231-242
Gomes RR, Logrado MHG
Artigo original
Raquel Rodrigues Gomes1
Maria Hlida Guedes Logrado
Programa de Residncia em Nutrio
1 quao da prescrio nutricional em pacientes com pancreatite aguda.
Clnica-PRNC do Hospital Regional da
Asa Norte-HRAN da Secretaria de Estado e
Sade do Distrito Federal/SES-DF, Braslia-
DF, Brasil.
Correspondncia
Raquel Rodrigues Gomes
QMS 51 Lote 07, Setor de Manses de
Sobradinho, Sobradinho-DF. 73080-160,
Brasil.
raquelrg.03@gmail.com
Recebido em 26/dezembro/2012
Aprovado em 30/janeiro/2013
Cuidado nutricional na pancreatite agu-
da
Cuidado nutricional na pancreatite aguda em pacientes
internados em um hospital pblico
Assessment of nutritional care in acute pancreatitis in patients admitted in a
public hospital
RESUMO
Objetivo: avaliar o estado e evoluo nutricional, assim como a ade-
Mtodos: estudo observacional longitudinal prospectivo descritivo
com adultos e idosos, ambos os sexos, com pancreatite aguda. Pacien-
tes com dificuldade de comunicao ou deambulao foram excludos.
Dados coletados e apresentados como medidas de posio e disperso
e na forma de tabelas de frequncias. Resultados analisados conforme
recomendao das diretrizes selecionadas, alm de outros estudos.
Resultados e discusso: Prevalncia de suspeita ou desnutrio mode-
rada ou grave foi de 25%(n=11), 11%(n=5) dos pacientes estavam abai-
xo da eutrofia conforme ndice de Massa Corporal (IMC) e 50%(n=22)
estavam acima da eutrofia. Tempo mdio de jejum foi de 3,63 dias
(1,83 dias) e de internao 16,20 dias (13,58 dias). Realimentao
por via oral foi predominante (73%, n=32) com dieta por via oral pa-
dro hospitalar hipercalrica (40,74kcal/kg/dia), hiperproteica (1,5g/
Kg/dia) e hipolipdica. Metas nutricionais em geral no foram alcana-
das pelos pacientes com nutrio enteral. Pacientes com nutrio pa-
renteral alcanaram as metas nutricionais no terceiro dia, exceto dos
lipdios. Monitoramento bioqumico na nutrio parenteral foi seguido
parcialmente e apresentou alterao em alguns marcadores da funo
heptica e no foi observado alteraes bioqumicas na nutrio ente-
ral. Perda ponderal parece maior na internao prolongada.
Concluso: Um quarto da amostra apresentou risco nutricional na ad-
misso e 89% IMC dentro ou acima da eutrofia. Perda ponderal pa-
receu proporcional ao tempo de internao. A orientao durante a
realimentao com dieta via oral, assim como a anlise e avaliao da
indicao da nutrio artificial devem ser reforadas. Mais estudos de-
vem ser realizados para avaliao do cuidado nutricional.
Palavras-chave: Pancreatite; Terapia nutricional; Nutrio enteral; Nu-
trio parenteral; Estado nutricional.
Com. Cincias Sade. 2012; 23(3):231-242 231
 Gomes RR, Logrado MHG

ABSTRACT
Objective: To evaluate the nutritional status and evolution, as well as
the appropriateness of prescribing nutrition in patients with acute pan-
creatitis.

Methods: A prospective descriptive longitudinal study with older

adults, both sexes with acute pancreatitis. Patients with communication
difficulties or ambulation were excluded. Data collected and presented
as measures of location and dispersion in the form of frequency tables.
Results analyzed selected as recommended guidelines, and other stu-
dies.

Results and discussion: Prevalence of suspected or moderate or severe

malnutrition was 25% (n = 11), 11% (n = 5) of patients were below the
normal range as Body Mass Index (BMI) and 50% (n = 22 ) were above
the normal range. Average time of fasting was 3.63 days ( 1.83 days)
and 16.20 days of hospitalization ( 13.58 days). Feedback orally was
predominantly (73%, n = 32) orally with standard diet hypercaloric
hospital (40.74 kcal / kg / day), hyperproteic (1.5 g / Kg / day) and low-
-fat. Overall nutritional goals have not been achieved by patients with
enteral nutrition. Patients with parenteral nutrition nutritional goals
reached on the third day, except lipids. Biochemical monitoring in pa-
renteral nutrition was partially followed and introduced some changes
in markers of liver function and was not observed biochemical changes
in enteral nutrition. Weight loss seems greater in prolonged hospitali-
zation.

Conclusion: A quarter of the sample had nutritional risk at admis-

sion and 89% BMI at or above the normal range. Weight loss seemed
proportional to the length of stay. The guidance during refeeding with
oral diet, as well as analysis and evaluation of the indication of artificial
nutrition should be strengthened. More studies should be conducted to
evaluate the nutritional care.

Keywords: Pancreatitis; Nutrition therapy; Enteral nutrition; Parente-

ral nutrition; Nutrition status.

INTRODUO
A glndula pancretica tem como funo, dentre
outras, a secreo de enzimas lipolticas, proteo-
lticas e de amilase, essenciais para a digesto de
nutrientes no intestino. A pancreatite aguda ocor-
re quando a ao dessas enzimas ativada ina-
dequadamente no interior das clulas acinares,
em resposta a agresses por vrias causas, como
organismos vivos, processos metablicos, txicos
e alteraes obstrutivas da papila de Vater ou do
prprio ducto pancretico1,2.
So vrias as causas envolvidas na etiologia da
pancreatite aguda, no entanto, a doena do trato
biliar e a ingesto abusiva de lcool correspon-
dem a cerca de 80% dos casos. O restante atri-
budo ao trauma, drogas, infeco, dano vascu-
lar, manuseio endoscpico, hipertrigliceridemia,
hipercalcemia e gravidez, sendo que, em 10%
dos casos aproximadamente, a etiologia ainda
desconhecida1,3.

232 Com. Cincias Sade. 2012; 23(3):231-242


O diagnstico, habitualmente, baseado na pre-
sena de dor abdominal intensa predominante
nos quadrantes superiores com aparecimento re-
pentino. As nuseas e os vmitos so frequentes
e precoces. Os vmitos podem ser de natureza re-
flexa ou por compresso duodenal pelo pncreas
edemaciado. Em alguns casos pode ocorrer parada
de eliminao de flatos e fezes e, ocasionalmen-
te, dispneia. A elevao dos valores das enzimas
pancreticas no sangue, pelo menos para o tri-
plo dos valores normais, tambm contribui para
o diagnstico. O aumento da amilase srica pode
ocorrer algumas horas antes da elevao da lipase
srica e esta ltima permanecer elevada por mais
tempo2,4.
No h tratamento especfico para o processo in-
flamatrio que impea a progresso da doena,
dessa forma, o tratamento inicial clnico, sinto-
mtico, caracterizado por jejum oral, hidratao e,
quando necessrio, nutrio parenteral, alm da
analgesia sistmica. Em alguns casos, a cirurgia
indicada para resolver algumas condies associa-
das2,4.
A pancreatite aguda leve tem pouco impacto so-
bre o estado nutricional e o metabolismo. J na
pancreatite necrotizante grave, 80% dos pacientes
so hipercatablicos, com elevado gasto energti-
co. Estudos demonstram que pacientes com um
balano nitrogenado negativo apresentam morta-
lidade dez vezes maior do que aqueles com um
balano nitrogenado adequado5.
A avaliao da severidade da pancreatite aguda e
do estado nutricional do paciente fundamental
para o planejamento do cuidado nutricional, com
destaque para a deciso sobre a necessidade da
nutrio artificial (enteral ou parenteral), e deve
ser feita no momento da admisso e em intervalos
regulares com o intuito de impedir o agravamento
do quadro clnico e nutricional6.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi ava-
liar o estado e a evoluo nutricional, assim como
a adequao da prescrio nutricional na pancrea-
tite aguda em pacientes internados em um hospi-
tal pblico.
MTODO
Trata-se de um estudo observacional longitudinal
prospectivo descritivo realizado nas clnicas m-
dica, cirrgica e emergncia do Hospital Regional
Cuidado nutricional na pancreatite aguda
da Asa Norte (HRAN) da Secretaria de Estado de
Sade (SES) do Distrito Federal (DF) Brasil, no
perodo de 01 de fevereiro a 10 de julho de 2012.
O trabalho foi desenvolvido aps aprovao do
projeto de pesquisa e do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo Comit de tica
e Pesquisa da Fundao de Ensino e Pesquisa em
Cincias da SES/DF - CEP/FEPECS/SES-DF, sob
o protocolo de nmero 585/2011. A participao
dos pacientes foi voluntria e obtida por meio da
assinatura do TCLE aps esclarecimentos detalha-
dos dos objetivos e procedimentos do estudo.
Para a composio da amostra clnica, foram se-
lecionados pacientes que atendiam aos seguintes
critrios de incluso: adultos ou idosos diagnosti-
cados com pancreatite aguda, de ambos os sexos.
Pacientes com dificuldade de comunicao e sem
acompanhante que pudesse responder pelo mes-
mo foram excludos da pesquisa, assim como in-
divduos com incapacidade de deambulao.
Os pacientes com pancreatite aguda foram identi-
ficados e triados a partir de pronturio eletrnico.
Os dados socioeconmicos, nutricionais e clnicos
foram levantados, por meio de formulrio prprio
para esta pesquisa, utilizando anamnese, exame
fsico e investigao em pronturio eletrnico,
realizados por uma das pesquisadoras com treina-
mento para este fim.
Para caracterizao da populao estudada, alm
do tipo de pancreatite aguda com base na etio-
logia, foram coletados dados socioeconmicos,
como: idade em anos, sexo, estado civil, raa, ren-
da per capita, profisso, procedncia e escolarida-
de.
A avaliao nutricional foi realizada utilizando a
Avaliao Subjetiva Global ASG e a avaliao
antropomtrica: ndice de Massa Corporal - IMC,
Dobra Cutnea Triciptal - DCT, Circunferncia do
Brao - CB e Circunferncia Muscular do Brao
CMB, que foram realizadas at 72h aps admisso
ou aps o diagnstico de pancreatite aguda no pa-
ciente internado.
A ASG compreende a investigao de perda de
peso nos ltimos seis meses, alterao da inges-
to alimentar habitual, presena de sintomas gas-
trintestinais persistentes por mais de quinze dias,
alterao da capacidade funcional, estresse de-
corrente da demanda metablica da patologia de
base e exame fsico (perda de gordura subcutnea,
Com. Cincias Sade. 2012; 23(3):231-242 233
 Gomes RR, Logrado MHG
massa muscular, edemas e ascite). No final, com
base na classificao de cada um desses aspectos,
o paciente diagnosticado como: A - bem nutrido,
B - suspeito de ser desnutrido ou moderadamente
desnutrido e C - desnutrido grave7. Para facilitar a
comparao entre os mtodos de avaliao nutri-
cional, a classificao da ASG foi considerada da
seguinte forma: eutrofia significa bem nutrido e
abaixo da eutrofia significa suspeita de desnutri-
o ou desnutrio moderada ou grave.
O peso corporal foi aferido utilizando a balana
digital marca G-Tech com capacidade de 150 kg
e escala de 100 gramas. Os pacientes apresenta-
vam-se descalos, em uso de roupa leve, sem ade-
reos que pudessem interferir no valor da aferio,
permanecendo em p no centro da balana, com o
peso corporal distribudo igualmente em ambos os
ps8. Caso constatada a presena de edema ou asci-
te no exame fsico do paciente, o peso seco foi utili-
zado, ou seja, foi descontado o lquido presente no
espao extravascular. Conforme recomendado por
Martins9, foi considerado excesso de peso: 1kg,
edema de tornozelo (+); 3 a 4kg, edema at o joe-
lho (++); 5 a 6kg, edema at a base da coxa (+++);
e 10 a 12kg, anasarca (++++). James10 considera
excesso de peso: at 2,2kg na ascite leve, at 6,0kg
na ascite moderada e at 14,0kg na ascite grave.
A estatura foi obtida por meio de estadimetro da
marca Personal Capice Sanny, com escala de me-
dio de 115cm a 210cm. O paciente foi posicio-
nado com calcanhares, glteos e dorso da cabea
contra o estadimetro, permanecendo descalo,
com os braos ao longo do corpo ereto, olhos fixos
em um plano horizontal, paralelo ao cho8.
Aps a aferio do peso e da estatura, foi obtido
o ndice de Massa Corporal (IMC) pela diviso
do peso, em quilogramas, pela estatura, em me-
tros, elevada ao quadrado. Para a classificao do
estado nutricional por este ndice foram utiliza-
dos os pontos de cortes para adultos segundo a
Organizao Mundial de Sade (OMS)11 e, para
idosos, segundo Lipschitz12. Porm, para possi-
bilitar a comparao com os outros mtodos de
avaliao foram considerados, para adultos: abai-
xo da eutrofia (IMC<18,5Kg/m), eutrofia (18,5 a
25Kg/m) e acima da eutrofia (IMC > 25Kg/m) e
para idosos: abaixo da eutrofia (IMC<22Kg/m),
eutrofia (22 a 27Kg/m) e acima da eutrofia (IMC
> 27Kg/m).
Para a verificao da DCT utilizou-se o plicmetro
cientifico Sanny, com resoluo em dcimos de
234 Com. Cincias Sade. 2012; 23(3):231-242
milmetros (decimal). A DCT foi realizada em trs
tomadas e considerado a mdia desses valores.
Para aferio da CB, foi utilizada fita mtrica de
material inextensvel de at 150cm, com escala de
um cm. A CB e a DCT foram feitas com o paciente
em posio ereta, brao relaxado na lateral do cor-
po e a palma da mo voltada para a coxa. A medi-
da utilizada foi a do ponto mdio entre o acrmio
e olcrano do brao direito. Essas aferies foram
realizadas por uma nica pessoa a fim de evitar
variaes interexaminadores. Para encontrar o va-
lor da CMB foi utilizada a frmula CMB = CB
(0,314 x DCT)8.
As medidas de DCT, CB e CMB foram compara-
das com o padro de referncia de Frisancho8 e
a adequao foi calculada a partir da diviso dos
valores obtidos pelo percentil 50 multiplicados
por 100. Para a classificao do estado nutricional
foram considerados os seguintes valores de obe-
sidade: >120%, sobrepeso: 110-120%, eutrofia:
90%-110%, desnutrio leve: 80%-90%, desnu-
trio moderada: 70%-80% e desnutrio intensa:
<70%13. Da mesma forma que a ASG e o IMC, as
medidas de DCT, CB e CMB foram classificadas
em: abaixo da eutrofia, eutrofia e acima da eutro-
fia.
A avaliao da adequao da prescrio nutricio-
nal foi realizada por meio da anlise do tempo de
jejum e dos teores nutricionais (calorias e macro-
nutrientes) das dietas e frmulas (oral, enteral e
parenteral) prescritas, conforme as recomenda-
es da European Society for Clnical Nutrition
and Metabolism (ESPEN, 2006 e 2009)5,6, Ame-
rican Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(ASPEN, 2009)14 e Sociedade Brasileira de Nutri-
o Parenteral e Enteral/Sociedade Brasileira de
Clnica Mdica/Associao Brasileira de Nutrolo-
gia (SBNPE/SBCM/ABN, 2011)15, que estabelecem
diretrizes especficas para esta doena, alm de
outros estudos publicados sobre o tema.
A prescrio nutricional foi obtida a partir das
prescries mdicas e dietticas por meio da con-
sulta em pronturio eletrnico e do contato com
os profissionais responsveis para esclarecimentos
de dvidas.
A composio nutricional da dieta por via oral foi
verificada por meio do clculo das mdias dos va-
lores de calorias e macronutrientes dos cardpios
dirios, que foram levantados a partir do relatrio
nutricional fornecido pela empresa prestadora de

servios (responsvel pela elaborao dos card-
pios e fornecimento das refeies). A dieta zero e
tentativas de realimentao mal sucedidas por via
oral, sem concomitante oferta de nutrientes por
outra via suporte nutricional artificial, foram
consideradas jejum.
O teor nutricional das frmulas enteral e parente-
ral foi obtido conforme clculo a partir das pres-
cries individualizadas dos pacientes, sendo que,
para a nutrio por via enteral foi considerada a
prescrio nutricional desde o primeiro dia de ad-
ministrao e para a nutrio parenteral a partir
do terceiro dia (devido ao fato do paciente, con-
forme o protocolo especfico para esta ltima via,
geralmente atingir as necessidades nutricionais no
terceiro dia de prescrio e administrao).
A evoluo nutricional foi verificada conforme
monitoramento bioqumico e ponderal. Os exa-
mes bioqumicos e pesos foram levantados sema-
nalmente at a interveno cirurgica, nos casos
que necessitavam de cirurgia, ou at a alta hos-
pitalar do paciente. Lembrando que, a ingesto
alimentar do paciente no foi investigada, por
no fazer parte do propsito deste estudo, que se
restringiu a avaliao da adequao da prescrio
nutricional.
Quando a oferta de nutrientes por via parenteral
ou enteral, o monitoramento bioqumico, neste
servio, realizado de acordo com o protocolo es-
pecfico padronizado pela Equipe Multiprofissio-
nal de Terapia Nutricional EMTN.
Figura 1.
Amostra inicial e final de pacientes com pancreatite aguda internados nas clnicas mdica, cirurgia geral e emergncia, do
Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) da Secretria de Estado de Sade. Braslia, 2012
Cuidado nutricional na pancreatite aguda
Segundo o protocolo da nutrio parenteral, duas
vezes por semana deve ser realizado o hemograma
e semanalmente o sdio, potssio, cloreto, glice-
mia, clcio, magnsio, fsforo, uria, creatinina,
bilirrubina total e fraes, Alanina transaminase
(ALT), Aspartato transaminase (AST), triglicer-
deos, fosfatase alcalina,Tempo de Atividade da
Protrombina (TAP) e ferro srico. Os exames de
rotina padronizados para o paciente internado in-
cluindo os com nutrio enteral so os seguintes:
colesterol total e triglicerdeos (na avaliao nu-
tricional inicial), hemograma, sdio, potssio, cl-
cio, magnsio, fsforo, ureia, creatinina e albumi-
na (semanalmente).
Para a anlise estatstica, o banco de dados foi ela-
borado em planilhas do software Microsoft Excel
2007, apresentados como medidas de posio
(mdia e mediana) e de disperso (desvio padro)
e na forma de tabelas de frequncias.
RESULTADOS E DISCUSSO
A pancreatite aguda tem uma incidncia que varia
amplamente de acordo com a populao estuda-
da, no entanto, estima-se que ocorra de 5 a 80
casos por 100.000 habitantes ao ano no mundo16.
Neste estudo, durante aproximadamente cinco
meses de coleta de dados, foram identificados 64
casos de pancreatite aguda, embora devido aos
critrios da pesquisa, 11 tenham sido excludos
da amostra (Figura 1).
Com. Cincias Sade. 2012; 23(3):231-242 235
 Gomes RR, Logrado MHG

Na amostra final (n=44), o nmero de pacientes colica1,16. Esses dados podem justificar a maior
com educao bsica prevaleceu (93%, n=41). A prevalncia nesta amostra da pancreatite aguda
maioria (68%, n=30) da amostra era procedente do em mulheres, pois a causa mais frequente foi a bi-
Distrito Federal, seguido pelas cidades do entorno liar (62%, n=27), seguida da alcolica (5%, n=2)
e de outros estados do Brasil. A pancreatite aguda (Tabela 1). Os dois estudos supracitados, Losada
biliar foi a etiologia predominante, corresponden- et al.16 e Rockenbach et al.3, verificaram, assim
do a mais da metade (62%, n=27) dos casos da como este estudo, maior prevalncia da pancrea-
amostra, seguida por outras causas (Tabela 1).
tite aguda no sexo feminino, tambm foi observa-
A mdia de idade dos pacientes desta pesquisa foi da predominncia da pancreatite de origem biliar
de 47,61 anos ( 14,28 anos) e mediana de 47 com 83,6% e 61% dos casos respectivamente.
anos, sendo a idade mnima igual a 23 e a mxi-
ma igual a 80 anos. A mdia de idade em estudo A pancreatite aguda biliar pode ser causada pela
de Rockenbach et al.3, realizado num hospital da obstruo da ampola de Vater, no duodeno, de-
cidade de Porto Alegre/RS no perodo de 2000 a vido ao clculo ou inflamao decorrente da sua
2004, foi de 49,71 16,9 anos e no de Losada et passagem por este local e a calculose biliar est
al.16, conduzido em um hospital do Chile entre associada com alimentao inadequada, obesi-
2005 e 2006, foi de 52,9 17,7 anos. dade, perda rpida de peso, idade, gestao, dia-
betes tipo 2, dislipidemia, resistncia insulina,
A maior prevalncia (48%, n=21) foi a faixa etria etnia, histria familiar, uso de contraceptivo oral
de 40 a 60 anos, seguida da faixa etria de 20 a 39 e sedentarismo, sendo a obesidade o maior fator
anos (18%, n=08) (Tabela 1). Santos et al.4 referem de risco1,19.
que a doena, usualmente, acomete a faixa etria
de 30 a 60 anos. Fagenholz et al.17, por meio de Tabela 1.
estudo realizado nos Estados Unidos da Amrica
Caracterizao da amostra de pacientes com pancre-
entre 1993 e 2003, encontraram uma incidncia a atite aguda internados nas clnicas mdica, cirurgia
partir dos 22 anos com aumento a partir dos 40 geral e emergncia, do Hospital Regional da Asa Norte
anos, atingindo o seu mximo a partir dos 80 anos (HRAN) da Secretria de Estado de Sade. Braslia,
de idade. A idade avanada (maior que 70 anos) 2012. (n = 44)
parece aumentar a mortalidade em 19%3. VARIVEL N %
20-39 15 34
No presente estudo, houve prevalncia de pa-
cientes do sexo feminino, correspondendo a 66% 40-60 21 48
Idade (anos)
(n=29), enquanto que, os pacientes do sexo mas- > 60 08 18
culino corresponderam a 34% (n=15). A preva- Total 44 100
lncia de pancreatite aguda no sexo feminino tam-
bm encontrada em outros estudos como o de Educao Bsica 41 93
Escolari-
Rockenbach et al.3, na qual 58,33% (n=35) dos Educao Superior 03 07
dade
pacientes eram do sexo feminino e 41,66% (n=25) Total 44 100
do sexo masculino. No estudo de Losada et al.16,
Distrito Federal 30 68
54% (n=136) da amostra eram do sexo feminino.
Ao contrrio, na pesquisa de Fagenholz et al.17 foi Entorno 09 21
Procedncia
demonstrado que o gnero masculino mais aco- Outros estados 05 11
metido pela pancreatite aguda que o feminino o Total 44 100
que ocorreu tambm no estudo de Chatzicostas
et al.18, realizado no Departamento de Gastroen- Biliar 27 62
terologia e Cirurgia Oncolgica de um hospital Alcolica 02 05
universitrio da Grcia, quando encontraram uma Hipertrigliceridemia 01 02
prevalncia maior em homens (42 homens para Pancreatite
Edematosa 01 02
36 mulheres). Aguda
Necro hemorrgica 01 02
Segundo a literatura, a etiologia da pancreatite No descrita 12 27
aguda predominante nas mulheres tende a ser a
Total 44 100
biliar, enquanto nos homens, geralmente, a al-

236 Com. Cincias Sade. 2012; 23(3):231-242


Em relao avaliao do estado nutricional nas
primeiras 72 horas da admisso ou aps o diag-
nsticode pancreatite aguda, 25% (n=11) dos
pacientes foram classificados como suspeito de
ser desnutrido ou desnutrido (moderado ou gra-
ve), conforme a ASG. A avaliao da composio
corporal identificou que 37% (n=16), 19% (n=8),
11% (n=05) e 07% (n=03) da amostra estavam
abaixo da eutrofia, segundo DCT, CB, IMC e CMB,
respectivamente (tabela 2).
Estudos sobre o estado nutricional de pacientes
com pancreatite aguda na literatura so escassos.
Mas, sabe-se que a pancreatite aguda na sua forma
leve apresenta mortalidade em torno de 1% e tem
pouco ou nenhum impacto sobre o estado nutri-
cional dos pacientes5. Geralmente, esses pacientes
tm um bom estado nutricional na admisso e fre-
quentemente no sofrem alteraes durante o pe-
rodo de internao. Porm, em sua forma grave,
que afeta aproximadamente 20-30% dos pacien-
tes, ocorre uma resposta inflamatria sistmica
que culmina com hipermetabolismo e hipercata-
bolismo proteico, sepse, necessidade de terapia
intensiva e ou de interveno cirrgica, alm de
Tabela 2.
Classificao do estado nutricional na admisso de pacientes com pancreatite aguda internados nas clnicas mdica,
cirurgia geral e emergncia, do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN) da Secretria de Estado de Sade. Braslia, 2012.
(n=44)
ABAIXO
MTODO
N %
ASG 11 25
IMC 05 11
CB 08 19
DCT 16 37
CMB 03 07
Legenda: ASG: Avaliao Subjetiva Global; IMC; ndice de Massa Corporal; CB: Circunferncia do Brao; DCT: Dobra Cutnea Triciptal; CMB: Circunfern-
cia Muscular do Brao. (*) Amostra com menos um paciente, pois um era maior de 75 anos e a referncia usada (Frisancho, 1990) s considera a idade
at 74,99 anos.
Conforme tratamento inicial, todos os pacientes
aps diagnstico de pancreatite aguda, ficaram em
jejum por um tempo mdio de 3,63 dias (1,83
dias) sendo o mnimo de um dia e o mximo de
11 dias. O tempo de jejum inferior a sete dias cor-
respondeu a 93% (n=41) dos casos. Portanto, o
tempo de jejum da maioria dos pacientes foi ade-
quado segundo SBNPE/ SBCM/ ABN15, ASPEN14 e
ESPEN6,7, pois estas diretrizes indicam que os pa-
cientes impossibilitados de ingerir alimentos por
via oral at 5 7 dias aps incio da sintomatologia
devem iniciar com a nutrio enteral ou parenteral.
Cuidado nutricional na pancreatite aguda
internao prolongada14,15. O balano nitrogenado
negativo pode ser de at 40 g/dia, podendo gerar
um efeito deletrio sobre o organismo e contribuir
para a progresso da doena5.
A maioria dos pacientes (93%, n= 40) estava den-
tro ou acima da eutrofia em relao CMB, que
avalia a magnitude da massa muscular (tabela 2).
As prevalncias de indivduos acima da eutrofia
referentes aos valores da DCT (33%, n=14) e CB
(26%, n=11) foram inferiores s observadas na
classificao do IMC (tabela 2). O nmero de pa-
cientes com sobrepeso e obesidade segundo o IMC
(n=22) correspondeu metade da amostra (tabe-
la 2). Esse quadro pode estar associado maior
prevalncia da pancreatite aguda biliar entre os
pacientes da amostra, pois, conforme literatura
cientfica, existe associao desta com a obesida-
de, pois esta contribui para a formao de clculos
por aumentar a sntese, secreo e supersaturao
do colesterol, causando tambm, hipomotilidade
vesicular e diminuio no tempo de nucleao dos
cristais de colesterol19. Portanto, o ndice de massa
corporal maior que 30 kg/m um fator de risco
para o aparecimento da doena3.
EUTROFIA ACIMA TOTAL
N % N % N %
33 75 - - 44 100
17 39 22 50 44 100
24 55 11 26 43* 100
13 30 14 33 43* 100
28 65 12 28 43* 100
Trivio et al.2, em sua pesquisa, referem que no
existe um tratamento especfico para o processo in-
flamatrio que impea a progresso da doena. Des-
sa forma, o tratamento inicial clnico e sintomtico
sendo caracterizado por jejum oral, hidratao pa-
renteral, nutrio parenteral (nos casos mais graves)
e analgesia sistmica. Em alguns casos, a interven-
o cirrgica est indicada para tratar a patologia de
base. O jejum indicado at que as nuseas, vmi-
tos e dor abdominal desapaream. A elevao das
enzimas pancreticas sem sintomas no justifica o
jejum prolongado, segundo Santos et al4.
Com. Cincias Sade. 2012; 23(3):231-242 237
 Gomes RR, Logrado MHG

A dieta por via oral foi a mais usada para a reali- O tempo mdio do suporte nutricional por via
mentao dos pacientes, aps o perodo de jejum, enteral exclusiva foi de quatro dias (2,71 dias),
correspondendo a 73% (n=32) da amostra, o que sendo o mnimo de um dia e o mximo de nove
sugere predominncia da forma leve da doena. dias. A prescrio nutricional da dieta por esta via
foi personalizada e evoluda conforme a tolerncia
No existe na literatura uma recomendao nutri- de cada paciente. Apenas um paciente alcanou a
cional clara para a forma leve da doena, de acor- meta de 1,0 a 1,5g/kg de peso de protenas com
do com a ESPEN5, a dieta por via oral deve ser rica 50% de carboidratos e 30% de lipdio do valor
em carboidratos e protenas e com teor de lipdios calrico total (que com base nestes dados corres-
menor que 30% da ingesto energtica e, de pre- ponderia a 20 30kcal/kg/dia) antes da introdu-
ferncia, que a gordura seja de origem vegetal. Os o da dieta por via oral, conforme recomendado
pacientes, deste estudo, iniciaram a realimentao pela ESPEN5.
com dieta de prova, conforme a rotina das clni-
cas, que foi evoluda, de acordo com a tolerncia A nutrio parenteral recomendada na impos-
digestiva, para dieta com a mdia de 40,74kcal sibilidade de uso do trato digestivo ou quando a
e 1,51g de protena por kg/dia, sendo 68,25% e nutrio enteral for insuficiente de acordo com a
16,93% das calorias totais provenientes de carboi- SBNPE/SBCM/ABN15, ASPEN14 e ESPEN6, sendo
dratos e lipdios respectivamente. que a ltima acrescenta que o tempo de jejum de
5-7 dias pode ser reduzido no caso desnutrio
Em relao consistncia da dieta, uma meta-a- pr-existente.
nlise direcionada por Meng et al.20, (n=362) que
comparou a dieta lquida com as dietas no lqui- Neste estudo, o tempo mdio do suporte nutricio-
das (pastosa e slida), demonstrou que a dieta nal por via parenteral exclusiva, para os dois pa-
pastosa ou slida no aumentaram a recorrncia cientes, foi de 29 dias, sendo que a oferta calrica
da dor aps a realimentao, em comparao com mdia foi de 29,8kcal/kg/dia, a de protena foi de
a dieta lquida na pancreatite aguda leve. Os auto- 1,5g/kg/dia, porm apenas um paciente recebeu
res ainda concluem que o valor energtico interfe- lipdio (1,0g/kg/dia) e por apenas quatro dias, de-
re mais no reaparecimento dos sintomas do que a vido a falta do produto na instituio. A distribui-
consistncia da dieta. o calrica dos macronutrientes, considerando a
mdia, correspondeu a 69% de carboidratos, 18%
Conforme a literatura supracitada, a realimentao
do paciente com pancreatite aguda no precisa ser de protenas e 13% de lipdios (Tabela 3).
de consistncia lquida e o cuidado maior dever
Portanto, os pacientes com nutrio parenteral,
ser em relao evoluo das calorias ingeridas.
embora no tenham recebido lipdios por boa
Como a dieta na realimentao, neste estudo, foi
evoluda para dieta padro hospitalar que fornece parte do tempo, alcanaram ou ficaram prximos
calorias e protenas acima do recomendado para aos valores recomendados. A ESPEN6 recomenda
um indivduo eutrfico, em relao ao estado nu- 25-30cal/Kg/dia no proteicas, exceto em casos
tricional, e apresentando a forma leve da pancrea- com presena da sndrome da resposta inflamat-
tite aguda, importante destacar que uma ateno ria sistmica (SIRS), da sndrome da disfuno de
especial deve ser dispensada no acompanhamento mltiplos rgos (SDMO) e do risco da sndrome
dirio destes pacientes para a realizao de orien- da realimentao, quando as necessidades energ-
tao enfatizando a mastigao, comer devagar e o ticas devem ser reduzidas para 15-20kcal/kg/dia
suficiente para a satisfao sem exagerar na quan- no proteicas.
tidade.
Em relao aos teores proteicos, estes foram atin-
A nutrio artificial foi usada em 27% (n=12) da gidos. A ESPEN6 recomenda de 1,25 a 1,5g/Kg/
amostra, sendo 22% (n=10) com nutrio enteral dia, exceto em caso de insuficincia renal ou hep-
e 5%(n=2) com nutrio parenteral. Destes, 18% tica quando pode ser reduzida para 0,87 a 1,25g/
(n=08) receberam dieta por via oral, associado Kg/dia.
com nutrio enteral ou parenteral, no perodo
de desmame. No estudo de Losada et al.16, 23% Quanto aos macronutrientes, a glicose deve cor-
(n=09) dos pacientes receberam aporte nutricio- responder a 50 a 70% das calorias totais, o que foi
nal enteral e 2% (n=05) nutrio parenteral, du- atingido considerando os valores mdios, de acor-
rante a internao. do com a ESPEN6. Os lipdios conforme a SBNPE/

238 Com. Cincias Sade. 2012; 23(3):231-242

 Cuidado nutricional na pancreatite aguda

SBCM/ABN15 e a ESPEN6 devem corresponder a
0,8 a 1,5g/Kg/dia (exceto em caso de hipertrigli-
ceridemia, isto , valor maior que 1000mg/dL por
mais de 72h) quando deve ser suspensa tempora-
riamente. Porm, como foi observado, apenas um
dos pacientes recebeu lipdio e s por quatro dias,
sendo que o tempo mdio do uso desta via foi
de 29 dias, consequentemente pode ter ocorrido
risco de desenvolvimento de deficincia de cido
graxos essenciais e de suas consequncias.

Tabela 3.
Anlise da composio nutricional das frmulas enteral e parenteral ofertadas aos pacientes com pancreatite aguda
internados nas clnicas mdica, cirrgica e emergncia do Hospital Regional da Asa Norte da Secretaria de Estado de
Sade do Distrito Federal, Braslia, 2012. (n=12)
NUTRIO ENTERAL EXCLUSIVA
PACIENTE KCAL/dia KCAL/Kg CHO (g/Kg) PTN (g/Kg) LIP (g/Kg) TEMPO/SNE (*) METAS
1 1042,5 15,4 2,7 0,6 0,3 08 No atingiu
2 840,0 12,9 2,2 0,5 0,2 05 No atingiu
3 583,0 9,1 1,3 0,3 0,3 03 No atingiu
4 1831,1 43,6 5,8 1,6 1,6 09 01
5 700,0 11,7 1,6 0,5 0,4 03 No atingiu
6 700,0 18,4 3,9 0,7 0,3 03 No atingiu
7 1400,0 24,8 3,9 0,9 0,8 02 No atingiu
8 1400,0 14,3 1,8 0,6 0,6 01 No atingiu
9 1330,0 19,4 2,5 0,7 0,7 06 No atingiu
10 700,0 6,9 1,2 0,3 0,1 02 No atingiu
Mdia 1052,7 17,7 2,7 0,7 0,6 4,2 -
NUTRIO PARENTERAL EXCLUSIVA
KCAL/
PACIENTE KCAL/dia CHO (g/Kg) PTN (g/Kg) LIP (g/Kg) TEMPO/SNE (*) METAS
Kg
1 1437,0 31,2 6,7 1,6 1,0** 25 03
2 2000,0 28,4 6,7 1,4 0,0 33 03
Mdia 1719,0 29,8 6,7 1,5 0,5 29 03
(*) Nmero de dias para alcanar as metas nutricionais; (**) Recebeu lipdios apenas por 4 dias.

A oferta calrica diria de macronutrientes por via
oral foi superior em comparao via enteral e pa-
renteral. Essa diferena justificada devido ao fato
da oferta por via oral ter sido em geral conforme
a dieta padro hospitalar, enquanto que a oferta
por via enteral e parental ter sido estabelecida de
acordo com as necessidades e tolerncia de cada
paciente.
A ESPEN6 recomenda cuidado com a hiperalimen-
tao, monitoramento da hidratao, eletrlitos,
glicemia, triglicerdeos, funo heptica e oligoe-
lementos. A presena de hiperlipidemia, hipergli-
cemia e disfuno heptica ou esteatose heptica
podem exigir a interrupo temporria da nutri-
o parenteral.
Neste estudo, tambm foi realizado monitoramen-
to bioqumico dos pacientes. Os dois pacientes
que receberam suporte nutricional por via paren-
teral foram monitorados e, com exceo da dosa-
gem de fsforo, triglicerdeos, ferro srico e tempo
de atividade da protrombina (TAP), o protocolo
foi seguido adequadamente. Um destes pacientes
apresentou aumento das bilirrubinas totais e fra-
es e o outro aumento da fosfatase alcalina, AST
e ALT, todavia estas so favorecidas pelo prprio
quadro clnico4. O monitoramento bioqumico
dos pacientes em uso da nutrio enteral tambm
foi seguido parcialmente. A dosagem de fsfo-
ro srico, colesterol total e triglicerdeos no foi
solicitada. Alteraes nos exames bioqumicos dos
pacientes no foram percebidas no perodo que

Com. Cincias Sade. 2012; 23(3):231-242 239

 Gomes RR, Logrado MHG
receberam nutrio enteral, porm, vale ressaltar
que o tempo em nutrio enteral exclusiva, nestes
pacientes, foi provavelmente pequeno para a de-
teco de alguma alterao.
A verificao do peso nas primeiras 72horas da
admisso ou aps o diagnstico e antes da alta,
de acordo com o monitoramento ponderal, pa-
rece indicar perda ponderal aumentada naqueles
pacientes que ficaram mais tempo internados (Ta-
bela 4).
Em relao s medidas antropomtricas (CB, DCT
e CMB), uma considervel parte dos pacientes
(73%, 64% e 86% respectivamente) que estiveram
hospitalizados por 10 a 35 dias (n=22) estavam,
na admisso e na alta, dentro da classificao de
Tabela 4.
Alterao ponderal no perodo de internao de pacientes com pancreatite aguda internados nas clnicas mdica,
cirrgica e emergncia do Hospital Regional da Asa Norte da Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal. Braslia,
2012. (n=25)
INTERNAO (dias) N ALTERAO
ADMISSO
10-14 06
15-21 11
22-28 03
29-35 02
50-56 02
71-77 01
Nota: O nmero de pacientes monitorados foi menor (n=25) pelo fato do restante da amostra ter recebido alta antes da segunda avaliao nutricional,
ou seja, uma semana aps a primeira avaliao.
Sendo assim, pacientes com pancreatite aguda de-
vem ser monitorados periodicamente em relao
possibilidade do desenvolvimento da desnutrio
ou do seu agravo durante a internao hospitalar,
pois a evoluo da doena com a piora do quadro
clnico est fortemente associada s alteraes do
estado nutricional. Neste estudo, conforme j cita-
do, a perda ponderal parece ter sido proporcional
ao tempo de internao, o que sugere uma ateno
maior em relao aos fatores envolvidos que po-
dem estar influenciando na sua ocorrncia, com
intuito de evit-la o mximo possvel.
O tempo mdio de internao foi de 16,20 dias
(13,58 dias), sendo o mnimo de 04 dias e o m-
ximo de 71 dias. A maioria dos pacientes (59%,
n=26) recebeu alta at a 2 semana de internao.
240 Com. Cincias Sade. 2012; 23(3):231-242
eutrofia ou acima da eutrofia, enquanto que todos
aqueles (n=3) que receberam alta aps 36 dias de
internao estavam na eutrofia ou abaixo da eutro-
fia na admisso e abaixo da eutrofia na alta.
Kondrup et al.21 por meio de um estudo publicado
e validado na Dinamarca, destacam que cerca de
30% dos pacientes em ambiente hospitalar esto
desnutridos na admisso ou a desenvolvem no de-
correr da internao. Por isso, recomendam que
todos os pacientes internados sejam triados em at
48 horas da admisso a fim de identificar aqueles
em risco nutricional e evitar a desnutrio ou o
seu agravo. Assim, quando considerado em risco
nutricional, o paciente deve ser avaliado por um
especialista a fim de receber um cuidado nutricio-
nal adequado.
PESO (Kg)
ALTA
70,12 69,42 - 0,70kg
67,26 66,61 - 0,65kg
66,27 64,40 - 1,87kg
77,10 71,70 - 5,40kg
44,90 43,90 - 1,00kg
78,00 66,00 - 12,00kg
No estudo de Rockenbach et al.3 o tempo de inter-
nao variou entre 1 e 100 dias, sendo que a m-
dia de internao foi de 12,93 dias (13,46 dias).
Na pesquisa de Werner et al.22 80% dos indivduos
com pancreatite aguda eram portadores da forma
leve e evoluram para a melhora da doena em trs
a cinco dias. Por fim, Losada et al.16 encontraram
uma hospitalizao mdia de 14,20 dias e men-
cionaram que no houve diferena estatisticamen-
te significativa no tempo de internao hospitalar
entre os pacientes com pancreatite aguda leve ou
grave. Os resultados, encontrados neste estudo,
esto prximos dos encontrados na literatura.
A realizao de exames e ou cirurgia para trata-
mento, so fatores que podem prolongar o tempo
de permanncia hospitalar, alm da gravidade da
doena3.

Os fatores limitantes para esse estudo incluram:
ausncia de registro, no pronturio do paciente
sobre a gravidade da pancreatite aguda e comor-
bidades associadas doena, assim como a no
realizao da avaliao do consumo real da frmu- Poucos pacientes necessitaram da nutrio artificial
la neste estudo. Essas variveis poderiam ajudar
na elaborao do desenho de novos estudos, que
poderiam considerar, por exemplo, a avaliao
da adequao da indicao da nutrio artificial, parenteral alcanaram as recomendaes nutricio-
alm da verificao da ingesto alimentar e o con- nais a partir do terceiro dia da administrao da fr-
sumo real de nutrientes.
CONCLUSO
Neste estudo, mais da metade (75%) dos pacientes
com pancreatite aguda foram classificados como
bem nutridos pela ASG e metade estavam acima
da eutrofia pelo IMC.
O tempo mdio de jejum sem suporte nutricional
foi considerado curto, com poucos pacientes ul-
trapassando o limite de sete dias.
A reintroduo da dieta por via oral foi a preva-
lente entre os pacientes, porm a oferta calrica
observada pode ser elevada e contribuir para a re-
corrncia da dor e dos sintomas gastrintestinais,
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Cuidado nutricional na pancreatite aguda
sendo importante a ateno e orientao, prestada
ao paciente, em relao mastigao e comer de-
vagar sem exagerar na quantidade.
(enteral ou parenteral). Apenas um paciente com
nutrio enteral alcanou as recomendaes protei-
cas. Por outro lado, os dois pacientes com nutrio
mula, exceto em relao oferta de lipdios.
O protocolo especfico para o monitoramento
bioqumico foi seguido parcialmente para os dois
pacientes com nutrio parenteral e apresentou
alterao em alguns marcadores da funo hep-
tica. Os pacientes com nutrio enteral tambm
seguiram parcialmente a rotina de solicitao de
exames bioqumicos do paciente internado e ne-
nhuma alterao foi observada.
Mais estudos para a avaliao do cuidado nutri-
cional do paciente com pancreatite aguda so ne-
cessrios, pois so escassos na literatura e devem
envolver a identificao precoce do paciente em
risco nutricional, a adequada prescrio nutricio-
nal (indicao da via, prescrio e evoluo da
dieta ou frmula) e o monitoramento nutricional.
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Esse texto foi retirado do Trabalho de Concluso de Curso intitulado Cuidado nutricional na pan-
creatite aguda em pacientes internados em um hospital pblico do Distrito Federal realizado pela
primeira autora, orientado pela segunda autora, e defendida em outubro de 2012 perante o 1Programa
de Residncia em Nutrio Clnica (PRNC) do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Secretaria de
Estado e Sade do Distrito Federal (SES/DF), Braslia-Brasil.

242 Com. Cincias Sade. 2012; 23(3):231-242