IC 0,085,25);
para a mulher (quatro ensaios, 236mulheres; hipotenso (um ensaio, 33mulheres; RR 0,22,
RR 0,79, 95% IC 0,501,24). A maioria dos ensaios 95% IC 0,022,13); e efeitos colaterais para
que forneceram esses resultados finais crticos a mulher (dois ensaios, 59mulheres; RR 0,59, 95%
era pequena e com risco moderado ou alto de vis, IC 0, 103,58). No foi registrado qualquer caso
gerando, por isso, uma evidncia de qualidade de eclmpsia em nenhuma das frentes de ambos
muito baixa dos resultados finais (EB Tabela 19). os ensaios. O risco moderado de vis nos ensaios
que fornecem esses resultados, alm do tamanho
de amostra muito pequeno e poucos eventos,
Prostaciclina versus hidralazina
gerou evidncia de qualidade muito baixa para
Um ensaio (47mulheres) comparando a prostaciclina os resultados finais crticos (EB Tabela 22).
com a hidralazina no revelou diferenas
estatisticamente significativas entre os grupos
de comparao para os resultados finais crticos Labetalol versus bloqueadores do canal de clcio
abordados: presso arterial alta persistente Dois ensaios pequenos (80mulheres), que
(RR 0,23, 95% IC 0,014,47); morte neonatal compararam o labetalol com os bloqueadores
(RR 1,14, 95% IC 0,0817,11); e efeitos colaterais do canal de clcio, no revelaram diferenas
para a mulher (RR 1,14, 95% IC 0,0817,11). Esse estatsticas entre os dois frmacos para qualquer
ensaio tinha risco moderado de vis e produziu um dos resultados finais crticos: eclmpsia (um
estimativas geralmente imprecisas devido ensaio, 20mulheres, RR 0,20, 95% IC 0,013,70);
ao tamanho de amostra muito pequeno presso arterial alta persistente (um ensaio,
e poucos eventos (EB Tabela 20). 60mulheres; RR 1,22, 95% IC 0,592,51); e efeitos
colaterais especficos, como nuseas e/ou vmitos
(um ensaio, 60mulheres; RR 1,00, 95% IC
Cetanserina versus hidralazina
0,0715,26); e palpitaes (um ensaio, 60mulheres;
Comparada com a hidralazina, a cetanserina tinha RR 0,14, 95% IC 0,012,65). No foi registrado
mais possibilidades de ser associada presso qualquer caso de hipotenso em nenhuma das
arterial alta persistente (trs ensaios, 180mulheres; duas frentes dos ensaios (EB Tabela 23).
RR 4,79, 95% IC 1,9511,73), mas com menos
efeitos colaterais para a mulher (trs ensaios,
120mulheres; RR 0,32, 95% IC 0,190,53). Labetalol versus metildopa
No foram observadas diferenas estatisticamente Um pequeno ensaio (72mulheres) comparando
significativas nos efeitos dos dois frmacos o labetalol com a metildopa no revelou diferenas
com relao a outros resultados finais crticos estatsticas entre os dois frmacos para qualquer
(e substitutos) abordados: eclmpsia (dois ensaios, um dos resultados finais crticos abordados:
64mulheres; RR 0,60, 95% IC 0,08-4,24); presso arterial alta persistente (RR 1,19, 95%
morbidade materna grave (um ensaio, IC 0,741,94); morte neonatal (RR 4,49, 95%
56mulheres; RR 0,32, 95% IC 0,091,12); IC 0,2290,30); total de mortes neonatais e de
morte materna (dois ensaios, 124mulheres; natimortalidade (RR 4,49, 95% IC 0,2290,30);
RR 0,32, 95% IC 0,032,96); morte perinatal internao na unidade de cuidados especiais
(dois ensaios, 116mulheres; RR 0,27, 95% IC 0, para bebs (RR 1,06, 95% IC 0,661,71); e efeitos
051,64); e hipotenso (dois ensaios, 76mulheres; colaterais resultantes em mudana de frmacos
RR 0,26, 95% IC 0,071,03) (EB Tabela 21). (RR 8,08, 95% IC 0,45144,73). O ensaio que
forneceu estes resultados tinha risco moderado
de vis e poucos eventos, produzindo, em geral,
Urapidil versus hidralazina
evidncia de qualidade muito baixa para os
Dois ensaios pequenos (59mulheres) compararam resultados finais crticos registrados (EB Tabela 24).
o urapidil e a hidralazina. No foram encontradas
diferenas entre os grupos de comparao para
os resultados finais crticos abordados: presso
arterial alta persistente (dois ensaios, 59mulheres;
18 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Labetalol versus diazxido finais crticos (e substitutos) abordados: eclmpsia


Um pequeno ensaio (90mulheres) revelou que (55mulheres; RR 2,52, 95% IC 0,1159,18),
o labetalol tinha menos probabilidade de causar presso arterial alta persistente (60mulheres;
hipotenso, exigindo tratamento em comparao RR 0,09, 95% IC 0,011,57) (EB Tabela 28).
com o diazxido, embora o intervalo de confiana
fosse o caso limite para obter significncia Nifedipina versus prazosina
estatstica (RR 0,06, 95% IC 0,000,99). No
Um ensaio (150mulheres) comparando
foram observadas diferenas estatsticas relativas
nifedipina e prazosina no revelou diferenas
aos outros resultados finais crticos abordados:
estatisticamente significativas relativas a qualquer
presso arterial alta persistente (RR 0,50, 95% IC
um dos resultados finais crticos (ou substitutos)
0,131,88); e mortes perinatais (RR 0,14, 95% IC
abordados: sndrome de HELLP (um ensaio,
0,012,69) (EB Tabela 25).
145mulheres; RR 1,15, 95% IC 0,373,60);
insuficincia renal (um ensaio, 145mulheres;
Nitratos versus sulfato de magnsio RR 0,48, 95% 0,045,17); edema pulmonar (um
Um pequeno ensaio (36mulheres) comparando ensaio, 145mulheres; RR 0,19, 95% IC 0,021,60);
isossorbida com sulfato de magnsio no internao na unidade de terapia intensiva (um
registrou qualquer caso de eclmpsia em ensaio, 145mulheres; RR 0,32, 95% IC 0,017,73);
associao a um frmaco ou outro e no revelou natimorto (um ensaio, 149mulheres; RR 0,46, 95%
diferenas estatisticamente significativas entre IC 0,181,13); e internao na unidade de cuidados
eles para o resultado final substituto da presso especiais para bebs (um ensaio, 130mulheres;
arterial alta persistente (RR 0,14, 95% IC RR 0,78, 95% IC 0,491,23). No foi registrado
0,012,58) (EB Tabela 26). qualquer caso de eclmpsia em nenhuma
das frentes do ensaio. Este ensaio tinha risco
moderado de vis, poucos eventos alm de seu
Nimodipina versus sulfato de magnsio tamanho de amostra pequeno, produzindo,
Comparada com o sulfato de magnsio, em geral, evidncia de qualidade muito baixa
a nimodipina tinha mais probabilidade para os resultados finais crticos (e substitutos)
estatisticamente significativa de estar associada (EB Tabela 29).
eclmpsia (dois ensaios, 1683mulheres; RR 2,24,
95% IC 1,064,73), no entanto, havia menos risco
Nitroglicerina versus nifedipina
de presso arterial alta persistente (um ensaio,
1650mulheres; RR 0,84, 95% IC 0,760,93) e rubor Um pequeno ensaio (32mulheres) comparou
como efeito colateral (um ensaio, 1650mulheres; a nitroglicerina administrada como infuso com
RR 0,22, 95% IC 0,120,40). No foram observadas a nifedipina sublingual. O risco de resultados
diferenas estatsticas para quaisquer outros finais crticos (e substitutos) abordados foi
resultados finais crticos (ou substitutos) abordados: semelhante para ambos os frmacos: Apgar
coagulopatia (um ensaio, 1650mulheres; <8 no 5 minuto (RR 3,00, 95% IC 0,1368,57);
RR 1,69, 95% IC 0,417,05); oligria (um ensaio, e efeitos colaterais especficos, como rubor
1650mulheres; RR 0,87, 95% IC 0,591,26); (RR 0,67, 95% IC 0,231,92), dor de cabea
e hipotenso (um ensaio com 1650mulheres; (RR 1,50, 95% IC 0,297,81) e palpitaes
RR 0,72, 95% IC 0,232,27) A qualidade da (RR 0,33, 95% IC 0,017,62). No foi registrado
evidncia para estes resultados finais varia entre qualquer caso de morte materna ou perinatal
qualidade baixa e muito baixa, principalmente no ensaio. Embora esse ensaio tivesse pouco
porque o estudo principal (1650mulheres) indicava ou nenhum risco de vis, um tamanho de amostra
um alto risco de vis (EB Tabela 27). muito pequeno e poucos eventos produziram
evidncia de qualidade baixa, em geral, para os
resultados finais crticos registrados (EB Tabela 30).
Nifedipina versus clorpromazina
Resumindo, a anlise da evidncia relacionada
Um pequeno ensaio (60mulheres) comparando
com as mltiplas comparaes dos frmacos
nifedipina e clorpromazina no revelou diferenas
anti-hipertensivos durante a gravidez complicada
estatisticamente significativas para os resultados
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 19

devido sua qualidade baixa, a qual se deve tinham um risco moderado de vis, amostras de
primariamente s pequenas amostras usadas nos tamanho relativamente pequeno e eventos muito
ensaios, aos eventos raros como resultados finais escassos, resultando em evidncia de qualidade
e variaes nos regimes dos frmacos geralmente baixa para os resultados finais crticos
administrados. A hidralazina o frmaco mais (EB Tabela 31).
estudado, embora quando comparada com
os bloqueadores do canal de clcio (nifedipina Recomendaes
e isradipina) estes foram associados grande 9. As mulheres com hipertenso grave durante
reduo do risco de presso arterial alta persistente. a gravidez devem receber tratamento com
frmacos anti-hipertensivos.
Diurticos para prevenir a pr-eclmpsia (Evidncia de qualidade muito baixa.
A evidncia relacionada aos efeitos dos diurticos Recomendao forte.)
na preveno da pr-eclmpsia surgiu de uma
reviso sistemtica Cochrane sobre cinco ECRs 10. A escolha e a via de administrao
envolvendo 1836mulheres nos EUA (18). Foram de um frmaco anti-hipertensivo para tratar
recrutadasmulheres primparas emulheres a hipertenso grave durante a gravidez,
multparas com gestaes do primeiro em detrimento de outros, devem ser
ao terceiro trimestre para os ensaios clnicos. baseadas na experincia do clnico
Dois ensaios clnicos (347mulheres) recrutaram na prescrio desse frmaco em particular,
apenasmulheres com presso arterial normal, seus custos e disponibilidade local.
um ensaio clnico (20mulheres) recrutou apenas (Evidncia de qualidade muito baixa.
aquelas com hipertenso crnica, enquanto Recomendao fraca.)
os outros dois ensaios (1658mulheres) no
apresentaram quaisquer dados sobre o status 11. Diurticos, particularmente as tiazidas,
da presso arterial no momento da inscrio no so recomendados para a preveno
no ensaio. Em todos os ensaios, os diurticos da pr-eclmpsia e suas complicaes.
tiazdicos foram comparados com placebo
(Evidncia de baixa qualidade.
ou nenhum tratamento.
Recomendao forte.)
Quando os diurticos foram comparados com
placebo ou nenhum tratamento, no foram
verificadas quaisquer diferenas estatisticamente Comentrios
significativas nos resultados finais crticos (ou a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
substitutos): hipertenso recente ou agravamento considerou que h ausncia de incerteza
da mesma (dois ensaios clnicos, 1475mulheres; clnica quanto ao benefcio do tratamento
RR 0,85, 95% IC 0,681,08), pr-eclmpsia da hipertenso grave durante a gravidez. Esta
(quatro ensaios clnicos, 1391mulheres; RR 0,68, recomendao foi feita com base na opinio de
95% IC 0,451,03), pr-eclmpsia grave (sois especialistas; o grupo considerou que a maioria
ensaios clnicos, 1297mulheres; RR 1,56, 95% das mortes maternas relacionadas aos distrbios
IC 0,269,17), uso de frmacos anti-hipertensivos hipertensivos est associada s complicaes
(um ensaio clnico, 20mulheres; RR 2,00, 95% da presso arterial alta grave descontrolada.
IC 0,2118,69), eventos adversos (dois ensaios, Com base nisso, o grupo de desenvolvimento
1217mulheres; RR 1,85, 95% IC 0,814,22), morte de diretrizes concordou que o tratamento
perinatal (cinco ensaios clnicos, 1836mulheres; anti-hipertensivo deve ser recomendado em
RR 0,72, 95% IC 0,401,27) e pontuao de Apgar todos os casos de hipertenso aguda grave.
inferior a sete no 5 minuto (um ensaio clnico,
20mulheres; RR 3,00, 95% IC 0,1465,90). No b. Com relao ao tratamento da hipertenso
houve casos de eclmpsia em ambas as frentes leve/moderada na pr-eclmpsia, foi conduzida
de interveno e de controle de um ensaio clnico uma reviso formal da evidncia. O grupo
que a relatou como uma medida de resultado final. de desenvolvimento de diretrizes considerou
Todos os ensaios que forneceram esta evidncia a evidncia disponvel como controversa,
20 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

pois h potenciais benefcios e prejuzos (19). Comparaes destacadas nesta reviso


associados s duas linhas de ao. O grupo foram entre o sulfato de magnsio e o placebo
tinha conhecimento dos ensaios clnicos ou nenhuns anticonvulsivantes (seis ensaios,
em andamento, os quais podero fornecer 11.444mulheres); fenitona (quatro ensaios,
dados concretos em um futuro prximo para 2345mulheres); diazepam (dois ensaios,
orientao. Desse modo, os membros do grupo 66mulheres); e nimodipina (um ensaio,
decidiram no emitir uma recomendao sobre 1750mulheres). Um pequeno ensaio clnico
o tratamento da hipertenso leve/moderada (36mulheres) comparou sulfato de magnsio
at que mais evidncias estejam disponveis. com isossorbida e outro ensaio clnico
(33mulheres) comparou cloreto de magnsio
c. Em termos da escolha e via de administrao com metildopa.
de um frmaco anti-hipertensivo para tratar
a hipertenso grave durante a gravidez, o grupo
de desenvolvimento de diretrizes registrou que Sulfato de magnsio versus placebo ou nenhum
no somente a base da evidncia para esta anticonvulsivante
recomendao limitada, como tambm alguns Seis ECRs (11.444mulheres), incluindo o grande
frmacos anti-hipertensivos podero no ser ensaio multicntrico Magpie (20) envolvendo
opes viveis em muitas situaes. O grupo 10.141 participantes, forneceu a evidncia
reconheceu que a hidralazina, a alfa-metildopa, para esta comparao. Quase metade das
os betabloqueadores (incluindo o labetalol) mulheres recrutadas para o ensaio recebeu
e a nifedipina tm sido usados extensivamente o regime de manuteno de sulfato de magnsio
e, por isso, esses agentes seriam escolhas por via intravenosa (1g/h) e a outra metade por
razoveis at que mais evidncia fique via intramuscular. A dose de manuteno foi
disponvel. O grupo registrou que no houve administrada estritamente por via intravenosa
qualquer evidncia que sugerisse que em quatro ensaios clnicos e por via intramuscular
a nifedipina provoca reaes adversas com em um ensaio. Na maioria dos ensaios, foi
o sulfato de magnsio. Alm disso, o grupo verificada a monitorao clnica de potenciais
considerou que o uso de inibidores da enzima efeitos adversos e nenhum dos seis ensaios
conversora da angiotensina, bloqueadores do declarou estar usando a monitorao do nvel
receptor da angiotensina e nitroprussiato deve srico de sulfato de magnsio.
ser evitado por preocupaes com a segurana.
Quando comparado com placebo ou nenhum
d. Ao no recomendar diurticos, particularmente anticonvulsivante, o sulfato de magnsio foi
as tiazidas, para a preveno da pr-eclmpsia associado reduo estatstica e clinicamente
e suas complicaes, o grupo registrou significativa do risco de eclmpsia at 59%
que essa recomendao somente se aplica (seis ensaios, 11.444mulheres; RR 0,41, 95% IC
a mulheres com alto risco de desenvolver 0,290,58) (EB Tabela 32). Este efeito foi regular
pr-eclmpsia e que no estejam atualmente paramulheres que se encontravam no perodo
sob tratamento com diurticos. Ela no que antecede o parto no momento da inscrio
aplicvel ao uso de diurticos para no ensaio (seis ensaios, 10.109mulheres; RR 0,40,
indicaes no relacionadas pr-eclmpsia. 95% IC 0,270,57), mas no significativo para
aquelas que se encontravam no perodo ps-parto
no momento da inscrio no ensaio (um ensaio,
Sulfato de magnsio para a preveno 1335, RR 0,54, 95% IC 0,161,80) (EB Tabela 33).
e tratamento da eclmpsia O efeito tambm foi regular e mais acentuado
entremulheres que se encontravam na 34 semana
ou mais de gravidez (dois ensaios, 6498mulheres;
Preveno da pr-eclmpsia
RR 0,37, 95% IC 0,240,59) e entre aquelas que
Uma reviso sistemtica Cochrane de 15 ECR no haviam recebido quaisquer anticonvulsivantes
investigou os efeitos relativos do sulfato antes da inscrio no ensaio (trs ensaios,
de magnsio e de outros anticonvulsivantes 10.086mulheres; RR 0,33, 95% IC 0,220,48)
quando usados para a preveno da eclmpsia (EB Tabelas 34 e 35). O efeito foi uniforme,
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 21

independente da via de administrao da dose de O tamanho da amostra e os eventos registrados


manuteno de sulfato de magnsio (EB Tabela 36). foram muito pequenos para chegar a quaisquer
concluses confiveis (EB Tabela 38).
No foram observadas diferenas estatisticamente
significativas entre sulfato de magnsio e placebo
com relao aos riscos de morte materna (dois Sulfato de magnsio versus nimodipina
ensaios, 10.795mulheres; RR 0,54, 95% IC
O sulfato de magnsio foi comparado com
0,261,10), alguma morbidade materna grave
a nimodipina em um ensaio clnico (1650mulheres).
(dois ensaios, 10.332mulheres; RR 1,08, 95%
Ocorreram menos casos de eclmpsia entre
IC 0,891,32), parada respiratria (um ensaio,
mulheres que receberam sulfato de magnsio
10.110mulheres; RR 2,50, 95% IC 0,4912,88)
do que entre aquelas que receberam nimodipina
e toxicidade, como demonstrado pela depresso
(RR 0,33, 95% IC 0,140,77) (EB Tabela 39).
respiratria e ausncia de reflexos no tendo
(trs ensaios, 10.899mulheres; RR 5,96, 95%
IC 0,7249,40) e administrao de gluconato Tratamento da eclmpsia
de clcio (dois ensaios, 10.795mulheres; RR 1,35,
95% IC 0,632,88). Todos os efeitos colaterais Sulfato de magnsio versus diazepam
verificados foram significativamente mais comuns para mulheres com eclmpsia
entremulheres tratadas com sulfato de magnsio
Uma reviso sistemtica Cochrane de sete ECRs
em vez de placebo (um ensaio, 9992mulheres;
envolvendo 1396mulheres forneceu a evidncia
RR 5,26, 95% IC 4,596,03).
sobre os efeitos diferenciais do sulfato de magnsio
Quanto ao beb, no foi observada qualquer quando comparado com diazepam para
diferena clara nos riscos de natimortalidade ou o tratamento de mulheres com eclmpsia (21).
morte neonatal (trs ensaios, 9961 bebs; RR 1,04, A maioria das mulheres nos ensaios tinha eclmpsia
95% IC 0,931,15), de internao na unidade de antes ou aps o parto e quase metade delas
cuidados especiais para bebs (RR 1,01, 95% IC recebeu um anticonvulsivante antes da inscrio
0,961,06) e na pontuao de Apgar inferior a sete no ensaio. Todos os regimes usados nos ensaios
no 5 minuto (um ensaio, 8260mulheres; RR 1,02, para o sulfato de magnsio e diazepam incluram
95% IC 0,851,22). doses de ataque e de manuteno.

O sulfato de magnsio conseguiu melhores


Sulfato de magnsio versus fenitona resultados do que o diazepam com relao
O sulfato de magnsio foi comparado com aos resultados finais crticos de morte materna
a fenitona para a preveno da eclmpsia (sete ensaios; 1396mulheres; RR 0,59, 95% IC
em quatro ECRs (2343mulheres). Comparado 0,380,92) e recorrncia de convulses (sete
com a fenitona, o sulfato de magnsio reduziu ensaios; 1390mulheres; RR 0,43, 95% IC 0,330,55).
significativamente o risco de eclmpsia (trs No foram verificadas diferenas estatsticas
ensaios, 2291mulheres; RR 0,08, 95% IC entre os dois frmacos com relao a qualquer
0,010,60). No foram observadas diferenas morbidade materna grave (dois ensaios,
estatisticamente significativas entre os dois grupos 956mulheres; RR 0,88, 95% IC 0,641,19)
em termos de natimortalidade (RR 0,62, 95% ou nenhum de seus substitutos abordados nesta
IC 0,271,41), morte neonatal (RR 0,26, 95% IC comparao. Quanto aos resultados finais para
0,032,31), pontuao de Apgar inferior a sete no o feto, no foi demonstrada qualquer diferena
5 minuto (RR 0,58, 95% IC 0,261,30) e internao clara entre os grupos de comparao com relao
nos cuidados neonatais (RR 1,00, 95% IC morte perinatal (quatro ensaios, 788 bebs; RR
0,631,59) (EB Tabela 37). 1,04, 95% IC 0,811,34) e internao na unidade
de terapia intensiva (trs ensaios, 634 bebs; RR
0,92, 95% IC 0,791,06). O sulfato de magnsio
Sulfato de magnsio versus diazepam foi associado a menos casos de bebs nascidos
Um pequeno ensaio clnico envolvendo com pontuaes de Apgar inferiores a sete no
66mulheres comparou o sulfato de magnsio 5 minuto (trs ensaios, 643 bebs; RR 0,70, 95%
e diazepam para a preveno da eclmpsia. IC 0,540,90) (EB Tabela 40).
22 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

A comparao dos dois grupos de tratamento, Os bebs que nasceram de mulheres tratadas
de acordo com a via de administrao da dose com sulfato de magnsio, em vez de fenitona,
de manuteno de sulfato de magnsio, revelou tinham menos probabilidade de serem internados
que a dose de manuteno por via intramuscular na unidade de cuidados especiais (um ensaio,
reduziu significativamente os riscos de depresso 518 bebs, RR 0,73, 95% IC 0,580,91), mas no
respiratria materna (dois ensaios, 120mulheres; foram observadas quaisquer diferenas claras
RR 0,30, 95% IC 0,100,93) e ventilao materna entre os dois grupos de tratamento com relao
(dois ensaios, 120mulheres; RR 0,20, 95% aos riscos de morte perinatal (dois ensaios, 665
IC 0,050,88), mas no foi verificada qualquer bebs; RR 0,85, 95% IC 0,671,09) e pontuao
diferena estatisticamente significativa relativa de Apgar inferior a sete no 5 minuto (um ensaio,
parada cardaca materna (dois ensaios, 518 bebs; RR 0,86, 95% IC 0,521,43).
120mulheres; RR 0,52, 95% IC 0,102,66)
(EB Tabela 41). Os dois ensaios dos quais essas
concluses foram obtidas tinham um risco Sulfato de magnsio versus coquetel ltico
moderado de vis, tamanhos de amostra para mulheres com eclmpsia
pequenos e poucos eventos, resultando A evidncia sobre os efeitos diferenciais do sulfato
em dados de qualidade inadequada. de magnsio comparado com o denominado
coquetel ltico (normalmente uma combinao
Sulfato de magnsio versus fenitona de clorpromazina, prometazina e petidina)
para mulheres com eclmpsia foi obtida a partir de uma reviso sistemtica
A evidncia relacionada com os efeitos Cochrane de trs pequenos ensaios envolvendo
do sulfato de magnsio comparados com um total de 397mulheres (24). Comparado com
os da fenitona para o tratamento de mulheres o coquetel ltico, o sulfato de magnsio foi
com eclmpsia surgiu de uma reviso sistemtica associado significativamente a menos casos
Cochrane de seis ECRs envolvendo um total de morte materna (trs ensaios, 397mulheres;
de 972mulheres (22). A maioria das mulheres RR 0,14, 95% IC 0,030,59), recorrncia de
tinha eclmpsia antes do parto e havia recebido convulses (trs ensaios, 397mulheres; RR 0,06,
anticonvulsivantes antes da inscrio no ensaio. 95% IC 0,030,12), coma durante mais de 24
Oitenta por cento das mulheres na reviso haviam horas (um ensaio, 108mulheres; RR 0,04, 95% IC
participado no relativamente grande Ensaio clnico 0,000,74) e depresso respiratria (dois ensaios,
colaborativo sobre eclmpsia (23), que tinha baixo 198mulheres; RR 0,12, 95% IC 0,020,91). No
risco de vis. Os outros cinco ensaios foram foram observadas diferenas claras entre os
todos pequenos e com risco moderado de vis. dois grupos para qualquer outro resultado final
substituto para a morbidade materna grave.
Comparadas com mulheres tratadas com Os riscos de natimortalidade e neomortalidade
fenitona, mulheres tratadas com sulfato de tambm foram semelhantes entre os dois grupos
magnsio estavam em situao de risco reduzido de tratamento (EB Tabela 43).
de recorrncia de convulses (seis ensaios,
972mulheres; RR 0,34, 95% IC 0,240,49),
de internao na unidade de terapia intensiva Regimes alternativos de sulfato de magnsio para
(um ensaio, 775mulheres; RR 0,67, 95% IC o tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
0,500,89) e de necessidade de suporte ventilatrio As evidncias relacionadas aos efeitos comparativos
(dois ensaios, 825mulheres; RR 0,68, 95% IC dos regimes alternativos de sulfato de magnsio
0,500,91). No foram verificadas diferenas para o tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia
estatisticamente significativas entre os dois grupos surgiram de uma reviso sistemtica Cochrane
de tratamento para a morte materna (trs ensaios, de seis ECRs envolvendo 866mulheres (25).
847mulheres; RR 0,50, 95% IC 0,241,05), Dois dos ensaios (451mulheres) compararam
qualquer morbidade materna grave (um ensaio, regimes para a eclmpsia, enquanto os outros
775mulheres; RR 0,94, 95% IC 0,731,20) quatro (415mulheres) compararam regimes para
e resultados finais substitutos declarados para a pr-eclmpsia. Nenhum dos ensaios usou
a morbidade materna grave (EB Tabela 42). dosagens consideradas eficazes em grandes
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 23

ECRs que demonstraram a eficcia do sulfato Trs ensaios envolvendo 398mulheres avaliaram
de magnsio. regimes de sulfato de magnsio ps-parto
curtos versus por 24 horas para mulheres com
Quando somente a dose de ataque foi
pr-eclmpsia leve e grave ou sinais de eclmpsia
comparada com a dose de ataque mais regime
iminente. Dois desses ensaios, responsveis por
de manuteno para mulheres com eclmpsia,
quase dois teros das participantes, estavam
um ensaio (401mulheres) no revelou diferenas
em situao de baixo ou nenhum risco de vis,
estatisticamente significativas nos resultados
enquanto um ensaio estava em situao de risco
finais crticos de convulses recorrentes (RR 1,13,
moderado de vis. Nenhuma das mulheres nesses
95% IC 0,423,05) e de morte materna (RR 0,89,
ensaios desenvolveu qualquer um dos resultados
95% IC 0,372,14) e o resultado final substituto
finais crticos abordados: eclmpsia (dois ensaios,
para a mortalidade perinatal, natimortalidade (RR
394mulheres); toxicidade pelo sulfato de magnsio
1,13, 95% IC 0,661,92) (EB Tabela 44). A dose
(um ensaio, 196mulheres) (EB Tabela 47).
de ataque usada neste ensaio foi de 4 g por via
intravenosa (IV) mais 6 g por via intramuscular (IM),
Recomendaes
enquanto a dose de manuteno foi de 2,5 g IM
12. O sulfato de magnsio recomendado para
a cada 4 horas durante um perodo de 24 horas.
a preveno da eclmpsia em mulheres com
O ensaio tinha vrias limitaes srias quanto
pr-eclmpsia grave, em detrimento de outros
sua qualidade e os dados resultantes foram
anticonvulsivantes.
imprecisos em termos gerais. Um pequeno ensaio
(50mulheres) comparou o regime de dose baixa (Evidncia de alta qualidade.
(semelhante ao regime referido anteriormente) Recomendao forte.)
com o regime padro (4 g IV + 8 g IM como dose
de ataque e, em seguida, 4 g IM cada 4 horas 13. O sulfato de magnsio recomendado para
durante um perodo de 24 horas) para mulheres o tratamento de mulheres com eclmpsia,
com eclmpsia.O nico caso de convulso em detrimento de outros anticonvulsivantes.
recorrente no ensaio foi verificado entre mulheres
(Evidncia de qualidade moderada.
tratadas com o regime de dose baixa, gerando
Recomendao forte.)
dados altamente imprecisos e no confiveis para
este resultado final crtico. No foram observadas 14. Os regimes completos de sulfato
quaisquer diferenas significativas entre os dois de magnsio administrados por via intravenosa
grupos de tratamento para a unidade de cuidados ou intramuscular so recomendados para
especiais neonatais (RR 2,36, 95% IC 0,5310,58) a preveno e tratamento da eclmpsia.
e resultados finais substitutos de oligria (RR 0,20,
95% IC 0,031,59) e qualquer morte de beb (RR (Evidncia de qualidade moderada.
0,89, 95% IC 0,411,93) (EB Tabela 45). Recomendao forte.)

Um pequeno ensaio (17mulheres) comparou 15. Nas situaes em que no possvel administrar
os regimes de manuteno por via intravenosa o regime completo de sulfato de magnsio,
(2 g/hora durante um perodo de 24 horas) e por recomenda-se o uso de uma dose inicial de
via intramuscular (5 g a cada 4 horas durante sulfato de magnsio seguida da transferncia
um perodo de 24 horas) para mulheres com imediata para uma unidade de cuidados
pr-eclmpsia. No ocorreu qualquer caso de sade de nvel superior para mulheres com
de eclmpsia em nenhuma das duas frentes dos pr-eclmpsia grave ou eclmpsia.
ensaios. O ensaio foi muito pequeno para produzir
(Evidncia de qualidade muito baixa.
quaisquer concluses confiveis com relao
Recomendao fraca.)
a quaisquer outros resultados finais substitutos
verificados [toxicidade do sulfato de magnsio
(RR 3,33, 95% IC 0,15 71,90); insuficincia renal Comentrios
(RR 3,33, 95% IC 0,1571,90); natimortalidade
(RR 1,25, 95% IC 0,0917,02) (EB Tabela 46). a. O sulfato de magnsio um frmaco que pode
salvar vidas e deve ser disponibilizado em todos
24 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

os servios de sade de todo o sistema de entendeu que, mesmo nos casos em que
sade. O grupo de desenvolvimento de diretrizes a transferncia imediata da mulher para
acreditou que a capacidade para vigilncia clnica instalaes de sade de nvel superior no foi
de mulheres e a administrao de gluconato de possvel, a paciente tinha mais probabilidade
clcio eram componentes essenciais do pacote de melhorar somente com a dose de ataque
de servios para o suprimento de sulfato do que sem ela. O grupo entendeu que, como
de magnsio. esta era uma situao comum em muitos pases
de baixa renda, deveria ser dada alta prioridade
b. A evidncia clnica suporta o uso do sulfato a mais pesquisas.
de magnsio em todas as pacientes com
pr-eclmpsia. Em situaes nas quais
h limitaes de recursos para gerenciar Corticosteroides para a sndrome
a administrao de sulfato de magnsio de HELLP
de modo seguro em todas as mulheres com As evidncias relacionadas ao uso
pr-eclmpsia, pode haver uma necessidade de corticosteroides para melhorar os resultados
de conferir maior prioridade aos casos mais da gravidez em mulheres com a sndrome
graves. Sulfato de magnsio eficaz na de HELLP foram extradas de uma reviso
sistemtica Cochrane de 13 ECRs (27), os quais
preveno de convulses na pr-eclmpsia leve
foram todos relativamente pequenos (total de
e grave. No entanto, o grupo de desenvolvimento
626mulheres). As participantes desses ensaios
de diretrizes registrou que um nmero elevado
eram mulheres com diagnsticos clnicos
de mulheres precisa de tratamento para e bioqumicos de sndrome de HELLP durante
prevenir uma convulso. O grupo concordou a gravidez ou pouco tempo aps o parto. Onze
quanto necessidade de tratar mulheres ensaios (550mulheres) compararam a terapia com
com pr-eclmpsia grave, mas os membros corticosteroide (dexametasona, betametasona ou
do grupo ficaram divididos quanto ao uso prednisolona) com placebo ou nenhum tratamento,
de sulfato de magnsio como profilaxia para enquanto dois ensaios (76mulheres) compararam
a pr-eclmpsia leve. a dexametasona com a betametasona.

Quando um corticosteroide foi comparado com


c. Grandes ensaios clnicos avaliaram
placebo ou nenhum tratamento para mulheres
e demonstraram a eficcia dos regimes
com a sndrome de HELLP, no foram verificadas
completos de sulfato de magnsio, que incluem
quaisquer diferenas estatsticas nos resultados
uma dose de ataque seguida de uma terapia finais crticos (ou substitutos): eclmpsia (um
de manuteno de 24 horas. possvel ensaio, 132mulheres; RR 0,80, 95% IC 0,34-1,90);
encontrar orientao especfica sobre como morte materna (cinco ensaios, 362mulheres;
administrar sulfato de magnsio no manual RR 0,95, 95% IC 0,283,21) morte materna
da OMS com o ttulo Gerenciando complicaes ou morbidade grave (um ensaio, 31mulheres;
na gravidez e parto: um guia para parteiras RR 0,27, 95% IC 0,032,12), hematoma, ruptura
e mdicos (26). ou falncia do fgado materno (dois ensaios,
91mulheres; RR 0,22, 95% IC 0,031,83), edema
d. O grupo de desenvolvimento de diretrizes pulmonar materno (trs ensaios, 297mulheres;
deliberou sobre o melhor curso de ao em RR 0,77, 95% IC 0,242,48), insuficincia renal
situaes nas quais no possvel administrar (trs ensaios, 297mulheres; RR 0,69, 95% IC
o regime completo de sulfato de magnsio. 0,391,22), necessidade de dilise (um ensaio,
60mulheres; RR 3,00, 95% IC 0,1370,83),
O grupo debateu sobe os possveis (embora
morte perinatal/infantil (dois ensaios, 58mulheres;
ainda por comprovar) benefcios de administrar
RR 0,64, 95% IC 0,211,97) e pontuao de
somente a dose de ataque versus transferir
Apgar inferior a sete no 5 minuto (dois ensaios,
mulheres com pr-eclmpsia grave e eclmpsia
58mulheres; RR 0,89, 95% IC 0,272,95). Estas
sem qualquer sulfato de magnsio. O grupo concluses foram coerentes quando o tratamento
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 25

teve incio antes do parto, aps o parto ou em Conduta intervencionista versus


ambos os perodos (EB Tabela 48). As concluses conduta expectante para
relativas a todos esses resultados finais foram pr-eclmpsia grave antes do termo
imprecisas em termos gerais devido aos tamanhos
As evidncias relacionadas aos efeitos diferenciais
de amostra muito pequenos nos ensaios
de uma poltica de conduta intervencionista
e escassez dos dados.
e parto prematuro comparada com uma poltica
A comparao entre a dexametasona de conduta expectante e parto adiado para
e a betametasona para o tratamento da sndrome mulheres com incio precoce de pr-eclmpsia
de HELLP no revelou quaisquer diferenas grave foram extradas de uma reviso sistemtica
estatisticamente significativas nos dois resultados Cochrane (29). Os ensaios foram relativamente
finais crticos abordados: morte perinatal/infantil pequenos, com um total de 163mulheres
(um ensaio, 43 bebs; RR 0,95, 95% IC 0,156,17); apresentando pr-eclmpsia grave com menos
e pontuao de Apgar inferior a sete no 5 minuto de 34 semanas de gestao. A poltica de conduta
(um ensaio, 43 bebs; RR 0,95, 95% IC 0,224,21) intervencionista nestes ensaios inclua 2448 horas
(EB Tabela 49). de estabilizao seguida do parto logo aps
a estabilizao. Durante o perodo de estabilizao
Recomendao foram administrados esteroides, sulfato
16. No se recomenda o uso de corticosteroides de magnsio e frmacos anti-hipertensivos,
com o propsito especfico de tratar mulheres conforme necessrio. Quando a poltica de
com a sndrome de HELLP. conduta intervencionista foi comparada com
a conduta expectante e parto adiado, no foram
(Evidncia de qualidade muito baixa.
verificadas quaisquer diferenas estatisticamente
Recomendao fraca.)
significativas em nenhum dos resultados finais
crticos (ou substitutos) de eclmpsia, insuficincia
renal, edema pulmonar, sndrome de HELLP,
Comentrios
morte perinatal e internao na unidade de terapia
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes intensiva neonatal. Os resultados finais crticos
registrou que, alm da evidncia existente, trs adversos para a me foram raros no geral em
ensaios pequenos abordando esta pergunta ambos os grupos de comparao EB Tabela
de pesquisa foram registrados na Plataforma 50). As concluses relativas a resultados finais
internacional de registro de ensaios clnicos crticos verificados nos ECRs foram consideradas
(ICTRP), coordenada pela OMS (28). Em um imprecisas devido aos tamanhos de amostra
ensaio (66mulheres), o recrutamento havia sido muito pequenos e escassez de dados
nas comparaes. Outra reviso sistemtica
concludo, no segundo ensaio o recrutamento
incluindo dados observacionais (39 coortes,
ainda estava em andamento (160mulheres)
4650mulheres, qualidade muito baixa) revelou
e no terceiro o recrutamento ainda no havia
resultados semelhantes, embora as quatro
Iniciado. Tendo em vista a qualidade muito coortes relevantes para as mulheres com
baixa da base das evidncias sobre este tpico pr-eclmpsia antes das 24 semanas fossem
e a relativa facilidade de uso e disponibilidade/ favorveis conduta intervencionista devido
acessibilidade dos corticosteroides, o grupo mortalidade e morbidade perinatal muito altas
consentiu o uso de corticosteroides para com uma poltica ou outra (30).
o tratamento da sndrome de HELLP de alta
prioridade para a realizao de mais pesquisas. Recomendaes
17. A induo do parto recomendada para
b. O grupo de desenvolvimento de diretrizes mulheres com pr-eclmpsia grave em idade
enfatizou que o uso de corticosteroides gestacional quando o feto no vivel
para outras indicaes, como a maturao ou tem pouca probabilidade de se tornar
dos pulmes do feto, no est includo vivel em uma ou duas semanas.
na recomendao referida anteriormente. (Evidncia de qualidade muito baixa.
Recomendao forte.)
26 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

18. Em mulheres com pr-eclmpsia grave, fetal dever ser definido localmente. Ao
um feto vivel e antes das 34 semanas estabelecer isso, devem ser considerados
de gestao, recomendada uma poltica alguns fatores como o contexto local,
de gesto expectante, considerando que a disponibilidade de recursos e as taxas
problemas como hipertenso materna de sobrevida locais dos recm-nascidos por
descontrolada, aumento da disfuno idade gestacional (2,19). O ganho mdio em
orgnica materna ou sofrimento fetal so termos de prolongamento da gestao com
inexistentes e podem ser monitorados. gesto expectante varia entre 1 ou 2 semanas.
2 semanas. Ento, os fetos em uma idade
(Evidncia de qualidade muito baixa.
gestacional de 1 a 2 semanas abaixo do limite
Recomendao fraca.)
de viabilidade fetal podem se beneficiar
19. Em mulheres com pr-eclmpsia grave, da gesto expectante.
um feto vivel e entre as 34 e 36 (mais 6 dias)
c. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
semanas de gestao, recomendada uma
considerou que no havia evidncia suficiente
poltica de gesto expectante, considerando
para fazer uma recomendao precisa para
que problemas como hipertenso materna
mulheres com pr-eclmpsia grave entre as
descontrolada, aumento da disfuno
34 e 36 (mais 6 dias) semanas de gestao.
orgnica materna ou sofrimento fetal so
No entanto, considerando as consequncias
inexistentes e podem ser monitorados.
adversas de longo prazo do parto prematuro
(Evidncia de qualidade muito baixa. tardio, o grupo enfatizou mais a gesto
Recomendao fraca.) expectante do que o parto prematuro.

Comentrios Induo do parto em mulheres


a. Uma poltica de gesto expectante com pr-eclmpsia a termo
normalmente inclui cuidados hospitalares Para poder avaliar os efeitos diferenciais
com esteroides para a maturao pulmonar de uma poltica de induo de parto versus gesto
do feto, sulfato de magnsio (conforme expectante para a pr-eclmpsia a termo, uma
necessrio), frmacos anti-hipertensivos reviso sistemtica da literatura foi conduzida.
(conforme necessrio) e monitorao rigorosa Esta reviso identificou um ECR multicntrico
materna e fetal para identificar sinais de parto conduzido na Holanda que havia recrutado um
(por exemplo, hipertenso descontrolada, total de 756mulheres com pr-eclmpsia leve
deteriorao da condio da me e do feto, ou hipertenso gestacional aps as 36 semanas
incluindo disfuno orgnica e sofrimento de gestao (31). Quando uma poltica de
do feto). Como parte da gesto expectante, induo do parto (prevista dentro de 24 horas)
deve ser considerada a transferncia ainda foi comparada com a gesto expectante, no
no tero para um centro de nvel tercirio com foi registrado qualquer caso de eclmpsia,
capacidade de terapia intensiva neonatal. morte materna ou perinatal em ambas as frentes
A deciso da via de parto deve ser feita caso do ensaio. No foram observadas diferenas
a caso, levando em considerao, entre outros estatisticamente significativas entre os dois grupos
fatores, a idade gestacional, o estado fetal de comparao com relao a quaisquer outros
e a condio cervical, e a urgncia. resultados finais crticos (e substitutos) abordados
nos ensaios: edema pulmonar (RR 0,20, 95% IC
b. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
0,014,17), sndrome de HELLP (RR 0,37, 95% IC
considerou que o limite da idade gestacional
0,121,14),internao da me na unidade de terapia
para usar a gesto expectante em fetos muito
intensiva (RR 0,43, 95% IC 0,171,11), internao
prematuros depende do status da viabilidade
do recm-nascido na unidade de terapia intensiva
fetal e do prolongamento antecipado da
neonatal (RR 1,26, 95% IC 0,503,15) e pontuao
gestao com gesto expectante. O grupo
de Apgar inferior a sete no 5 minuto (RR 0,78, 95%
de desenvolvimento de diretrizes reconheceu
IC 0,292,08). No entanto, foi observado um risco
que o limite de idade gestacional de viabilidade
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 27

reduzido de hipertenso grave sistlica e diastlica Preveno e tratamento


(respectivamente, 170 mmHg e 110 mmHg) da hipertenso ps-parto
entre mulheres com pr-eclmpsia leve submetidas
A evidncia relacionada aos efeitos da terapia
gesto expectante a termo (respectivamente,
anti-hipertensiva cotidiana aps o nascimento
RR 0,60, 95% IC 0,380,95 e RR 0,56, 95% IC
comparada com nenhum tratamento para
0,360,87) (EB Tabela 51). Esta evidncia aplicada
a preveno da hipertenso ps-parto em
indiretamente a mulheres com pr-eclmpsia grave
mulheres com pr-eclmpsia pr-natal e para
a termo para suportar a poltica de parto prematuro.
melhorar os resultados finais em mulheres com
hipertenso leve a moderada foi obtida de uma
Recomendaes reviso Cochrane de oito ECRs (32). Os ensaios
20. Em mulheres com pr-eclmpsia grave foram relativamente pequenos, com um total
a termo, recomenda-se a antecipao do parto. de 622mulheres. Trs ensaios (313mulheres)
(Evidncia de baixa qualidade. compararam uma poltica de administrao
Recomendao forte.) cotidiana de frmacos anti-hipertensivos orais
(furosemida ou nifedipina) com uma abordagem
21. Em mulheres com pr-eclmpsia leve que usou frmacos anti-hipertensivos somente
ou hipertenso gestacional a termo, para tratar a hipertenso grave ps-parto
recomenda-se a induo do parto. em mulheres com pr-eclmpsia pr-natal.
Os riscos relativos no foram estimados para os
(Evidncia de qualidade moderada.
resultados finais crticos (e substitutos) verificados
Recomendao fraca.)
(nomeadamente a morte materna, falncia
orgnica materna, efeitos colaterais maternos
Comentrios necessitando alterar o frmaco e hipotenso
grave) porque no foram registrados quaisquer
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes eventos em nenhuma das duas frentes de cada
considerou que h ausncia de incerteza clnica ensaio (EB Tabela 52).
quanto ao benefcio da interrupo da gravidez
em mulheres com pr-eclmpsia grave a termo. A reviso Cochrane no identificou qualquer
A qualidade da evidncia fornecida pelo ensaio ensaio que tivesse comparado a terapia de
Hypitat (31) foi desvalorizada posteriormente frmacos anti-hipertensivos com placebo para
devido indiretividade. mulheres com hipertenso leve a moderada no
ps- parto. Trs ensaios (189mulheres), contudo,
b. O grupo de desenvolvimento de diretrizes compararam timolol, hidralazina e nifedipina com
considerou que, em mulheres com pr-eclmpsia metildopa para o tratamento da hipertenso leve
a termo, a gesto expectante est associada a moderada no ps-parto. Dois desses ensaios
ao risco substancial de complicaes maternas (106mulheres) no registraram qualquer caso
e fetais posteriores e ausncia de benefcios de morte materna nos dois grupos. Tambm no
substanciais maternos e fetais. foram verificadas diferenas significativas entre
os dois grupos em termos do risco de alterao
c. Em situaes nas quais a idade gestacional na medicao devido aos efeitos colaterais
difcil de determinar com preciso, deve maternos (dois ensaios, 106mulheres; RR 0,50,
ser dada ateno especial para evitar 95% IC 0,05-5,30). Dois ensaios (120mulheres)
prematuridade iatrognica em bebs. compararam a hidralazina por via intravenosa
com nifedipina sublingual ou labetalol para
d. O grupo de desenvolvimento de diretrizes o tratamento de mulheres com hipertenso grave
considerou que, se a induo do parto for no ps-parto. No foi registrado qualquer caso
contraindicada devido a condies maternas de morte materna ou hipotenso materna com
ou fetais, recomenda-se o parto prematuro relao a esta comparao (EB Tabela 53).
via cesrea (em oposio gesto expectante).
Os ensaios que forneceram evidncias relativas
a resultados finais crticos nas comparaes
acima apresentaram risco moderado de vis.
28 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Este nvel de vis, alm do tamanho de amostra na opinio de especialistas e levando em


geralmente pequeno e eventos escassos, resultou considerao a evidncia relacionada ao
em evidncias de qualidade global muito baixa. tratamento da hipertenso leve/moderada
durante a gravidez. No perodo ps-parto,
Recomendaes o risco materno de uma complicao da
22. Em mulheres tratadas com frmacos hipertenso no contrabalanado pelo
anti-hipertensivos antes do parto, risco de um efeito adverso no feto produzido
recomenda-se o tratamento pela hipotenso materna.
anti-hipertensivo contnuo ps-parto.
e. O grupo de desenvolvimento de diretrizes
(Evidncia de qualidade muito baixa. considerou que h pouca incerteza
Recomendao forte.) clnica quanto ao benefcio do tratamento
da hipertenso grave ps-parto. Esta
23. O tratamento com frmacos anti-hipertensivos recomendao foi feita com base na opinio
recomendado para a hipertenso grave de especialistas; o grupo considerou que a
ps-parto. maioria das mortes maternas relacionadas
(Evidncia de qualidade muito baixa. aos distrbios hipertensivos est associada
Recomendao forte.) s complicaes da presso arterial alta grave
descontrolada. Com base nisso, o grupo
de desenvolvimento de diretrizes concordou
Comentrios que o tratamento anti-hipertensivo deve ser
a. O grupo de desenvolvimento de diretrizes recomendado em todos os casos
reconheceu a necessidade de fornecer de hipertenso aguda grave.
instrues no momento da alta, incluindo
a educao relacionada aos sinais e sintomas
associados hipertenso ps-parto. 5. Implicaes da pesquisa
b. IEm mulheres que esto recebendo tratamento O grupo de desenvolvimento de diretrizes identificou
anti-hipertensivo ps-parto, no momento lacunas de conhecimento importantes que precisam
presente no sabemos em que ponto ser preenchidas por meio da pesquisa primria.
o tratamento e a monitorao da hipertenso Em geral, nessas diretrizes, as recomendaes
poderiam ser interrompidos. Desse modo, fracas so baseadas na evidncia que foi
o grupo realou este tpico como uma identificada como sendo de qualidade muito
prioridade de pesquisa. baixa ou qualidade baixa, isso indica que
necessrio realizar mais pesquisas. Por outro
c. O grupo de desenvolvimento de diretrizes lado, as recomendaes fortes so baseadas
enfatizou mais a frequncia de mortes ps-parto em evidncia de qualidade moderada ou
relacionadas ao derrame cerebral e reconheceu de alta qualidade, sugerindo que no uma
que o aumento mximo da presso arterial prioridade realizar mais pesquisas sobre elas.
ocorre, normalmente, quase no final da primeira
semana aps o parto (quando, na maioria das O grupo registrou que para algumas prioridades
situaes, as mulheres j receberam alta das de pesquisa j h pesquisas planejadas ou
instalaes de sade). em andamento. Como no h qualquer certeza
de que a pesquisa planejada ou em andamento
d. Em mulheres diagnosticadas com produziria resultados conclusivos, os tpicos
pr-eclmpsia leve antes do parto, mas no de pesquisa esto listados como prioridades
tratadas com frmacos anti-hipertensivos, de pesquisa nas diretrizes. A base da evidncia
a iniciao do tratamento anti-hipertensivo para fazer recomendaes sobre as dosagens
aps o parto deve ser considerada para de produtos farmacuticos continua sendo limitada.
minimizar o risco de complicaes da presso Como os estudos para encontrar a dose adequada
arterial alta grave (consultar comentrio c podem exigir tamanhos de amostra grandes (que
acima). Esse comentrio foi feito com base podem no ser viveis) foi sugerida uma tcnica
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 29

de metanlise indireta como uma abordagem da 3. Somente a suplementao de vitamina D deve


pesquisa secundria a fim de verificar sua utilidade ser avaliada para a preveno de distrbios
na avaliao de dosagens. Os exemplos incluem hipertensivos da gravidez.
dose de cido acetilsaliclico (<75 mg vs. 75 mg),
4. Quanto presso arterial alta leve a moderada,
dose de clcio (<1 g vs. 1,52 g) e regimes
h a necessidade de determinar se o tratamento
de sulfato de magnsio (regimes padro
melhor do que nenhum tratamento.
vs. regimes de baixa dose).
5. necessrio realizar mais pesquisas sobre
Prioridades de pesquisa baseadas a eficcia relativa de frmacos disponveis
em perguntas sobre as diretrizes para tratar a hipertenso aguda grave.
1. Benefcios e potenciais prejuzos
6. Sulfato de magnsio:
do aconselhamento para repousar em casa
ou repousar no leito sob a observao clnica a. necessrio avaliar a segurana e a eficcia
em uma instalao de sade para prevenir da dose de ataque de sulfato de magnsio
ou tratar os distrbios hipertensivos da gravidez. no nvel de ateno primria seguida da
2. Suplementao de clcio: transferncia para instalaes de nvel superior.

a. No est claro se a suplementao de clcio b. A pesquisa de implementao necessria


corrige os processos patolgicos que sustentam para aumentar a utilizao da terapia
a pr-eclmpsia/eclmpsia. Um ECR piloto de sulfato de magnsio.
ser conduzido na frica do Sul para avaliar
7. Os benefcios e potenciais prejuzos dos
a viabilidade da suplementao de clcio
corticosteroides para o tratamento da sndrome
pr-concepcional e um ensaio desses,
de HELLP precisam ser esclarecidos.
se eficaz, poderia fornecer mais informaes
sobre esta pergunta. 8. A eficcia das abordagens intervencionista
versus gesto expectante precisa ser avaliada
b. A maioria dos ensaios sobre suplementao
para mulheres com pr-eclmpsia grave
de clcio at hoje usou doses relativamente
na 3436 semanas de gestao.
altas de clcio dirio (1,52,0 g/dia). Embora
recomendando essas doses, o grupo de 9. necessrio realizar mais pesquisas sobre os
desenvolvimento de diretrizes concordou benefcios e potenciais prejuzos de uma poltica
que doses mais baixas de suplementao de induo de parto para a pr-eclmpsia leve
de clcio devem ser avaliadas. Isso importante ou hipertenso gestacional a termo em situaes
tendo em vista a logstica e os desafios
nas quais a avaliao da idade gestacional
financeiros da implementao de programas
precisa difcil devido iniciao tardia
de suplementao de clcio de larga escala.
da ateno pr-natal.
c. A implementao do programa de suplementao 10. Os cronogramas de tratamento para mulheres
de clcio deve ser monitorada e avaliada
com hipertenso ps-parto (incluindo
minuciosamente para avaliar seus sucessos
o momento certo para interromper o
e fracassos em termos de integrao dos
tratamento) precisam ser alvo de mais estudos.
programas ao pacote global de ateno pr-natal.

d. A evidncia existente fraca com relao Outras perguntas de pesquisa


aos efeitos da suplementao de clcio 1. Quais intervenes educacionais podem
em populaes que se encontram em situao
ser direcionadas para mulheres e fornecedores
de alto risco de distrbios hipertensivos da
de cuidados de sade a fim de melhorar
gravidez, embora consumam doses adequadas
a identificao de sinais e sintomas
de clcio alimentar. No est claro se a eficcia
da suplementao de clcio observada de distrbios hipertensivos da gravidez para
o resultado do preenchimento de uma promover o tratamento adequado e oportuno?
lacuna nutricional ou se o clcio atua
como agente teraputico.
30 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

2. Como possvel aumentar o uso de prticas Implementao das diretrizes


recomendadas na diretriz por meio A sucesso da introduo em programas nacionais
da pesquisa de implementao. e servios de sade de polticas baseadas em
3. A eficcia das ferramentas de rastreamento evidncias relacionadas preveno e gesto da
e diagnstico para os trabalhadores pr-eclmpsia e eclampsia depende de processos
de adaptao e implementao bem planejados,
comunitrios da sade.
consensuais e participativos. Os processos
de adaptao e implementao podem incluir

6. Disseminao o desenvolvimento ou reviso de diretrizes


ou protocolos nacionais existentes baseados
e implementao neste documento.

das diretrizes As recomendaes contidas nas presentes


diretrizes devem ser adaptadas em um documento
O objetivo principal dessas diretrizes melhorar adequado localmente que possa atender s
a qualidade do tratamento e os resultados finais necessidades especficas de cada pas e servio
da sade relacionados aos distrbios hipertensivos de sade. Neste contexto, as modificaes
da gravidez. Desse modo, a disseminao e realizadas nas recomendaes podem ser
implementao dessas diretrizes so etapas cruciais limitadas para as recomendaes fracas
a serem realizadas pela comunidade internacional e a justificativa para qualquer alterao deve ser
e pelos servios de sade locais. O Departamento feita de uma maneira explcita e transparente.
de sade reprodutiva e pesquisa da OMS adotou
um quadro formal de conhecimento ao para Alm disso, um conjunto de intervenes dever
a disseminao, adaptao e implementao ser estabelecido para assegurar a criao
de diretrizes (7). Alm deste quadro, durante de um ambiente e favorvel para o uso das
a Consulta tcnica da OMS, foi estabelecida uma recomendaes (incluindo, por exemplo,
lista de aes prioritrias que ser usada pela OMS a disponibilidade do sulfato de magnsio), e para
e outros parceiros a fim de fomentar a disseminao que o comportamento do profissional de sade
e implementao dessas diretrizes (EB Tabela 2). mude com relao ao uso de prticas baseadas
em evidncias. Neste processo, o o papel das
sociedades profissionais locais importante
Disseminao de diretrizes e um processo participativo e abrangente deve
As recomendaes descritas nessas diretrizes ser incentivado. O Departamento de sade
sero disseminadas por meio de uma ampla rede reprodutiva e pesquisa da OMS publicou
de parceiros internacionais, incluindo os escritrios orientao especfica sobre a introduo das
nacionais e regionais da OMS, ministrios de diretrizes de sade reprodutiva e ferramentas
sade, centros colaboradores da OMS, outras em programas nacionais (34).
agncias das Naes Unidas e organizaes no
governamentais. Elas tambm sero publicadas
no site da OMS e na Biblioteca de sade 7. Questes
reprodutiva da OMS (The WHO Reproductive
Health Library) (33), na qual sero acompanhadas
de aplicabilidade
por uma apreciao crtica independente baseada Impacto antecipado na organizao de
no instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines tratamentos e recursos
Research and Evaluation - Apreciao crtica de
diretrizes clnicas, http://www.agreecollaboration.org/ A gesto baseada em evidncias da pr-eclmpsia
instrument/). Alm disso, um informe sobre polticas e eclmpsia pode ser conseguida com o uso
destinadas a um amplo leque de formuladores de frmacos relativamente baratos. No entanto,
de polticas, gestores de programas e clnicos o grupo de desenvolvimento de diretrizes
ser desenvolvido e disseminado por meio registrou que as seguintes questes deviam ser
de escritrios nacionais da OMS. consideradas antes de aplicar as recomendaes
feitas nas presentes diretrizes:
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 31

1. As mulheres que recebem sulfato de magnsio


jamais devem ser deixadas sozinhas e recursos
8. Atualizao das diretrizes
para monitorar o bem-estar da me e do feto Esta diretriz ser atualizada aps cinco anos
devero ser disponibilizados. ou seguindo a identificao de novas evidncias
2. Quando o sulfato de magnsio IV usado que mostrem a necessidade de alterar as
para o tratamento ou preveno da eclmpsia, recomendaes. A OMS acolhe sugestes
a taxa de infuso do sulfato de magnsio deve relacionadas a perguntas adicionais para incluso
ser monitorada de perto. nas diretrizes quando elas so apresentadas para
atualizao. se elas precisavam ser atualizadas.
3. As instalaes de sade que usam sulfato de Envie um e-mail com suas sugestes para
magnsio devem dispor de gluconato de clcio reproductivehealth@who.int e mncah@who.int.
em caso de toxicidade pelo sulfato de magnsio.

Monitoramento e avaliao
da implementao das diretrizes
Idealmente, a implementao das recomendaes
deve ser monitorada pelos servios de sade.
As auditorias clnicas das sries temporais
interrompidas ou auditorias clnicas baseadas
em critrios poderiam ser usadas para obter dados
relevantes relacionados gesto da pr-eclmpsia
e da eclmpsia. So necessrios critrios
e indicadores de reviso claramente definidos
que poderiam ser associados aos objetivos
acordados localmente. Neste contexto,
sugerido um indicador bsico:

Proporo de mulheres com eclmpsia que


recebem sulfato de magnsio como a primeira
opo de mtodo de terapia anticonvulsivante
(calculada como o nmero de mulheres com
eclmpsia que recebem sulfato de magnsio
como primeira opo de mtodo de terapia
anticonvulsivante dividido pelo nmero total
de mulheres apresentando sinais de eclmpsia).

O indicador fornece uma avaliao geral do uso


de sulfato de magnsio como a primeira opo
de terapia para tratar a eclmpsia. O uso de outros
indicadores de processo acordados localmente,
especialmente para a avaliao do uso preventivo
do sulfato de magnsio, e a conformidade com
o protocolo local durante as fases de ataque
e de manuteno. A OMS desenvolveu orientao
especfica para avaliar a qualidade do tratamento
para complicaes maternas graves (incluindo
a pr-eclmpsia e a eclmpsia) baseada nos
conceitos de auditoria clnica de quase acidentes
e em critrios (disponvel em http://www.who.int/
reproductivehealth/publications/monitoring/
9789241502221/em).
32 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

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OBSERVAO:
(hemolysis, elevated liver enzymes, low
platelets) syndrome in pregnancy. Cochrane As revises sistemticas identificadas com um
asterisco foram atualizadas durante a preparao
Database of Systematic Reviews 2010, Issue
desta diretriz. Hence, data used in the GRADE tables
9. Art. No.: CD008148. DOI: 10.1002/14651858.
may differ from the existing published version.
CD008148.pub2.

28. International Clinical Trials Registry Platform.


Geneva, World Health Organization (http://
www.who.int/ictrp/en/, accessed
16 August 2011).
34 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Anexo 1. Especialistas externos, pessoal da OMS envolvido na


preparao das diretrizes e resumo de declaraes de interesse
A. Grupo de desenvolvimento de diretrizes (participantes da Consulta tcnica da OMS)

Simon LEWIN (impedido de participar)


Consultores externos da OMS Pesquisador snior
Edgardo ABALOS Global Health Unit
Vice-diretor Norwegian Knowledge Centre for the Health
Centro Rosarino de Estudios Perinatales Services; and
Rosario, Argentina Health Systems Research Unit, Medical Research
Council of South Africa
Mohammad BAHARUDDIN Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten,
Diretor executivo Oslo, Noruega
Budi Kemuliaan Mother and Child Hospital
Jakarta, Indonsia Helen LUGINA
Weill Bugando University College of Health Sciences
Annette BRILEY (em nome de ICM) Mwanza, Tanznia
Maternal and Fetal Research Unit
St Thomas' Hospital Karel MARSAL
Londres, Reino Unido Professor
Department of Obstetrics and Gynaecology
Cordelia COLTART University Hospital Lund
Royal College of Physicians Lund, Sucia
Londres, Reino Unido
Syeda Batool MAZHAR
Farhana DEWAN Maternal and Child Health Care Centre
Professor e chefe de departamento Pakistan Institute of Medical Sciences
Department of Obstetrics Gynaecology Shaheed Islamabad, Paquisto
Suhrawardy Medical College
Daca, Bangladesh Jagidesa MOODLEY
Professor emrito
Mahlet Yigeremu GEBREMARIAM Department of Obstetrics & Gynaecology
Head, Department of Obstetrics University of Kwa Zulu Natal
and Gynaecology Nelson R Mandela School of Medicine
Black Lion Teaching Hospital Durban, frica do Sul
Addis Ababa University
Addis Abeba, Etipia Mir Lais MUSTAFA (impedido de participar)
Afghan Public Health Institute (APHI)
Claudia HANSON (em nome de FIGO) Ministry of Public Health
Obstetra, pesquisadora Cabul, Afeganisto
Karolinska Institutet
Institutet fr folkhlsoventenkap Lynnette NEUFELD
Estocolmo, Sucia Consultora tcnica principal
The Micronutrient Initiative
Justus HOFMEYR Ottawa, Canad
Chefe de departamento
Department of Obstetrics & Gynaecology Olufemi T. OLADAPO
East London Hospital Complex Professor acadmico/consultor
Londres Oriental, frica do Sul Maternal and Fetal Health Research Unit
Department of Obstetrics and Gynaecology
Tina LAVENDER Olabisi Onabanjo University Teaching Hospital
Professora da profisso de parteira Sagamu, Nigria
School of Nursing, Midwifery and Social Work
University of Manchester
Manchester, Reino Unido
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 35

Zahida QURESHI Observadores


Professora acadmica
Deborah AMBRUSTER
Department of Obstetrics & Gynaecology
Consultora snior materno-infantil
University of Nairobi
Agncia dos Estados Unidos para
Nairobi, Qunia
o desenvolvimento internacional
James M. ROBERTS Washington, DC, EUA
Professor, Department of Obstetrics,
Claire GLENTON
Gynaecology and Reproductive Sciences,
Pesquisadora snior
Professor de epidemiologia, cientista snior
Nordic Cochrane Centre, filial norueguesa /
no Magee-Women's Research Institute
Global Health Unit
Pittsburgh, PA, USA
Norwegian Knowledge Centre for the Health
Anan SACDPRASEUTH Services
Chefe do Department of Obstetrics & Gynaecology Oslo, Noruega
Mahosot Central Hospital
Douglas LAUBE
Vienciana, Laos
Jefferson Science Fellow
Diane SAWCHUCK Agncia dos Estados Unidos para
Diretor de pesquisa o desenvolvimento internacional
PRE-EMPT Washington, DC, EUA
Department of Obstetrics and Gynaecology
Mary Ellen STANTON
University of British Columbia
Consultora snior de sade materna
Vancouver, Canad
Agncia dos Estados Unidos para
Jeffrey Michael SMITH o desenvolvimento internacional
Maternal Health Director Washington, DC, EUA
MCHIP/Jhpiego
Washington, DC, USA Secretariado da OMS
Tran SON THACH Escritrio regional do Sudeste Asitico
Presidente, Conselho de reviso institucional
Akjemal MAGTYMOVA
Hung Vuong Hospital
World Health Organization
Cidade de Ho Chi Minh, Vietn
Escritrio regional para o Sudeste Asitico
Eleni TSIGAS ndia
Executive Director
Preeclampsia Foundation Escritrio regional para o Pacfico Ocidental
Melbourne, FL, USA Ardi KAPTININGSIH
Organizao Mundial da Sade
Peter VON DADELSZEN
Escritrio regional para o Pacfico Ocidental
Professor associado
Filipinas
University of British Columbia
Department of Obstetrics and Gynaecology
Departamento do programa
Vancouver, Canad Tornar a gravidez mais segura
Jean-Jos WOLOMBY-MOLONDO Elizabeth MASON
Professor acadmico/consultor Diretor CAH e Diretor MPS a.i.
Cliniques Universitaires de Kinshasa Dpartement Maurice BUCAGU
de Gyncologie et Obsttrique Responsvel mdico
Kinshasa, Repblica Democrtica do Congo
Matthews MATHAI
Responsvel mdico
36 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Annie PORTELA
B. Grupo de orientao das diretrizesp
Responsvel tcnica

Heather SCOTT Cordelia COLTART


Voluntria Consultora externa, Reino Unido

Severin VON XYLANDER Luz Maria DE REGIL


Responsvel mdico Epidemiologista, NHD

Ahmet Metin GLMEZOGLU


Departamento de sade reprodutiva Responsvel mdico, RHR
e pesquisa
Michael MBIZVO Jitendra KHANNA
Responsvel tcnico, RHR
Diretor
Matthews MATHAI
Ahmet Metin GLMEZOGLU
Responsvel mdico, MPS
Responsvel mdico, RHR
Olufemi T. OLADAPO
Jitendra KHANNA
Consultor externo, Nigria
Responsvel tcnico, RHR
Juan Pablo PENA-ROSAS
Mario MERIALDI
Coordenador, NHD
Coordenador de sade materna e perinatal, RHR
Lisa ROGERS
Joo Paulo Dias de SOUZA
Responsvel tcnica, NHD
Responsvel mdico
Joo Paulo Dias de SOUZA
Mariana WIDMER
Responsvel mdico, RHR
Responsvel tcnica

Departamento de nutrio para a sade


e desenvolvimento (NHD)

Francesco BRANCA
Diretor
Juan Pablo PENA-ROSAS
Coordenador

Luz Maria DE REGIL


Epidemiologista

Lisa ROGERS
Responsvel tcnica

Departamento de polticas de pesquisa


e cooperao
Regina KULIER
Cientista
Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia 37

Caixa 1: Resumo de declaraes de interesse relevantes de consultores externos participantes


da consulta tcnica.

Consultor externo Tipo de interesse Descrio Montante de renda


do interesse ou valor dos juros
P von Dadelszen Privado/comercial PD atuou na condio US$ 2.000,00
de consultor pago
para uma empresa
que desenvolve testes
de diagnstico no local
de tratamento para
a pr-eclmpsia
e outras complicaes
da pr-eclmpsia.
JM Smith Acadmico/ JMS colaborador Salrio
programtico da Johns Hopkins
University e trabalha
em programas de sade
pblica relacionadas
pr-eclmpsia.
J Moodley Acadmico/ JM o presidente Suporte do Departamento
programtico do National Committee de sade da frica
on Confidential Enquiries do Sul. JM tambm
into Maternal Deaths recebeu concesses
(Comit nacional de para pesquisa e suporte
consultas confidenciais no monetrio para
sobre mortes maternas). atividades relacionadas
JM tambm trabalhou pr-eclmpsia
como consultor tcnico na frica do Sul.
e pesquisador no campo
da pr-eclmpsia
e esteve envolvido
no desenvolvimento
de diretrizes sobre
Hipertenso para
o Departamento de
sade da frica do Sul.
S Lewin Acadmico/ A participao de SL Custos de viagem
programtico na consulta (custos e diria
de viagem e diria) foi
coberta pela University
of British Columbia.
O Departamento jurdico da OMS revisou as Declaraes de interesse dos participantes listados nesta
tabela. A participao plena na consulta foi considerada adequada para todos eles. Todos os outros
participantes no apresentaram qualquer interesse potencialmente conflituoso.
Nenhuma das recomendaes desenvolvidas durante a Consulta tcnica fala sobre testes de diagnstico.
38 Recomendaes da OMS para a preveno e tratamento da pr-eclmpsia e da eclmpsia

Anexo 2. Priorizao dos resultados finais


Tabela 1. As pontuaes mdias atribudas aos resultados finais pelas partes
interessadas internacionais e especialistas externos (1= pouco importante; 9 = crtico)

Resultados finais Pontuao mdia


1. Morte materna 8.8
2. Eclmpsia 8.6
3. Convulses recorrentes 8.3
4. Morbidade materna grave 8.8
5. Mortes perinatais 8.5
6. Efeitos adversos das intervenes 7.8
7. Internao na unidade de terapia intensiva 7.9
neonatal/berrio especial
8. Pontuaes de Apgar 6.9