LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN Ny.S DENGAN CF

INTERTROCHANTER D DILAKUKAN TINDAKAN ORIF DHS DI
RUANG INSTALANSI BEDAH SENTRAL
RSUP SANGLAH

A. Asuhan Keperawatan Perioperatif

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
No.RM : 14009908
Umur : 53 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Badung
Tanggal masuk : 10 Februari2016
Tanggal pengkajian : 12 Februari 2016
Sumber informasi : Rekam medis dan keluarga klien

2. Riwayat Sakit dan Kesehatan

Dx Medis : Cf Intertrochanter D
Rencana Op : ORIF DHS
Jenis Anestesi : General Anestesi

Keluhan Utama
Saat MRS : Klien mengeluh nyeri pada paha kanan sejak 30
menit SMRS
Saat pengkajian : Klien Nampak cemas saat, klien gelisah dan sering
bertanya bagaimana tindakan operasi itu.
Riwayat Alergi :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat, makanan dan
udara.
 Riwayat Pengobatan:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat pengobatan yang perlu
pengawasan khusus.

Riwayat Penyakit sebelumnya dan Riwayat Penyakit Keluarga:

Klien terpleset di dapur ketika hendak memasak, pingsan (-), posisi jatuh
miring ke kanan sehingga kaki kanan jatuh lebih dulu dan menumpu badan.
Kemudian klien diperiksakan puskesmas dan dianjurkan untuk melakukan
operasi Orif DHS dan mendapatkan jadwal operasi pada 12 Februari 2016 di
Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah.
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat yang memiliki penyakit
yang sama dengan klien saat ini.

B. Proses Keperawatan
1. Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi)
a. Pengkajian
(1) Kelengkapan administrasi
Form Informed consent ada dan sudah ditandatangani oleh
keluarga klien, dokter dan saksi.
Form persiapan operasi ada dan sudah diisi lengkap.
Persiapan klien meliputi puasa mulai pukul 24.00 wita preop,
mandi besar, keramas, dan potong kuku sudah. Rekam medis,
hasil laboratorium, hasil pemeriksaan Rontgen 1 lembar,
persiapan tranfusi, hasil konsul anestesi dan bedah sudah ada.
Penggunaan pakaian khusus, program obat yang dioperkan untuk
premedikasi sudah, KIO (+).
(2) Obat Premedikasi : Midozolam 1 mg
(3) Persiapan saat di ruang penerimaan:
Perawat melakukan sign in sebelum klien dibawa ke meja
operasi
Dilakukan pemasangan IVFD dan pemberian cairan parenteral
berupa Ringer Lactate dengan kecepatan aliran 20 tetes / menit
(4) Pengkajian 6B
(a) B1 (Breathing) Pernafasan
Bentuk dada : normal
Jalan napas : Paten
Obstruksi : tidak ada obstruksi jalan nafas
Gerakan dinding dada simetris
RR : 16 x/mnt
Pola napas : teratur, pernafasan dada
Suara napas : vesikuler
Sesak napas : tidak ada
Batuk : tidak ada
Cuping hidung : tidak ada
Retraksi otot bantu napas : tidak
Alat bantu pernapasan : tidak ada
(b) B2 (Blood) Kardiovaskular
Nadi : teraba, irama teratur 100 x/mnt
CRT < 2 detik, tidak ada sianosis, tidak pucat
Turgor kulit elastis
Irama jantung : regular
Nyeri dada : tidak ada
Bunyi jantung : sonor
Akral : hangat
(c) B3 (Brain) Saraf
Penglihatan (mata) : normal
Pendengaran (telinga) : normal
Penciuman (hidung) : normal
Pengecapan (lidah) : normal
Bicara : Lancar
GCS : 15, Kesadaran composmentis
Pupil isokor, reflek cahaya ada
Ansietas ada
(d) B4 (Bladder) Perkemihan
Kebersihan : bersih
Bentuk alat kelamin : normal sesuai jenis kelamin
(perempuan)
Produksi urin : 250 cc
Menggunakan DC : ada
(e) B5 (bowel) Pencernaan
TB : 160 cm, BB:55 kg
Puasa
Mulut : bersih
Mukosa : lembab
 BAB/BAK terakhir pukul 20:00 (11/2/2016)
(f) B6 (bone) Muskuloskeletal
Nyeri : saat pengkajian klien mengeluh nyeri
Kondisi tubuh : lemas
Kemampuan pergerakan sendi : lemah
Kekuatan otot
Aktivitas 444 444 dan latihan dibantu
222 222 Makan/minum dibantu
Fleksi defleksi leher normal
Mallapati II
Celah Interspinosum teraba di daerah lumbal tanpa tanda-
tanda infeksi di kulit sekitarnya
(5) Data Fokus
Data Subjektif :
Klien mengatakan khawatir akan melakukan operasi Orif DHS
untuk pertama kali
Data Objektif :
Klien tampak gelisah dan nampak cemas
Klien sering bertanya bagaimana tindakan operasi itu
RR: 16x/ mnt, N :100 x/mnt, S : 36,5 C

b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

2. Di Ruang Operasi ( Tahap Intra Operasi)

a. Pengkajian
(1) Persiapan perawat:
Perawat sudah mempersiapkan peralatan pembedahan yang
steril dan obat anastesi
Melakukan time out
Membagi tugas sebagai perawat sirkuler, perawat instrumen dan
perawat anestesi
(2) Persiapan klien:
Klien terbaring tenang dengan posisi supine, infus RL sudah
terpasang, dilakukan pemasangan monitor jantung, setelah
termonitor kemudian dilakukan induksi menggunakan O2, N2O
dan vecuronium secara sungkup muka. Setelah klien tidur dalam,
diberikan relaksan non depolarisasi propofol 20 mg IV setelah
klien dalam pengaruh anastesi dan otot relaks kemudian dilakukan
pemasangan OPA dan intubasi orotracheal (GAOTT). Selanjutnya
napas klien dikontrol mesin dengan VT, RR 16 x/mnt. Selama
induksi, RR 16 x/mnt dan Nadi 105 x/mnt. Kemudian dilakukan
pemasangan urine kateter dan pemasangan epidural.
(3) Prosedur Operasi
Pada fase pembedahan, dilakukan desinfeksi dengan Povidon
iodine dan alcohol yang diikuti melakukan drapping untuk
mempersempit area operasi sehingga dicapai area sesuai kebutuhan
operasi. Setelah selesai, kemudian dilakukan insisi. Selama
pembedahan berlangsung hemodinamik stabil dengan tehnik
hipotensi untuk mengurangi perdarahan selama operasi
berlangsung.
Anastesi mulai 9.05 dan selesai 11.06.
Insisi dimulai pukul 09.20 dan operasi selesai pukul 11.00,
klien keluar kamar operasi 11.05.
Durasi operasi : 90 menit
Jenis anestesi : General anesthesia
Obat premedikasi : Midazolam 1 mg
Obat medikasi : Ondansentron 4 mg, ketamin 25 mg
Pemberian O2 2 lpm
Perdarahan: 20 ml
 (4) Pengakhiran anestesia dan pembedahan
Setelah selesai pembedahan dilakukan penutupan luka dengan
dijarit, lalu dilakukan penutupan area tempat operasi dengan
menggunakan kasa betadine, kasa kering dan di plester. Klien
kemudian diberikan oksigen dengan BVM untuk menguras sisa gas
anestesi yang tersisa.
(5) Pengkajian 6B
(a) B1 (breath) Pernafasan
Bentuk dada : normal
RR : 16 x/mnt
Pola napas : teratur
Retraksi otot bantu napas : tidak
Alat bantu pernapasan : O2 2 lpm
(b) B2 (blood) Kardiovaskular
Irama jantung : regular
Akral : hangat
Nadi : 105 x/mnt
(c) B3 (brain) Saraf
Dalam pengaruh general anastesi
(d) B4 (bladder) Perkemihan
Kebersihan : bersih
Bentuk alat kelamin : normal
Uretra : normal
(e) B5 (bowel) Pencernaan
TB : 160 cm BB: 55 kg
Mulut : bersih
Mukosa : lembab
Hasil Lab. WBC 11,7

(f) B6 (bone) Muskuloskeletal/integument

Port the entry kuman akibat incise
Terdapat luka pada paha kanan

(6) Data Fokus

Data Subjektif :
Data Objektif :
Tampak dilakukan incisi/penusukan
 Terbukanya jaringan
Klien dalam pengaruh pembiusan
GCS : 10 Kesadaran Apatis
RR: 16x/ mnt, N :100 x/mnt, S : 36,5 C

b. Dx Keperawatan
Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif

3. Di Ruang RR ( Tahap Post Operatif )

a. Pengkajian
(1) Pengkajian 6 B
(a) B1 (breath) Pernafasan
Bentuk dada : normal
RR : 16 x/mnt
Pola napas : teratur
Suara napas : vesikuler
Sesak napas : tidak ada
Batuk : tidak ada
Retraksi otot bantu napas : tidak
Alat bantu pernapasan : Sungkup non rebreathing O2 2 lpm
(b) B2 (blood) Kardiovaskular
Irama jantung : regular
Nyeri dada : tidak ada
Bunyi jantung : sonor
Akral : hangat
Nadi : 105 x/mnt
(c) B3 (brain) Saraf
Ekstremitas : kelemahan
 Klien tampak lemas
Pergerakan klien lemas dan lesu
GCS : 12
(d) B4 (bladder) Perkemihan
Kebersihan : bersih
Bentuk alat kelamin : normal
Uretra : normal
Produksi urin : 20 cc
(e) B5 (bowel) Pencernaan
Puasa
Mulut : bersih
Mukosa : lembab
(f) B6 (bone) Muskuloskeletal/integument
Kemampuan pergerakan sendi : lemah
Kondisi tubuh : lemas

(7) Data Fokus

Data Subjektif : -
Data Objektif :
Klien tampak gelisah, kesadaran Delirium GCS 12
RR: 16x/ mnt, N :105 x/mnt, S : 36,5 C

b. Dx Keperawatan
Risiko cedera berhubungan dengan efek obat anastesi